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张慧君主任医师 河北省计划生育科学技术研究院 免疫内科 很多患友面对医生说出一大堆叶酸、活性叶酸、叶酸代谢基因突变、高同型半胱氨酸血症时是一头雾水，无所适从，现在咱们就捋一捋这都是什么意思？又有什么关联？又该如何处理？一、叶酸：在营养学中的叶酸又叫维生素B9，在人体内不能合成，只能通过外源性摄入。1、叶酸作用： 叶酸是细胞增殖过程不可或缺的物质，在细胞分裂和成熟发育中起重要作用。四大功能：①、参与蛋白质和核酸的合成：参与蛋白质的合成代谢，并在细胞合成核酸，包括核糖核酸(RNA)、脱氧核糖核酸(DNA)的生物化学反应中扮演重要的角色，是蛋白质和核酸合成过程中的必需因子。②、糖和氨基酸代谢时的必要物质：参与甘氨酸和丝氨酸的相互转化，使苯丙氨酸形成酪氨酸，使组氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成甲硫氨酸等。③、参与卟啉基的形成：血红蛋白结构中卟啉基的形成，参与红细胞和白细胞的分裂和成熟，因此是骨髓造血过程不可缺少的物质。④、参与脂肪酸的代谢：参与大脑中长链脂肪酸的代谢，参与肌酸和肾上腺素的合成等。2、叶酸分类：叶酸有3种存在形式：①天然叶酸，从绿叶蔬菜、豆类、鱼、蛋、坚果等日常食物中获得，但是这些食物中的叶酸50-95%会在烹调中损失掉；②合成叶酸也叫蝶酰谷氨酸，就是市面常见的叶酸，它在体内合成叶酸需要经过多重步骤转化为5-甲基四氢叶酸才能被吸收和利用。中国人由于遗传问题，代谢过程中不能很好将合成叶酸转化为5-甲基四氢叶酸，甚至还会产生未代谢叶酸（UMFA），造成潜在毒害作用，如增加癌症风险，降低孕期免疫力，增加宝宝出生后过敏性疾病风险等；③活性叶酸，就是5-甲基四氢叶酸，它不需要代谢，可以被人体直接吸收利用，无任何毒副作用，没有耐受上限。3、叶酸缺乏危害①、成年人叶酸缺乏最常见损害是引起巨幼红细胞贫血、血管内皮损伤等。②、孕妇如叶酸缺乏，则无法满足自身和胎儿的需要， 可引起神经管畸形、无脑儿、先心病和死胎、流产及妊娠期高血压等。二、叶酸代谢这是最经典的叶酸代谢图，对于我们患友们来讲是不是有点晕，那咱就引用“金毛糖油果子”的“穿裤衩理论”来给大家直白的解释一下：叶酸穿上裤衩子，变成L-5-甲基四氢叶酸（又叫活性叶酸）叶酸本身没有手，所以这个裤衩子要一个穿裤衩机器帮它穿，这个穿裤衩机器叫叶酸还原酶（英文名MTHFR）。穿裤衩机器有两个关键零件，一个零件编号677，一个零件编号1298。这两个零件如果质量不合格，做出来的MTHFR酶就不好使，叶酸穿不上裤衩子，就没什么干劲参与到妈妈宝宝的健康建设工作中。关于MTHFR酶：全名为5，10亚甲基四氢叶酸还原酶，起作用于5，10亚甲基四氢叶酸生成5-甲基四氢叶酸。该酶是生成5-甲基四氢叶酸的限速酶，起到至关重要的作用。特别关键的一点是，该酶的基因MTHFR在C677T位点有三种分型，分别为CC,CT,TT型。其中TT型的酶的转化效率仅为30%，而CT型仅为60%.中国人群在这两个基因型上的分布分别为25%和50%。亦即当某人的该基因为TT型是，他摄入或补充的叶酸只有30%可以转化成5-甲基四氢叶酸。所以TT型的人群因生成的5-甲基四氢叶酸的量少从而极易发生同型半胱氨酸血症。Van Beyunm等采用病例对照研究方法研究了MTHFR基因C677T多态性与先天性心脏病的关于。结果显示，与CC基因型相比，CT，TT基因型孕妇发生子代患有先天性心脏病的风险分别增加3倍和6倍。