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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 颈部淋巴结结核( tuberculous cervical lymphadenitis)多见于儿童和青年人。结核分枝杆菌大多经扁桃体龋齿侵入, 近5%继发于肺和支气管结核病变, 并在人体抵抗力低下时发病。颈淋巴结结核发病率约占肺外结核病的80%，患者多无结核病史，早期无结核中毒症状，往往以颈部无痛肿大淋巴结前来就诊。颈淋巴结结核病理成分有肉芽肿、干酪坏死、钙化及纤维化。颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结, 一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期,肿大的淋巴结较硬，无痛, 可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎, 使淋巴结与皮肤和周團组织发生粘连，各个淋巴结也可相互粘连，融合成团形成不易推动的结节性肿块。晚期,淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。颈淋巴结结核为常见病，但其CT表现与其它淋巴结病变有重叠，常致误诊。颈淋巴结结核CT表现为：颈淋巴结结核常较小多发，增强环影内缘光滑。病变淋巴结多偏一侧分布为主，下中部常见。实质部分强化、干酪坏死平扫密度增高；坏死多位于中心，内缘相对光滑；可出现致密锐利结节状钙化影，但较少。结核性肉芽肿与干酪性坏死，二者不同比例的组合，构成各种CT表现。为减少颈淋巴结结核的误诊率，临床医生应：细问病史，尤其是结核接触史等；对伴有结核毒血症状的患者，如抗炎治疗不理想，除恶性肿瘤外，应高度怀疑本病；对怀疑为颈部淋巴结结核的患者，应及时选择性行颈部彩超、结核菌素试验、结核抗体检测以及抗酸染色和胸片等检查，必要时针刺细胞学检查或淋巴结活检。抗结核治疗对颈部淋巴结结核患者有效，治疗时间一般在1年以上。2020年06月24日
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卢水华主任医师 深圳市第三人民医院 肺病科 包括体表和深部淋巴结结核。为肺外结核的好发部位，据统计居肺外结核的首位，儿童和青少年发病较多，浅表淋巴结结核以颈部最多（68%-90%）。其次为腋下。深部淋巴结包括胸腔、腹腔和盆腔。纵隔淋巴结结核和腹腔淋巴结结核近年来报道增多，且误诊率较高，常以并发症为首发症状，应予以重视。【发病机制和病理】由于机体免疫功能下降，可通过淋巴或血行途径而感染发病，纵隔和腹内淋巴结也常见为邻近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理变化，分述如下：一、颈部淋巴结结核（一）发病机制1、淋巴结感染多来自头颈部器官，一般来自口咽喉部的感染，引起颈上部淋巴结结核；结核菌来自纵隔可以向上蔓延累及颈部淋巴结、锁骨上、颈深部的下群淋巴结，患者往往同时有胸腔内结核病变，纵隔、气管淋巴结结核。2、血源感染通过血行播散至颈部的淋巴结结核病变，是全身结核的一个局部表现，常为双侧淋巴结病变。3、淋巴结结核病变的再燃。（二）病理结核性淋巴结炎的病理改变可分为4个阶段：①淋巴组织增生，形成结节或肉芽肿；②淋巴结内干酪样坏死液化；③淋巴结包膜破坏，互相融合合并淋巴结周围炎；④干酪样物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道。一般淋巴结结核病理分为四型：干酪性结核、增殖性结核、混合型结核、无反应性结核。二、纵隔淋巴结结核结核杆菌经由呼吸道感染后，在肺内形成炎性病灶，成为原发灶，结核杆菌沿淋巴管流入肺门淋巴结及纵隔淋巴结引起多组淋巴结炎性肿大或干酪样坏死，若机体免疫功能较强，侵入的结核菌量少，毒力弱则一般不发病，肿大的淋巴结逐渐吸收或形成钙化，若机体免疫力低下，或者入侵的结核杆菌数量多，毒力强，又未能及时诊断和治疗，则病情迅速恶化，肿大的淋巴结干酪样变性坏死，液化，形成纵隔增殖性淋巴结或结核性脓肿，肿大的淋巴结或脓肿压迫毗邻组织器官，产生相应症状及体征。三、腹内淋巴结结核尽管该病常为全身结核的一部分，但是单独发病亦非少见，年老体弱，糖尿病、艾滋病等机体免疫力下降的患者更易感染。感染途径有血行播散和肠道感染，以后者多见，结核杆菌通过小肠及结肠由淋巴播散或邻近器官的直接侵犯引起。腹内淋巴结核多见于中青年。病理改变主要有①肉芽肿性淋巴结炎；②淋巴结干酪坏死；③淋巴结脓肿；④淋巴结钙化。【临床表现】一、颈部淋巴结核（一）全身症状 一般可无全身症状，较重者可出现结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差等。（二）局部症状 颈部淋巴结以右颈部和双颈部多见，局部有肿胀感、疼痛和压痛。按分布分为颈上淋巴结核、颈下部淋巴结核和散在分布的淋巴结核，分别来自上呼吸道、胸腔内淋巴结核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程发展分为四型：①结节型：起病缓慢，数目不等，与周围组织无粘连，散在，质硬；②浸润型：有明显的淋巴结周围炎，常融合成团，与周围组织和皮肤粘连，可触及高度肿大的包块，中心部位可开始出现干酪坏死；③脓肿型：干酪坏死的淋巴结中心软化，形成脓肿，合并继发感染时局部出现红、肿、热、痛。④溃疡型或溃疡瘘管型：脓肿破裂或切开引流后创口经久不愈，形成瘘管或溃疡。二、纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核一般起病较缓，少数患者可急性起病，主要症状为全身中毒症状及纵隔淋巴结的压迫症状。（一）慢性起病者可有午后低热，乏力、盗汗、精神萎靡等常见的结核病中毒症状，急性起病则表现为寒战、高热、体温可高达40℃以上，伴有头痛，周身酸痛等症状，往往被误诊为上感、流感、败血症、淋巴瘤等。（二）压迫症状及体征 根据纵隔内各淋巴结组群的不同及受累后病变的严重程度可产生不同的压迫症状。1、气管旁、气管及支气管淋巴结肿大可压迫气管和主支气管引起呼吸困难，尤其是幼儿症状更为明显，表现为吸气性呼吸困难，紫绀、重者出现三凹征，气管及支气管长期受压，局部粘膜充血、水肿、气管壁缺血、软化、坏死或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘；若瘘口较小表现为刺激性咳嗽，可咳出干酪样坏死物，瘘口较大，大量干酪样物质溃入气管可引起窒息；另外，主支气管受压可以引起全肺不张，叶、段支气管受压可引起肺叶不张或节段性肺不张。2、食管旁淋巴结肿大压迫食管可引起吞咽困难，食管吞钡检查为外压性狭窄，长期压迫可发生食管穿孔，干酪样物质经食管排出后，压迫症状可随之缓解；3、肿大的淋巴结或脓肿压迫喉返神经可引起同侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫膈神经出现顽固性呃逆；压迫交感神经则出现Horner综合症；4、压迫大血管可出现上腔静脉压迫综合症；压迫主动脉可以形成假性动脉瘤；5、有时纵隔淋巴结结核可向上蔓延引起颈部淋巴结结核；脓肿穿破纵隔胸膜可形成脓胸，穿破胸骨或剑突下皮肤形成慢性窦道，经久不愈。三、腹内淋巴结结核根据腹内淋巴结结核的部位和累及的范围分为肠系膜淋巴结结核和肠系膜以外的淋巴结结核。