流产

我国把妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1 000 克而终止的情况，称为流产。

• 按发生的不同时期可以分为：
  早期流产：发生在妊娠 12 周以前。

  晚期流产：发生在妊娠 12 周以后。

• 按发生的不同原因可以分为：
  自然流产：胚胎或胎儿在宫内发育时间过短不能继续妊娠。

  人工流产：因意外妊娠或疾病等原因需要人工方法终止妊娠。

通常，在胚胎着床后，约有 3/10 会发生自然流产，其中绝大多数（约 80%）为早期流产。早期流产中，大半属于隐性流产，即发生在月经期前的流产。

主要症状有阴道流血和腹痛。

基本病因

自然流产主要病因包括胚胎因素、母体因素、环境因素，具体如下：

胚胎因素：胚胎染色体异常在早期流产中最为常见，约占 50%～60%；在中期流产中约占 1/3；在晚期流产中仅占 5%。除了遗传因素可导致染色体异常，孕妇发生感染和使用某些药物也可能引起胚胎染色体异常。

母体因素

• 伴有全身性疾病，或内分泌、心血管疾病。
• 发生病原体感染，例如弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。虽然对孕妇本身的损伤并不大，但很可能引发流产。
• 生殖系统器官畸形或功能异常，主要是伴有各种类型的子宫病变。
• 免疫功能紊乱，例如，自身免疫病者的免疫系统可产生抗体，攻击自身组织器官，或是在某些情况下，母体可产生抗体攻击胎儿。
• 遭受身心的严重创伤或刺激。
• 不良生活习惯对孕妇或胎儿的伤害。

环境因素

• 长期、过量接触放射线。
• 居住或工作的环境中有高浓度的污染物质。

危险因素

• 年龄：年龄越大，流产风险越高。
• 孕次：孕次增加，子宫功能衰退。
• 既往反复自然流产史。
• 既往多次进行人工流产。
• 妊娠期间过于劳累，精神过于紧张或情绪剧烈波动。
• 大量吸烟、酗酒、大量饮用咖啡或其他含有咖啡因的饮料、吸毒。
• 工作场所存在有毒、有害物质或较强的放射线。
• 伴有各种慢性病，例如高血压、糖尿病、肝肾功能不全。

自然流产主要临床特征包括阴道流血和腹痛。早期流产时，通常先出现阴道流血，后出现疼痛。晚期流产时先有腹痛，后出现阴道流血。

典型症状

• 早期流产（12 周之前）：妊娠物排出前胚胎通常已经死亡，先发生阴道流血，随后排出胚胎及其附属物，产生阵发性腹痛。待胚胎相关物质完全排空后，子宫收缩，出血停止。
• 晚期流产（12 周 ～28 周）：先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。胚胎排出时往往还有生命迹象，原因多为子宫结构异常。整个过程与早产相似，最终将娩出胎儿和胎盘。

发展过程：自然流产根据不同的发展阶段，可以分为以下临床类型。

• 先兆流产：妊娠 28 周前出现少量阴道出血，无妊娠物排出，随后出现阵发性腹痛或腰背痛。经休息和及时治疗后症状可消失，继续妊娠。如果阴道流血增多或阵发性腹痛加剧，可发展为难免流产。
• 难免流产：进展到这一阶段，流产已不可避免。在先兆流产基础上，阴道出血继续增多，腹痛加剧，并可能出现胎膜破裂，阴道有液体流出。有时会有胚胎组织或胎囊堵塞在宫颈口部位。
• 不全流产：在难免流产的基础上继续进展，部分妊娠物排出子宫，但还有部分残留于宫腔或宫颈口，影响子宫收缩，可导致大出血，甚至发生休克。
• 完全流产：妊娠物完全排出，阴道出血逐渐终止，腹痛消失。

流产是一个自然现象，诱发流产的病因非常复杂，有些先天因素难以预防，以下方法或许会对降低发生自然流产的风险有所帮助：

• 积极治疗基础疾病，尽可能确保妊娠期间的总体健康状况。
• 传染病高发季节要做好防护措施，避免病原体感染。
• 在获悉怀孕之后，应该及时调整生活和工作节奏，避免过于劳累，避免精神压力过大。
• 改善生活方式，适量运动，健康饮食，戒烟戒酒。
• 如果工作场所存在有毒、有害物质或较高强度的放射线，应调整工作岗位，以免对胎儿造成损害。

