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潘文志主任医师 上海中山医院 心内科 笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血（myocardialischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。 三、心肌缺血的常见人群上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。 四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。 总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。2023年07月21日
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王建主治医师 上海市胸科医院 心内科 一般来讲，心肌缺血的机制有以下几种：1、冠状动脉不同程度地阻塞。冠脉阻塞的原因多种多样，其中一个较为普遍的原因是冠状动脉粥样硬化。最常见的就是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”），病理生理学最新研究证实，冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年，并随着年龄的增长逐渐加重，逐渐堵塞血管，导致管腔的狭窄使得心脏血液供应减少，局部缺血也日益明显，或者是动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成堵塞，造成冠脉血流的减少甚至是完全阻塞，造成该血管支配区域的心肌缺血或心肌梗死；除了冠状动脉粥样硬化所导致的冠脉官腔狭窄以外，冠状动脉痉挛、血管炎、川崎病、冠状动脉自发夹层、血栓栓塞脱落堵塞等原因也可以引起冠脉短暂性或持续性的供血不足。2、心肌缺血还可见于心肌过度肥厚的病人，例如肥厚型心肌病、严重的主动脉瓣狭窄或者长期高血压引起的左心室肥厚，肥厚的心肌层无法最大程度地舒张，是冠脉的微循环阻力增加，血管床无法分布至肥厚的心肌层等因素均可以导致心肌缺血。3、快速性心律失常的患者。由于心脏的血液供应主要在舒张期，因此，快速性心律失常的患者由于心率快，心肌氧耗增加，舒张期缩短，冠脉的供养无法满足增加的心肌氧耗时，就会产生心肌缺血。4、其他非心源性的疾病，比如患者出现低血容量导致的血压降低，冠状动脉血流灌注减少，从而出现血肌缺血。2022年05月15日1104
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦大学附属中山医院的陈蕾蕾医生，今天啊，我有一位病人，女，30岁王小姐，王小姐说呢，她最近因为加班比较忙，所以时常感觉到心脏不舒服，有时候还会有短暂的刺痛，在，呃，来到我这边就诊之前呢，他已经在家里附近医院检查过了，心电图，心脏超声和心肌损伤的血液学指标都是好的，呃，我就跟他说，我说王小姐没事的，我觉得呢，根据你的各种资料显示呢，应该没有什么太大的问题，你呢，注意休息，不要过度操劳，心脏应该没有事情的，可是啊，王小姐她很不放心，他问我说，呃，陈医生你确定吗？我难道不应该继续检查吗？我是不是应该去做个冠状动瓣造影呀？我说应该没有必要啦，因为，呃，一般来说，能生孩子的女人，她发生冠心病的概率相对是比较小的，因为女性身体里面的雌激素，对于我们的血脂啊，血管啊，它都有一个非常强大的保护作用，再说你也。 没有三高，也没有其他的导致心肌缺血的危险因素，所以呢，我觉得发生冠心病的概率比较小，呃，暂时呢，不用再做冠状动脉造影了。2021年12月13日400
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦大学附属中山医院的陈连磊医生，今天啊，我有个病人，你68岁，王阿姨啊，然后呢，她就跟我说陈医生一直胸痛，我就看了他的病史资料，我说王姨啊，你可能存在一个心肌缺血，然他就马上就从包里掏出一张检查报告给我看，说陈医生我没有心肌缺血的，我不是冠心病，你看我前面已经在其他医院做过冠状动脉CTA了，说我血管都是通畅的，我就跟他说，那也不能代表你就没有心肌缺血，他就非常吃惊，说血管通畅呢，也会心肌缺血吗？我说是的呀，那么有的人他做过冠状动脉造影或者是冠状动脉CTA，提示他的冠状动脉血管并没有一个明显的狭窄，也就是说血管里面没有三种，但是它依然可能会存在一个缺血，这究竟是为啥呢？这是因为啊，无论是冠状动脉造影还是冠状动脉CTA，它所观察的都是相对大一点的血管，如果以河流来打比方，就是我们上海的边上，它有这个长江嘛，还有黄浦江，还有苏州河，跟苏州河相连接的还有很多。 多小的这样一个河流，那有的人的缺血呢，是因为大的河道被淤积住了，比如说苏州河泥沙太多，把这个河水给阻断了，这个呢，我们做冠状动脉造影，或者是冠状动脉CTA能够提示，但是还有的人呢，他的心肌缺血啊，是长江水流通畅，黄浦江2021年12月06日710