（一）肠系膜淋巴结结核：多见于儿童和青少年，发病较慢，多与肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核同时存在，当仅有肠系膜淋巴结结核，广泛或局限肿大而无肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核时，则倾向于肠系膜淋巴结结核的诊断，但不多见。局部症状常以腹痛、腹泻开始，腹痛多位于脐周围、左上腹、右下腹的局限性固定性隐痛、钝痛或绞痛，阵发或间歇性发作。腹泻与便秘交替出现，也有便秘者。由于钙化或肿大的淋巴结融合团块压迫肠管，引起肠梗阻或不全梗阻等一系列症状和体征，相互粘连则可触及肿块，不易移动有压痛，并腹水时有移动性浊音，如继发感染形成混合型脓肿，则易破溃到腹腔出现急腹症表现。(二)肠系膜以外的淋巴结结核：根据感染途径分为血行播散和非血行播散两型，非血行播散型淋巴结受累较为局限，主要多位于肠系膜根部，以肠系膜淋巴结结核为多见，但大小网膜、肝门区及胰周围均可受累，后腹膜淋巴结受累少，且多位于腰2-3锥体以上平面淋巴结，此与淋巴引流有关。血行播散型为全身结核感染的一部分，常合并肺结核及腹内脏器结核。腹内淋巴结受累并常常可累及腰2-3锥体平面以下的后腹膜淋巴结。盆腔生殖器结核沿淋巴道播散也可累及腹膜后间隙中较大血管周围上下部分淋巴结。临床表现多数病人病程长、进展慢，也可急性起病，未必可发现结核病史。临床表现差异较大，可以全身表现为主，缺乏腹部体征，常有不同程度发热、盗汗等表现；也可以腹部表现突出，腹痛、腹部压痛，部分可触及肿块，消化道并发症有肠梗阻、肠瘘、消化道出血，可伴有结核性腹膜炎。值得注意的是由于腹内淋巴结易融合粘连，临床上常因扪及肿快或B超、CT检查发现占位病变而误诊为肿瘤。特别是胰周围、脾门、肝门、十二指肠韧带、胆囊等周围淋巴结结核，干酪液化融合，淋巴结周围炎破溃或粘连，可导致局限性腹膜炎、胆总管受压则出现黄疸，肝门、肝静脉血栓、区域性门脉高压等复杂的临床表现。临床常见病人同时出现浅表淋巴结结核和深部淋巴结结核，全身多部位淋巴结肿大同时存在。如纵隔淋巴结肿大并腹内淋巴结肿大，应考虑到结核病的可能，并进行相关检查以明确诊断。【影像学检查和特殊检查】一、颈部淋巴结结核（一）X线检查 发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变有助于诊断。（二）B超检查 B超表现为低回声结节，常多发，多个圆形或椭圆形淋巴结集聚融合成团，有成囊性，其中可有较高回声的凝固坏死区，干酪液化周围周围水肿可表现为周围轮廓不清，如形成冷脓肿则质地不匀。呈现出不均匀低回声区。（三）CT检查 增强CT能清晰显示病变的数目、部位及不同强化类型。强化类型有均匀等密度强化、薄环状周边强化及不均质强化，亦可各类型同时存在。影像学特点为“三多”，既病变数目多，侵犯区域多，多种病理改变同时存在。（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查 淋巴结穿刺或活检为颈部淋巴结结核确诊的重要方法。特异性分别可达70%或90%以上。而抗酸染色和结核菌培养是首要的诊断手段。二、纵隔淋巴结结核（一）X线检查 纵隔淋巴结结核的X线胸片表现：①肿块多位于中纵隔，常为单侧，右侧多见；②肿块呈结节状，部分可有钙化灶；③可同时伴有肺结核病灶；④上纵隔淋巴结肿大在后前位胸片常常只发现纵隔影增宽；⑤气管支气管旁淋巴结肿大时肿块呈半圆形或梭形，纵径大于横径；⑥隆突下淋巴结肿大时可见气管分叉角度增大。由于多种疾病均可以引起纵隔淋巴结肿大，故单凭X线影像诊断纵隔淋巴结结核较为困难。（二）CT检查 淋巴结增大部位多为上腔静脉后与气管之间的间隙内、主动脉弓旁、气管分叉上下及肺门部。增大的淋巴结为单发或多发，可融合，呈不规则状，平扫时淋巴结密度较均匀，可见中心部较周围密度低，增强时较小的淋巴结均匀增强，较大的淋巴结有环形强化，为其特点。（三）纤维支气管镜检查 当纵隔淋巴结结核压迫气管支气管或形成气管瘘时，纤维支气管镜检查意义较大，若经验较多，经过培训后经纤维支气管镜行纵隔淋巴结活检对诊断帮助大。（四）纵隔镜检查 纵隔镜检查主要用于气管旁、隆突下及两主支气管开始部分的淋巴结肿大。对于前或后纵隔肿块做该项检查有难度。主要用于活检取得病理学诊断依据。对于已经形成寒性脓肿的患者还可以借助纵隔镜切口引流。三、腹内淋巴结结核（一）X线检查 腹部平片显示弥漫斑点状和斑块钙化灶，或局限性斑点状钙化灶，以及肠梗阻表现、空回肠多个阶梯样液平。肝、脾、胰、肾、肾上腺等脏器结核，或伴有结核性腹膜炎，有助于诊断。（二）B超检查 钙化型淋巴结核表现为斑点、斑块状强回声。非钙化性淋巴结核多表现为多发淋巴结肿大，病灶小者呈均匀低回声，病灶大或多个淋巴结融合者，呈不均匀回声，亦可发现无回声区。（三）CT检查 CT平扫可发现腹内淋巴结受累的范围及分布情况，明确淋巴结周边情况和融合情况，发现钙化性淋巴结。增强CT对诊断更有价值，对病变及其受累范围、分布、淋巴结周围情况、融合改变、对病灶病灶的继发征象显示得更为清楚。淋巴结环形强化或花环状强化为腹内淋巴结结核较典型常见的表现，为主要的诊断依据。小于25px的淋巴结结核多为均匀强化，大于25px的淋巴结结核多为环形强化，少数也可以是轻度均匀或不均匀强化。（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查 以B超或CT引导穿刺淋巴结可取得较高的诊断成功率，经腹腔镜行腹内淋巴结活检病理学检查或剖腹探查获取病理学检查的指征应为经各种检查方法诊断不能明确、不能除外肿瘤的腹部肿块，及其它有手术指征者。活检组织的抗酸染色和结核菌培养是临床医生不能忽视的诊断手段。【诊断和鉴别诊断】一、颈淋巴结结核（一）诊断 颈部淋巴结结核呈慢性过程。肿大变硬、粘连呈串状或肿块，并于周围组织有粘连，也可由冷脓肿感染溃破，致慢性不愈的溃疡或瘘管，或瘢痕愈合后其附近又出现肿大的淋巴结，无论有否全身中毒症状应拟诊本病并作进一步检查，发现其他部位的结核病有助于颈淋巴结结核的诊断，B超和CT检查有较大的帮助，PPD试验强阳性结合淋巴结穿刺检查，据统计其诊断敏感率达90%以上，特异性达84%，试验性抗结核治疗动态观察具有一定的诊断价值。（二）鉴别诊断 需与慢性淋巴结肿大的疾病鉴别，并应除外以肿块表现的甲状腺及涎腺肿物。需要鉴别的疾病主要包括感染性疾病、造血系统疾病、转移性肿瘤、风湿病和原因不明疾病进行鉴别。1、感染性疾病 细菌性感染包括①慢性淋巴结炎：多能找到原发感染灶，抗菌治疗有效；②非结核分枝杆菌性淋巴结炎：进展较快，鉴别需要做菌种鉴定。病毒感染主要有①巨细胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2种病毒感染的共同点是可累及多脏器，需要通过免疫血清学抗原抗体检测甚至病毒分离进行诊断。值得注意的是非结核和颈淋巴结核患者在抗结核治疗过程中，合并CMV或EBV感染更易导致误诊，因此当肺结核患者出现难以解释的临床症状时，应考虑合并病毒感染可能，应做相关检测予以确诊或排除。②HIV/AIDS患者易出现全身及颈部淋巴结肿大，临床上应注意鉴别，及时检测HIV抗体。2、造血系统疾病 恶性淋巴瘤是需要重点鉴别的一类疾病，如出现以下情况应考虑恶性淋巴瘤的可能：①早期表现为无痛性颈部淋巴结肿大，以后其他部位也陆续发现，大小不一，中等硬度、坚忍、均匀、丰满，初中期无融合，可活动，后期可融合或破溃；②抗炎、抗结核治疗无效；③淋巴结肿大和发热可有反复，但总的趋势是进行性加重；④有不明原因的长期发热或周期性发热。发现以上情况应及时检查明确诊断。另外造血系统疾病中还需要与以下疾病进行鉴别如慢性淋巴细胞白血病、组织细胞增生性疾病、巨大淋巴结增生病等。