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2021年08月10日
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2021年03月21日1718
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石亮副主任医师 山东大学齐鲁医院 口腔颌面外科 口腔颌面部位于人体暴露部位，其上临颅脑、下接呼吸道，这一区域包涵较多知名血管及神经，容易受到创伤的波及。国内外报道口腔颌面部创伤最常见原因为交通意外伤、工伤、暴力击打伤、坠落伤、动物咬伤等几类，目前随着电动车的广泛使用，交通事故所导致的颌面部创伤比例逐年增高，成为主要致病原因（达百分之六十），而社会环境稳定，暴力伤等相对减少。创伤的分类较为多样，通常可以简单的分为软组织伤、骨折、复合伤。对于软组织创伤在此不做详述（另有专题讲解）。按伤口有无开放分为开放伤和闭合伤分类（不属于非专业人员学习范围）。本篇文章主要主要论述颌面部骨折。山东大学齐鲁医院口腔颌面外科石亮一：颌面部骨折的好发部位首先要明确“多处伤”和“多发伤”这两个概念。多处伤是指同一部位或脏器的两处或两处以上的创伤，例如下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折。多发伤是指除口腔颌面部损伤外，还存在颅脑、胸腹部、四肢的创伤。因此颌面部骨折后要注意检查其他脏器或同一脏器不同部位的情况！！！ 多发伤 下颌骨易发部位：正中、颏孔、下颌角、髁突 上颌骨易发部位 二：颌面部骨折的临床表现颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨的解剖结构和生理特点，其临床表现与其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能，治疗不专业会造成面部容貌改变改变，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要结构及脏器损伤：①眼部：眶周血肿、复视、眼球活动受限②颅脑，颈部等重要脏器，这些部位受创后易引起出血，窒息等严重并发症，严重时会危及生命③合并的神经损伤以面神经最多，其次为眶下神经与下牙槽神经，有时也会伴有视神经、动眼神经损伤。面神经损伤表现为面瘫；眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感；下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。三：在颌面部骨折患者紧急送医过程中应该了解的那些事颌面部骨折患者在送诊过程中可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等。家属在等待救护车抵达之前应注意观察患者的意识以及全身状况，并采取一定的措施。（1）窒息临床表现：患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。若患者出现以上症状或进入昏迷状态，应注意以下三方面。 ①要注意检查患者咽喉部位是否有异物阻塞，如血凝块、呕吐物、碎骨片及其他异物等，要及时发现并用手指或其他器械迅速取出。②若为下颌骨骨折，则要注意舌后坠阻塞呼吸道，引起患者窒息。家属可拿一块纱布将患者的舌向前牵拉。③患者受伤昏迷后，要将患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，避免将血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道。 侧卧位、俯卧位（2）颅脑损伤颌面部骨折常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，临床表现为有清亮液体从鼻腔、外耳道流出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，此时禁止进行外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。如有这类现象要先由神经外科诊疗，待生命体征平稳再接受专科治疗，而不能错误的进行骨折处理，而使患者错过最佳治疗生命抢救时机。四：颌面部骨折的治疗颌骨骨折应尽早进行骨折的精确复位治疗，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。目前国内外较为认同的治疗原则是骨折的解剖复位（标准为恢复原有的咬合关系）；功能稳固性固定；无创外科；早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。早期的钢丝固定，颌间牵引、钢板固定等治疗手段，现在多不再使用，基本被使用小型或微型钛板采取的坚固内固定治疗所代替。