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杨鹏主治医师 中国人民解放军海军特色医学中心 骨科 对于周围神经的损伤治疗来讲，大的方向无非就史修复、康复和重建三个思路，腓总神经自然也不例外。1.修复首先说说修复。腓总神经损伤后的第一方案肯定是想方设法修复。如果断了，那就先尝试去接起来，因为周围神经是可以再生的。可以再生的。如果只是卡压了（怎么知道是断了还是卡压了？神经B超、肌电图检查一下就清楚了），那就应该选择在适当的时机进行手术减压，这样可以避免神经的进一步损伤和远期不可逆的损伤。具体的修复时机怎么选呢？这个就比较讲究了。比如说如果是完全离断，创面条件比较好，可以在在伤后6-8小时之内进行清创和神经吻合，那有很大概率能恢复大部分功能（前提是缝合的要好一点）；对于伤口条件不好的，比如砍你的那个刀子刚从土堆里拿出来，而你又拖了一天才去清创，那就要先清创，暂不缝合，等到第3-7天的时候，看伤口感染风险不大了，再缝合。如果是伤口不好，比如枪弹伤、大范围挫伤、1周以后伤口还很危险，那就需要等到第3-6周的时候进行神经修复了。直白一点就是先看伤口条件，然后不要在第2-3周期间进行神经修复。因为这段时间里神经断端会正在发生着一种特殊的病理生理过程，这个过程叫做walleriance变性，在这个时候去吻合神经，接口位置长不好。如果没有断，只是卡压或者被压坏了（腓总神经由于位置比较表浅，而且靠近腓骨近端，是非常容易受压和受损的部位）那手术时机的选择就应该好好考虑一下。一般来讲，神经受损，但明确没有断的，在前1-2个月内是可以观察一下的，看看神经能不能自己恢复，如果只是临时造成了神经水肿、炎症反应的话，部分患者可以自行恢复，这也是网上部分患者提到自己通过锻炼或康复恢复的情况。如果观察了2个月，脚能抬起来了，那恭喜你，继续功能锻炼就可以了，如果都3个月了，还没有任何恢复的迹象，那就别犹豫了，赶紧手术吧。这类手术其实算是小手术，因为位置比较表浅，对组织损伤不大，也不会怎么出血，一般我们开展的腓总神经探查松解手术，在下肢不上止血带的情况下，出血量不会超过20ml。所以，不必害怕手术，大量临床研究已经表明，这个时候做探查和松解整体收益一定是大于风险的。2.康复然后再说说康复，这里说的康复只针对两类人，一类就是神经损伤没有断的前3个月，一类就是做完手术之后的。先说第一类，这类病人需要注意开展积极的功能锻炼和肌肉刺激，如果能脚踝能简单的动一动，那就多动，如果一点都动不了，那就给小腿胫骨前肌、踇长伸肌、腓骨长短肌上点刺激，首选电刺激，当然也可以用点针灸之类的，目的就是刺激肌肉和神经，让大脑能够识别，同时刺激运动终板（就是神经和肌肉的接合部位），让肌肉不会那么快的萎缩，也让运动终板退化的慢一点，这样下来，一部分人可以恢复，另一部分人没法恢复，那就去做手术。手术以后就变成了刚才说的第二类人了。不好意思，别嫌我啰嗦，这里还需要根据手术的类型还要再细分一下，一类是神经断了进行了吻合或者神经长度不够，进行了神经移植的患者，由于神经吻合口没有大家想想的那么结实，所以做完神经吻合类的手术以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是减少运动带来的神经牵拉从而减轻对吻合口的损伤，同时为断端提供一个稳定的环境，让轴突的芽枝能够长过去。打石膏的这段时间当然也不能闲着，膝关节被石膏牢牢固定了，还有踝关节和脚趾头可以动啊，所以，在床上玩手机的时候别忘了下肢还有锻炼的任务。这个时候主要是做踝关节的屈伸和足趾的屈伸锻炼，注意别跟闹着玩儿是的搔两下就算了，锻炼是要用力的，要让肌肉最大程度的发力，如果脚踝背伸功能还没有恢复，那跖屈总可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，脚趾头也是一样，用力往上、往下勾，这些肌肉的发力动作不仅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎缩，还能够通过对血管的挤压，减轻下肢的水肿，预防下肢的血栓形成，所以是非常有价值的锻炼。拆除石膏以后，就可以开始活动膝关节了，做膝关节的屈伸活动，逐渐下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，尽快恢复下肢各个关节灵活性和力量。如果为了拯救一条腓总神经，搞的整条腿都不会走路，那就亏大了（别不信，这种病人还真见过，外院过来的，后来在我这里做了3个月的康复训练，才逐渐恢复）。然后就是第二种情况，没有做神经吻合，只做了神经探查松解的。这类患者一般不用上石膏，那就简单了，术后第二天直接下地走路，那会不会把神经弄坏掉？