胫腓骨骨折

小腿严重创伤，常伴有骨缺损软组织缺损，甚至血管、神经的严重损伤。一期处理非常重要。经过规范的早期处理可以缩短治疗时间，减少并发症。对损伤的评估，修复方案的设计，在一期处理中创面的清创是非常关键的。需要有经验的医生对创面严格的清创，清除污染，坏死组织。创面大量生理盐水，稀碘伏液反复冲洗。根据病人的身体状态决定骨修复，软组织修复的时机。介绍一例我们处理的小腿开发性创面。同样是这样的创面，不同的污染程度，我们可以设计不同的修复方案。比如一期带血供的骨移植＋钢板内固定＋皮瓣移植，一次完成整个创面的修复。但这需要早期对创面处理。创面污染程度不同，修复方案也不一样。

注意事项：1、早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。2、关节肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加属正常现象。肿胀的突然增加应调整练习，减少锻炼量或者锻炼时间，同时可以冷敷，抬高患肢，一般症状在休息半个小时后有改善，如果隔天睡醒症状没有好转及时复诊。阶段1:（0~4周）1、在术后两三天内冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患处),1次冷敷15-20分钟，2个小时以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有肿痛可以继续冰敷，每天冰敷2-3次。2、术后不需要用支具制动，术后前6周拄拐患肢不负重走路。6周后循序渐进负重走路，可以按照体重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脱拐2、股四头肌激活训练：患者仰卧或坐位，应激活股四头肌并用力将膝关节伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷让膝关节更进一步伸展和激活股四头肌，10次/组，每天2组可用毛巾或者足跟枕3、直腿抬高训练：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，抬腿时会屈曲膝关节。患者可能需要每天2组，10次/组4、俯卧位踝关节悬挂训练：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行此训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸展，训练时可以增加足踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/次，每天3组。5、踝泵：应尽可能多地进行，以维持血液循环。6、髌骨松解训练:取仰卧位伸直双腿，放松大腿肌肉，分别向内、向外、向上、向下推动髌骨，在每个方向上维持10秒钟为一次，每组30次，每日2-3组。7、①仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧时，让患者使用对侧腿或毛巾来辅助膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸并保持5秒。然后，将膝关节伸直并重复，目标是在4周达到屈曲90°。每组10次，每天2组。②可以坐在桌子上或床边，双腿放松下垂，健腿在上，术腿在下，用健腿带动术腿向下压，每次在最大角度保持5分钟，目标是在4周达到90°，如果患者同时进行了半月板修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。每组1-2次。1天2-3组。阶段2（4~8周）1、维持全范围伸膝和110°的屈曲活动范围→继续股四头肌肌力训练。2、仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧，让患者使用健侧腿或毛巾辅助患侧膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸，并保持5秒。然后，将膝关节伸展并重复，目标是在8周内达到110°，10次/组，每天3组.4、坐位足跟滑动训练：坐在椅子上，将足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目标是在8周內达到110°。患者可以在椅子上向前滑动身体，同时将脚稳定在地板上以增加膝关节屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重复，10次/组，每天3组。