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戴雪副主任医师 上海市第十人民医院 生殖中心 的深化认识应该检查哪些啊？反复的深化认识应该检查来，这其实是一个蛮大的题目，就是因为你讲的也很简单啊，没有提供自己的情况，就是讲了反复的生化妊娠，生化妊娠一定是这个种子没有长下去，那从哪些地方开始找原因呢？首先是种子的质量，第二是种子种下去的土壤的质量，对吧？从种子的质量来说，咱们胚胎的质量是跟精子跟卵子的质量有关系的，所以需要查男方的***常规，如果是反复，我们的反复概念是两次以上啊，甚至三次四次五次，那需要肠***的数量，活力形态和Di，对吧？同时男性本身的染色体是要检查的，万一你染色体有问题带给孩子，那你肯定是反复妊娠失败呀，对吧？还有女性来说，哎，女性的种子质量跟她的染色体也是相关的，那母亲的染色体有问题应该是会遗传给孩子的，在染色体有问题排除了以后，你的卵子质量怎么样，卵子。 质量不好的话，那你在分裂当中的时候，出错的机会就大，就虽然女性染色体是正常的，也有可能会出现孩子染色体异常，这个呢是一个种子的问题啊，那如果从环境的问题来讲，女性的宫腔适不适合怀孕，你的子宫的内膜怎么样，对吧？内膜的血供怎么样，子宫里面有没有一些异常的结构，比如说子宫内膜炎啊，子宫的粘连啊，子宫的息2022年07月31日174
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 一、案例回顾张某，33岁，因6次怀孕失败，来上海市第一妇婴保健院生殖免疫科就诊第一次怀孕:孕30-40天生化妊娠第二次怀孕：孕80-90天，有胎心后胎停。第三次怀孕：孕30-40天，生化妊娠第四次怀孕：孕50-60天主动免疫治疗，有孕囊，无胎心，清宫第五次怀孕：孕30-40天，生化妊娠第六次怀孕：250-60天，二甲双胍+孕酮保胎，无孕囊，无胎心，清宫检查第一次同型半胱氨酸:70.4umol/L一个月后复查同型半胱氨酸:56umol/L治疗：含有叶酸，B12B6等的复合维生素，孕后第一次同型半胱氨酸7.9umol/L同时给与复合维生素+阿司匹林+肝素+孕酮。妊娠结局：足月分娩一男婴，6斤。二、同型半胱氨酸是什么？同型半胱氨酸是我们平时吃的蛋白在消化的过程中产生的一种物质，又被人体分解掉，在人体内控制一定范围内。2020年中国专家共识≥10umol/L为增高。10-15umol/L为轻度增高，15-30umol/L中度增高，30umol/L以上重度增高。孕妇和儿童应该低于正常人群。同型半胱氨酸增高可以损伤细胞、组织、器官，与人体多种慢性疾病有关，类似于高血压、高血糖、高血脂之类的慢性疾病。三、同型半胱氨酸增高会导致胎停吗？同型半胱氨酸增高，大大增加怀孕的各种并发症，包括各种流产、胎停，而且可以导致妊娠期高血压、糖尿病、胎盘血管病变、习惯性流产、神经管缺陷，胎儿畸形、先天性心脏病等。四、同型半胱氨酸为什么会增高？（1）同型半胱氨酸相关代谢基因突变率，比如同型半胱氨酸代谢的关键酶失活。如大家熟悉的叶酸代谢基因：MTHFRC677T，TT型也就是高危型。在普通人群中发生概率大约为30%，TT型人群中同型半胱氨酸数值比CC型人群高出20%-70%。MTHFRC677T突变在不同国家、种族分布不同，北美和欧洲TT型概率10-16%，我国人群普遍偏高，有研究调查发现我国汉族人中TT型比例为25%，从南方到北方被呈上升趋势，最低值在海南，最高值在山东。（2）饮食习惯：饮酒、吸烟导致叶酸、维生素B6、维生素B12消耗过多或者摄入减少。