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2019年08月19日
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寇敏主治医师 山西省儿童医院 肾内科 都说肾脏病就像是一个隐形的杀手，一点都不夸张，今天就单单从水肿这个角度来谈一谈！ 好多小朋友来就诊，家长都会说我们以为孩子是胖了，不知道是肿了？？？ 和大家分享一下肾病水肿的特点。便于大家早发现早治疗 1.眼睑水肿，俗话说上眼皮肿，不是下眼皮哦 2.下肢水肿，按压部位选择胫骨前，会一按一个坑 3.腹部水肿，肚子会鼓起来 4.通常晨起水肿明显！ 5.严重的水肿会波及全身的，颜面，腹部，双下肢，这时就已经很明显了，当然由于体内过多的水分存留，下肢会变得张力很高，也就是很硬了！ 提醒大家，一旦发现上述情况，及早化验尿常规，最好是晨尿，早晨醒来的第一次尿，提早发现问题，早治疗！ 是胖是肿，我们尿常规见分晓！ 本文系寇敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 肾脏病，隐形的杀手2017年08月04日2611
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李志辉主任医师 湖南省儿童医院 肾病风湿科 正确收集合格的尿液标本对尿常规检查是重要的，若方法不对，会直接影响检查结果，以致无法正确诊治。收集尿标本时需要注意以下几点：1、尿常规检查时，留取尿液不少于10毫升；2、留取晨尿：尿常规检查一般留取晨尿检测最为适宜。晨尿是指早晨起床时第1次小便，相对较浓，尿中的有形成分要比白天稀释的尿液为多，比较容易发现尿液的异常，也可避免饮食、饮水、运动等因素的影响。3、对不能配合的婴幼儿，应先消毒会阴部后，使用塑料采集袋黏附于尿道外口收集尿样，但要密切观察勿使尿液外溢或粪便混入；年长女性儿童留取标本时应该避免经期，防止阴道分泌物混入尿液中，影响检查结果；4、留取中段尿。按排尿的先后次序，可将尿液分为前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，一般都留取中段尿，尤其做尿常规和尿细菌学检查时；5、留取尿液应使用清洁干燥的容器；6、所留取尿液应尽快送实验室检查，避免光照或因时间过长、细菌生长等导致葡萄糖被细菌分解、管型破坏、细胞溶解等问题出现，影响检查结果的准确性。本文系李志辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月29日15083
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 小儿患上了肾病后，有的要做肾穿刺活检，有的又不用做。究竟什么时候才需要做肾穿刺活检呢？若需要做肾穿，对小孩而言，用“全麻”还是用“局麻”呢？面对家长们的诸多疑问，好大夫在线广东站邀请了广州市妇女儿童医疗中心（广州市儿童医院）小儿肾内科的杨华彬主任医师来一一作答。广州市妇女儿童医疗中心（广州市儿童医院）小儿肾内科主任医师杨华彬 好大夫在线：患肾病后，为什么要做肾穿刺检查？ 杨华彬大夫：肾穿刺又称“肾活检”，目的是从肾脏上取得一点点肾组织，用来做光学显微镜（光镜）及电子显微镜（电镜）下的观察，从而更清楚的诊断肾脏疾病，也就是要得到肾脏病的“病理诊断”。我们知道，人类诊断疾病的方法，从“望问触叩听”体检到血尿粪的化验，再到X光、B超、CT、磁共振的影像检查，使得诊断疾病手段的敏感性和精确性不断提高，但最有价值的诊断应该是“病理诊断”。 举个例子说明，一个患者因咳嗽、咳血、胸痛就医，一个有经验的医生可以从体检初步考虑到“肺癌”的可能性，但不能确诊，然后做化验及胸部CT可以临床确诊“肺癌”了，但还不知道“肺癌”的种类，需要通过手术或肺穿刺来取得肺组织做病理检查，得到“肺癌”的病理诊断，有了“肺癌”的病理诊断，就明确“肺癌”的种类及恶性程度的高低了。至此，医生就可以较准确地评估该“肺癌”患者的病情程度、制定更合适的治疗方案及估计患者的预后。 肾脏病也是如此，一个患儿有典型的皮疹、关节痛、腹绞痛及血尿、蛋白尿等，医生就可以诊断“过敏性紫癜肾炎”了，但这只是“临床诊断”，要想了解肾炎的严重程度，最好还是要做肾穿刺，获得过敏性紫癜肾炎的“病理诊断”，有了肾脏病的病理诊断，才能更好地指导医生选择更合适的治疗方案。 好大夫在线：肾穿刺检查是怎么做的？ 杨华彬大夫：先用B超测定出患儿右肾下端的位置、距离皮肤的深浅、进针的方向、肾脏的活动度等，穿刺过程中肾脏的位置和穿刺针都可以在B超屏幕清晰地看得见，在一个合适的时机，医生会按下穿刺针的“快门”，穿刺针自动进出肾脏，自肾脏切割出1条细火柴棒大小的肾组织。进针前会先麻醉，若患儿很配合，可采用穿刺点皮肤的局部麻醉，若患儿不太配合，可以采用“全麻”。取得肾组织后立即做处理送检查肾病理（光镜、电镜）。 好大夫在线：肾穿刺有危险吗？会有后遗症吗？ 杨华彬大夫：肾穿刺只是一种微创针穿刺术，不需要开刀，整个穿刺过程又看得见（有B超影像引导），取得的肾组织很少，肾脏自身的止血及修复功能很强，因此，肾穿刺一般是很安全的，不必过分担心的。一般卧床休息24小时后就可以下地走动了。 肾穿刺一般也没有后遗症，但可见到以下并发症：①血尿：多数人会有显微镜下血尿，持续1-5天可自行消失。2%-12%的人会有肉眼血尿，绝大多数3天内会消失，少数人可持续1周左右，仅有少数人可能需要输血及外科手术止血；②肾周血肿：少数人会有肾包膜下的小血肿，一般没什么不舒服，不需要特殊处理，1个月左右会完全吸收消散。