结论为MTHFR为TT突变型是子代患先天性心脏病的危险因素。MTHFR C677T位点的3种基因型与其活性MTHFR基因突变造成5-甲基四氢叶酸缺乏进而导致高同型半胱氨酸血症三、叶酸代谢与高同型半胱氨酸血症1、同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是一个含巯基的氨基酸，通过损伤血管内皮，激发凝血机制造成胎盘微血栓形成等机制威胁孕期健康同型半胱氨酸再甲基化过程有两个途径，分别为叶酸途径和甜菜碱途径，分别转化27%的同型半胱氨酸为甲硫氨酸。两者可以相互补充，但不能相互替代。叶酸因不含甲基，起到甲基载体的作用，只有在引入甲基生成5-甲基四氢叶酸后才成为甲基供体起到向同型半胱氨酸转移甲基生成甲硫氨酸的作用。而甜菜碱又名三甲基甘氨酸，具有三个高效的甲基，第一个甲基在肝脏内脱去转移给同型半胱氨酸生成甲硫氨酸，同时自身生成二甲基甘氨酸。二甲基甘氨酸逐步分解为甲基甘氨酸和甘氨酸，一共脱去两个甲基，并把两个甲基转移给四氢叶酸生成5，10-亚甲基四氢叶酸。三者之间相互联系，但具有完全不同的功能，互相之间无法互相替代。2、叶酸代谢异常危害：同型半胱氨酸升高3、同型半胱氨酸致病机制4、同型半胱氨酸与胎盘功能5、胎盘功能与妊娠期疾病6、同型半胱氨酸与FGR7、胎盘功能与妊娠期疾病8、同型半胱氨酸与妊娠期代谢性疾病9、甜菜碱化学名为三甲基甘氨酸，主要有两大生理功能，一是在体内起到细胞渗透压保护剂的作用，其作用超过牛磺酸、尿素和甘油，尤其在高渗压的肾脏起到极为重要的作用。二是身体最重要的甲基供体。甜菜碱作为甲基供体，第一，在肝肾向同型半胱氨酸提供一个甲基合成甲硫氨酸后，生成二甲基甘氨酸；第二，二甲基甘氨酸连续提供两个甲基给四氢叶酸，生成5，10亚甲基四氢叶酸，在MTHFR酶的作用下生成5-甲基四氢叶酸，参与同型半胱氨酸代谢。四、怎么治疗1、补叶酸：妊娠期间的叶酸补充指南（2018年更新）2、高HCY治疗:孕早期：5-7.5umol/L孕中期：5-7.2umol/L孕晚期：5-8.3umol/L备孕期：<8umol/L.。备孕及孕期同型半胱氨酸标准不应参考心脑血管标准，而应独立设立妇产科标准。广东暨南大学骆婵珍等研究表明，孕早期控制在7.5以内，孕中期控制在7.2以内,孕晚期控制在8以内，备孕控制在8以内中山大学第三医院产科实验室3、根据同型半胱氨酸有两条代谢通路：①转甲基化-需要活性叶酸、B12、甜菜碱参与；②转硫化需要B6参与医维他是含有活性叶酸+维生素B6+B12+甜菜碱的医学维他命，通过双通路降低同型半胱氨酸，快速高效。六、常见问题：1.活性叶酸可以取代叶酸吗？答案是否定的。活性叶酸只是起到甲基的转运功能，没有叶酸合成核酸和蛋白质的功能。补充活性叶酸只能有效的降低同型半胱氨酸，但不能起到叶酸的另一项合成核苷酸和修复DNA的重要功能。2.叶酸是否具有和活性叶酸一样的甲基转运效率？一般讲，若MTHFR的C677T位点为CC型时，两种的效率基本相同；若为CT或TT型时，活性叶酸的效率远比叶酸高。3.叶酸可以代替甜菜碱吗？答案是否定的。对于同型半胱氨酸的再甲基化过程，两个是两个不同的途径，无法互相替代。尤其是若没有甜菜碱的甲基供体作用，叶酸将失去最为重要的甲基供应，从而无法大量生成5-甲基四氢叶酸，也就无法起到再甲基化的作用。另外，甜菜碱的细胞渗透压功能更是叶酸无法具备的功能。4、5-甲基四氢叶酸对同型半胱氨酸的再甲基作用这么强，在中国市场上是否可以买到？目前，5-甲基四氢叶酸在意大利、并在欧盟，美国等很多国家取得了营养补充剂的许可，在中国台湾也有生产，在中国还没有取得作为营养素的许可，仅可以添加到固体饮料中。