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都庆国副主任医师 陕西省人民医院 普外科 腹股沟疝是我们常见的腹壁疝，约占到全部腹外疝的90%。腹股沟疝是腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，因疝内容物多为肠管，其内积气积液，感觉是一股“气”，且时有时无，所以大家俗称“疝气”。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种，其中斜疝占到95%，右侧比左侧多见，可坠入阴囊，也称“阴囊疝”，腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟直疝多见于老年人，不进入阴囊（不过目前有坠入阴囊的病例报道）。“腹股沟疝又是如何发生的？为什么别人没有，我会有？什么时候手术合适？小孩麻醉会不会影响智力？”“会不会影响生育？”，等等诸如此类的问题一直困扰着很多患者。接下来我们先说说形成“疝”的原因。先天性疝多见于婴幼儿，80%在生后2～3个月时出现，也有迟至l～2岁才发生，男性发病率是女性的12倍。早产儿则更高，且可能发生于两侧。主要因为男孩的睾丸是在出生前才通过腹股沟管降至阴囊的，随之下移的腹膜则形成鞘状突。出生时约90%的腹膜鞘状突尚未闭合，或闭锁不全，生后2年约半数仍呈开放状态，鞘状突的开放和腹腔压力的增高如便秘、咳嗽、腹水、腹部肿瘤和长期哭闹等使腹腔内容物（小肠，网膜，卵巢，输卵管等）就会从这里突向体表，而形成疝气。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘状突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝气较多。女孩也可因腹壁薄弱形成疝气，只是发病率相对低一些。腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起成人腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。所以，只要我们活得足够长，每个人都走在患腹股沟疝的路上。腹股沟疝的治疗目前仍是以手术为主。小儿疝因鞘状突无法自闭，1岁以内多建议非手术治疗，而非手术治疗则以外用“疝气带”为主。我们在临床上并不建议给患儿用“疝气带”：首先，“疝气带”因无法很确切的压迫内环口，反倒给患儿带来不适，不易配合；其次，“疝气带”在局部反复压迫，易出现局部粘连，疝不易还纳，久而久之易出现疝嵌顿，严重可出现肠管等内容物坏死的后果。所以，如果患儿疝反复突出且不易还纳，甚至嵌顿，尽早手术。手术方式及手术安全性的问题也是患儿家属最纠结的问题。很多家长因为觉得孩子小，手术风险大，担心麻醉会使小孩“变傻变笨”。我们认为小儿腹股沟疝手术本身是一个很成熟的手术，而且随着麻醉药品的优化及麻醉理念和技术的提升，目前并没有证据证明短时间的手术会给患儿的智力等带来影响。至于手术方式的选择，“智者见智仁者见仁”，本身开放手术和腔镜手术只是手术方式的不同，而最终的结局是相同的，这个和手术医生的习惯和擅长有关。我们在长期的临床工作总结中发现，腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎更具优势：1.手术伤口小，无需缝合，不用专门寻找疝囊，减少对腹股沟区解剖带来的粘连和损伤，严重甚至影响患儿以后的生育；2.手术时间短，我们常规时间约15-20分钟，手术当天即可出院；劣势：手术费用稍高于开放手术。成人腹股沟疝是不是都要手术？《中国成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》和《欧洲疝学会成人腹股沟疝治疗指南》给出了我们答案，指南均指出：对于男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可以随诊观察；有症状腹股沟疝考虑择期手术治疗；绞窄性腹股沟疝者推荐急诊手术。对于部分患者我们建议行策略性手术：即患者年纪不大，且活动量大，建议患者在其身体状况好的情况下行手术治疗。指南指出所有超过30岁的成人腹股沟疝应使用网片行无张力疝修补了，目前尚无证据显示各种不同修补材料或不同修补方法与性功能障碍有关，所以指南同时指出青年人(18～30岁) 不论腹股沟疝的类型，均建议使用补片( B级推荐) ，选择对精索尤其是输精管干扰少的手术方式。对于具体手术方式的选择，目前推荐Lichtenstein无张修补及腹腔镜疝修补术（TEP、TAPP），以及传统的Shouldice 有张力修补技术。 Lichtenstein手术已经得到了临床医生的广泛认可，也是运用最为广泛的手术方式。腔镜手术是近些年新兴的手术方式，相对于开放手术有着独特的优势：1.伤口小，术后伤口疼痛轻，且伤口不易感染，术后活动不受影响；2.术后慢性疼痛的比例较开放手术更低；3.尤其是老年患者，腔镜手术可以发现对侧隐匿性疝，避免了二次手术带来的负担；4.手术修补范围更大，可以同时解决腹股沟斜疝、直疝以及股疝。5.对于前入路复发疝的修补更具优势。当然任何一种手术方式都不是完美的，腔镜手术同样存在劣势：1.要求患者的心肺功能可以耐受手术和麻醉；2.分离创面更大，术后血清肿几率更高；3.费用相对较高。另外，生物补片作为一种可吸收的修补材料，术后体内无异物残留，青年患者及部分有需求患者多了一种选择。需要告诫各位患者的是目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗，既不符合科学原理，又可给病患带来一系列并发症和副作用。对于腹股沟疝的预防，个人觉得很难，除非你不直立行走，不排便、不咳嗽、不打喷嚏等等。但是良好的生活习惯，可以降低腹股沟疝的发生率。譬如保持大便通畅、戒烟限酒、避免举持重物等，同时要有意识地加强腹肌锻炼，增加肌肉力量。本文系都庆国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月05日
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汤睿主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 前面我们已经分析了小肠气的病因，现在我们就可以聊聊预防了。腹股沟疝在分类中可以分为先天性和后天性两大类。先天性腹股沟疝基本上都是先天因素引起的，在出生后或幼年时就出现症状，偶尔也有直到青年阶段才发病的，都与鞘状突未关闭有关。因此作为一个个体，先天因素是无法克服的，很难从根本上加以预防。所能做的主要是避免早产，现在辅助生殖越来越发达，双胞胎、多胞胎也越来越常见，双胞胎、多胞胎容易产生低体重儿，这个也是容易导致发育不完全的先天因素，因此应该尽量控制在双胞胎之内才有可能预防先天性腹股沟疝。后天性疝的发生往往是先天和后天因素混合的结果，多在中老年发病，很大程度上和衰老以及腹压增高的因素有关。衰老无人能够幸免，但许多引起腹压增加的因素是有可能预防的。因此小肠气的预防主要是针对后天因素中腹压增高的疾病，也就是避免引起长期腹压增高的病因。下面就举些例子：l 老慢支患者：尽可能控制症状，减少慢性咳嗽咳痰的持续时间；l 便秘者：多吃蔬菜水果蜂蜜以保持大便通畅，必要时可用些缓泻药；l 前列腺增生患者：泌尿科及时治疗以改善排尿症状；l 肝硬化腹水患者：因为大量腹水很容易导致腹股沟疝的发生，因此要尽可能控制腹水量；l 健康女性：避免怀孕时胎儿过大、羊水过多，老年女性防止过度瘦弱；l 老烟枪：戒烟、少吸烟，因为有明确证据表明吸烟人群发病率高于非吸烟人群。l 适度锻炼可以维持一定的肌肉强度降低发病率。当然，大家寿命长了，尤其是到了高龄腹股沟疝的发生率还是会增加，同时有先天因素的存在，腹股沟疝并不能百分之百的预防，一旦发生了，那还是该尽早进行手术治疗，还是我一直说的那句话：“小洞不补大洞吃苦噢”。根据现在上海的疝专科医疗水平，99%的腹股沟疝患者能够得到治愈。2016年04月23日4519
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