3、淋巴结恶性转移性肿瘤 头颈部、口腔、鼻、咽喉、甲状腺、胸腔、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大的淋巴结特点是质地极硬、生长快、无压痛、活动度差。4、风湿病 应注意与系统性红斑狼疮、类风湿病中的特殊类型导致的颈淋巴结肿大进行鉴别。5、不明原因疾病 如结节病、血管免疫母细胞淋巴结病等。二、纵隔淋巴结结核（一）诊断 以下几点有助于纵隔淋巴结结核的诊断：①具有结核中毒症状；②同时伴有肺内结核病灶或肺外结核病变；③纵隔肿块影内有钙化灶；④PPD试验强阳性或阳性；⑤结核抗体阳性；⑥浅表淋巴结活检为结核病病理改变；⑦伴有脓胸或胸骨、剑突下皮肤慢性窦道，有干酪样物质流出。（二）鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：。1、纵隔淋巴系统肿瘤 常见的纵隔原发性淋巴系统恶性肿瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、网状细胞瘤及淋巴母细胞瘤等，好发于前中纵隔，常有不规则发热，浅表淋巴结无痛性进行性增大。X线检查纵隔肿块呈双侧性，融合成团块，无密度减低和钙化。2、纵隔良性肿瘤 常见纵隔良性肿瘤有神经纤维瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺肿等，多位于前、后纵隔，病情发展缓慢。3、胸内结节病 结节病是原因不明的多器官系统的肉芽肿性疾病，胸内结节病的典型表现为双侧肺门淋巴结肿大，边界清楚，可伴有肺内网状、结节状阴影，实验室检测血清血管紧张素转换酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性等对诊断有帮助，浅表淋巴结活检，纤维支气管镜或纵隔镜活检可明确诊断。4、中心型肺癌 X线表现可有肺门影增大，多为单侧，肿块影密度均匀，边缘有毛刺或切迹，痰脱落细胞学检查可发现癌细胞，纤维支气管镜检查对诊断帮助大。三、腹内淋巴结结核由于腹内淋巴结结核易粘连融合，临床常因扪及肿块缺乏腹外结核病依据又无典型结核中毒症状而误诊为肿瘤，或因肠系膜淋巴结急性炎症干酪液化破溃或肠梗阻、急性肠穿孔、出血等。主要需要鉴别的疾病包括淋巴瘤和转移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴结结核相混淆。淋巴结结核分布相对比较集中，最常见肠系膜，CT增强扫描可见环形或花环状强化，B超为混合回声，一般病灶边缘欠清，可见淋巴结钙化及腹水，常伴有回盲部结核。淋巴瘤霍奇金病不累及肠系膜淋巴结，未治疗的淋巴瘤CT或B超显示肿大的淋巴结密度或回声较均匀，病灶较为广泛。2、转移瘤：腹内淋巴结转移癌多有原发肿瘤病史。肿大的淋巴结距原发瘤较近，较大或融合后淋巴结才出现坏死，CT增强也可以呈环形强化，但无钙化。腹内淋巴结结核在临床上常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，较小病灶（25px）即可呈环形强化，可见钙化灶。3、与急性、慢性阑尾炎和阑尾炎穿孔的鉴别：儿童及青年的肠系膜淋巴结结核与回盲部肠结核并存多见，易误诊为慢性阑尾炎，可达2-3年或更久。当出现出现急性肠穿孔或肠系膜淋巴结结核干酪液化破溃的急腹症表现，由于忽视慢性腹痛史及长期低热的中毒症状，而常常误诊为急性阑尾穿孔。由于术前没有进行抗结核治疗、术后病变常可进展、出现高热、结核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果。【治疗和预后】淋巴结结核主要采用全身化学治疗，只有部分病人需局部手术治疗。一、抗结核治疗2002年国际抗结核病联合会出版的《结核病控制和消灭对策》中提出颈淋巴结结核采用9个月的治疗方案与18个月的方案对比疗效一致。认为颈淋巴结结核的治疗含HR方案，一般多采用9个月疗程。值得注意的是在正规治疗的过程中或经过正规治疗后，仍有约20%的淋巴结发生结核性脓肿，而引流物无菌，故推测这种现象是由于对结核蛋白的免疫反应。纵隔淋巴结结核和腹内淋巴结结核一般以内科治疗为主，无并发症时全身抗结核化疗的方案同肺结核，疗程一般不少于一年。但是因为纵隔淋巴结结核和腹内淋巴结结核常存在各种并发症，疗程需适当延长。其并发症的处理可参阅相关参考书。二、局部手术治疗外科以治疗其并发症为主，如无特殊原因，术前抗结核化疗应不少于1个月，术后根据情况延长强化阶段和总疗程。在临床上出现下列情况需考虑手术治疗：1、颈淋巴结结核脓肿形成或同时形成窦道，尤其有继发感染或溃疡瘘管形成；2、纵隔淋巴结结核气管、支气管压迫征经过3个月抗结核治疗无好转者，如有淋巴气管瘘后，随时有发生窒息危险，应尽快手术；纵隔淋巴结结核压迫食管引起吞咽困难，经过3个月抗结核治疗无好转者可考虑手术治疗。纵隔淋巴结结核形成脓肿或穿破胸膜形成脓胸或穿破皮肤形成窦道，经内科治疗及引流和换药无效者，应考虑手术清除；诊断不明的纵隔肿块经抗结核治疗无效且进一步增大者应手术探查。3、腹内淋巴结结核出现以下并发症者应考虑手术治疗：①因粘连引起的急性或慢性不能缓解的肠梗阻；②形成腹腔巨大的结核性脓肿抗结核治疗不能控制者；③脓肿穿破肠壁引起肠穿孔或肠瘘；④引起消化道出血；⑤脓肿穿破腹壁形成窦道抗结核治疗不愈。【治疗和预后】肺外结核以颈部淋巴结结核为最常见而预后又好，单纯颈部淋巴结结核表浅易于发现，早期诊断、早期治疗及必要的局部处理其治愈率几乎100%。深部淋巴结核，如纵隔淋巴结结核及腹内淋巴结结核，由于容易漏诊或误诊，常常出现并发症后才开始就诊，影响治疗效果，部分并发症需要手术治疗。【病例讨论】患儿女，2岁，5月前其母亲发现患儿时有咳嗽、气喘，在多家医院多次就诊，诊断为“支气管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮质激素吸入等治疗稍有缓解。近2月患儿咳、喘较前加重，入某院后仍以“支气管肺炎”予抗炎、平喘等对症治疗效不佳。经院外专家会诊发现该患儿有明显“三凹征”，表现为吸气性呼吸困难，却长期误诊为气喘，嘱进行CT平扫及增强，发现气管下端明显狭窄，右肺中叶肺不张并肺部感染，纵隔多发淋巴结肿大、淋巴结相互融合成团压迫气管、主支气管，证实该患儿确为气管受压引起的吸气性呼吸困难而非气喘（详见图3-8）。考虑胸内淋巴瘤不能排除，予骨穿检查无异常，经儿科及内外科会诊不能明确诊断，最后行开胸探查诊断为纵隔淋巴结结核，术后结核全身播散，出现颅内结核瘤，经抗结核治疗后逐渐缓解图 患儿，女，2岁，纵隔内气管周围淋巴结广泛增大，气管受压明显狭窄，导致患儿呼吸困难。淋巴瘤与淋巴结核都会出现纵隔淋巴结肿大，从而引起压迫症状，如声嘶、咳嗽、气喘或呼吸困难等，但淋巴结核在CT上表现为病灶以多发、圆形较多见，密度较低，强化扫描时中央密度减低，边缘密度增强的环状影，而淋巴瘤无此特点。该患者反复咳嗽、吸气性呼吸困难，长期被误认为气喘，多次诊断为“支气管肺炎”、“喘息性肺炎”，却忽视了影像学的检查，致使病情延误达5月之久，待胸部CT检查发现纵隔肺门多发淋巴结肿大时，仍未进行结核方面的检查，如PPD试验、结核抗体等，而考虑是淋巴瘤行开胸活检，创伤较大，导致结核播散，应吸取教训。（卢水华）本文为卢水华已经发表的文章，转载请注明出处。2015年11月25日26143