（3） 年龄因素：随着年龄增加HCY逐渐增高（再次提醒，怀孕要趁早）。（4）雌激素：男性高于女性，绝经后高于绝经前。（5）疾病和药物：肾功能障碍、甲状腺功能减退，严重贫血、硬皮病、恶性肿瘤、以及服用氨基蝶呤、利尿药等。五、同型半胱氨酸增高，除了影响怀孕，还对身体有哪些影响？（1） 脑卒中风险增加4.2倍。（2） 痴呆：同型半胱氨酸是神经毒素，促进神经病变。（3） 心血管疾病：动脉粥样硬化，堵塞血管、冠心病、血栓。（4） 高血压，血管弹性下降。（5） 增加糖尿病的大血管和微血管病变，包括糖尿病肾病风险增高。（6） 慢性肾病：肾脏可以排除人体内的同型半胱氨酸，因此同型半胱氨酸增高是慢性肾病进展的独立危险因素。（7） 同型半胱氨酸增高骨折风险，因为同型半胱氨酸对成骨细胞和破骨细胞具有有害作用（8） 男科：影响精子生成和精子功能导致不孕，少弱精的男性同型半胱氨酸高于正常男性,同时勃起功能障碍风险增高。（9） 肿瘤：乳腺癌、肝癌胃癌、肺癌中增高。（10）肝脏：肝脏可以代谢同型半胱氨酸，当肝脏细胞发生损伤，导致同型半胱氨酸增高，而同型半胱氨酸增高加重肝损。同型半胱氨酸越高，非酒精性脂肪肝患病率越高。（11）其他：胃肠道疾病、血脂、免疫系统炎症有关。六、同型半胱氨酸增高为什么会导致这么多疾病？（1）同型半胱氨酸增高影响DNA、RNA合成、修复，造成细胞分化、发育异常和凋亡。（2）DNA甲基化紊乱导致基因表达抑制，染色体的失活。（3）氧化受损。（4）平滑肌增殖，引起血管硬化。（5）促发机体发生免疫炎性反应，引起或者加重疾病。七、同型半胱氨酸增高的治疗（1）生活方式：戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量。（2）营养治疗：叶酸、维生素B12、维生素B6、天然甜菜碱（3）妊娠期需要抗凝治疗。小结：复发性流产女性，孕前需要进行筛查同型半胱氨酸水平，降到正常后再进行备孕，备孕期间采用个体化抗凝治疗。具体用药参照下一个科普《同型半胱氨酸增高的具体用药》2022年05月18日2178
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 刚才发现了一个消息，说是沈阳一位女子在做试管婴儿的过程中发生了流产，那么当地医院的医生要给她治疗流产呢，就想用她丈夫的血来给她治疗，结果她丈夫的血是有问题的，是有乙肝，所以呢不能用，那么就选用了第三方的血，结果这个人感染上了艾滋病，这个病例真的是非常惋惜。2010年的时候，当时我跟着我的导师林希德先生在读博士，我们曾经发表了一篇文章，探讨了淋巴细胞免疫治疗啊，这个流产的这个必要性，我们当时就指出，嗯，免疫治疗呢，对于流产两次的患者是没有明显疗效的，后来杭州有一个医院也发生了，啊，这个免疫治疗感染艾滋的现象，再就是魏泽西事件，然后来国家就不提倡淋巴细胞免疫治疗了，但是现在还是有。 嗯，还是去医院在做这个治疗，前一段时间有一个德州的患者，然后网上问诊，说是当地的医生要给他做免疫治疗，我已经提醒过他，免疫治疗现在国家是不提倡的，因为是有这种感染的风险，所以这个病例真的是非常惋惜，所以建议大家做试管保胎治疗，流产要到正规医院找有经验的大夫做试管保胎，我们是专业的。2022年03月09日792