不会的，反而越早走越好，因为手术过后几天不动，神经很快又会和周围组织发生粘连了，疤痕组织把神经越包越紧，很快就又会形成新的卡压，然后手术就白做了。除了走路，还可以像初期的保守治疗一样，进行一些神经和肌肉的物理刺激，电刺激也好，温热刺激也罢，有总比没有强。3.重建重建这个东西吧，说多了都是泪。目前国内做神经和肌肉功能重建的医生是越来越少了，比儿科医生还紧缺，原因呢，也比较多，但其中一个重要的原因就是这种手术风险大、难度高、对患者损伤较大，有时候效果还不好，成就感低不说，还会动不动收到患者的不满。为啥？因为重建大部分都是拆东墙补西墙的事儿，补上这部分功能，患者会同时失去一部分其他的功能，总体思路是拆小建大，但对于某些效果不好的患者来说，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做这种手术的医生越来越少了。啊？那是不是国外还有很多医生愿意做？是的！因为人家收入高啊，这种手术的手术费比一般手术要高很多，但国内不行，统一定价了，爱干不干吧。言归正传，对于腓总神经损伤后，神经没有挽救机会的患者来说（比如伤后3年没有恢复，小腿肌肉萎缩严重的那种），可以做的重建手术较多的是肌腱转位。通常把胫骨后肌肌腱的远端离断，接到胫骨前肌上，让它来干胫骨前肌的活儿，目的就是恢复一部分踝背伸功能。但是胫骨后肌的肌肉比较小，而且位置上有差异，所以功能发挥起来会受到一定的影响，因此部分患者效果不是很好。另外一个效果比较好的手术，就是踝关节融合，直接把踝关节固定到功能位上，不让它动了，用最简单粗暴的方法解决问题，听起来挺恐怖的，但是踝关节融合后走平地基本上看不出来问题，只是快走或跑步时会比较明显，另外就是下蹲的时候会有影响，所以，怎么搞就得自己选了。4.小节腓总神经损伤的发病率其实一点都不低，一旦发生了，还是希望大家能够正确面对，积极开展治疗，同时注意切莫延误了治疗时机，这也是我写这篇帖子的初衷。曾经见到过一个初中小男孩，晚上睡觉的时候小腿压在床沿上，结果第二天醒来脚就抬不起来了，千不该万不该的是，他一直没有当会儿事，一年半以后肌肉萎缩厉害了，才想到要治疗，结果已经错过了最佳的时机，很可惜，很遗憾，但也没有办法。所以，还是希望大家多关注，多关心，多了解，多科普。2023年11月20日
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刘宇洲副主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 嗯，水肿神经损伤半年恢复不了就希望不大了吗？呃，你肯定没有听我刚刚讲的话啊。 我们神经这个生长啊，是需要时间的，我前几次这个直播一诊都是讲到这个问题，很多患者都很急，很心里很急，都讲哎呀半年了还没有动作，是不是就没有希望了，并不是这样的，我们神经啊，打个比方，神经就是水管，肌肉就是农田水管，平时我们身上身体上的神经通到肌肉里面，它就像水管的水通到农田里面，庄稼，在维持庄稼的长。 生生长，那么你神经损伤以后，这个水管不通了，或者这个水流就降低了，那么庄稼就开始枯萎。 那么如果你进行神经的一个修复。 比如神经吻合，重新吻合什么，水流还从这个地方长下来，他们正常的年轻人每天长一毫米。 所以它需要时间长过去的，而且通过一个吻合口还要多一到两个月，所以。 需要时间，你腓肿神经在脚上，你在下肢肯定比上肢要长。 腓肿神经半年。 如果没有做出电信号来也是很正常的事情。 取决于你损伤的这个阶段的位置，到你肌肉的距离，以及你损伤的程度，做了什么修复方式，这些都有关系的。我们腓肿神经损伤一般一年半到两年都可以观察，但是具体还是要取决于你到底有没有做过手术，或者这个疏通的情2023年06月20日46
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 肺总神经损伤没有及时治疗的话会瘫痪的，不能走路吗？ 肯定不会。 但是呢，会影响走路啊，肺中神经损伤，它主要的功能是两个，一个是我们，如果这是脚的话，这是小腿，这是脚背，这是脚掌，第一个功能就是抬不起来。 啊，所以他走路的时候呢，一甩一甩啊，我们医学上把它叫做跨越步态，就像跨栏杆一样啊，跨你家的门槛一样，跨越步步胎啊，但是呢，有有矫正鞋啊，你穿矫正鞋以后呢，就强制性的把这个关节抬起来，固定起来。 他就不会了，这是第一种方法，第二种方法呢，我们可以做功能重建，就是说我用别的正常的肌肉来代替上肢功能的肌肉，就让这个踝关节抬起来啊，虽然不能达到正常，但是呢，做得好的话，也能达到正常的百分之七八十啊，基本问题不大。 所以呢，不要担心啊，不会瘫痪到连路都不能走，这是绝对不会的，而且这也不叫瘫痪啊，这只是某一根神经的疼啊，损伤。 第二只。2022年12月11日43