个别人出血较多、会有较大的肾周血肿，这时会有同侧的腰肋部疼痛，可伴有腹胀、恶心及呕吐，经过止痛止血等处理后会痊愈的，只有极少数需要输血、手术止血、甚至肾切除止血；③动静脉瘘：穿刺术后肉眼血尿不止，如出血较多需要手术处理；④误伤其他器官：肝、肠等。 需要强调的是，肾穿刺引起严重出血需要肾切除及误伤其他器官的机会很少！我院开展肾穿刺27年来尚未见到过需要输血和肾脏手术的并发症。肾穿刺要在有小儿肾穿刺条件的医院、由有资质的小儿肾专科医生来操作。在有资质的医院中，做肾穿刺的医生是要接受严格的培训和反复操练的，老中青医生传帮带，到这个医生积累了丰富经验、技术熟练后，才能单独操作。有资质的医院、有经验的医生会严格执行操作规程，将各种危险因素降低到最低。 好大夫在线：肾穿刺会很痛苦吗？用“全麻”好还是“局麻”好？ 杨华彬大夫：进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作，只需要进针的局部皮肤麻醉，就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛，而且痛的时间很短暂，因为马上就推注麻药了，以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作，就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全，这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅，只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。 另外，所用的麻药副作用很少，是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的，不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张，担心对孩子脑力、智力有影响，这完全是误解，现代的麻醉药物是没有这些副作用的！但最好优先采用局麻，“全麻”的费用较贵。 好大夫在线：哪些情况下需要做肾穿刺？ 杨华彬大夫：总的说来，是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊，或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度，而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案，这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时，医生就会建议患儿做肾穿刺（病理检查），目的是获得肾脏病的病理诊断，从而指导医生评估目前病情、制定最合适的治疗方案，以及预测远期的可能结局（预后）。一般公认，以下情况是肾穿刺的适应证：①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的；②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿，原因不明的；③难治性肾病综合征（激素耐药、激素依赖及频繁复发）；④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎：病情严重及治疗效果不好的。 好大夫在线：有没有哪些情况下是不能做肾穿刺的？ 杨华彬大夫：患儿有明显的出血倾向、应用肝素等抗凝药物、孤独肾（只有一个肾脏）、肾萎缩、肾肿瘤、多囊肾、严重肥胖等是肾穿刺的禁忌证；有严重高血压、严重贫血、严重腹水和严重感染的，需要先治疗改善这些症状后才能考虑做肾穿刺。2014年03月23日27395
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 总的说来，是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊，或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度，而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案，这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时，医生就会建议患儿做肾穿刺（病理检查），目的是获得肾脏病的病理诊断，从而指导医生评估目前病情、制定 最合适的治疗方案，以及预测远期的可能结局（预后）。一般公认，以下情况是肾穿刺的适应证： ①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的； ②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿，原因不明的； ③难治性肾病综合征（激素耐药、激素依赖及频繁复发）； ④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎：病情严重及治疗效果不好的。2014年03月13日13886