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陈玉清主任医师 中山一院 妇科 作者 ：中山大学附属第一医院妇产科，陈玉清主任医师 出诊时间：周一上、下午教授门诊 周四上午8：00-10：00特诊门诊 周一、周四晚上 医生工作室门诊 小丽今天来我门诊看诊 她说因计划外妊娠孕7周多做了人工流产术，以前做过两次人流手术，还没有生过孩子。 现在术后15天还有少许的阴道流血。 这种情况正常吗？ 我们給她抽血检查 提示她的妊娠激素HCG400多，还没降低到正常，这个指标提示患者体内有妊娠相关物存在。 那患者刚做过人流，怎么还有妊娠呢？ 我们给她再做个B超提示:宫腔内有蜂窝状回声26*29mm，而且看到丰富的血流,B超提示妊娠物的残留 好了，这些检查结合病史，患者考虑是什么问题？ 我们初步诊断她是不全流产。 为什么会引起不全流产？流产后出现什么症状需要就医呢？要去医院做些什么检查排除一下不全流产，宫腔镜有必要吗？如果是不全流产，应该怎么办呢？如果需要手术，是清宫还是宫腔镜手术呢？ 好，我们带着这些问题进入今天的科普视频。 观看了以上内容，我们可以给小丽做出诊断-不全流产。 下一步该怎么帮她？ 该患者残留物比较多，HCG高，提示有活性的残留的绒毛存在，应该考虑手术治疗。 考虑到小丽还年轻，还没有完成生育 为保护她的内膜，保护她的生育力，我们建议她宫腔镜下妊娠组织残留物清除。 同时手术后要给她流产后关怀，建议流产后做好避孕，避免反复地流产。 流产有风险，我们要爱不要害！ 好，今天的科普就到这里，谢谢大家！2022年02月13日973
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 “没有胎心，结合你的孕周和胚胎大小，胚胎已经停止发育1周了”“什么？我没有腹痛，没有阴道出血啊，我没有任何感觉怎么就胎停了呢？”“这就是稽留流产的症状—没有任何症状，B超检查偶然发现”“那既然是流产，为什么没有东西流出来呢？”“所以称为稽留流产，已停止发育的胚胎在宫腔内逗留，未能及时出宫”早期妊娠稽留流产（missedearlymiscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素，孕妇可有或无阴道流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开，常在超声检查时被发现。如何诊断稽留流产？正常妊娠超过5周时，B超可见宫内孕囊，妊娠超过6周时，B超可见胚芽和原始心管搏动早期妊娠稽留流产：超声诊断标准：头臀长≥7mm，未见胎心搏动；宫腔内孕囊≥25mm，未见胎芽宫腔内未见卵黄囊，2周后仍无胚胎及胎心搏动宫腔内见卵黄囊，11天后仍无胎心搏动为什么会发生稽留流产？相信很多孕妈妈意难平，盼着胎心出来等着去建卡的，结果，一直等啊等，就是等不来胎心，甚至有的在做清宫手术前一天还想再复查一下，希望奇迹出现。胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因母体因素：母体生殖道炎症、子宫畸形、内分泌异常、免疫功能异常、强烈应激等父亲因素：精子染色体异常环境因素：不良环境污染物暴露稽留流产如何治疗呢？期待治疗：也就是静观其变，期待时间为7-14天，每周复查B超，这是针对初次检查发现宫内妊娠囊小于实际孕周的，如观察期间孕囊增大，出现胎心，则可以排除预警。药物治疗：因子宫畸形或骨盆畸形、宫颈发育不良、宫颈手术史等导致手术操作困难、或者患者不愿选择手术流产采用药物治疗。但对米索前列腺素类及米非司酮药物过敏或使用禁忌，（如严重的肝肾功能异常、糖尿病、哮喘、癫痫、青光眼、血液病或遗传性卟啉病、贫血血红蛋白＜80g/l，疑似异位妊娠或带环妊娠等）不能选择药物治疗，并且使用米索前列醇类，需在医院服用，并严密观察。药物治疗注意事项I.使用米索前列醇药物时需在医院观察3-6小时，以防过敏性休克或出血过多II.