梅毒

笔者的抖音视频《瞎子阿炳为何瞎了》播出后看到了一位远道而来的潮汕姑娘就诊，她的双眼视力下降还有闪电感一个月了，虽然1年前检查过梅毒阴性，但还是担心眼梅毒。可能大家记得之前笔者曾在好大夫在线写过《不要不

输血四项是我们最常见的感染性疾病筛查项目。因为这4种疾病有共同的或类似的传播途径，而且常常可以慢性化，不规范治疗，危害性极大。乙肝筛查就是我们通常说的两对半检查，如果表面抗原阳性，就需要进一步检查乙肝

梅毒是一种性病，可以通过同性或异性性行为、血液传播～～梅毒也可以毫无症状，有些患者是在手术前或住院时常规检测时发现；梅毒是可以治愈的，但需要早期治疗，性伴同时检查和就诊，可以通过血液检测明确诊断或排除（皮肤科就诊排查）；我们看看典型的手心足心二期梅毒疹图片

陈医生您好，前段时间某男明星去看性病的新闻闹得沸沸扬扬，网友提到他脖子后面有红斑，所以猜他可能有梅毒。看到这个新闻以后，我就想到男朋友后背上也有一些红斑，难道他也感染过梅毒？男朋友说没有；一查竟是梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。临床上常常会碰到一些患者，因为术前检查发现感染了梅毒，但是既往没有不洁性交史，没有梅毒病史，也没有任何症状，怎么会和梅毒扯上关系？同时，有的患者的家属担心这会不

痴呆与认知障碍麻痹性痴呆——神经梅毒的诊断标准不是所有的痴呆都是不可逆转的，有一些痴呆是可防可治的，例如麻痹性痴呆。麻痹性痴呆又称梅毒性脑膜脑炎，是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引发的慢性脑膜脑炎，是神经梅毒最严重的一种。一、梅毒的分期一期梅毒：如感染部位溃疡或硬下疳二期梅毒：包括皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变三期梅毒：如心脏梅毒、树胶肿、麻痹性痴呆、脊髓痨潜伏期梅毒：缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。先天梅毒：胎传梅毒二、神经梅毒的临床分类①无症状性神经梅毒：②脑脊膜神经梅毒：梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎③血管神经梅毒：脑膜血管梅毒、脊髓膜血管梅毒④实质性神经梅毒：脊髓痨、麻痹性痴呆和视神经萎缩⑤神经系统树胶肿：大脑树胶肿，脊髓树胶肿三、神经梅毒出现在梅毒的哪一期神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内。四、梅毒的血清学检查血清中梅毒抗体分两种：1、抗类脂质抗原的非特异性抗体（梅毒非特异性抗体试验，非螺旋体试验）：活动。2、抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体（梅毒特异性抗体试验，螺旋体试验）：确诊。梅毒螺旋体血清学检测：（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验（非螺旋体试验）：是非特异试验，主要诊断现症感染患者，其滴度随治疗会逐渐下降，可作为疗效及是否再感染的监测指标。。包括：1、性病研究实验室实验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）2、快速血浆反应素试验（rapidplasmareagintest，RPR）3、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedrerumtest，TRUST）（二）梅毒螺旋体抗原血清试验（螺旋体试验）：特异性试验，大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性，抗体滴度与疗效无关，可作为梅毒确诊的标准。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。包括：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）2、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemalpal-lidumparticleagglutination，TPPA）3、梅毒螺旋体血凝试验（treponemalpallidumhaemagglutinationassay，TPHA）4、梅毒螺旋体微血凝试验（microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum，MHA-TP）5、各种酶联免疫试验（enzymeimmunoassay，EIA）6、化学发光免疫分析（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）（三）应用1、螺旋体试验阳性，若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。1）若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在 2 ～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。2）若第 2 次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。3）若第 2 次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。2、对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。3、假阳性：非螺旋体试验可检测到抗心磷脂抗体的存在，但抗心磷脂抗体同样可存在于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者体内，存在假阳性情况。一般假阳性时其抗体滴度低，很少超过1∶8。超过1:8则梅毒可能性大。小于1:8则可能是上述其他疾病，一定应用螺旋体试验证实。4、假阴性：感染极早期或前带现象可出现假阴性，晚期梅毒因反应素水平过低也可导致假阴性存在。前带现象是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制阳性反应出现，稀释后再做血清试验，可出现阳性结果。5、梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果：非梅毒螺旋体血清学试验的敏感性及特异性较低。梅毒螺旋体血清学试验敏感性及特异性均较高，但在肿瘤及免疫异常患者中亦存在阳性反应情况。因此，梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果五、梅毒的脑脊液检查脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液梅毒检测。1、脑脊液中白细胞增多、蛋白含量升高（白细胞计数≥5×10^6/L，蛋白含量＞500mg/L）提示血-脑屏障破坏，颅内存在炎性反应，对神经梅毒的确诊有辅助作用，对疗效的判断及疾病的转归亦有重要作用2、脑脊液梅毒检测1）VDRL是非梅毒螺旋体血清学试验中检测脑脊液标准的梅毒血清学试验，特异性高，假阳性仅出现在被血污染的脑脊液标本中，但其敏感度低（30％-70％），阴性结果不能排除神经梅毒2）VDRL操作复杂，制剂难以保存，临床上难以推广，而RPR为VDRL的改良方法，操作简便，结果直观。在无条件进行脑脊液VDRL检测的情况下，可用RPR替代。3）与脑脊液 VDRL 相比，脑脊液 FTA-ABS 灵敏度高，特异度低。4）我国2018年中华人民共和国卫生行业标准公布的梅毒诊断表明脑脊液VDRL/RPR/TRUST阳性可作为神经梅毒实验室确诊的条件5）当临床高度怀疑神经梅毒时，脑脊液梅毒螺旋体血清学试验阴性不能排除神经梅毒的诊断。六、神经梅毒的诊断标准：没有统一的标准神经梅毒的诊断：1、血清学检查阳性；2、神经系统症状及体征；3、脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液 VDRL 阳性）。神经梅毒的诊断：1、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阳性，排除血液污染，可诊断神经梅毒。2、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阴性，如果血清学检查阳性，同时脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。3、神经梅毒的症状体征+脑脊液FTA-ABS阳性+脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。4、脑脊液 FTA-ABS 阴性，神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅毒5、对于合并 HIV 感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高（白细胞 >5/mm3），为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞 >20/mm3。不同指南标准1、2015年美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病（梅毒）治疗指南指出，梅毒患者有神经症状或体征，脑脊液只要满足以下一项即可诊断神经梅毒：（1）VDRL/RPR阳性；（2）蛋白升高（＞0.45g/L）；（3）细胞数升高（＞5×10^6/L）；若TPPA/FTB-ABS阴性则排除神经梅毒。2、2008年欧洲梅毒管理指南对神经梅毒的诊断中指出，具有神经系统表现的梅毒患者，其脑脊液的要求为：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS阳性的基础上满足以下一项即可做出诊断：（1）单核细胞升高（＞5-10/mm3）；（2）VDRL/RPR阳性；若FTA-ABS阴性可基本排除神经梅毒。但2014年欧洲梅毒管理指南表明脑脊液VDRL/RPR阳性可诊断神经梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA阴性则排除神经梅毒，其中FTA-ABS因为耗时、昂贵和结果难以判断而基本被淘汰。3、2018年中国卫生行业标准梅毒诊断及2014年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：（1）白细胞计数≥10×10^6/L，蛋白量＞500mg/L，且排除其他原因引起的异常；（2）VDRL/RPR/TRUST或FTA-ABS/TPPA/TPHA阳性。