5、股四头肌激活训练：患者仰卧位或坐位，激活股四头肌并用力将膝关节伸直并保持5秒。脚跟下方放置一卷毛巾可以使膝关节更进一步伸直和激活股四头肌。20次/组，每天3组。6、直腿抬高：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，拾腿时会屈曲膝关节。患者可能需要训练每天3组，10次/组7、俯卧位踝关节悬挂：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行这个训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸直，训练时可以增加脚踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/组，每天3组。8、6周后站立位提踵：面对墙站立，同时收缩股四头肌保持膝关节伸直，脚尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。让患者尽可能少地借助墙壁达到平衡。20次/组，每天3组。7、站立位屈膝：患者应该站于平行杆内或以墙壁作支撑。患者应慢慢地屈曲术侧膝关节，使足跟靠近臀部。20次/组，每天3组8、髋关节外展运动：健侧卧位，保持患侧膝关节伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重复20次。9、、靠墙蹲训练：患者背靠墙站立，脚尖朝前，足跟离墙壁15~30cm。让患者通过髋关节和膝关节屈曲来降低身体，直到膝关节屈曲到45°，在45°时暂停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/组，每天3组。（年纪较大患者不建议做静蹲的训练）10、坐位伸膝抗阻锻炼1.髌骨及脚趾垂直向上2.踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，踝关节处放0.5-3kg的沙袋，3.缓慢伸直膝关节，此过程超过4秒钟4.保持大腿不离开椅子5.维持5秒钟6.缓慢放下，此过程超过4秒钟7.如此循环10次为1组，每天练习10-30组，双腿交替进行。  阶段3（8~12周）1、进行正常的跟-趾步态步行→肌力训练。下角度目标：在12周内完全屈曲。重复阶段2的训练内容，在此基础上，增加以下训练内容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，缓慢蹲下直到臀部接触座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允许患者坐在椅子上。随着患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3组，每组重复20次3、坐位蹬腿：股四头肌肌力训练。从简单的小负荷开始，每周随着患者的进步增加负荷。不要超过患者自身的体重。膝关节屈曲不要超过90°。每天3组，每组重复20次。4、固定式功率自行车：这项训练可以帮助改善膝关节活动和肌力。调整座椅高度，确保手术侧的踏板在踩到最底部时手术侧膝关节能够完全伸直。从低阻力开始并在4周内缓慢增加阻力。每天进行20~30分钟的训练。5、牵伸：除了肌力训练外，牵伸训练也十分重要。3个主要的牵伸动作是俯卧位股四头肌牵伸、腘绳肌牵伸和腓肠肌牵伸。每天每个牵伸动作需要进行2组，每组重复5次，每次维持15~20秒。阶段4（12~24周）一、应继续进行第三阶段的训练，但是必须减少组数和重复的次数（2组，10~15次/组），以便有更多的时间进行肌力训练、心血管训练和运动专项训练。二、肌力训练应与心血管训练或运动专项训练隔天交替进行。三、肌力训练日（3天/周）1、第三阶段训练（2组，10~15次/组）：可适当增加少量阻抗。2、上/下台阶：强调增强肌力、平衡和本体感觉训练。患者将手术侧下肢置于一个低平、稳定的踏板上。非手术侧下肢离开地面，缓慢屈曲手术侧膝关节，使非手术侧下肢轻触地面。随后伸直手术侧下肢回到起始位置。在训练过程中需保持直立平衡。保持大腿、膝关节和足部均指向前方，不允许旋转。踏板的高度可以随患者功能的改善逐渐增加至8cm、15cm和23cm。根据条件和平衡情况，重复2组，每组10~15次。阶段5（24周及以后）重返正常的旋转运动（推荐使用ACL支具)能恢复到这种水平。虽然大多数人可以恢复到他们受伤前的活动水平，但有些人只能回到较低的水平。长期而言，许多ACL重建的患者仍可能会出现关节炎。临床医师正在研究如何优化结果的技术，预防并发症，并预测出现关节炎和再次撕裂的风险。