离院后如出血时间长或出血多（连续2小时，≥2片卫生巾/小时）需急诊就诊III.发热≥24小时或全身不适，急诊就诊IV.妊娠时间≥63天，也就是停经9周以上，需住院行药物流产V.药物治疗24小时仍无阴道出血，无组织无排除，需清宫VI.带环妊娠不建议药物流产稽留流产的手术治疗手术治疗：负压吸引术和钳刮术，手术治疗成功率达99%，手术治疗并发症主要为出血和感染，但发生率较低。所以，稽留流产优先选择手术治疗。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日580
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 什么是肝素肝素首先从肝脏发现而得名，是动物体内一种天然抗凝血物质，在体内外都有抗凝血作用。是需要迅速达到抗凝作用的首选药物，可用来预防血栓形成及抗凝治疗，改善血液高凝状态。孕妇血液粘稠度增加的利弊孕妇身体受多种因素的影响，随着孕期进展，血液粘稠度开始逐渐增加，到妊娠末期最为明显。当然这是说与正常人相比，孕妇血液的凝聚性会增强一些，这可以预防孕妇孕期出血和产后出血过多，是妊娠期间的保护性改变，而不是疾病。因此，备孕的女性如果凝血指标略有偏高大可不必过度惊慌。但是，如果凝血物质过多，反而会有不利影响。有些复发性流产、胎儿生长受限等，就是由于孕妇的凝血抗凝功能失调，体内血液粘稠度过高，影响子宫胎盘的血液循环而引起胎盘缺血，阻碍母体向胎儿输送养分，从而诱发流产、早产、胎儿生长受限、子痫前期等。因此，在凝血指标高度异常时，就有可能要用肝素来改善血液高度粘稠的状态。肝素为什么保胎打肝素的主要目的就是抗凝，改善孕妇体内，尤其是胎盘局部血液循环，保证胎儿的营养充足，从而起到保胎作用。当然如前文所述，孕妇血液粘稠度增加有利有弊，使用肝素保胎也要十分慎重，一定要在专业的医生指导下进行，肝素使用不当反而会导致孕期出血等严重后果，切勿盲目使用药物。2021年09月16日2819
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 自然流产对于很多女性朋友来说是非常的困扰的，一旦出现之后，大家对下次怀孕就要谨慎对待了。但是在日常的生活中，很多人对于这种疾病的发生并不是有很多的了解，而且存在很多的误区，那么关于自然流产的误区有哪些？1.多次自然流产视而不见，不找流产原因。临床上出现一次自然流产的概率约为15%～25%，部分早期自然流产属于自然淘汰，避免了畸形儿的出生，连续发生2次流产即应重视并予评估，3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。自然流产的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等，最关键的寻找病因对症治疗。现代白领女性面对“升职”还是“生娃”，不少人先打拼事业，优先选择职场“升”，再考虑生儿育女，即使有了孩子也不想要，甚至还多次流产。人工流产术后宫腔粘连发生率高达37.6%，宫腔粘连使子宫内膜容受性下降，妊娠后再次自然流产的风险增高，再次流产刮宫给子宫内膜增添新的创伤从而形成恶性循环。复发性流产（RSA）患者一定要全面筛查病因，尤其是宫腔镜检查，对子宫内膜的病变进行相应的诊断和治疗。2.男方不做检查，认为流产是女性单方面原因。在RAS患者配偶中，精子核蛋白组型转换异常率与精子DNA完整性呈显著正相关，可以作为RSA患者的评估指标。RSA患者再次妊娠男方精子DNA碎片率（DFI）＞15％时配偶流产率高达37.0％；男方DFI＜15％时流产率为10.8％。