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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 都说生孩子要趁年轻 ，特别是老一辈的人常说现在不要孩子，等老了就不一定要得起了诸如此类的话。其实时间除了带给女人们成熟和魅力之外，也悄悄的拿走了一些什么。随着年龄越来越大，很多女性想做妈妈的心愿也就越来越强烈。在我的患者里也有那么一群“高龄”患者，她们成熟理智，冷静独立，可面对一次又一次的流产结果，她们内心深处也承受着一次次的打击，失望难过的心情也是旁人理解不了的。难道年龄越大，就越容易引起复发性流产吗？年龄越大自然流产率越高么？这个答案其实是肯定的，随着女性孕育年龄越来越大，首先是卵泡的质量下降，其次由于心理、精神等因素导致的压力山大，加上现在的环境污染及食品安全等均是流产胎停的高危因素，还有高龄孕妇容易出现的妊娠合并内科病（如免疫异常、血糖异常、血液高凝等），都容易引起母体因素的流产。到多少岁就算生育年龄大了呢？★对于女方而言，一般大于35岁即为“高龄”，此时生育力显著下降。但对于卵巢储备不良的患者，不管任何年龄，如果性激素检查显示FSH上升，AMH和抑制素B(INHB)下降，B超示窦卵泡数（AFC）减少，都可以称为“高龄”。★对于男方，通常认为大于40岁即为“高龄”。为什么年龄越大越容易流产？主要的因素是卵子数量、质量的下降。出生时卵巢中有将近200万个卵细胞，但是最后只有400~500个作为成熟的卵子在生育期的排卵过程中被排出，而且每次只排一个卵子。卵泡的发育犹如千军万马过独木桥一样。那些高质量的卵母细胞优先发育、成熟，等到年龄大了，质量好的卵泡都先排掉了，剩下的质量越来越差。年龄越大越容易流产保胎失败？年龄越大，保胎成功率越低的原因就不言而喻了，对于复发性流产患者，保胎失败或者再次流产的时候，建议大家去做全面的检查，除了年龄的问题外，胚胎的染色体、内分泌以及免疫性的问题，从而针对性的进行治疗。年龄大，卵子质量不好能治疗吗？没有特效药物，只有一些辅助用药：生长激素，维生素，辅酶Q10，DHEA，培卵素以及一些中药（主要是补肾为主）具有一定的效果，但都不可能从根本上解决问题。不过培养好的生活习惯，也能延缓卵子老化哦。2019年08月30日
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 内膜是胚胎种植以及发育的土壤，在妊娠过程中起着重要作用，临床上通过监测内膜形态、厚度等指标，指导治疗及胚胎移植。不少人在门诊监测排卵时会问：为什么我的内膜这么薄？喝豆浆，吃黑豆能让内膜长起来吗？在正常情况下，子宫内膜随着卵泡的发育，雌激素的升高而增厚，而一部分人子宫内膜始终很薄，在卵泡发育甚至是外用药物的情况下均不能让内膜增厚，称难治性子宫内膜。目前国际上对于子宫内膜的厚度没有统一的标准，大部分观点倾向于7mm，如果要说最适合妊娠的子宫内膜厚度，那更是没有一个确定的值。研究发现，内膜厚度5mm到大于15mm竟然有相似的成功机会，即使厚度小于5mm的内膜，也有成功妊娠并分娩的案例报道。一、薄型子宫内膜形成原因导致子宫内膜薄最常见的原因是手术造成的宫腔粘连，内膜的损伤在修复过程中会导致内膜之间形成纤维性的连接，90%以上的宫腔粘连是流产后刮宫的结果，表现为月经量少以及胚胎种植失败，也会导致复发性流产、早产、胎盘粘连等，同样，各种宫腔内操作包括电切及子宫整形术如纵膈、双角子宫等术后均可能造成宫腔粘连，导致子宫内膜变薄。