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作，只需要进针的局部皮肤麻醉，就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛，而且痛的时间很短暂，因为马上就推注麻药了，以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作，就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全，这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅，只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。另外，所用的麻药副作用很少，是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的，不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张，担心对孩子脑力、智力有影响，这完全是误解，现代的麻醉药物是没有这些副作用的！但最好优先采用局麻，“全麻”的费用较贵。2014年03月13日15924
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黄文彦主任医师 上海市儿童医院 肾脏风湿科 小儿肾脏疾病常用检查方法的选择上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院，肾脏风湿科（上海，200040）黄文彦随着实验诊断的进展，我们已拥有众多方法对肾脏早期损伤、损伤程度、损伤性质及损伤部位等进行评估。临床医生首先要明确这些诊断手段的设计原理及用途，了解该方法诊断的特异性、敏感性及使用价值，以及其局限性及可能的影响因素等，结合病情特点、文化背景、接受程度乃至经济状况等合理选择有效而经济的诊断项目。对于临床上有可能发生肾损害的各种情况，如：感染、药物或者化学毒性、糖尿病、高血压等，应及时选用有关早期损伤标记物进行监测，以其早期发现、早期治疗，这对患者的预后有十分重要的意义。尿液分析尿液是反映泌尿系统病变的窗口。尿液检查作为一种非侵入性的手段，在许多肾脏疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用；并且随着生物学技术及免疫化学的发展，尿液检查进入了新纪元。因此，肾脏科医生应注重和提高对常规尿液显微镜检查认识，并关注尿液检查的新方法及临床应用，从而为疾病的诊断和治疗提供更确切的信息。尿液分析内容通常包括尿液常规检查和特殊成分检查：一般性状检查、生物化学、细菌学、蛋白电泳、微量蛋白测定、特殊酶学检查，免疫学检测，细胞病理学检测等众多项目。一、尿常规分析：1. 一般性状检查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。2. 尿生化检查；蛋白、糖、酮体、尿胆原、尿胆红素、亚硝酸盐等。3. 尿沉渣显微镜检查：l 标本制备：极其关键。留取新鲜尿 (最好是新鲜晨尿) 10 ml离心 (1,500 rpm/min，5 min)，弃去上清液，将0.5ml沉渣混匀、涂片后显微镜下观察。l 尿沉渣的检查内容：(1) 细胞成分 (RBC、WBC、吞噬细胞、上皮细胞等)。(2) 管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、结晶管型、脂肪管型等。(3) 结晶：无定形结晶、磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸结晶等。(4) 细菌、寄生虫、酵母菌、黏液丝以及根据临床需要的特殊检查内容等。l 目前常用的方法：(1) 标准镜检法：速度慢，辨认受主观因素影响，不适用于工作量大的医院不能在2h内完成大量尿沉渣检测。(2) 尿沉渣分析自动化(如日本东亚公司UF-100/50)：使用简单，快速，不用离心，重复性好。目前仍属于过筛仪器，不能完全取代尿沉渣镜检法。二、尿蛋白增高：正常尿中可排出微量蛋白质 (一般30-100mg/d)，随意尿0-80mg/L，蛋白定性阴性。来源：一部分来自血浆 (肾小球滤过)，这是因为正常情况下<5万KD的血浆蛋白可通过肾小球滤过膜，使原尿中含少量蛋白质，但这些蛋白绝大多数又被肾小管重吸收，只有极少量从尿中漏出；而另一部分则由肾小管分泌。按分子量大小尿中蛋白质可分成下列三类：(1) 高分子量：>9万KD，极微量，主要为肾小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要来自血浆蛋白，但白蛋白约占1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4万KD，肾小球功能正常时大部分被肾小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 则为蛋白尿。出现蛋白尿则临床医生必须首先解决下列问题：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何种性质蛋白尿等。1. 尿蛋白检测判断是否为真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-试纸法：简单、影响因素多、特异性和敏感性均差。仅作为初筛检查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或随意尿。简单易行，是美国NKF-K/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最准确测定尿蛋白的方法。注意留取尿量准确性问题。2. 判断尿蛋白性质：肾小球性、肾小管、混合性、溢出性？各种类型蛋白尿大致特点：(1) 肾小球性：Alb增多为主，定量常>1-2g/24h尿。见于各种肾小球疾病。