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张继生主任医师 江苏省人民医院 口腔科 颈部淋巴结是人体重要的免疫器官,由于其位置表浅,肿大后易被早期发现,既可为临床较为常见的疾病,亦可能是某种疾病的体征之一。感染、结核、淋巴瘤和癌症转移等均可引起颈部淋巴结肿大,而其定性诊断对确定治疗方案有重要的临床意义。颈部慢性淋巴结炎常表现为无痛性或微痛性肿块,质地中等,边界清楚、活动，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，术后对此类患者需结合临床症状进行详细的头颈部专科检查，对颈部淋巴结反应性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病变的首发症状，故应定期随访观察。近年来, 全球结核病有抬头趋势。颈淋巴结结核在体腔外淋巴结核中最为常见,其发病率近年有升高趋势,约占肺外结核病的 81% , 该病可由单纯局部结核杆菌感染引起，也可以是全身性结核病的局部表现，其感染可来自肺结核的播散或口腔咽喉部的结核感染灶，近年来颈淋巴结结核已成为常见颈部疾病，患者多无结核病史,早期亦无结核中毒症状,往往是以颈部无痛性肿块就诊，而且不具典型表现者越来越多,淋巴结可大可小,大者超过6cm,小者可在 2cm以下；可单发亦可多发；可活动,亦可黏连；质硬,但少数可变软，变软后淋巴结CT扫描中心可见斑片样低密度影往往容易误诊，目前对于颈部淋巴结结核的治疗尚有争论，但手术处理淋巴结结核仍然具有重要地位，对此类患者术后应行正规的抗结核治疗。由于头颈部及胸腹部恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结, 所以转移癌在颈部而原发癌位置可遍及全身，这种肿大的淋巴结亦无特异性表现,淋巴结病理组织学检查是淋巴结转移癌最后确诊的唯一手段,特别是免疫组化的广泛开展应用,可以较准确判断转移癌的组织学类型,并与淋巴瘤及间叶组织肉瘤相鉴别,引导临床进一步检查找出原发灶，对其治疗近期观点认为应根据转移灶的部位、淋巴结肿大分期、病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中2种或3种联合的综合治疗。恶性淋巴瘤可发生于全身多种组织器官,但绝大多数原发于淋巴组织或淋巴结,尤其是颈部淋巴结。恶性淋巴瘤可分结内和结外型,发生于颈部的多为结内型。肿大的淋巴结早期可活动,表面皮肤正常,质地坚实而具有弹性,比较饱满,无压痛,大小不等,以后则可互相融合成团,失去移动性,常常可误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎，且早期患者的骨髓象常无异常，对此类患者早期颈部淋巴结的切除活检尤显必要。颈部还有一些少见病如猫抓病（cat-scratch disease,CSD），诊断标准为: 淋巴结肿大；猫接触史或抓伤史；猫抓病巴尔通抗原皮试( + )；典型的组织病理学改变。上述4 项中有3 项诊断即成立。近年来随着人们生活水平的提高，饲养猫、狗等宠物的人越来越多，猫抓病的发病率有所上升，临床医生对此应有所警惕。结节病是一种发生于全身多个系统及组织的慢性肉芽肿性病变，一般认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱为其发病机制，单发于颈部者常不伴发全身系统及器官表现，且有类似结核病的某些表现，所以临床上容易误诊，因此，临床上对于颈部病程长的无痛性肿物难以确诊时，应考虑到淋巴结结节病的可能。单发者单纯手术切除后预后较好。综上所述, 颈部淋巴结肿大病因复杂，临床医生应根据颈部肿大淋巴结的临床特征，详细询问病史认真体格检查,对辅助检查难以确诊者应行淋巴结切取活检，以明确诊断，从而指导临床治疗。本文为本人的学术论文《102例颈部淋巴结肿大临床分析》的节选部分。2013年12月27日151777
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高金虎副主任医师 厦门市中医院 耳鼻喉科 颈部肿块约占全身肿块的3%~4%，包括炎症（淋巴结结核）、先天性疾病、良性肿瘤及恶性肿瘤。患者以颈部包块就诊，需要正确的诊断和及时处理。由于甲状腺肿物以良性为多，有其特点，不列入颈部肿块内讨论。一、诊断步骤及要点：Skandalakis提出的“7”和“80%” 的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形。二、治疗：1．炎性肿块：抗感染，脓肿（除外寒性脓肿）可切开引流，颈淋巴结核应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗结核药物治疗。2. 先天性先天性肿块和良性肿瘤：可手术切除，血管瘤可采用硬化注射、激光、冷冻等治疗。3. 恶性肿瘤：1）原发性恶性肿瘤：根据部位、病理、有无转移等情况，采用手术、放疗、化疗或综合治疗。2）转移性恶性肿瘤：①原发灶在头颈部位的颈淋巴结转移，可采用联合根治术、放疗和（或）化疗。②原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移：一般只适用于化疗。而原发灶在纵膈和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放疗。③原发灶不明的颈淋巴结转移：为控制转移灶的发展，以延长患者的生存期，可考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。2012年03月12日8855
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王华军副主任医师 蚌埠市第五人民医院 呼吸内科 颈淋巴结核诊疗 一、概述 颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致，多数为单独疾病，少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高，颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效，因此多数患者并未获得适当的治疗，病程迁延，给广大患者造成长期痛苦 二、病因 颈淋巴结核中医称瘰疬，多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看，气阴双亏，机体失荣，少气缺血，肾阴不足为发病之根本原因，而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为，结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。 三、临床表现 发病时主要表现为颈淋巴结肿大，常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧，亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前，后缘或深面。初期，肿大的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿，继而破溃，形成不易愈合的窦道或溃疡，排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。 四、临床分型及诊断要点 依据局部表现分为四型。 1、 结节型：颈淋巴结肿大，可融合成团，未液化成浓。 2、 脓肿型：肿大淋巴结全部或部分液化成脓，形成寒性脓肿。 3、 破溃型：脓肿破溃形成窦道或溃疡。 4、 混合型：以上三型病灶中两型或三型同时存在者。 