在复发性流产的病人中，研究发现，慢性子宫内膜炎症可能是罪魁祸首，在这些病人中，宫腔镜检查对诊断是有价值的，且相比较没有治疗的病人，规律、足量、足疗程抗生素治疗的病人预后明显更好，胚胎种植率明显提高，结合针灸等中医治疗也有不错的疗效。在一些恶性肿瘤中，放疗会导致宫腔变小，内膜变薄，子宫长度的减少以及内膜血流受损，放疗造成的内膜损伤是剂量和年龄相关的，年龄越小，受损越严重，恢复可能性越小。女性生殖道在胚胎早期是由苗勒管发育而来，发育为输卵管，子宫以及阴道上段，一般发生于胚胎发育的20周，苗勒管异常发育的发生率为5%，其中大部分为纵膈子宫，其次为双角子宫，在这些病人中，形成原因很多故很难诊断，仅8%染色体有异常，一些基因比如同源框基因（HOX）的异常表达同样会造成发育畸形。二、治疗目前国内外公认且基本证实对薄型子宫内膜有改善的治疗如下。（一）药物治疗1.大剂量雌激素 雌激素是子宫内膜薄患者的首选治疗，雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚，从而可能改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。2.HCG宫腔内灌注 在补充雌激素的第8或9天开始皮下注射hCG150IU，连续7天，不仅能增加子宫内膜厚度，最终也能提高其容受性。3.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）宫腔内灌注 G-CSF是一种干细胞，宫腔灌注后可使子宫内膜厚度显著增加。4.自体富含血小板血浆（PRP）宫腔内灌注5.阿司匹林6.维生素E7.西地那非（万艾可）可作用于子宫动脉平滑肌，增加子宫动脉的血流量，改善子宫内膜的发育，增加子宫内膜厚度，提高种植率和妊娠率。(二)手术治疗1.宫腔镜2.骨髓干细胞移植3.子宫移植薄型子宫内膜、特别是难治性子宫内膜的诊断和治疗一直是一个难点。以上所述的治疗方法也并不是对每一个人都有效，食疗也并未证实有明显的作用。宫腔镜检查是必需的，但现阶段还缺乏有效的内膜功能检测手段及评价指标。转自：生殖医学空间2019年08月29日3176
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概念罗伯逊易位是2个近端着丝粒染色体之间的重组。近端着丝粒染色体是指13、14、15、21和22号染色体。重组导致新结合的染色体短臂丢失。近端着丝粒染色体的短臂是编码合成rRNA的区域，是不含重要基因编码的DNA，丢失1-2个随体不会造成显著的临床后果。2条近端着丝粒染色体短臂的丢失，不会影响其它近端着丝粒染色体合成rRNA，因此，罗伯逊易位对个体影响不明显。罗氏易位共有15种，以13和14染色体的罗氏易位最为常见，占75%以上；14和21染色体次之，同源的罗氏易位较少见。以14和21的罗氏易位为例，其核型表示为： 45，XX，der（14；21）（q10；q10）。罗伯逊易位也有平衡或不平衡形式。平衡罗伯逊易位导致染色体数变为45条，发生易位的2条染色体形成1条衍生染色体。二、罗伯逊易位对生育的影响罗伯逊易位携带者一般无表型或发育异常；但子代可出现遗传不平衡或UPD风险。减数分裂中出现的错误，使生育能力下降、反复性流产或子代染色体异常。1．慎重生育，风险极大。 2．