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陈茂盛副主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科 IgA 肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎,其成年人全球发病率至少 2.5/10 万每年。亚洲人群更常见。IgAN 由肾活检证实以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球沉积。临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。 IgAN 的发病机制 IgA 在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是:肠道或者呼吸道粘膜在感染,毒物或者其他刺激的作用下,浆细胞和 B 细胞所产生 IgA1。IgAN 患者中,粘膜所产生的 IgA 存在较大比例的 IgA 铰链区的半乳糖缺陷(Gd-IgA),导致自身抗体产生,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生,细胞外基质增多,释放细胞因子和生长因子(包括 TGFb1),足细胞和肾小管损伤,最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体 C3 活化与预后不良有关。 IgAN 的遗传相关性 新观点认为 IgAN 是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的 Gd-IgA,但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中 Gd-IgA 是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗 Gd-IgA 的自身抗体与患者生存率负相关。 IgAN 的 GWAS 分析已经成功鉴定出 7 个独立的疾病相关位点,如 6p21,1q32,22q12 等。这些位点和粘膜免疫、补体替代途径有关,可能参与 IgAN 的发生。同时,这些位点被证实和其他自身免疫性疾病有关,如炎性肠病和系统性硬化。但是,这些位点仅在约 10% IgAN 患者身上发现。所以,可能还有大量的疾病相关位点未被发现。同时,IgAN 的易感性与地域和种族有关,提示环境和基因对疾病同样发挥作用。亚洲人群中常见,欧洲人群发生率中等,美洲人群中罕见。 IgAN 的诊断和预后 患者一般在有明显血尿,蛋白尿或者肾功能不全时才被诊断。患者预后差异很大,一部分患者可以长期保持肾功稳定,一部分患者在诊断后 10~15 年进展为终末期肾病(ESRD),需要透析或者移植治疗。患者被诊断为 IgAN 时,如果没有蛋白尿、高血压或肾功不全,一般 15 年不会进展为 ESRD。如果患者有明显蛋白尿、高血压,其进展为 ESRD 的风险为 30~40%。如果患者有明显肾功能不全,其进展为 ESRD 的风险为 50~70%。 IgAN 患者的蛋白尿水平一般不会非常高,如果患者有明显肾病综合征水平的蛋白尿,提示患者可能合并肾小球微小病变(MCD)或者局灶节段硬化型肾小球肾炎(FSGS)。仅有小部分 IgAN 患者可以达到临床缓解,提示 IgAN 发生可能和肾外因素有关。同时,肾移植治疗的 IgAN 患者,10 年再发率也高达 50%。 IgAN 的预后与诊断时的肾功能、蛋白尿水平和高血压有关,肾脏病理的硬化与预后不良明显相关。肾小球新月体也与预后不良有关。免疫荧光中肾小球的 IgG 共沉积也是进展为 ESRD 的预测因子。 IgA 肾病的治疗 KIDGO 指南推荐使用 ACEi/ARB 降低尿蛋白,改善肾脏功能,但是并未证明可以降低 ESRD 的发生。ACEi 和 ARB 的治疗作用无明显区别,ARB 的副作用相对较少。ACEi 联合 ARB 治疗还有待进一步研究。对于 ACEi/ARB 治疗 3~6 个月以上,仍然蛋白尿 ≥ 1 g/ day,eGFR>50 mL/min per 1.73 m2 的患者可以考虑给予糖皮质激素治疗 6 个月。其他免疫抑制治疗(CTX,AZA,MMF)是否获益仍有待进一步研究。 生活方式的改变。低盐饮食有利于高血压的控制。鱼油由于其心血管保护作用,被建议使用,但是其对于 IgAN 的治疗作用研究结果尚不一致。目前扁桃体切除的治疗研究有限,而且结果不一致,KDIGO 指南不推荐。2019年08月11日 3667 1 2
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王金泉主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 最初认为,IgA肾病临床呈良性过程,病情进展缓慢,极少发生肾功能不全。随着研究的不断深入,大量的研究发现,本病的临床过程并不象初期人们认识那样乐观,部分病人可以在病程中出现不同程度的肾功能减退,甚至肾功能衰竭。本病应在临床上引起医生和病人足够的重视,尽早发现引起不良预后的因素。关于影响IgA肾病预后因素的研究结果并不完全相同。大多数研究发现肾小球硬化多少、肾小管间质病变轻重、IgA沉积于毛细血管襻、大量蛋白尿、血压控制不佳等是IgA肾病预后不良的因素。临床表现与病理上存在提示预后不良因素者更要引起高度重视,自我监测血压,控制饮食,定期随访,在医生指导下调整治疗方案。反映IgA肾病预后的临床及病理改变指标临床病理提示预后不良起病年龄大病程长,就诊晚大量蛋白尿高血压肾功能损害肥胖提示预后良好反复发作性肉眼血尿无影响性别血清IgA水平提示预后不良光镜肾小球包曼囊壁粘连及新月体肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化血管壁增厚免疫荧光IgA在外周毛细血管襻沉积电镜系膜溶解肾小球基底膜异常提示预后良好光镜下轻度病变无影响IgA沉积的强度伴随其他免疫球蛋白及补体沉积2018年06月13日 4830 0 7
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王金泉主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 不同地区IgA肾病发病率不同,以平原地区较多见。在我国,IgA肾病是最常见的肾小球疾病,占原发性肾小球疾病的45%,占肾小球疾病总体的33%,即每3个肾小球疾病病人中即可能有1个为IgA肾病!是我国维持性血液透析病人的首位原发病。因此,应重视IgA肾病病人的早期诊断和治疗,尽最大可能延缓IgA肾病病人肾功能的恶化,减少和延缓尿毒症的发生。为什么会得IgA肾病?确切病因尚不清楚,IgA在肾小球系膜区的沉积是触发IgA肾病的关键。但此过程要经历多个环节,受多方面因素的影响。目前已知在肾小球系膜区沉积的IgA存在结构异常,这种结构异常的IgA更容易自我聚集或与相应的抗原结合在肾小球系膜区沉积,触发局部炎症反应。从临床上看,肉眼血尿多发生在黏膜感染──如扁桃体炎、肠炎等后,提示IgA肾病与黏膜免疫异常密切相关。IgA肾病也有家族聚集倾向,病人的父母、同胞患IgA肾病的机率较正常人群增高,提示遗传因素也在IgA肾病的发生中起作用。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所的研究表明遗传因素也与IgA肾病的病情进展有关。2018年06月13日 5963 0 2
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