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2019年07月03日
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徐峰副主任医师 北京朝阳医院 乳腺外科 乳腺导管内病变是当今人类乳腺疾病研究中最具挑战性的课题。 最具特征的表现形式：病理性乳头溢液。病理性溢液是指非生理情况下，一侧或双侧来自一个或多个导管的间断性、持续性，从数月到数年的乳头溢液。如果出现的乳头溢液是单乳头溢液，多与以下几种乳管内病变有关，我们尤其要重视乳管内肿瘤的存在。1. 乳管扩张症：乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，在乳头根部输乳窦部位可见管腔明显扩张，直径可达5mm，管壁上有时可见多个环形皱襞隆起。 2. 乳管炎：表现为管腔内较多白色、黄色、红色或红白相间的渗出物，管壁局部或广泛充血，管壁欠光滑、失去正常结构，官腔局部狭窄或闭塞。其临床表现多与乳管扩张症伴随表现。3. 乳管内乳头状瘤：表现为蒂状、球状、舌状、半球状或扁平状，分单个或多个。乳管内乳头状瘤具有一定的癌变率，乳管镜下表现为病变在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级乳管；乳管内乳头状瘤病的病变主要发生在小导管和终末导管，乳管镜下表现为病变位于Ⅳ级乳管多个开口处。4. 导管内癌：多出现在乳头溢血的患者，表现为沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，常较乳头状瘤大，直径>2mm，基底部较宽、无蒂、管壁僵硬、弹性差，有时可见质脆的乔氏结构，癌先露部常伴有出血。那么乳管内病变通过什么方法早期发现，早期治疗呢？乳管镜技术在乳腺疾病诊断与治疗技术发展过程中具有划时代的意义，其基本解决了乳头溢液这个临床常见症状难以诊断的问题，并对临床进一步治疗起到指导价值。乳管镜技术有哪些优势：1、能够在直观状况下做检查，可以作为临床确诊的依据。2、使仅患有导管扩张等非占位性病变的患者免除手术等过度治疗。 3、提供了三维的手术定位，明确了手术的部位和范围，提高了手术的准确性和成功率，缩小了手术的范围。4、精准判断病变与乳头的距离和病变乳管的走行，为保乳手术提供解剖学依据。 5、可利用细胞刷刷取病灶部位细胞（不再通过吸取腔内液体获取细胞样本）做细胞学检查，利用器械（如网篮）摘取单发性良性乳头状瘤，完成一些局部的手术。 据文献报道：单发导管内乳头状瘤乳腺癌发生风险是正常人群的2倍，多发导管内乳头状瘤乳腺癌发生风险是正常人群的3倍。手术是推荐治疗手段。乳管内乳头状瘤的手术我们采取乳管镜下导丝精准定位病变乳管，乳晕旁切口，微创，无痕，美观。导管内癌采取乳腺癌根治手术。2019年04月29日22665
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朱彩霞副主任医师 广东省妇幼保健院 乳腺病防治中心 门诊经常遇到这样的患者，急冲冲得在诊桌前一坐，满脸愁容，甚是恐慌。“医生、医生，我乳头一挤有血，上网查，说得乳腺癌啦！？”“医生，我昨晚冲凉发现内衣上有血，一挤乳头，好多血，吓得我一晚没睡着，今早就赶紧来医院啦！”。这是门诊、特别是省妇幼乳腺科门诊经常遇到的患者，经常遇到的需要接受就诊的一种乳腺疾患——乳头溢血。什么是乳头溢血？ 是指乳头某一个或几个乳管、自发或挤压时、有血液样液体溢出，区别于乳头湿疹、糜烂时的乳头渗血，溢血的颜色可深、可淡（如图1）。二、得了那些病会乳头溢血？乳头溢血多数由于患者乳管内长了的一种特殊的良性肿瘤——乳腺导管内乳头状瘤，可长一个、也可多个，少部分是由于导管扩张症、乳管炎等，当然，这里也需要重视得是其中会有10～15%是恶性的，但同时也告诉大家无需恐慌：这样的病例大部分为早期的导管内癌或导管内乳头状癌，而这些乳腺癌治疗效果很好，基本可以达到肿瘤患者的临床治愈。其次，还需要提醒的是：随着年龄的增加乳头溢血患者中乳腺癌发生率也在增加，我们乳腺科已有3000多例病理性乳头溢液患者接受手术治疗，其中60岁以上乳头溢血的患者中恶性的比例高达26%。最后，妊娠期和哺乳期也会出现乳头溢血，一般为双侧受累，但也可只发生在单侧，通常发生在较大一侧的乳房，当双侧出现时，无存在严重问题的意义，一般为自限性，很少持续到产后2个月，无需进一步辅助检查，仅有个别妊娠、哺乳期单一的乳头溢血需要接受预期处理，尽管文献报道发现乳腺癌的患者很少。三、需要接受那些检查，基本可以明确我得了什么病？1.乳腺高频X片：乳腺高频X片由于其在乳腺癌诊断中的高敏感性和无创性，也是乳头溢血患者诊断的首选。本人发表的对乳头溢液乳腺癌患者的研究中显示：乳腺X片的阳性率为32.9%，其中以特征性的恶性钙化灶为主要表现。如果您的乳腺X片检查结果提示BI-RADS 4c或5级，溢血那侧乳房里出现大量的“白点点”（钙化点），那您90%以上可能患了乳腺癌，需要接受手术切除活检了。如果您的乳腺X片结果为BI-RADS 0级，那么您在庆幸的同时需接受另一种检查——乳管内视镜检查，该检查为会有轻微疼痛的、乳头溢血诊断的另一项重要检查。2. 乳管内视镜乳管内视镜如同黑暗隧道中的一盏明灯，它能清晰地观察您乳管开口至远端5-150px处乳管管壁和管腔内的微小病变。乳管内视镜下的特征性图像，加之10倍左右的放大效果，让疾病的元凶昭然若揭，如（图2）为乳腺导管内癌，乳管镜下管壁僵硬、里面长的肿物“烂糟糟”、“五彩斑斓”；如（图3）为乳腺导管内乳头状瘤，看着像一个黄葡萄，中规中矩，自然为良性。3. 如果您乳腺x片、乳管镜检查都没发现任何异常，医生会将您行乳管内视镜检查时的乳管冲洗液行病理细胞学检查，该检查也未发现恶性异型肿瘤细胞，此时医生会认为您乳头溢血的原因可能为乳管炎、乳管扩张等非乳腺增生类病变，建议您3月后门诊复诊；4. 如果这些检查您都做了未见恶性征象，此时的您仍然担忧，那么，您也可接受另一项“高大尚”检查——乳腺磁共振检查，乳腺磁共振检查与乳腺X片和超声相比作为无创检查在乳头溢液乳腺癌的诊断方面有更高的特异性和敏感性，其对早期乳腺癌的敏感性为86 ～100%。我院拥有国内仅有的几台乳腺专用磁共振之一，能为您进一步明确乳头溢血的病原多层筹码。如果乳腺磁共振未发现恶性征象，那现在的您就可无需担心得接受密切随诊的建议了，也无需接受手术活检。现在，大家明白了乳头溢血是乳腺导管内出了问题，但大部分乳管内长了良性的导管乳头状瘤，10～15%是乳腺癌，而这些乳腺癌大部分是早期，是基本可以达到临床治愈的乳腺癌。出现乳头溢血，大家无需过度恐慌，但也不要轻视它、一笑而过，颐养后患。2015年06月23日32519
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