反复流产会伤害女性身体，成功孕育健康宝宝的概率较低，孩子不健康，是家庭和社会的拖累。 三、遗传咨询 1.同源的罗氏易位（如45，XX，der（21；21）（q10；q10））无法形成正常配子（配子为21的缺体，或者为21的二体），和正常核型的配偶结婚后，不可能出生正常后代（形成的胚胎为21单体或三体）。 2.非同源的罗氏易位（如45，XX，der（14；21）（q10；q10）），在配子形成过程中，通过减数分裂，可以产生6种类型的配子，其中仅有1种正常，1种为平衡的结构异常，和正常核型的配偶结婚后，可以形成6种染色体类型的胚胎，其中包括4种染色体不平衡的胚胎，1种核型完全正常胚胎，1种核型为平衡易位的胚胎。不平衡的胚胎大多数会在发育过程中自然流产，少数可以妊娠到足月，形成畸形儿。 对于非同源染色体罗氏易位，妊娠过程中容易发生流产死产或死胎情况，但也有1/6机率出生正常小孩和1/6机率出生罗氏易位小孩，可以通过产前诊断确保正常孩子出生。也可以通过胚胎植入前遗传学诊断减少妊娠染色体异常胎儿的机率。女性携带者，其活产儿中有约10％为染色体三体；男性携带者后代同类风险则小于1％。夫妻不同的非同源罗氏易位生育三体胎儿的概率，参见下表。四、不平衡罗伯逊易位 唐氏综合征中，易位型唐氏综合征占4％。易位型唐氏综合征，除2条正常21号染色体之外，还有1条21号染色体与其他近端着丝粒染色体长臂相连形成罗伯逊，染色体数仍为46。近端着丝粒染色体可以是13号、14号、15号或22号，最常见的是14号染色体。易位型唐氏综合征的发病与母亲的生育年龄无相关性。如果易位遗传自双亲，特别是母亲，母亲再次生育异常胎儿的风险，比一般的唐氏综合征高得多。罗伯逊易位携带者的配子中，正常配子、平衡易位配子和非平衡易位配子的理论概率均为33％。在非平衡罗氏易位中，由于造成了染色体的失衡，或罗伯逊易位染色体在减数分裂过程中不正常，导致疾病。因此，其后代中，有1/3的概率是唐氏综合征胎儿。如果母亲为携带者，其生育畸形后代的概率10%～15%；父亲为携带者，其生育畸形后代的概率不足1％。 Der(21;21)和der(14;21)这2种罗伯逊易位，因其遗传风险完全不同。因为der(21;21)是独特的染色体重排，如果双亲是该重排的携带者，其后代100%的是易位型唐氏综合征。Der(21;21)携带者人数非常少；在临床上，一旦确定孩子是der(21;21)时，双亲必须做染色体检查，以确定双亲是否携带平衡重排。2019年08月16日16612
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耿蕾主任医师 淄博市妇幼保健院 生殖医学中心 发育良好的胚胎和容受性良好的子宫内膜是妊娠成功的两个必备条件。受精卵就像“种子”，子宫内膜就像我们孕育小生命的“土壤”，种子能否生根发芽，关键看土壤是否肥沃。而薄型子宫内膜，就好比贫瘠的土壤，无法为胚胎生长提供良好的环境。什么是薄型子宫内膜？目前尚无统一的规定，较多学者把子宫内膜厚度≤7mm定义为薄型子宫内膜。在正常的月经周期中，随着卵泡的发育及体内激素水平的变化，子宫内膜呈周期性生长。月经期子宫内膜比较薄，一般小于5mm；随着卵泡长大，子宫内膜逐渐增厚，卵泡发育成熟时，排卵前的子宫内膜可达8-14mm。有学者认为在最大卵泡≥18mm，内膜厚度达到8-14mm时才能获得最佳的临床妊娠率。当内膜厚度＜6mm时，几乎不存在胚胎着床的可能，但也有报道子宫内膜厚度小于5mm时成功妊娠的案例。