本病主要依靠病史问诊、症状体征、妇科检查、实验室检查和影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 妇科检查：明确流产的进展阶段，作为制定临床应对措施的依据。

• 实验室检查
  妊娠试验：判断是否妊娠。连续测定血液中人绒毛膜促性腺激素的水平，预测妊娠结果。

  激素测定：测定血液中孕激素的水平，有助于判断妊娠结果。

  病原体检查：判断是否存在诱发流产的相关感染。

• B 超
  疑似先兆流产者，确定胚胎是否仍然存活，并制定治疗方案。

  不全流产可借助 B 超进行确诊。

• 其他：反复流产者可能还需要接受遗传学检查、自身免疫病检查、内分泌疾病检查、子宫形态与功能检查等，以便查明反复流产原因。

主要治疗方法包括保胎治疗和终止妊娠。需根据孕妇流产的具体阶段和类型，制定相应的处置方案。

保胎治疗

保胎是指出现先兆流产之后，采用医疗措施使胚胎健康发育避免流产的方法。一般针对不同病因采取不同的方法：

• 如果因为劳累、外伤引起流产，需要卧床休息、禁止性生活。
• 如果是黄体功能有问题，例如早孕期由于某些原因手术切除黄体的，或在辅助生殖（试管婴儿等）过程中因手术操作导致黄体酮水平下降的，可以应用黄体酮治疗。
• 如果是甲状腺功能减退者，可补充甲状腺素。
• 如果是宫颈内口松弛者，可以采取宫颈环扎、卧床、宫缩抑制剂治疗等方法处理。

终止妊娠

• 适应证：经过保胎治疗 2 星期后，症状持续加重，B 超等检查发现胚胎发育不良，hCG 检测持续不上升甚至下降，说明流产无法避免。
• 方法：药物流产或手术流产（刮宫术）。

• 注意健康饮食，控制盐、糖、脂类的摄入量，避免摄入大量的脂肪和糖类。
• 每天食用充分的水果、蔬菜、全谷物、豆类和奶制品，确保足量饮水。
• 在医生的指导下用药，补充适量的维生素补剂，不要随意服用营养品和保健品。

• 保胎期间
  应适当休息避免劳累

  避免性生活

  避免任何外界刺激

• 保胎失败后“小月子”期间
  注意个人卫生，可以正常刷牙、洗头、洗澡。

  晚期流产可能会有泌乳现象，尽量少喝汤汁，必要时需要回奶。

  保持生殖道清洁，不要盆浴，应该淋浴，避免性生活。

  观察阴道出血情况，如果持续出血超过一周，或者出现下腹痛、发热、分泌物增多，应该及时复查。

  注意休息，避免进行重体力活动，但也不要一直躺在床上，要进行适当的运动。

  家人应重视产妇的情绪波动，配合安抚其情绪。

• 再次怀孕：流产后不宜立即怀孕，一般建议至少 2 个月经周期以上或者 3 个月以后受孕。

常见疑问

问：流产后多久能再要孩子？

答：流产后再次怀孕，即再孕之间时间间隔最少大于 6 个月为好，多数女性可以在流产 6 ~ 12 月后考虑再次怀孕。

子宫在怀孕过程中受到性激素的作用，出现进行性增大，但是出现流产后，女性体内的性激素分泌随之下降，继而出现子宫缓慢恢复到未孕状态，称之为子宫复旧，这个时间大致需要 2 月。为了妊娠安全，不建议子宫复旧后立即怀孕，建议最少间隔 6 月，可以适当延长至 12 月，提高再次怀孕以及妊娠的安全性。

先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否异常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。

对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然的淘汰选择过程；对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能纠正，则预后良好。

大多数在流产后可再度正常怀孕、生育，不到 5% 的女性可连续两次出现流产，只有 1% 的女性连续三次流产。