颌骨内骨折行坚固内固定术后临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行驶咀嚼功能。 传统治疗复杂 VS 简单有效 五：快问快答（1）颌骨骨折有哪些继发畸形？ 答：颌骨骨折较为常见且严重的继发畸形是小颌畸形。儿童在追逐打闹过程中容易摔倒，而下颌骨又是面部较为突出的部位，儿童摔倒后下颌骨常常遭受创伤、撞击，引起颞下颌关节损伤。临床表现为颞下颌关节强直，造成患儿颜面部不对称，给患儿带来生理心理创伤。若两侧颞下颌关节均受创，则会造成小颌畸形，影响患儿呼吸、容貌、言语。 小颌畸形 （2）问：颌面部骨折不手术行不行？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，可在局麻下采用手法复位并做妥善的颌间牵引固定。对于老年人或对面部容貌要求较低患者，如果没有功能损伤，可以保守治疗。但需要指出的是，颌间牵引固定技术随可恢复与维持咬合关系，但存在长达4-6周的不能张口期，将影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病、牙周病等疾病。（3）问：手术后的瘢痕会不会很明显？答：手术设计切口时会根据具体情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，则会首选骨折处作为手术切口。常用的手术入路切口为冠状切口联合沟内前庭切口，必要时可附加下睑切口。该切口大部分隐蔽在头皮的发际线以及口腔内，术后瘢痕组织会相对隐蔽。颌面部骨折治疗可以说是一个治疗、功能、美容、需求的综合事件，最好专科专治。（4）问：应用小型钛板愈合后是否需要再次手术取出钛板？答：生物相容性好的钛板因小巧，强度、相容性，被广泛使用，如果无特殊要求或组织不相容，可以与患者长期和谐共存。随着新型材料的发展和科技的进步，可吸收内固定接骨板越来越多地应用于口腔颌面部骨折的内固定治疗中，与金属坚强内固定材料相比，可吸收材料充分展现了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收减少了二次手术带来的创伤。且对 CT、MRI 等检查不造成干扰等，不影响儿童骨骼发育，新型可吸收材料的性能基本达到金属内固定材料的效果。近年来已逐渐在临床广泛应用。值得注意的是，对于有些受力区，不能仅仅考虑以上有点而忽略强度要求，不建议使用可吸收板。 钛板（坚固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（强度稍差）（5）问：颌面部骨折术后面部容貌是否可以恢复如初？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，且尽可能早送诊则复位效果较佳。若为粉碎性骨折或多发性骨折，再加上颌骨解剖的复杂性，完全复位的难度较大，可能对面部容貌有一定的影响。一般情况下在面部隐蔽部位或口腔内切口入路，结合准确复位可以甚至达到面部完全不改变。（6）问：颌面部骨折术后咬合关系怎么样？答：颌骨骨折虽然通过解剖复位、钛板坚强内固定，但仍有发生咬合紊乱的可能性。坚强内固定术后咬合关系恢复不良多发生于多发伤和多处伤的复杂性颌骨骨折的病例。颌骨骨折的复杂性、手术时机的选择,手术操作不当和术后缺少有效的颌间牵引和固定是主要原因。术后咬合关系不良的防治: (1 ) 从治疗时间上, 只要伤者全身情况允许, 应尽可能早手术。这不仅有利于骨折的复位, 而且有利于稳定咬合关系的保持。（2）对于复杂性颌骨骨折, 保持术后的稳定性极为重要。因此术后必须增加颌间固定。与传统的钢丝内固定相比, 钛板坚强内固定技术明显提高了颌骨固定的稳定性,有利于患者的恢复。（7）问：颌骨骨折术后面神经能否恢复正常？答：颌骨表面有各大外周神经血管走行，颌骨骨折本身可造成外周神经损伤，常见为面神经从而导致面瘫。坚强内固定术针对的是颌骨骨折断端的复位，对损伤甚至断裂的神经并没有实施治疗。患者可以在术后通过针灸，神经营养药等方式进行治疗。但神经的恢复速度较慢。 六：颌面部骨折的术后护理1，术区可以间断性冷敷，消除术区肿胀2，患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的流质和半流质饮食。起初，患者可自行将软管自缺牙间隙或磨牙后区伸入，吸入流质。2～3 周后，饮食可改为半流质饮食。颌间牵引术后拆除后即可进普食，进行适度的咀嚼运动，但注意应以软食为主。3，积极进行口腔卫生护理。七：颌骨骨折预后 本版块内容将通过1个病例来展示颌骨骨折预后的实际情况。一：患者术前状况简要概述：患者双侧颧骨上颌骨复合体骨折、上颌骨及下颌骨两处位置骨折。患者眶周淤血、面部肿胀、张口受限及咬合紊乱 颧骨、上下颌骨复杂骨折 二：手术方案：①切口设计：采用沿皮纹方向的小切口、前庭沟、裂伤处、头皮冠状切口入路。2020年11月21日4042