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为选择性和非选择性2种。(2) 肾小管性：以小分子蛋白增高为主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正常或增高；定量常<1g/24h尿。3. 检查方法：特殊蛋白测定 (目前常采用测定尿系列微量蛋白)、尿蛋白电泳。三、尿微量蛋白系列测定：肾损害等的敏感、可靠手段，能发现肾小球滤过及肾小管功能等亚临床早期肾脏损害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、转铁蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿视黄醇结合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。1. 尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超过正常、但低于常规试带法可检出的范围，是早期肾小球受损的敏感指标。6.9万KD中分子蛋白，带负电荷，直径3.6nm，等电点4.7。正常情况下，绝大多数mAlb不能通过肾小球滤过膜。当GBM屏障功能受损时通透性增加，白蛋白滤过增加，但99%又被近曲肾小管重吸收。因此，mAlb升高不仅反映肾小球滤过功能损伤，而且也反映肾小管重吸收功能损伤。尿mAlb作为肾小球微血管病变最早期的客观指标，对肾小球疾病（尤其糖尿病肾病）的早期诊断有重要意义。正常参考范围0-30mg/L。此外，高血压、肥胖、高脂血症、剧烈运动等也可致尿mAlb增加。2. 尿转铁蛋白(uTf)：一种单链糖中分子蛋白，分子量7.7万KD，直径3.8nm，分子直径大小与白蛋白接近，等电点5.5，带负电荷。uTf与mAlb均属中分子蛋白质，分子量相近，但其所带负电荷较Alb少，更易通过带负电荷的肾小球滤过屏障。由于滤过膜电荷选择性屏障存在静电同性排斥作用，绝大部分uTf不能通过肾小球滤过膜，当电荷屏障发生早期损害时比白蛋白更易漏出，所以uTf是一项较Alb更能反映肾小球滤过膜损害的灵敏指标。用散射比浊法检测其正常参考范围<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出现早，uTf/Cr较尿mAlb/Cr比值变化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障碍的早期病变。3. 尿免疫球蛋白：肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡。尿IgG是一种分子量为15-17万KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映肾小球受损程度，当尿中出现IgG时表明肾小球病变严重。因此，联合检测尿mAlb可以系统判断肾脏各部位的受损情况。正常参考范围尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。4. a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7万KD的糖蛋白，以游离状态或与高分子蛋白结合两种形式存在于血液中。正常情况下，与IgA结合的a1-MG不能通过肾小球滤过膜，而游离的a1-MG可自由通过肾小球滤过膜，但在肾近曲小管被重吸收和代谢，仅少量从尿中排出。当近曲小管受损时其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映肾小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的浓度远高于其他低分子量蛋白组分，是尿中低分子量蛋白检测中的首选指标，可取代长期沿用的尿b2-MG。连续测定a1-MG可帮助观察肾小管病情的变化和评估肾脏疾病的预后。5. 尿视黄醇结合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，但99.9%在近曲肾小管被重吸收。正常情况下，尿排泄量甚微 (100ug/d)。当肾小管损伤后重吸收受到破坏而较多被排出，因此RBP升高是判断近曲肾小管损伤的敏感指标之一。尿RBP在PH=4.5时仍然稳定，不同于尿b2-MG，在诊断肾近端小管损伤方面较尿b2-MG更有实用价值，是诊断肾小管损害的敏感指标。6. 尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14万KD，是一种存在于溶酶体内酸性水解酶，主要在近端小管刷状缘。其升高是最早反映近端肾小管损伤的指标。化学比色法检测NAG，正常参考范围<18.5U/L。NAG常用于肾脏疾病早期肾损伤、肾移植排斥反应监测及药物肾毒性的早期诊断、糖尿病肾病的早期诊断等。四、尿液特殊检查：1. 免疫组织化学方法：细胞成分、细胞分型等。如淋巴细胞的类型：CD分类 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；肾小球足细胞 (Podocalyxin为标记)等。2. 细胞因子基因和蛋白质水平的检测：如TGF-b、MCP-1、ILs等。肾脏功能检查一、肾小球功能检查(一) 肾小球滤过率(GFR)：测量GFR金标准常用的标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。1 菊粉清除率：Cin可准确反映肾小球滤过功能，是测定GFR的金标准。