结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型，而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例，也能见到发病后快速成脓破溃者。因此，认为以分型诊疗较为合理。 结节型颈淋巴结核诊断相对复杂： 1、 需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。 2、 肿大淋巴结是否为其他疾病：淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。 对于已经成脓或破溃的患者，以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者，尤需病理支持。 对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查，除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者，颈部深层受累情况应予评估，B超、CT有一定提示作用。 五、治疗 （一） 全身治疗 1、 西医抗痨治疗：常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方案为宜。要点是疗程须规范，尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。 2、 中医治疗：结节型需化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。 （二） 局部治疗 1、 一般治疗： 对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗，效果并不好。 我们认为成脓后就可切开引流，为下一步手术治疗作准备：一是切开后压力降低，可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤，防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者，可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。 2、 中药外用药：对于结节型又成脓征象者，可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏，无红热疼痛者外用冲和膏。脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内，达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多，但一般疗程似较长。常用药：生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。外用膏药有时可以起到很好的作用，如有想了解，可以进一步咨询。 3、 手术治疗：颈淋巴结核清创术。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点： 1） 无论成脓是否充分，脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合， 不能自行脱落。 2）脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。 3）脓腔及窦道壁完整，质韧，与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。 4）尚未见颈部大血管壁受侵的病例。 针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术，可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织，争取一期愈合的目的。 术前准备： 1)脓肿型较大者先行切开引流数日，脓肿小者亦可直接手术。 2）合并普通细菌感染者术前应用抗生素。 3）术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。 手术要点： 1）选用颈丛麻醉或静脉全麻 2）切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤（一般选用双弧形切口以利缝合）。2012年02月15日12210
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张虹主任医师 河北工程大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 临床上有许多患者因颈部包块来医院就诊。其中可分为炎症.囊肿.肿瘤三种，需要做详进的化验检查以确诊诊断，进行治疗。如果在颈部近正中出现喉结上方肿物，随吞咽活动，囊性感明显者，有可能是甲状舌管囊肿，是一种先天性疾病，多发生于青少年。如在喉结下方的肿物，考虑是甲状腺源性的。颌下腺肿物也是很常见，如出现在双侧有可能是慢性淋巴结炎，单侧则为颌下腺混合瘤可能性大，如果病人有结核史，淋巴结核也不能排除。颈部淋巴结很丰富，一旦出现多个肿大的淋巴结就要重视它了，一定要仔细检查耳鼻喉这些部位并排除，确定是否由于恶性肿瘤引起的转移性淋巴结。时间很短的多个淋巴结肿大疼痛的，急性淋巴结炎是最常见的。肿物如果出现在颈侧区，单侧，光滑性的，根据年龄的不同，也可能发生不同的疾病。如果发生在幼儿和儿童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊肿，需要考虑在内。如果年龄较长，病史长者，无疼痛，左右活动上下不动，颈部神经源性肿物即可诊断。如果在耳垂下方.腮腺区生长多年者，多为腮腺混合瘤。对老年人来说发生在颈部的包块更要格外小心，一定要详细检查各个器官，必要时需要行CT及MRI检查。颈部包块很常见，疾病种类也很多，最简便当行定易断其性质的方法是穿刺活检。如果仍然不能诊断，就需要做局部肿块的切除活检了，临床医生会选择最简单有效的手段确诊。总之，颈部包块虽然多，但也不必过于惊慌，应当与医生一起建立坚定的信心，配合医务人员克服疾病。临床上有许多患者因颈部包块来医院就诊。其中可分为炎症.囊肿.肿瘤三种，需要做详进的化验检查以确诊诊断，进行治疗。如果在颈部近正中出现喉结上方肿物，随吞咽活动，囊性感明显者，有可能是甲状舌管囊肿，是一种先天性疾病，多发生于青少年。如在喉结下方的肿物，考虑是甲状腺源性的。颌下腺肿物也是很常见，如出现在双侧有可能是慢性淋巴结炎，单侧则为颌下腺混合瘤可能性大，如果病人有结核史，淋巴结核也不能排除。颈部淋巴结很丰富，一旦出现多个肿大的淋巴结就要重视它了，一定要仔细检查耳鼻喉这些部位并排除，确定是否由于恶性肿瘤引起的转移性淋巴结。时间很短的多个淋巴结肿大疼痛的，急性淋巴结炎是最常见的。肿物如果出现在颈侧区，单侧，光滑性的，根据年龄的不同，也可能发生不同的疾病。如果发生在幼儿和儿童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊肿，需要考虑在内。如果年龄较长，病史长者，无疼痛，左右活动上下不动，颈部神经源性肿物即可诊断。如果在耳垂下方.腮腺区生长多年者，多为腮腺混合瘤。对老年人来说发生在颈部的包块更要格外小心，一定要详细检查各个器官，必要时需要行CT及MRI检查。颈部包块很常见，疾病种类也很多，最简便当行定易断其性质的方法是穿刺活检。如果仍然不能诊断，就需要做局部肿块的切除活检了，临床医生会选择最简单有效的手段确诊。总之，颈部包块虽然多，但也不必过于惊慌，应当与医生一起建立坚定的信心，配合医务人员克服疾病。2011年04月08日11201