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刘桂英副主任医师 阳江市人民医院 口腔科 楔状缺损是我们口腔门诊常见的一种病症，是各种原因在牙齿的唇颊侧颈部硬组织发生的缓慢消耗所致的缺损。 [病因] 刷牙不当；牙颈部结构薄弱；唾液酸性的作用；咬合应力集中等共同导致了牙颈部硬组织的缺损。 [临床症状] 据缺损的深浅可表现为牙齿酸，酸痛，严重者可出现牙髓炎或根尖炎的症状，甚至牙齿折断。 口腔检查见牙颈部在唇颊侧出现角形或线状的缺损，边缘光滑整齐。 [治疗] 浅的楔状缺损可以脱敏治疗；深的就需要光固化树脂充填；如出现牙髓炎、根尖炎的，则需要做根管治疗；如有折断但还有保留价值的可以考虑桩冠修复；无保留价值的则考虑拔除患牙。 [预防] 注意刷牙习惯，建议选用软毛牙刷，不要横着刷，不要咬太硬的东西。2020年02月24日1453
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范松主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔颌面-头颈外科 如果不小心摔到下巴，你会怎么处理呢？会不会让它自己痊愈了就可以了呢？老杨就因小时候的一次外伤没有及时治疗，而吃了大亏。前段时间，老杨来到诊室，说自己的嘴巴张不开了，经过检查，可以看到老杨的张口度几乎为0，嘴完全张不开，已经严重影响进食。这到底是怎么引起的呢？询问病史，原来是因为老杨30年前受过的一次外伤。小时候在玩耍的时候，他不小心从楼梯上摔下，当时下巴受到撞击，造成骨折，但遗憾的是，因为当时的医疗条件的限制，并未作特殊的检查和处理，家人未给予重视，以为慢慢可以自己痊愈，没想到老杨张口越来越费力，嘴巴张得越来越小，甚至面部出现了歪斜的情况，老杨辗转了几家医院，后经人介绍找我就诊。由于下颌骨运动功能丧失，老杨进食困难，仅能借磨牙后方间隙进食磨碎软食，影响口腔清洁及机体发育，同时使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失。就诊时，可以看到老杨的颜面不对称，开口受限，开口度几乎为0，前牙呈深覆颌，深覆盖；右侧颞下颌关节区可扪及巨大团块，质硬，双侧颞下颌关节活动几乎完全消失。如果要手术，必须有正确的诊断。要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。老杨住院后，我们为他完善了各项术前检查。CT影像可见：双侧颞下颌关节紊乱，关节间隙变窄，以右侧为著。下颌骨稍向右侧偏移。右侧髁突及关节窝关节面毛糙，部分与关节窝骨性融合，左侧髁突及关节窝位置欠佳，关节面下局部骨密度增高，可见多发小囊肿低密度影。影像考虑双侧颞下颌关节畸形并骨性关节炎改变，伴右侧骨性强直。择日，我为老杨行了 “双侧颞下颌关节成型术+双侧喙突摘除术“。术后即刻老杨的张口度明显得到改善。图一：术前张口度为0图二：术后张口度为3cm图三：摘除的过长的双侧喙突现在，老杨已完全恢复，可以正常饮食了！手札：很多人以为摔到下巴没事，自己以后能慢慢长好，其实必要的影像学检查是有必要的，需要排除可能需要手术干预的颌骨骨折。如髁突骨折不进行处理，形成颞下颌关节强直，随着年龄的增长，渐渐张不开嘴，进而导致发音、进食障碍，面部畸形，咬合关系紊乱，气道受阻，甚至心理疾患。颞下颌关节强直一般可分为关节内强直和关节外强直。有数据表明，创伤是导致颞下颌关节强直的主要原因，如髁突骨折，颧骨凹陷性骨折，上颌结节与下颌升支部位的开放性骨折，火器伤导致烧伤瘢痕等。对于家长来说，这有什么启示呢？小孩子下颌骨损伤是不可以忽视的，特别是颏部的对冲性损伤，如果没有及时治疗，可继发面下部发育畸形，形成特殊的小颌畸形面容，就会非常影响咬合功能和美观。这一位患者就是属于小时候下巴摔伤后未及时治疗而导致的关节强直。那么为什么老杨会拖了30年这么久才来治疗呢？因为颞下颌关节强直所导致的开口困难是无痛性、渐进性，进展速度十分缓慢的，等到张不开嘴已经很严重了。术后，患者经常会问一个问题，术后应该如何康复呢？其实自术后10天时即可以开始张口训练，坚持每天2~3次，每次15分钟，逐渐加大力度，至第四周时，开始使用开口器辅助做强力训练。术后功能锻炼是要早期开始，持续进行，直到获得稳定的关节功能。图四：开口器那么张口训练到什么时候就可以不练了？关节强直治愈的标准是关节功能稳定，具体到临床，有三个判断指标：早晨起来，不做张口训练，不再感到关节发紧，且自然张口度可以达到30mm以上；连续张闭口，可以稳定地重复到一个咬合位置；影像学显示，关节窝和重建的髁突表面光滑、平整，且已皮质化。患者术后应每3个月随诊1次，检査并指导张口训练效果。同时要拍摄CT,观察髁突改建，及时发现强直复发迹象。谢谢大家！更多医学科普文章，欢迎关注公众号和头条号“范松医生”！相关疾病问题也欢迎进行咨询！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。2020年02月19日2751
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