因为固体饮料用量的限制，很难达到起到降同型半胱氨酸的作用。另外，由于5-甲基四氢叶酸的原料价格大概是叶酸的400倍左右，所以在欧美选择用5-甲基四氢叶酸代替叶酸成分作为将同型半胱氨酸的产品的价格就大大的增加了。5、叶酸是补得越多越好吗？答案也是否定的。无论食物中叶酸还是合成叶酸需要在MTHFR基因作用下，转化为5-甲基四氢叶酸才能提供甲基才能发挥作用，中国人MTHFR基因异常率高达78.4%，这类人群不能代谢出足够的活性叶酸。人体肝脏是可以有效地将叶酸转换为5-甲基四氢叶酸(5-MTHF)，但还原合成叶酸的能力有限。中国人另外一个酶：DHFR（二氢叶酸还原酶）活性低，每天仅能代谢260-280ug/d合成叶酸，再加上MTHFR突变，每天仅能代谢出70-150ug活性叶酸。口服生理剂量的合成叶酸，其大部分以未代谢的形式进入门静脉循环。未能代谢的叶酸以未代谢叶酸（UMFA）形式进入血液，降低孕期免疫力，增加癌症风险，增加新生儿过敏性疾病风险。总结：1、对于反复妊娠失败的需要检测血清叶酸、叶酸代谢基因和同型半胱氨酸。2、高同型半管氨酸血症的采取3X国际经典的降同方案：3是指甜菜碱、叶酸、维生素B6三种主要营养素；X是指维生素B2、B12、锌等辅助营养素。3、要定期检测血清叶酸，决定是否需要补充普通叶酸。用膳食补充剂改善同型半胱氨酸异常，既高效又安全！文中部分内容转载自：高同型半胱氨酸研究干预中心；金毛糖油段子铺。在此表示感谢！2020年01月07日
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 都说生孩子要趁年轻 ，特别是老一辈的人常说现在不要孩子，等老了就不一定要得起了诸如此类的话。其实时间除了带给女人们成熟和魅力之外，也悄悄的拿走了一些什么。随着年龄越来越大，很多女性想做妈妈的心愿也就越来越强烈。在我的患者里也有那么一群“高龄”患者，她们成熟理智，冷静独立，可面对一次又一次的流产结果，她们内心深处也承受着一次次的打击，失望难过的心情也是旁人理解不了的。难道年龄越大，就越容易引起复发性流产吗？年龄越大自然流产率越高么？这个答案其实是肯定的，随着女性孕育年龄越来越大，首先是卵泡的质量下降，其次由于心理、精神等因素导致的压力山大，加上现在的环境污染及食品安全等均是流产胎停的高危因素，还有高龄孕妇容易出现的妊娠合并内科病（如免疫异常、血糖异常、血液高凝等），都容易引起母体因素的流产。到多少岁就算生育年龄大了呢？★对于女方而言，一般大于35岁即为“高龄”，此时生育力显著下降。但对于卵巢储备不良的患者，不管任何年龄，如果性激素检查显示FSH上升，AMH和抑制素B(INHB)下降，B超示窦卵泡数（AFC）减少，都可以称为“高龄”。★对于男方，通常认为大于40岁即为“高龄”。为什么年龄越大越容易流产？主要的因素是卵子数量、质量的下降。出生时卵巢中有将近200万个卵细胞，但是最后只有400~500个作为成熟的卵子在生育期的排卵过程中被排出，而且每次只排一个卵子。卵泡的发育犹如千军万马过独木桥一样。那些高质量的卵母细胞优先发育、成熟，等到年龄大了，质量好的卵泡都先排掉了，剩下的质量越来越差。年龄越大越容易流产保胎失败？年龄越大，保胎成功率越低的原因就不言而喻了，对于复发性流产患者，保胎失败或者再次流产的时候，建议大家去做全面的检查，除了年龄的问题外，胚胎的染色体、内分泌以及免疫性的问题，从而针对性的进行治疗。年龄大，卵子质量不好能治疗吗？没有特效药物，只有一些辅助用药：生长激素，维生素，辅酶Q10，DHEA，培卵素以及一些中药（主要是补肾为主）具有一定的效果，但都不可能从根本上解决问题。不过培养好的生活习惯，也能延缓卵子老化哦。2019年08月30日3641