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覃洪斌主任医师 河池市人民医院 外科 颈淋巴结结核多见于儿童和青年人，结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5%继发于肺和支气管病变，并在人体抵抗力下降时发病。临床表现：颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，初期淋巴结较硬、无痛，发生炎症时各个淋巴结也可粘连，融合成团、固定，晚期可形成窦道或溃疡，少数病人伴有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状。诊断：根据结核病接触史及局部体征，寒性脓疡或已形成窦道或慢性溃疡，多可明确诊断，亦可行小手术取淋巴结做病理检查明确诊断。治疗：全身治疗，抗痨治疗，单联或多联抗结核药物治疗，时间6-12月。局部治疗，单个可考虑手术切除，有窦道或溃疡可清除坏死组织，畅通引流，使用抗结核药物冲洗。2010年03月14日6692
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王传庆主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人体全身约有600～700个淋巴结，可防御外界细菌的侵入，但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径＜1㎝，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，不发生粘连。颈淋巴结结核中医称“瘰疬”，我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”，即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病，以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人，是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。我国上海市1996～1999年肺外结核流行病学调查显示，肺外结核占全部结核病人的9.7%～11.9%，以周围淋巴结结核为主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系，加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%～30%合并颈淋巴结结核，而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上，该病却既不被外科医生所重视，又常常被专科医生所忽视，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。【局部解剖】颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结(上群) (下群)、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结；颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结(上群) (下群)、副神经淋巴结、颈横淋巴结；咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。检查颈部淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时，可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度，活动度及有无压痛，并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。【感染途径】结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有：① 肺部病变→纵隔→静脉角→颈部；② 扁桃体、鼻烟部→颈部；③ 肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部；④ 肺部病灶→血液→颈部。一般认为经②侵入的可能性最大，其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重，颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议，因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病，且所占比例可大60%～70%。颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变，当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此，即使肺内无活动性结核病变，也不能否定颈部淋巴结结核的存在。【病理】颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀，质地较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，则出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清，炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，液化坏死形成冷脓肿，如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型：干酪性结核，增殖性结核，混合型结核，无反应性结核。【临床表现】多发生于青少年，30岁以下患病者占80%以上。1、好发部位：最常见于颈外侧区，单侧或双侧，右侧多于左侧，颈上部多于颈下部，尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面，以中段居多；其次为锁骨上窝区和颌下区。2、分型：临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过，分为：⑴结节型（Nodal CTL）：发现淋巴结肿胀后，时隔不久，即可先后出现1～数个淋巴结肿大，富有弹性，与周围无粘连，可移动，有轻微的自觉痛或轻压痛，皮肤不红，无破动感。⑵浸润型（Infltrative CTL）：有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，肿大的淋巴结活动受限，自觉痛与压痛增强，有时可触及大小不等的肿大淋巴结，呈串珠样或较大的肿块，皮肤微红，但无波动感。⑶脓肿型（Abscess CTL）：肿块逐渐软化，可触及破动，有的已形成单纯的局限性脓肿，可有较剧烈的疼痛，皮肤发红，有自溃倾向。⑷溃疡型（Ulcerative CTL）：病变未得及时治疗，脓肿型自溃或切开引流后切口未愈，形成溃疡或瘘口，有脓液或干酪坏死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：发病后经过较长阶段，肿大淋巴结的弹性消失，触之较硬。