我在门诊接诊一位患者，她有过两次自然流产，来时非常沮丧，说家里公公婆婆让她离婚，嫌弃她生不出孩子。这种“传宗接代”的观念在国内是不罕见的。女性就是一个行走的子宫吗，就是一个生育的机器吗？当我看了夫妻二人的化验单是，我和她说，你把你老公叫进来，我要和他谈一谈，他的精子畸形率98%，DFI 30%。他和你在一起，你容易流产，换别的女人和他在一起也是非常容易流产的。怀孕不是女人一个人的事，同样流产也不是。3.认为试管婴儿就不会流产。有些患者因为有自然流产病史，认为试管婴儿可以挑选优质的胚胎，就不会流产而选择做试管婴儿。其实，试管婴儿的早期流产率约20%，与自然受孕的流产率一致。如果有多囊卵巢综合症（PCOS）、甲状腺功能异常（甲亢、甲减）、糖尿病等需要积极治疗后再开始进入试管婴儿周期。我们的第9版妇产科学教科书上明确记录：高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率高达15-30%。如果夫妻一方有染色体异常，可以通过第三代试管婴儿胚胎（植入前遗传学检测）检测胚胎染色体，挑选正常的胚胎减少自然流产发生率。4.精神过分紧张、隔日检测HCG翻倍。孕8~10周前可选择动态监测血β-HCG，正常宫内妊娠：在0~2000mIU/ml时HCG翻倍的时间大约为48小时；2000~6000mIU/ml时翻倍时间约为72小时；＞6000mIU/ml时翻倍时间会超过96小时。早孕有过自然流产的患者再次妊娠后往往精神过分紧张，从排卵后第10天甚至1周就开始隔日检测HCG，若HCG倍增不理想，更是增加了焦虑和烦躁的情绪。我在临床上遇到一位患者，二次胎停育（一次无胎芽，一次点状胎芽），这次实在外院促排卵后怀孕的，HCG一直翻倍很慢，超声检测到胎心和胎芽时HCG只有8800mIU/ml，正常在有胎心和胎芽时HCG应该在20000-30000mIU/ml以上。免疫相关抗体检测没有异常，雌激素260pg/ml和孕酮低12ng/ml，胰岛素高25.33uU/ml，双侧子宫动脉血流阻力高，给予“低分子肝素、阿司匹林、二甲双胍，补佳乐+黄体酮”治疗，告知患者有自然流产的风险，但是宝宝胎心好我们就继续用药注意监测。后期孩子发育一直很正常，现在已经顺利分娩了一个健康的宝宝。临床上有些患者HCG翻倍不好，就会要求加低分子肝素的用量，上海仁济医院赵爱民教授的团队研究发现低分子肝素在一定浓度下，随浓度升高，可以促进滋养细胞增殖、侵袭，但浓度过高时反而抑制滋养细胞增殖、侵袭。5.再次妊娠不做备孕计划，意外怀孕。自然流产的病因十分复杂，最关键的寻找病因对症治疗。建议RSA患者做好备孕前准备，医生也会相应的给予药物治疗，根据患者的身体及心理情况，允许患者准孕时患者再备孕，尽量避免意外怀孕。尤其是既往存在母体解剖学异常、免疫疾病、内分泌异常及凝血功能异常的患者，建议在治疗基础疾病后再开始备孕。RSA患者建议排卵后就开始黄体支持治疗。研究发现RSA患者在孕期补充黄体酮可显著降低RSA的发生率。6.盲目听信网络、广告宣传及听病友的话。RSA患者的心情是可以理解的。但是，有病乱投医，如果用药方案不对，可能会花费巨款，既耽误了时间，还伤了身体，实在不合算。我们不反对病友之间的交流，但是应该根据自己的病情分析治疗方案，她们只是按照自己的理解说说而已，没有任何责任。若有疑问还是应该咨询医生，否则可能会耽误大事、抱憾终身。找对治疗方案，少走弯路，快速进入指导备孕的轨道。2021年09月12日1434
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