薄型子宫内膜对妊娠有什么影响？薄型子宫内膜阻碍受精卵的着床和胚胎的发育，导致妊娠率低，流产率高。薄型子宫内膜是怎么导致的？薄型子宫内膜病因复杂，主要与年龄、药物，医源性、结核及炎症等有关。 1、年龄因素有学者认为随着年龄的增长，卵巢功能减退，雌孕激素降低，子宫内膜血流减少，导致子宫内膜厚度下降。2、医源性因素宫腔手术如人工流产术和自然流产清宫术对子宫内膜的损伤最主要的就是子宫内膜变薄，其发生率高达54.7%。3、结核与炎症内膜结核痊愈后，内膜对激素反应不良以及自然流产所致继发感染，导致子宫内膜变薄。4、药物因素1）口服避孕药：有相关报道长期口服避孕药超过5年可使子宫内膜厚度由7mm减至3.8mm。2）促排卵药物：克罗米芬促排卵患者的子宫内膜厚度明显降低。这种内膜变薄的情况是可逆的，停药后1-2个月可恢复正常。5、原发性因素临床上有一些患者排除各种致病因素，经宫腔镜检查无明显病灶，仅表现为子宫内膜反应不良、内膜菲薄，称原发性薄型子宫内膜。薄型子宫内膜怎么治疗？由于人们对于薄型子宫内膜的发病机制认识尚不明确，因而没有统一的治疗原则。1、西医治疗1）宫腔镜：宫腔镜检查可明确有无宫腔粘连，分离粘连，修复宫腔至正常形态，但是对于单纯的薄型子宫内膜，宫腔镜并非有效的治疗手段。2）雌激素治疗：宫腔粘连患者，在粘连分离术后联合使用大剂量雌激素或通过雌孕激素序贯治疗可帮助内膜的修复。无宫腔粘连的薄型子宫内膜患者，在辅助生殖技术助孕中，采用激素替代周期准备内膜。3）抗炎治疗：怀疑有内膜结核菌感染者，简易宫腔镜明确诊断，必要时内膜活检、培养、药敏试验，一旦确诊需规范抗结核治疗，但是内膜厚度不可逆了。4）增加子宫内膜血供：口服小剂量阿司匹林、维生素E、西地那非能促进子宫内膜血管生成、改善子宫内膜局部血流。2、中医治疗1）中药治疗：有研究显示，单用阿胶治疗不孕患者可以增加内膜厚度；还有研究发现覆盆子、菟丝子、紫河车、生熟地等补肾药有雌激素、促性腺激素等性激素样作用；在经前、经期使用活血类中药可促进盆腔血液循环，改善子宫内膜血流灌注，促进血管新生活性，改善子宫内膜厚度，提高妊娠率。2）针灸治疗：针灸治疗不孕症历史悠久，经验丰富。针灸是一种机体接受非特异性刺激而产生自我调节作用的治疗方法，它能调节阴阳，调节脏腑功能，梳理经络气血，提高免疫功能。目前有研究表明针灸可以促进子宫内膜微循环，双向调节雌孕激素及其受体，改善子宫内膜形态，改变子宫内膜容受性从而为胚胎着床提供良好条件，提高妊娠率。“调经促孕十三针”以调冲益肾、疏肝宁神为治则，以“调经促孕针刺法”为干预手段（本法是中国中医科学院房繄恭主任医师临床治疗比较成熟和规范的治疗方法），并且相比药物治疗，针灸疗法无明显不良反应，国际认可度高，可操作性好，被临床广泛推广。淄博市妇幼保健院生殖医学中心开展“调经促孕十三针”辅助西医治疗，改善子宫内膜情况。本中心多名薄型子宫内膜患者在助孕过程中，经针灸治疗后子宫内膜厚度及容受性显著改善，临床妊娠率显著增高，得到生殖医学中心多位专家的支持与认可。生殖中心“调经促孕十三针”联系人：邓欣云医生，周一、周二、周三、周五、周六值班。2019年08月10日1705