大小不一，可活动，无疼痛，为稳定型或治疗后的愈合表现。3、临床特点⑴全身表现：有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。⑵局部表现：①肿大的淋巴结多位于好发部位，尤其是胸锁乳突肌的前后缘，呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列，大小不一，形态不一，病变程度不一，于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是，单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。②早期为1个或数个肿大的淋巴结，相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合成团，与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿；继之破溃，形成经久不愈的窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。③已破溃的淋巴结容易发生继发感染，因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉，导致由于结核杆菌播散至机体远处（关节、骨）引起的严重并发症。④上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。4、辅助检查⑴结核菌素试验：在小儿多数呈阳性反应，有的甚至出现局部水疱或坏死；但成年人可阳性或阴性，但阴性并不能排除本病。⑵X线检查：如发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变，则有助于诊断。⑶B超检查：CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团，表现为低回声，后壁回声增强，轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀，呈现出不均匀的低回声液性暗区。测量淋巴结长径(L)和前后径(S), 计算L/S比值；采用彩色多普勒血流图(CDFI)及能量图(DPI)观察淋巴结内及周边血流情况；采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速(Vmax)及阻力指数(RI)等有助于鉴别良、恶性，对诊断有重要参考价值。⑷CT检查：表现为淋巴结肿大，密度较低(25～40Hu)。强化扫描时中央密度减低，边缘呈密度增强的环形影(101～157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度呈正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型（Lee法）：I型表现为密度均匀的软组织肿块，约占10%～15%；II型表现为中央密度减低，边缘增厚，伴有环形脂肪层的肿块影，约占15%～25%；III型表现为中央多个密度减低区，边缘增厚，环行脂肪层减少的肿块影，占55%～70%；IV型表现为较大密度肿块，边缘增强，淋巴结结构破坏，约占15%～20%。⑸淋巴结活检：早期淋巴结肿大不明显，无软化，为明确诊断可作淋巴结穿刺活检；淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作①涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定；②涂片HE染色细胞学检查；③切片组织学检查。常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。【诊断】根据结核病接触史、局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大，无寒性脓肿或溃疡形成，诊断有一定的困难。1、病史及症状：可有慢性结核中毒症状，儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。2、临床体征：查体可发现颈部淋巴结肿大，无混合感染时触诊无热无痛，软化后有破动感，穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后，局部出现红、肿、热、痛。3、辅助检查：①结素阳性或强阳性；②穿刺活检结核杆菌检查，查到结核杆菌即可明确诊断；③淋巴结切除病理学检查，可确立诊断。【鉴别诊断】1、淋巴结炎症⑴慢性淋巴结炎：在淋巴结肿大前，往往有引流部位区域的炎症，如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发感染灶，抗炎治疗有效；结素试验一般为阴性。⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎：主要侵犯上颈和下颌淋巴结，多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内结核病变，需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。⑶传染性单核细胞增多症：以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞计数升高，可达50%～90%，并可出现异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。⑷组织细胞坏死淋巴结炎：多见于青壮年，女性略多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗生素无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据病理。⑸颈部放线菌病：多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。2、淋巴结肿瘤⑴淋巴瘤：多为全身无痛性淋巴结肿大，除颈部淋巴结肿大外，腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大，呈进行性发展，伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等，也可侵犯淋巴结外的组织器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等，常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。⑵肿瘤转移：口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大淋巴结质地坚硬，生长快，无压痛，活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现，应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。⑶慢性淋巴细胞性白血病：全身广泛性淋巴结肿大，颈部较明显。肿大淋巴结质硬，无弹性，无压痛，晚期互相粘连成串成块，无移动性，直径可达2～3cm，常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常，骨髓穿刺可确诊。