但Cin测定操作复杂，需时长，需静脉滴注和多次采血，临床应用少，主要用于科学研究。2 放射性核素GFR测定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等。可准确反映GFR，且方法简便、灵敏，无需收集尿量、多次采血及连续静脉滴注；缺点是需使用放射性同位素，价格昂贵。3 临床上常用的估测GFR的方法:(1) 血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)浓度：Scr和BUN主要由肾脏清除，其浓度测定是临床常用的肾小球功能检查指标。当GFR降低到正常的1/2时。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3时，Scr才明显升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指标。BUN和Scr的影响因素较多。如年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态（发热）等多种因素影响。因此，BUN和Scr升高并不必然提示肾小球功能受损，用于评价GFR时应结合临床情况。1/Scr可反映肾功能减退程度。BUN/Scr可用于鉴别肾前性和肾性氮质血症，当BUN升高而比值增高时，提示肾前性氮质血症；相反，则提示肾实质性疾病所致。(2) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也称胱抑素C。低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD；所有的有核细胞均可分泌且产生率恒定。不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积影响，肾脏是清除循环中CysC的唯一脏器；肾小球自由滤过，不被肾小管排泌；在近曲小管被重吸收并降解；其临床意义与Scr、BUN相同，但比Ccr更为灵敏。与GFR相关性更好，有取代传统Scr、BUN检测的趋势。血CysC正常参考范围0.6-2.5mg/L。(3) 基于Scr的GFR预测公式：内生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。l 内生肌酐清除率(Ccr)：连续低蛋白饮食3日，准确留取第四日24h尿液，在收集尿液结束时采血，分别测定血、尿肌酐浓度，按下列公式计算：Ccr (ml/min)=UV/P。U=尿肌酐浓度(umol/L)；V=每分钟尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矫正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小儿实测体表面积(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性与Cin接近。Ccr可较早反映肾小球功能受损，是判断肾小球损害的敏感指标。l Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身长(cm)/Scr (umol/L)。不同年龄性别K常数如下表：组别K值低体重儿<2,500g290-18月402-16岁女孩49男孩2-13岁4913-16岁62(4) 血b2-微球蛋白(b2-MG)浓度：体内有核细胞产生的一种小分子蛋白（11780KD），存在于几乎所有有核细胞。可自由通过肾小球滤过膜，在近端肾小管几乎全部被重吸收（99.9%）。与Scr和BUN一样，血b2-MG升高提示GFR降低，肾小球滤过功能受损。血b2-MG水平不受年龄、性别、肌肉组织的多少、饮食蛋白质量等影响；但炎症、肿瘤时血b2-MG增高。应注意鉴别。血b2-MG正常参考值为1.5mg/L。二、肾小管功能：重吸收，分泌排泄功能；浓缩稀释功能等。肾小管功能是整个肾脏功能的重要组成部分，但因肾小管功能异常的临床表现多不如肾小球功能受损显著，所以其重要性在较长的一段时间由不为大家所认识。近年来，随着人们对肾脏生理、生化和病理知识的认识逐渐深入，许多以肾小管受损为主要表现的疾病越来越为临床所重视，各种肾小管功能的检测也随之发展起来。肾小管功能包括近端小管和远端小管各自的重吸收和分泌功能，下面将分别描述。1. 近端小管功能检测：近端小管是肾小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、钠、钾、钙、氯化物、重碳酸盐、磷酸、盐及葡萄糖、氨基酸等有机物。可通过测定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。(1) 酚红排泄实验：(2) 肾小管最大重吸收量的测定：常用肾小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)来表示。(3) 肾小管最大排泌量测定：由肾小管对氨马尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。以上三种方法均较为繁琐，临床上不易实行，故多用于实验研究范畴，较少用于临床。(4) 尿中溶菌酶及b2-MG检测：均为小分子蛋白质，可经肾小球自由滤过。绝大部分在肾小管重吸收，尿中检测到的量极微。血中含量正常时，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超过此值则说明近端小管重吸收功能受损。此二项指标临床上测定方便，比较敏感。2. 