治疗前男，33岁，胫腓骨骨折。胫骨下1／3骨折，折线多处波及踝关节。运用预固定、阻挡钉、胫骨髓内钉技术固定。治疗中术前设计，预判骨折移位，克氏针临时固定。置阻挡钉（克氏针）。钳夹复位。确定进钉点、开口、置入导丝、扩髓、置钉、锁定。治疗后治疗后0天预防用药。控制损伤。物理治疗。预防并发症。ERAS早期介入。早期重返社会活动。

核心提示: 在做完胫腓骨骨折手术之后，康复性的功能训练也是非常重要的。常见的康复功能性锻炼方法主要包括抬高患肢，保持血气畅通，对患肢经常泡脚按摩，此外也需要进行适当的无负重运动。做好康复训练能够使患者更快的恢复双脚的灵活度，这样有利于更快调整回正常的生活状态 双脚是我们生活中经常会用到的人体肢体部位，因此发生骨折的几率比较高，那么在出现胫腓骨骨折之后，需要进行积极的清创包扎等治疗，同时还需要注意在常规治疗之后，功能性的康复锻炼也是非常重要的。能够使患者更快调整回健全的状态，同时也能避免留下后遗症。那么在出现胫腓骨骨折后，应该怎么做功能锻炼呢？ 腓骨骨折之后需要进行康复锻炼，对患者骨折的严重程度有不同阶段的康复训练内容。如果是严重的胫腓骨骨折患者在做完缝合手术后，术后30天之内都要禁止活动，可以在病床上进行功能锻炼。主要的锻炼内容包括患者需要先把患肢抬高，然后使用软垫把患肢垫高，这样有利于在锻炼时避免床的硬度对患者造成二次伤害。把患肢垫在软件上保持半个小时左右，这样有利于促进患肢的血液循环，同时也能够消除手术后的水肿现象。 在垫高患肢锻炼三五天之后可以进行轻度的关节屈伸等活动。患者可以尝试慢慢的先进行腿部关节的屈伸，应该保持速度缓慢，避免激烈的运动，扯伤韧带，造成肌肉挫伤。一天可以进行三到五组的关节屈伸运动，关节屈伸运动，也可以有效地防止关节粘连或者肌肉萎缩僵硬。 在康复锻炼期间，也应该多用热水泡脚，促进脚部的血气循环，也能够刺激脚部的神经网络。在康复训练一个月后可进行x线检查，若检查结果没有明显的异常，那么可以尝试进行床边无负重的功能训练。逐渐锻炼，在三个月后基本可以恢复正常。 以上就是胫腓骨骨折后康复期间应该进行的功能性锻炼内容，希望对骨折患者的康复锻炼有所帮助。如果忽视功能性锻炼就容易造成术后肌肉萎缩的问题，有可能落下轻度残疾。因此在做完骨折缝合手术后，要配合医生的安排进行合理的康复训练。

胫骨干骨折的患者（需手术治疗的）我们一般会给予闭合或者切开复位应用钢板微创植入内固定的方式治疗。这是一种应用普通的内固定方法实现微创治疗的方式，既能将骨折处复位和固定理想，又能够早期行功能康复治疗，效果达到最佳。那术后应注意那些事项呢？换药、拆线：术后第1天我们会第一次换药，更换渗透的外敷料并观察下肢肿胀情况。以后一般3天换药1次，如渗血较多将每日换药1次。术后14天根据刀口愈合情况给与拆除缝线，如糖尿病、老年等因素可适当延迟至21天拆线。康复指导：麻醉解除后即刻行踝关节屈伸功能锻炼，咱们也叫勾“脚腕子”，每次坚持5-10秒钟，尽量多做。 术后第1天，重复上述功能锻炼，再加上股四头肌收缩功能锻炼（咱们也叫“绷腿儿”通俗的说就是勾起脚指头，上提髌骨，也就是上提“播乐盖”，让大腿前方的肌肉收紧。）每次坚持5-10秒，尽量多做。术后第2天，重复行上述功能锻炼，再逐渐行膝关节屈伸功能锻炼，使膝关节屈曲到90°。术后第3-7天，重复行上述功能锻炼，使膝关节屈曲到120°。术后7天后到负重行走前，每天练习，重复上述功能锻炼的基础上+行抬腿练习，直腿勾起脚指头使脚后跟抬离床面约10cm，坚持5-10秒，每日20-30次，如不会导致疼痛可逐渐增加次数，疼痛加重需适当减少次数。 负重：6周内卧床不负重（不负重就是不能承担重量）；6周后可使用双拐不负重行走；3个月复查拍片，未证实骨折已经愈合前禁忌负重行走（这就是老百姓说的伤筋动骨一百天）；如骨折未愈合而过早负重将导致钢板、螺钉断裂，内固定失效，骨折端再次移位，需二次手术。内固定取出：一般不应过早，首先确认拍片结果为骨折已经完全愈合，再结合负重情况无异常，后参考内固定取出时间表，综合评估后决定内固定物的取出时间。一般为12-18个月后。