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张璐副主任医师 烟台山医院 妇科 最近咨询流产相关问题的比较多，在这里就流产后常见问题做一下简要概述。其中一些细节问题参杂了些个人见解在里面，仅供参考！ 流产后的正常表现流产当天或术后1-2天均有可能出现类似痛经的下腹不适，与盆腔充血有关，如果症状较明显建议减少活动量，喝姜枣红糖水或可减轻。流产后少量阴道流血是正常的，部分女性人工流产后几乎没有流血或3-4天后才出现阴道流血, 这些都不属于异常。不过建议无阴道流血者不要绝对卧床，因为部分女性存在未排出的积血，建议适量活动。 关于流产后休息的问题手术后医生一般都会书写“休息半个月”的字样。这也是流产后的法定休息时长。但怎么休息，很多人并不清楚。我们讲的休息主要是避免剧烈运动和重体力劳动，而不是绝对卧床。众多周知，流产后会有少量阴道流血的，如果绝对卧床相对容易导致宫腔积血，并不利于恢复。一般流产当天建议卧床，但允许起床轻微活动；第二天室内距离的走动都没问题了，尤其是个别流产后加服米索的病人，服药后尽量不要一直卧床。值得一提的是，无论药流、人流还是自然流产，都要休息半个月，除早期生化妊娠可酌情缩短休息时间。 关于流产后饮食民以食为天。无论大小手术，患者及其亲属都非常关心术后吃什么的问题。我们一般讲流产后坐个“小月子”，因此饮食上除了不需要催奶，其它的按坐月子的标准来就没问题。通俗的讲，首先要增加蛋白质的补充，例如牛奶、鱼、蛋、豆类食品，但要循序渐进，不可一次吃太多。同时，多进食一些新鲜的蔬菜和水果以补充维生素。半个月内尤其是流血期间暂时不要吃阿胶、桂圆的有活血作用的滋补品。尽量避免生冷和刺激性食物，因其容易引起腹部不适。 关于流产后如何清洁建议每日温开水清洗外阴。只要保证不受凉风，流产后洗头、洗澡都没问题，但流产当天还是免了吧，不符合我们之前的休息原则。流产后半个月不可以坐浴和阴道冲洗，也不可以泡温泉，只能洗淋浴。 关于流产后再孕和避孕的问题一般建议月经恢复后再同房，流产后一个月内禁止同房。无特殊情况术后三个月就可以再孕了，有再育计划的不建议长时间避孕。但如果无近期生育计划一定要做好避孕，对于仍有生育要求的女性，在没有禁忌症的情况下，安全套和口服避孕药都是比较好的选择。绝不可以抱有侥幸心理，安全期是非常不安全的，即使医生手段再高明，反复多次流产都有可能给身心造成不同程度的伤害。 流产后什么时间复诊人工流产后一般建议术后7-10天复诊，药物流产后根据阴道流血情况一般于药流后1-2周复诊，如阴道流血较多建议尽早复诊。复查项目主要是B超检查，腹式B超检查需做好憋尿准备，阴式B超检查仅适用于阴道流血基本已止的，且就诊前要做好外阴清洁。出现下列情况很有可能是异常的，需要及时复诊： 1.人工流产后阴道流血时间超过一周或药物流产后阴道流血时间超过半个月时； 2.阴道流血量超过月经量时； 3.明显的下腹痛或发热等。 要重视流产后的月经情况一般在人工流产术后一个月到一个半月会有月经来潮，如术后口服优思明或芬吗通等药物会在停药一周内月经来潮。如超过上述时限建议到医院就诊。另外要注意观察月经量，如经量明显减少需要尽快就医。有条件的话月经干净后复查一下B超。 本文系张璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月26日5718