远端小管功能测定：远端小管的主要功能为对钾、钠、氯化物的代谢及调节酸碱平衡。在各种神经、内分泌因素的调节下，决定尿液最终的质与量。可通过监测尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能等反映之。(1) 尿比重：是反映尿渗透性的方便而快速的指标。但对其影响因素较多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。对于新生儿，分光计法和试纸法测得的值均不准确。正常人24小时尿比重可变范围为1.003-1.030，一般在1.010-1.020之间。大量进水尿比重可降低至1.003。单次尿最高比重与最低比重之差应>0.009。(2) 尿渗透压测定：反映尿中溶质分子和离子的颗粒总数，单位为mOsm/kg·H2O。尿渗透压的波动范围为600～l000mOsm/kg·H2O，平均为800mOsm/kg·H2O。尿渗透压与血渗透压之比为3-4.5：1。尿渗透压下降反映远端小管浓缩功能的减退，见于慢性肾盂肾炎、各种慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。(3) 尿浓缩与稀释试验：肾脏的浓缩与稀释功能主要在远端小管和集合管中进行。尿浓缩试验常用的方法有莫氏试验，正常饮食情况下24h尿量日间与夜间之比为3-4：1。方法：晚间6时进食后限水12h，次晨尿液最高比重应>1.020，渗透压>600mOsm/kg·H2O。稀释试验反映远端小管的稀释功能，但需要在短时间内大量饮水，对于有肾脏以及心血管疾患的患者可引起不良反应，甚至引发水中毒，而且影响试验的因素也较多。故临床上已少用。(4) 无离子水清除率(cH2O)，也称自由水清除率。指单位时间内从血浆中清除到尿液中的不含溶质的水量，目前认为cH2O能更精确地反映肾脏远端小管的浓缩功能。计算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。单位为：ml/min或ml/hr。Uosm为尿渗透分子浓度，Posm为血浆渗透分子浓度，V为尿量。正常人禁水8小时后CH20为-25～-120ml/h。当急性肾功能衰竭时,肾脏浓缩功能几近完全丧失，cH2O接近或等于0，当肾小管功能恢复，cH2O可渐回到正常。cH2O值的变化可在临床表现和一般检验出现改变之前数天出现。因此可作为早期诊断急性肾衰及观察病情变化的敏感指标。(5) 尿电解质测定：尿钠测定常用于鉴别肾前性和肾小管坏死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特发性高钙尿症的初筛检查，正常<0.18。如>0.21则测定24h尿Ca++，>4mg/d为特发性高钙尿症。3. 其他判断肾小管功能的指标： (1) 滤过钠排泄分数(FeNa)：FeNa(％)=[(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在肾小管无损伤的情况下FeNa<1，而急性肾小管坏死时FeNa>2。(2) 肾衰指数(RFI)：RFI=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)，其意义也在于鉴别急性肾小管坏死和肾前性氮质血症，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3) 尿酶测定（见前）。4. 肾小管酸碱调节功能：常通过测定血、尿PH值，CO2结合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿铵、酸、碱负荷试验来判断肾小管酸碱平衡调节功能，诊断肾小管酸中毒。肾脏内分泌功能的相关实验诊断肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。肾脏疾病免疫学检查肾脏病多由免疫介导，故该类检查非常重要；常常为临床诊断、治疗以及预后判断的主要依据。主要包括：细胞免疫、体液免疫以及特异性抗原抗体检测等。根据检查部位常选用血液、肾组织。(一) 细胞免疫检查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）(二) 体液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、补体、循环免疫复合物等。(三) 特异性抗原抗体检测：主要为自身免疫相关性抗原/抗体。常见的有:1. 血清自身抗体测定：ANA、dsDNA、抗组蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、着丝粒、Jo-1。2. 针对肾组织结构的自身抗体：抗GBM抗体和抗TBM抗体。高滴度抗GBM抗体可帮助诊断肺-肾综合征或其他抗GBM肾炎。50％-70％的抗GBM肾炎患者可同时出现抗TBM抗体，并伴有明显的小管间质性肾炎。抗TBM抗体与小管间质性肾炎的发生关系密切。3. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：是原发性血管炎的血清学标记。分为胞浆型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要为蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要为髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶酶体等。C-ANCA阳性主要见于韦格内氏肉芽肿病(WG)。