早期康复训练原则∶ 无痛、冷敷、动作缓慢 术后0-4周内： 1、0-6周定制支具固定不负重。图一 图一 2、冰敷，每隔 2-3 小时一次，约 5~6 次/天，晚上睡觉不用冷敷。 3、休息时抬高患肢，可在足下垫枕头。 4、增强下肢肌力训练 ①股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图二 图二 ② 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。（练习时避免明显的疼痛）。图三 图三 ③ 开始侧抬腿练习，侧躺直腿抬高至足跟离床45度处，维持10秒，放松5秒。20次/组，2—4组/日。图四 图四 5、术后两周复查，拆线。 术后4-6周 1.、继续低温支具固定到6周 2、4周后开始做踝泵运动：向上勾脚维持5秒，向下踩维持5秒，5分钟/次，每天4次。图五。 图五 3、继续上面图二至图四的肌力训练 术后6-8周 去掉低温支具，开始佩戴护踝，继续固定4周。图六 图六 2、6周开始踝关节内外翻活动度练习： 缓慢、用力、内翻踝关节；缓慢、少用力、外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。20次/组，2—4 组/日。图七 3、继续图一至图七的训练 术后8-10周 8周后做加强的抗阻小腿肌群训练 抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图八 图八 ②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图九 图九 ③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十 图十 ④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。图十一 　　　　 图十一 术后八到十周： 术后10-12+周 10周开始做本体感觉和平衡感的训练 本体感觉训练 ①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部负重练习：如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制，身体不晃动。20次/组，组间休息，30秒，2~4组/次，2~3次/天。 ③画“米”字练习：患足单腿站立，以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。图十二 图十二 2、循序渐进平衡训练 ①平地上患肢单脚站立，如果能坚持1分钟，进行下一步。图十三 ②平地上患肢单脚闭眼站立，如果能坚持1分钟，进行下一步。图十三 图十三 ③开始单膝蹲起练习：要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物 以增加练习难度。15次/组，4次/组。图十四 图十四 加强踝关节功能度锻炼 1、‘小腿三头肌拉伸：面对墙壁，后腿伸直，脚跟平贴地面，身体慢慢倾向墙壁到小腿有明显牵拉感为止，持续伸展25秒，然后重复另一侧腿；一侧腿重复4次。图十五 图十五 2、.拉筋板训练 循序渐进，开始斜角小点，根据情况渐渐加大斜角，1次3分钟休息15秒，1组5次，1天5组，图十六 图十六 3、、贝壳运动：侧躺，双腿屈髋30度，屈膝90度，向外打开，一组20次，每天 4组。（注意脚跟靠拢，骨盆不要往后倒）图十七 图十七

拐杖是下肢受伤或手术后恢复到独立步行前常用的工具，使用拐杖讲究方法，错误的使用方法不仅会造成额外的伤害，还会增加跌倒的风险。一般来说，拄双拐时拐杖腋托应距腋窝下2个手指距离，握柄高度为双臂自然下垂时的手腕横纹水平。使用过矮的拐杖需要弯腰，使上身前倾重心变低，不能按正常步态行走。如果过高，患者就会通过腋窝压在拐上支撑体重，容易造成腋部神经、血管的压迫和损伤。准备迈步时，好腿支撑大部分体重，同时向前移动双拐，拐杖末端之间的距离稍比肩宽，然后跨出患侧腿（也可拐杖与患腿同时向前）。稳定后，手臂支撑体重，身体慢慢向前摆动，同时好腿向前一步越过拐杖。重复此过程。顺序：双拐→患侧腿→好腿

腓骨骨折，用不用动手术？骨科医生来给你支招骨科王健医生发布时间：07-2411:41南方医院关节与骨病外科副主任医师因为骨折而动手术的，都是要复位和做内固定来让骨骼尽快愈合成一整块骨头的。而做内固定，一般都是打钢板、钢钉，所以做内固定的位置不能影响到骨骼内的重要的结构。腓骨是承担六分之一的体重，而且旁边还有胫骨支撑，可能有些患者是可以不需要做手术的，但是有些患者是被要求做手术的，这是为什么呢？腓骨骨折用不用手术是要依据实际情况而定的，不是因为腓骨骨折了就要做手术的。虽说单腓骨骨折的发生情况比较少，但是腓骨骨折之后，骨折处的错位程度太大还是要做手术的，骨折重固定就要看腓骨骨折的位置。可以将腓骨分为上中下三段，上段腓骨是接近神经的，中段腓骨是用来支撑高度的，下段的腓骨是最接近脚踝关节，是作为稳定踝关节的一部分。因为上段腓骨是整节腓骨中最接近神经的一段，所以为避免长时间用钢板和钢钉固定会使得神经坏死的情况，都会选择外固定，而不是动手术做内固定。虽然外固定可能没有内固定稳固，但是腓骨断了还是有胫骨作为支撑的，固定问题还是不大。而中段腓骨处骨折的处理是比较简单的，要不要做手术内固定都是可选择的。因为中段是不像是两段需要承接其他的骨骼，或者是接近重要的结构，那么只要不是错位太严重或者粉碎性骨折才会需要动手术。而下段的腓骨（此处指的下段腓骨是距离踝关节十公分以内的骨骼）的骨折是会影响到踝关节的稳定性，为了保险起见也是需要做手术的。腓骨骨折之后要不要做手术不是靠患者意愿决定的，是要根据骨折的具体情况而定，像是错位程度很高的、开放性骨折的肯定要做手术，不然会留下隐患。