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蔡珠华主任医师 瑞安市人民医院 妇科 中国自古以来保胎都有保胎的习惯，卧床保胎，宫廷剧经常上演的微妙为肖，刚开始，听到这种传统的观念，我也是尽量不去特意的干扰，认为i传统也会有期道理。但10年前的一次经历，让我彻底改变了这个观念。10年前一个普通的下午，一个的保胎住院孕妇突然说一侧大腿疼痛，而且肿胀，当我到床头一看，我都惊呆了：该孕妇一侧大腿肿的像冬瓜似的，但后来的的B超结果证实了我的猜测：下肢静脉栓塞，而且栓子一直延续的髂内髂总静脉。之后的结局当然非常让人痛惜，为了治疗下肢静脉栓塞，该孕妇做了人工流产。有一必有二，后来碰到了几例孕妇因保胎卧床而发生栓塞的情况，虽然也有孕妇冒着生命的风险把孩子保下来的，但那代价可不是一般的大。 保胎真的需要卧床吗？ 保胎真的需要卧床吗？ 答案是：大部分不需要。 流产的原因不外乎以下几点：1.胚胎质量问题 2.血栓前状态 3.内分泌因素 4.宫内感染 5.宫颈机能不全 6.免疫性因素。 在国外可能都没有保胎的概念，早孕流产第一大元凶是胚胎质量原因问题，此类流产是一个优胜劣汰的过程，大可不必去保胎。 其次是血栓前状态，这类孕妇是因为血流慢了，小树苗灌溉不足了，枯萎了，才引起小树苗的枯萎。如果这个时候卧床休息，那就是火上浇油了，下肢静脉栓塞马上就叩响你的大门了。 如果是宫颈机能不全，也就是花盆里种花的时候，花盆底比较不太牢固，花小的时候挪动花盆也不影响的，只有等花长大一点重量变重了才不能乱动。所以只有诊断为宫颈机能不全的患者可能需要卧床，而且也不是一发现怀孕就需要休息的。再说这部分病人比例是相当低的。 所以，大部分保胎是不需要卧床休息的。 休息需要吗？ 保胎的时候需要休息吗？答案是肯定的，但切记，注意休息不是卧床休息。 早孕的时候如果有阴道流血或下腹部疼痛等先找流产的表现，适当的休息是必要的。不要太辛苦，太劳累。现代年轻人生活节奏快，压力比较大，虽没干重活，但高度紧张的脑力劳动也是心累。所以适当的休息可增加子宫局部的血液循环，让嫩芽能有充足的水份。 真的卧床了，要注意什么？ 如果是一个宫颈机能不全的患者，到了中孕期，真的需要卧床了，该怎么办呢？答案是：即使卧床也要在床上运动。 双下肢活动的顺序和方法如下：足踝的屈曲和背伸，双足的旋转，在床上挤压小腿肌肉，膝关节的伸曲运动，下肢抬高运动。每组运动至少5分钟，每天3次。 本文系蔡珠华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月24日4609
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陈静主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 很多流产后的患者，最常问的一个问题是，医生，流产后吃什么好？今天我和大家来简单聊聊这个问题：1、人工流产手术后，由于身体较虚弱，常易出汗，因此补充水分应少量多次，减少水分蒸发量；2、应多吃新鲜蔬菜、水果。3、流产后不吃或少吃含有活血成分的食物，如红枣、桂圆、阿胶等，流产后服用可能增加阴道出血量。4、增加蛋白质的摄入，控制脂肪摄入。流产对人体有一定的伤害，流产后抵抗力降低，增加蛋白的摄入，能够促进身体恢复，增加抵抗力。因此，可多吃些鸡肉、猪瘦肉、蛋类、奶类和豆类、豆类制品等。流产后应重视饮食的补养，这对女性身体健康有很大的影响。因为流产对身体有一定的损伤，加上流产过程中心理上承受的压力和肉体上的痛苦，使流产后的身体比较虚弱。因此，适当的进行补养是完全必要的。2013年06月16日33815