P-ANCA阳性主要与多发性微动脉炎相关，在WG患者较为少见。P-ANCA效价与疾病活动性相关。此外，P-ANCA还可见于风湿性和胶原性疾病(如RA、SLE、SS和多发性肌炎皮肌炎等)、肾小球肾炎、溃疡性结肠炎和原发性胆汁性肝硬化等疾病。4. 与肾脏病感染性病原相关的免疫学检查：主要为感染后肾小球肾炎。包括：细菌(链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原虫(疟疾)、螺旋体(梅毒)、支原体和真菌等。经皮肤肾脏活体组织检查(简称肾活检)上世纪五十年代初期(国内1958年已用于临床)检查，取得了很多用其它方法得不到的有关肾脏疾病的组织病理学、病因学及分类的资料，对明确病因、免疫发病机理、病理分型、诊断、指导治疗、估计预后、观察病情演变均有重要意义。肾活检对临床诊断的修正率34％-63％。治疗方案修正率达19％-36％预后估计修正率达32％～36％。一、分类：(1)开放肾活检：1923年Gwyn首例报道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能进行经皮肾穿刺活检和估计出血危险者可考虑。(2) 经皮肾穿刺活检：1944年Alwall首先应用，1950年以后得到推广，1983年全国有22家医院开展，共穿刺1613例。是国内外应用最广泛的肾活检方法。(3) 经静脉肾活检：1990年Mal介绍，最大优点是创伤出血时，血液仍流入血循环。二、适应症：各种原发和继发性肾脏病（肾小球和/或肾小管间质疾病）如肾小球肾炎、肾病综合征，无症状性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。对临床及化验无法确定病因的急性肾功能衰竭也应及时穿刺。肾移植术后如患者发生排斥反应，可根据肾活捡决定是否将移植肾摘除。三、禁忌症：明显出血倾向且不能纠正者，精神病或不配合操作者，孤立肾、固缩肾或小肾为肾活检的绝对禁忌症。高血压、肾肿瘤、脓肿或感染、尿毒症、过度肥胖、高度水肿、严重贫血是其相对禁忌症。四、重复肾活检指征：重症肾小球疾病，如新月体肾炎等；激素敏感的肾病综合征多次复发后变为抵抗，怀疑病理类型转变；激素治疗无效者，为追踪病变进展，估计预后；药物治疗（如CsA）监测、肾小管间质纤维化以及移植肾等。五、标本的初步处理：包括 (1) 肾组织判断。(2) 分割肾标本。(3) 光镜标本固定在10％福尔马林液中，电镜用3％戊二醛固定，免疫荧光标本用盐水纱布包好后放入冰瓶，迅速送检。六、成功率与并发症：成功率93-100％。严格掌握适应症、定位精确、穿刺针理想及操作熟练是成功关键，严禁同时穿刺双肾。并发症有：① 血尿：几乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 肾周血肿：发生率48-85％，多为小血肿，无临床症状，1-2周内自行吸收。③ 动-静脉瘘：发生率0.1％-0.5％。七、常用组织病理学项目和意义：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM。总之，肾内科医生应该基于临床、组织病理学、肾脏功能状态评估三者相结合，是取得对肾脏疾病正确诊断与治疗的关键。肾脏疾病状态诊断的选择以及原则涉及结构与功能两个方面，包括对损伤程度、损伤性质及损伤部位等的估计。一、肾脏组织结构损伤的相关实验诊断(一) 肾小球滤过屏障损伤：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小时尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用电镜方法观察肾小球毛细血管壁中阴电荷物质的数量及分布来反映肾小球屏障的完整性。近来，有用检测尿中足细胞以及其标志物等间接了解GBM损伤。(二) 肾小球系膜损伤：肾小球系膜组织的标记物有Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、板层蛋白等，其动态变化可反映细胞外基质胶原蛋白及其相关物质的合成，特别在糖尿病肾病中，其可作为研究早期病理变化的重要指征之一。目前主要采用免疫荧光、免疫组化及肾小球微分离原位逆转录等方法检测，尚未在临床推广。(三) 肾小管损伤1 肾小管细胞结构损伤：尿沉渣镜检(异常的有形成分，如红、白细胞、管型、结晶等)，肾组织病理学。2 肾小管亚细胞结构的损伤：(1) 溶酶体损伤：尿NAG、尿溶菌酶。(2) 刷状缘损伤：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰转移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。 （四） 与损伤相关的其他抗原和蛋白：THP、尿纤维蛋白降解产物、基底膜抗原、刷状缘蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的肾损伤改变。二、肾脏功能损伤的相关实验诊断(一) 肾小球滤过功能损伤：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素测定；另外，血清5-羟肌酐/肌酐比值可反映肾脏氧化应激损伤程度。指甲肌酐可反映患者3个月前的Scr和肾功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。氨基甲酰血红蛋白(CarHb)可反映患者数周前平均BUN，可帮助鉴别急、慢性肾衰，并可用于观察肾衰患者的血液透析治疗效果。(二) 肾小管功能损伤1 近端肾小管损伤：多为轻度蛋白尿。