⑷腮腺混合瘤：多见青壮年，位于耳垂下方，可伸向颈部，可部分发生囊性变而间有较软的结节，与皮肤和基底组织不粘连，可推动，生长缓慢。恶变时可迅速增大，粘连固定，可破溃，出现疼痛或面神经麻痹，并在邻近出现淋巴结转移。3、先天性疾病：如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。4、其它：如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。【治疗】CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主，结合外科手术等局部治疗的综合治疗。1、全身治疗⑴适当注意营养和休息。⑵全身抗结核治疗：是最重要的治疗。国外一般多采用9个月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的对比研究，结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面，三组均无明显统计学差异，说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1～12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果；疗程完成后随访36个月，治愈率达95%。由于我国CTL患者就诊晚，病情重，多数来自农村，抗结核药物的正确应用率低，督导化疗多数难于实现，因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程，选用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型结合不同的局部治疗方法，以提高治愈率。单纯型不应用抗生素，不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1～2周，淋巴结局部不作处理，注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2～4周，同时局部穿刺抽液、冲洗，局部用药或手术切除，不作切开引流。溃疡型先清洁换药，后行手术病灶清除。若CTL为复发结核病，则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案，有条件时根据药物敏感试验。2、局部治疗一般根据下列原则：⑴摘除缝合：对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法，术前抗结核治疗1～2周，术中完整切除淋巴结并缝合切口，术后继续抗结核至少6月。⑵局部封闭：结核性脓肿尚未形成时，以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml，注射于淋巴结周围，作局部封闭，可以增加局部药物浓度，加强治疗效果，每周2次。⑶穿刺冲洗：对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者，若表面皮肤完整，可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓，可直接敞开换药或行病灶清除术。⑷敞开换药：对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核，若无严重的混合感染存在，可实行敞开换药，用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物，切口不作缝合，置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻，每周2次或按需换药，直到愈合。⑸病灶清除术：是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。①适应证：浸润型CTL，经4周三联以上规则抗结核治疗，病变无明显吸收或发展者；脓肿型CTL，经规则抗结核治疗，炎症有所吸收，但残腔较大难于闭合者；溃疡型CTL，有经久不愈的窦道，形成支撑者；复发型CTL。对结节型CTL，一般不首选手术治疗，但若结节＞2cm，在抗结核中可产生中央坏死，或不能与其他疾病鉴别时，也应手术处理。②术前准备：各项化验符合手术要求；心电图检查；B超或CT确定范围；排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶；抗结核3周以上，病情稳定；有混合感染时要抗感染治疗。③手术步骤：选择以脓肿为中心的直切口或梭形切口，尽可能选择隐蔽部位；吸尽脓液，刮除脓肿壁坏死组织，至创面出现散在小出血点为止；沿窦道进入深层组织，找出肿大淋巴结、坏死组织及肉芽，一起切除，并注意将整个创腔完全敞开，避免遗留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脱碘→生理盐水冲洗，也可用双氧水冲洗和甲硝唑浸泡；折叠缝合肌层及皮下组织，细导管引流或不引流，根据情况选择或不选择皮内缝合。④术后处理：加压包扎48～72h；观察有无渗血或出血；抗炎抗结核治疗；第9～14天拆线，若愈合不佳，可敞开换药。⑤注意事项：手术适应症要明确；术前准备要充分；病灶清除要彻底；抗结核治疗要标准。任何治疗方法都不能缩短抗结核药物治疗的疗程。（王传庆）2009年12月28日33374
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廖贵华主任医师 宜昌市中医医院 中西医结合耳鼻喉科 颈部淋巴组织来自鼻，鼻窦，咽，喉，口腔和面部的淋巴回流，这些部位的炎症或癌肿可侵及或转移到颈部各组的淋巴结。有时食管，胸部甚至胃肠癌肿也转移至此。一般可按颈部淋巴结肿大的部位，大小，质地，活动度，有无压痛来鉴别其性质和原因，探查可能的原发病灶。常见原因有：（1）炎症。急性者有红，痛，热的特点，起病快，局部有压痛，经抗炎后肿块消退。慢性者病程长，活动，无压痛，常位于下颌下区。（2）结核。可原发性或继发于，腹腔的结核病灶，病程长，肿大淋巴结呈串状，质中等，可活动，无压痛，可互相粘连成团，若干酪样坏死，，溃破则形成瘘管。（3）转移性恶性肿瘤。为颈部淋巴结肿大原因之一，其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。鼻咽癌，扁桃体癌，喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻，鼻窦，口，面部癌常侵及下颌下淋巴结，食管，癌转移至锁骨上淋巴结。（4）恶性淋巴瘤。为一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。非何杰金淋巴瘤的肿块无痛性，进行性增大，质硬，活动度差，何杰金淋巴瘤多为双侧性，有发热，肝脾肿大，消瘦乏力症状。（5）艾滋病性。由人类免疫缺陷病毒侵犯所致，病程长，淋巴结逐渐增大，常有腹股沟淋巴结肿大，发热，消瘦，乏力和白细胞减少等。 通过详细询问病史，认真进行临床检查，结合影像学检查，力求找到原发病灶，末能发现原发灶时，通过穿刺或摘除活检，可以明确性质，原因，而后可进行相应的抗炎，抗痨，手术廓清或放疗治疗。本文系廖贵华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年06月02日74589
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