之前讲述了MIPO技术治疗胫骨中下段骨折的一个病例，今天继续给大家分享一个采用该技术治疗胫骨中上段骨折的病例。无锡市第九人民医院(无锡市骨科医院）创伤骨科刘军 这个患者是2018年7月中旬的一位男性患者，不到30岁，因为重物直接砸伤而致左胫骨中上段长段粉碎性骨折。受伤后第一时间他被送到了最近的一家医院，因为不放心该院的技术实力而转诊我院，由门诊直接收到病房。经过我查体并阅片后明确是胫骨中上段干部的长段粉碎性骨折（AO分型 42B3型），主要还是后方伴有一个较大的蝶形骨块和多枚较小的碎骨块，整体情况还是可以的，就是胫前内侧有一个较长的皮肤挫裂伤口（其中裂伤口长约5厘米，已缝合），局部还有些红肿，摸着皮温还稍高些。因为开始受伤后患者第一时间是在外院处理的，并且住了近1周才转诊我院。我并不十分清楚当时伤口的清创情况，但患者告知我当地医院首诊医生告诉他伤口是与骨折端直接相通的，因此我判断他还是一个开放性骨折，至少是Gustilo Ⅱ型，甚至很有可能是Gustilo ⅢA型（科普时刻：开放性骨折目前全世界最流行的分类方法就是Gustilo分型，分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型又分成A、B、C三种亚型。随着分型提高，代表创伤程度不断提升，治疗难度不断加大。总体而言，Gustilo Ⅲ型难度最高，又以ⅢB、ⅢC为最难！），而且查体看局部似乎还有炎性反应，这是非常影响手术方案的制定的。 住院后我们常规术前检查，特别是详细检查一些炎性指标以排除感染。（科普时刻：外科医生做手术，最怕感染，一旦感染，往往会导致一些不良后果。我们作为外科医生中的骨科医生，也非常担心感染，特别是骨感染，一旦发展成骨髓炎，那对病人绝对是灾难！所以一旦术前怀疑感染，必须全面排查炎症指标，骨科最常用的有以下几种：血常规中的白细胞总数、中性粒细胞比值、C反应蛋白、血沉、降钙素原、白介素-6等等。）我叫组里的年轻医生也详细查了上述炎性指标，发现他的C反应蛋白和血沉还是有点高的，其它指标基本正常。 这个病人按照以往我首选还是髓内钉，但他一期清创情况不明，局部有轻度红肿，皮温也稍高，同时有部分炎症指标偏高，还是不能排除感染！如果做髓内钉，万一扩髓的时候把细菌进一步带到髓内，岂不是遭殃了吗？怎么办？还是严格执行术前讨论制度，我把病情做了详细介绍，为了降低感染风险，提出采用前外侧入路MIPO技术处理，利用Bridge plate（桥接钢板）理念治疗（技术要点：长钢板，少螺钉），骨折端直接跨过不激惹，得到了大家的认同。 就如我之前所说，某种程度上讲，MIPO技术要比髓内钉还好做，特别是对于胫骨干部骨折而言！这个病人手术非常顺利，大概45分钟全部搞定。这中间我把前外侧切口完全闭合后所性把内侧原伤口再重新做了清创，还好打开看了，我发现外院医生根本没在深部做仔细清理，居然还有些小石头在里面??，赶紧用大量生理盐水冲洗，好在术后伤口都顺利愈合了！ 这个病人伤后半年已完全恢复至伤前水平，工作生活没有任何影响。因为他年纪轻，我在门诊问他运动能力恢复的怎样，他说跑和跳都没事，还现场给我做了演示，确实恢复很好。在这个病人的诊治过程中，我也得到了一点警示，那就是急诊伤口的清创还是要彻底，哪怕是一个小伤口！我推测当地医生可能经验不足，仅仅是把伤口缝了一下，并没有把伤口打开做深部探查。我也告诫自己和组里的年轻医生，不要小看这个清创，有时运气不好，很有可能会导致严重后果！（具体如何，见下图即见分晓） 大家可以看到最终患者恢复非常理想，切口也很美观。所以，还是那句话，严格规范操作是成功的基石！