尿低分子量蛋白质(LMWP)的测定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一组LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S转移酶等)为主。另外，尿蛋白-1或Clara细胞蛋白已被认为是反映近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标之一。肾小管重吸收功能测定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿钠与滤过钠排泄分数来反映近端肾小管重吸收功能。2 远端肾小管功能：包括肾浓缩和稀释试验、昼夜尿比密试验及3h尿比密试验、尿渗量及自由水清除率测定等。2011年04月18日16985
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任献青主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 很长一段时间以来，许多患儿家属经常问一个问题，孩子的尿检中出现了潜血，是不是很严重呀？ 尿潜血检查是尿常规检查中的一个常用指标，由于比较直观，家属往往很重视这个指标，其实潜血检查对于肾脏病患者来讲并不是最重要的，而且往往不太准确。 目前的尿液分析仪采用的是干化学试纸法，只要尿中存在能使试纸条变色的物质，都会出现检测阳性，因此除了尿中有红细胞会引起变色外，尿中的其他成分如肌红蛋白、血红蛋白也会引起潜血阳性，另外正常人体内红细胞不断破坏，其成分都从尿排出，因此部分正常人尿中亦会出现潜血阳性。 所以当您的孩子尿检中出现了潜血阳性，请不要惊慌，应该按照以下步骤进行： 1.请注意孩子尿检中显微镜检查的结果，如果显微镜检查中有红细胞，并超过高倍视野下3个，那可以确定孩子尿液出现了问题，请到医院找小儿肾脏专业的医生就诊。 注意：显微镜检查在个别医院是不离心的，一定要离心后检查才准确。另外由于红细胞时间过久会破裂，所以尿液检查一定要去新鲜的中段尿液为准，留取的尿标准不能超过2小时。 2.如果显微镜检查中无红细胞，那请再次进行尿液检查，了解潜血是否还存在？如果复查尿潜血消失，再过一段时间再检查尿检即可，不用特别处理。 3.另外请家长注意，部分医院的尿液检查机器特别敏感，往往会出现同一次尿液在不同机器上检测结果不一致。还有部分孩子的尿液中含有大量的维生素C对尿潜血的结果会有影响。尿液中大量维生素C的存在，可竞争性抑制反应致使尿隐血试验出现假阴性。2011年01月11日55282
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 一、适应症 1、原发肾脏病： 急性肾炎综合征 肾功能急剧坏转、怀疑急进性肾炎 按急性肾炎治疗2-3月病情无好转肾病综合征 激素规则治疗8周无效或肾炎型肾病需要根据病理类型有区别的治疗血尿和／或蛋白尿 明确肾小球性血尿的原因蛋白尿持续〉1g／d，病因不明2、继发性肾脏病： 临床怀疑而无法确诊 临床已确诊，但病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义3、遗传性疾病： 明确诊断4、急／慢性肾功能衰竭： 明确病因5、移植肾： 肾功能明显减退原因不明严重排异反应决定是否切除移植肾怀疑原有肾疾病在移植肾中复发二、禁忌症：1、 绝对禁忌症：明显出血倾向重度高血压、孤立肾、小肾、不能配合操作。2、 相对禁忌症：活动性肾孟肾炎、肾结核、肾孟积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿、肾肿瘤或肾脏动脉瘤、多囊肾或肾脏大囊肿、肾脏位置过高（深吸气肾下极不能达十二肋下）、游走肾、过度肥胖、重度腹水、严重贫血、心功能衰竭等。三、肾穿前准备1、 征得家长同意，请家长签字，并交待相关事宜如肾穿的意义、操作经过、可能的并发症。2、 向患儿解释肾穿刺操作，解除心理压力，并训练患儿呼吸运动的配合能力（屏气达10秒钟以上及卧床排尿）。3、 肾穿前1周停用抗凝药物。4、 化验血出、凝血时间，血小板及凝血酶原时间。5、 双肾B超：注意肾脏大小、形态、右肾活动度。6、 查血型及血色素，纠正严重贫血，必要时备血。7、 查血肌酐和尿素氮了解肾功能，纠正高血压。8、 开相关单据：病理检查申请单、尿常规单4张，收费条（光镜、荧光及电镜检查）9、 术日：核对肾穿术物品（器械和药品）术前医嘱：止血敏、安络血及维生素K1术前1/2小时注射，中午禁食。 准备标本瓶：LM10%福尔马林、IF生理盐水、EM戊二醛。 穿刺针：TEMNO自动活检针一个四、操作步骤：1、患儿俯卧于坚实的床垫上，腹部下面肋骨和骨盆之间放置一小沙袋2、肾穿点局部常规消毒、铺巾、麻醉，然后在皮肤上作一小切口。3、B超引导下经皮行肾穿刺活检4、取出肾组织后压迫穿刺部位2-3分钟，敷以纱布，腹带包扎后送病房。五、术后处理；1、 患儿俯卧4小时后去枕，仰卧至次日晨去沙袋，继续卧床至24小时去腹带，3天内少活动。2、 注意观察患儿尿色、尿量、精神、面色、血压、敷料有无渗血。3、静点抗生素及止血药3天，适量输液，多饮水，特级护理。4、术后每天换药至伤口结痴，注意观察伤口情况。5、如肉眼血尿明显时，卧床休息至尿色减轻，止血药酌情延长。六、并发症：1、血尿；2、肾周血肿；3、肾区疼痛；4、动静脉瘘管；5、其它：如误穿入其它脏器、感染等。2010年04月05日10353
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