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翟志瑾副主任医师 北京家恩德运医院 生殖医学中心 女性在做产检时，医生首先关注的重点是孕酮的情况是否正常，并给出合理的调理，可见孕酮在怀孕中充当的角色是非常重要的。而我们也经常听说“10个孕妇9个孕酮低”，这就让很多准妈妈产生担忧，总是害怕自己孕酮低会导致流产。对于做试管婴儿的孕妇来说更是如此，正常孕妇尚且会出现孕酮普遍偏低的情况，自身又因特殊原因做了试管，移植后孕酮可能会变更低呢? 为此，出现孕酮低就四处求医问药，更有甚者自己去药店购买黄体酮，这件事可是有不少准妈妈做过哦，但却是准妈妈万万不能做的......孕酮低一定会流产么？孕酮低到底该怎么办？一定要补黄体酮么？读完这篇文章你就全明白啦 ！ 解决这些问题之前，我们先来认真了解一下什么孕酮，孕酮有什么作用，孕酮为什么低，孕酮低有什么状态，再去根据自身的情况，合理的解决问题，以免因为紧张，而出现错误的选择和不必要的误会。 孕酮是什么？ 孕酮有什么作用？ 孕酮还有一个名字——黄体酮，是孕激素的一种。英文名Progesterone，简写“P”。正常情况下，孕5-6周，P主要来自卵巢，孕6-8周来自卵巢和滋养层，孕8-12周，P来自滋养层，孕12周之后来自胚盘。 它在调节月经周期、胚胎植入和维持妊娠中起到非常关键的作用。妊娠早期的孕激素主要由卵巢黄体分泌，它可以降低平滑肌的兴奋性，抑制子宫收缩，起到“安胎”的作用。此外，孕酮还可调节免疫反应，抑制母体对胚胎这一外来物的免疫排斥反应，有利于胚胎在宫内生长发育。 孕酮低的原因 P值低的原因可能有：黄体发育和功能不全；排卵障碍：由于肾上腺、甲状腺功能严重失调，影响卵巢的正常功能，从而影响排卵；宫外孕；先兆流产；缺乏锻炼；偏好高糖饮食，且没有营养；长期持续的对身体、情绪和精神的压力。 孕酮低有啥症状？ P值低常常会导致不育、纤维囊性乳腺病、大姨妈不规律等，若出现以下症状需要及时就医：见红，并且伴有腹痛；乳房触痛，也就是说对乳房进行轻微的刺激，就会引发疼痛；阴道干燥、疲劳、下后背痛、失眠等症状，甚至抑郁。 了解了以上的小tips，我们可以根据自身孕酮低的原因合理正确的解决问题。 孕酮低一定会流产吗？ 不，这是十分常见的误区，对于孕妈来说，在妊娠早期如果B超检查胚胎一切正常，即使孕酮值在正常范围内处于偏低水平，但并没有出血和腹痛等症状，就不用过于在意孕酮结果，也无需过度担心。因为孕酮测定后结果阈值范围大、同一个人的检查时间不同结果也会不同，测定对象不同，阈值更很难确定。最正确的做法是应该通过B超和超声监测hCG（人绒毛膜促性腺激素）的倍增情况，来判断宝宝在宫内的发育情况和胚胎、绒毛的活性。 孕酮低该怎么办？ 1、明确病因：遇到自己不了解的情况一定要首先向医院或者自己的主治医生求助、咨询，让医院和医生根据您的具体情况进行合理的建议，切忌自己用药或者听从非专业人士的建议盲目自治，以免出现问题影响到后续妊娠。 2、饮食调节：补充大豆、新鲜水果以及足够的维生素E可以帮助调节孕酮平衡，解决孕酮低的问题。一般情况下，大豆、柚子、草莓、果胶食物以及膳食纤维食物都有助于补充黄体酮以及维生素E。 3、减少劳累：孕酮低的女性，尤其是孕妈咪，应该减少劳累，少做粗重的工作，让自己得到充分的休息。另外，要放松心情，不要紧张，保持平稳的心态，好好养胎。 所以孕妈们不要太紧张，别一看孕酮低就以为是胎停、有流产预兆，把自己搞得紧张兮兮的，此时的孕妈们更因该注意自己的心态和心情好好地保胎。最后家恩翟医生祝各位孕妈都能从容度过孕期，宝宝健康长大！2019年08月09日2281
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