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蔡雁主任医师 哈医大四院 妇产科 无痛人流手术是个相对来说比较安全的手术，但是也会存在一定的风险。因而，要遵守下面这些原则。 1、使用无痛式、吸引式，不要使用“搔括”，以免形成子宫内粘连、不孕症。术前空腹8小时。 2、安全麻醉，如短超效巴比妥盐。 3、术前一定要用超音波确认：妊娠囊在子宫内，无外孕之虞及确定子宫轴向。 4、一定要有家属、朋友作伴。 5、手术后8小时内精神状况同酒醉，不可开车。 6、醒过来之后（约5~10分钟）可喝少量水，不觉恶心再进食。 7、术后隔天要回医院用超音波确认子宫收缩良否？ 8、医生开立的抗生素一定要按时服用，以免骨盆腔炎（P.I.D.）或子宫内膜炎（Endometritis）。 9、月经会延迟10至20天左右，若延迟太久，如1个月，就要找医生检查了。 10、术后一周内禁欲，以免患有子宫内膜炎、阴道炎。 11、理论上术后与生产后一样，有一阵子卵巢处于休息状态，不可能受孕，但仍请你做好避孕措施，不要不信邪。 12、一位技术良好的妇产科医师，手术时间只要1到2分钟，休息半小时即可回家，你如果要补充营养可交代院方加打点滴。 13、流产手术后，有少数人子宫内膜细胞复原慢，会点状出血，你会滴滴答答，没关系回去找原来的医师开个荷尔蒙，立即可以解决，不必一天到晚唱：最近有点烦!! 14、掌握以上原则，流产手术是一相当安全的手术，但有两种状况虽罕见，仍具危险，需特别注意：对麻醉药过敏者。子宫内、子宫外同时怀孕的机率为三万分之一。2010年06月20日38236
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蔡雁主任医师 哈医大四院 妇产科 人流后卵巢和子宫功能渐渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕。有的妇女做人流的当月便又怀孕了，这对身体拖累更大。一、注意休息，补充营养。人流后应卧床休息2~3天，以后可下床活动，慢慢的可以多活动直到正常。在人流后半月内不要做体力活或较重的活，防治接触冷水。人流后子宫必须一个月左右复原。因此要注意补充营养，摄入足量的蛋白质，增强机体对疾病的抵抗力，推动受伤器官的早日复原。人流后，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品蛋白质厚实的食品和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身子的康复。二、保持外阴洁净卫生，不能过早同房。人流后子宫口还没有闭合，子宫内膜也有一个治理的过程，在这段时间内，要特别注意保持外阴部的洁净卫生，术后半月内不要盆浴，以免不洁水进去阴道，导致细菌侵袭，引起感染。人流后一月内不能同房。三、注意出血情况，严防病情加重。人流后阴道流血超过一周以上，以及伴有下腹痛、发热、白带混浊有臭味等症状，就应及时到医院复查诊治。四、注意避孕，以免再孕。人流后卵巢和子宫功能渐渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕。有的妇女做人流的当月便又怀孕了，这对身体拖累更大。因此，应选择可靠的避孕措施，人流只能作为避孕失败后不得已而采取的一种补救措施，切莫把人流当作避孕节育的措施，损害妇女身心健康。2010年06月20日132289
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