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 你好，嗯，网上问过肺肿事件，囊肿压迫手术，但你维护为了找你看，需要把本地的检查报告全部带上吗？啊，这个不一定，为什么呢，因为啊，我们看病的两种方式，像你这个病的啊，比较明确啊，我现在是要了解的是你目前的状态，而不是你以前的状态，因为以前状态已经处理过了，对不对，而且那个以这个这我就是了解我也帮不上忙了啊，我现在能够处理就是你目前的状况。 啊，肺肿神经的囊肿压迫呢，是比较常见的啊，应该在所有神经当中，和囊肿有关的神经，肺肿神经排第一位啊，这个所有囊肿引起的神经损伤，肺肿神经要占2/3，占到60%几。 所以肺肿神经和囊肿关系特别密切。那么肺肿神经和囊肿有关呢？其中有有个非常特征性的疾病，叫神经内囊肿，什么意思呢？就是肺肿神经经常会出现一种状况的，是它这个囊肿不是在神秘神经外面啊，比方说这是神经啊，这是囊肿把它压迫住了，这种情况是一种啊，每每一种神经都有可能出现。但是肺肿神经还有一种肺脏特别的疾病，叫神经内囊肿，就这个神经囊肿不仅在外面压迫肺子神性，而且这个囊肿能够长到神经里面去啊，所以这种囊肿呢，是肺肿神经是特有的啊，别的神经也会有，但是肺肿神经特别常见，特别多。 所以有时候呢2022年12月04日43
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 关于走路的问题啊。 这个萎缩，萎缩下去呢，是说明这个肌肉萎缩了啊，那么你是肺肿腺受损呢，我不知道你是怎么治疗的啊，如果啊，这个首先要考虑神经的治疗啊，好，然后呢，坚持康复，定期复查，如果有问题呢。 在及时的啊，处理啊，这是一点，那么肺总心损伤，如果彻底不能恢复，就是。 彻底丧失了恢复的可能性啊，我们还有别的方法啊，我们还可以做肌腱转位啊，用别的肌肉来代替这个萎缩的肌肉啊，效果还是不错的。 啊，那么至于字句问题呢，是另外一码事啊，字句呢，是可以改善你走路的这个效果的啊。 这个没有说不能走路啊，走路肯定能走，只是走路不方便啊，大夫自己走路会方便一点啊，所以呢，这个不用担心，而且如果肺中神经损伤。 确定不能恢复啊，还是有办法来修复这些上市的功能的啊，我们用积极转位效果还是不错的啊，所以呢，不要太着急啊，也不要太担心。2022年11月11日102
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蒋阅主任医师 辽宁省人民医院 骨科 腓总神经于蝈窝沿股二头肌内缘斜行外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经。前者于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者于趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行，于拇、趾长伸肌之见之足背。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。腓总神经易在蝈部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸拇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。病因：(1)穿通伤、腓骨头骨折外伤、牵拉可损伤腓浅神经和腓深神经。(2)受压：腓总神经绕过腓骨颈处最易受损长时间蹲位可引起(3)铅中毒、代谢障碍(糖尿病)、结缔组织疾病(结节性多动脉炎)和麻风等造成治疗： 对于腓总神经卡压综合征的治疗，主要是病因治疗，关键在于早期诊断，对于就诊时间早，卡压时间短的病例，均可行保守治疗。方法为口服糖皮质激素、血管扩张剂，肌注神经营养剂并配合局部热敷、按摩、理疗、针刺等均可奏效。对于局部卡压或牵引不当者，应立即解除卡压原因或调整牵引支具，悬空腓骨头受压部，骨突顶压者应早予切除，松解卡压神经。预后主要取决于受压程度与时间的长短，受压时间越长预后则越差。根据慢性神经卡压的病理过程:暂时性神经缺血→血管神经屏障改变→严重的Wallerianqa 氏变性。若能在受压神经未产生Wallerian 氏变性之前，解除卡压因素，彻底松解神经，功能则可较快而完全恢复。如保守治疗2～3 个月仍不见好转，则应行神经探查松解手术治疗。如无恢复，可转移胫后肌或行三关节融合术，以改善功能。感觉障碍不在负重区，可不处理。2011年12月17日22782
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