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 您真的心肌缺血吗？ 首先，要看您是不是真的心肌缺血。 比如，有些人体检报告上会写 “ST-T改变”： 心电图结果：窦性心律，ST-T改变。 结论：ST-T改变提示心肌缺血可能，建议心血管内科专科就诊。 确实，ST-T改变是心肌缺血的重要参考指标——心肌缺血时会出现ST-T改变（常描述为水平性或下斜型压低、弓背向上型抬高，或T波对称型高尖、倒置等）。 但心电图出现ST-T改变并不代表一定有心肌缺血、患上了冠心病，还有其它原因可导致“ST-T改变”。 像正常人中有ST段异常的约占10-30%，T波改变者约占15-20%，尤以女性、特别是中青年女性更为多见。 因此，您是不是真的有心肌缺血，需要进一步就诊证实。 心肌缺血能治好吗？ 如果确诊是心肌缺血，就必须治疗了！ 引起心肌缺血的心脏疾病包括冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等，全身性疾病有贫血、结缔组织病等。 如果病因是贫血这样的可逆性疾病，那么治疗后心肌缺血是可以治好的。 但心肌缺血最常见的病因是冠心病，需要长期规律服药。 当然，大家也不必过于忧虑，如果您能遵医嘱，冠心病或心肌梗死患者能长期稳定，不影响日常生活质量。 除了规律服药、定期复查外，日常也要注意健康饮食，戒烟限酒，作息规律，避免劳累、情绪激动，适当锻炼。 总之，当您看到心电图报告上“心肌缺血”的提示时，不要以为自己一定得了心脏病而忧心忡忡，还是要寻求心内科医生的帮助，结合您的症状、危险因素等来解释。2021年11月29日1774
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姜清茹主任医师 银川市第一人民医院 心脏诊疗中心 应该如何治疗，然后平时需要注意些什么，嗯，是这样，就是说我们心电图呢，过去呢，心电大夫爱发的心肌缺血，但现在呢，咱们都很客观的去描述心电图是T波改变呢，还是ST胞下移年的这样呢，因为这个心电图的改变呢，不能作为我们这个病因诊断啊，就说你是心肌缺血了，还是肥厚性心肌病，还是别的脑血管疾病，也可以带来心电图的这些改变，所以呢，就是，但只不过有的大夫会一看头，会告诉你可能是心肌缺血，这个心肌缺血呢，很笼统的一个称呼啊，我们一般特指的是冠心病，冠心病呢，又分心绞痛啊，缺血性心肌病，无症状的心肌缺血啊，心梗呀，这一系列的啊，一个嗯，具体的，嗯，心脏心肌缺血的一个诊断，所以您这个心肌缺血呢，我们一定要看他到底这个心电图这个表现，是不是一个真正的心肌缺血啊，这个要。 专业专科大夫的评判，所以呢，呃，一个要看您的年龄啊，我们一般呢，同时还要看性别这些，再加上你有没有什么易患因素，来考虑你到底有没有这个可能性及缺血，嗯，当然平时最主要还是要注意作息规律呀，清淡饮食啊，情绪稳定呀，这些良好的生活方式，男性的抽烟不喝酒呀，这些。 好的，那这位居民朋友说，大夫您好，我老了。2021年11月09日487
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张达主治医师 航天中心医院 心脏医学部 杨冬梅著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供血供氧减少，导致心肌代谢异常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。随着人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势，已成为中老年人的常见病和多发病。 可引起心肌缺血的原因很多，比如血压下降、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；瓣膜性心脏病、心肌病变也会使心脏供血减少。其中最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次还有炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种。 冠状动脉造影（简称冠脉造影）及冠状动脉CTA检查可直接观察到冠状动脉主干及其分支的阻塞情况，是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的检测手段。但由于该检查需注射对比剂，有潜在的过敏等风险，给许多想明确冠心病诊断的患者带来困扰。本文将介绍一种心电图负荷试验检查。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是平板运动试验。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计运动目标逐步增加，可评价是否出现心肌缺血。 哪些人适合做平板运动试验？ 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 希望通过本文，让更多人了解平板运动试验，该检查可较准确地检测到心肌缺血，是辅助冠心病诊断及评价药物、手术疗效，预测患者预后的重要方法。目前属于新型冠状病毒肺炎疫情期间，做该检查前需要检查新型冠状病毒核酸及抗体，检测结果阴性后方可行此检。2020年10月12日1321
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秦继朝主治医师 聊城市人民医院 心脏内科 秦医生，心肌缺血应该吃啥药啊？首先呢，你要判断你是不是真正的心肌缺血，不能单纯只凭一张心电图来判断有没有心肌缺血，那么应该如何来判断呢？这个问题呢，应该交给专业的心内科医生来判断，比如我们要结合病人有没有冠心病的家族史，有没有合并三高，有没有阵发性胸闷胸疼的症状，在症状发作的时候有没有心电图的变化等等，如果高度怀疑有心肌缺血的话，那么就应该进一步的去做一个冠脉CT或者冠脉造影，来进一步的明确冠脉的狭窄程度。如果确诊为冠心病的话，那么就应该在医生的指导下规律的服用药物治疗，比如阿司匹林等抗血板药物，他丁类的药物以及洛尔类的药物，硝酸酯类的药物等等，那么具体用什么药物，应该根据你的病情由医生来决定，那么如果你的冠脉狭窄程度比较重的话，那么就可能需要再规范。 半用药的基础上进一步行冠脉内支架植入术或者外科搭桥治疗，了解更多健康知识。2020年09月13日1245
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蒋志新副主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 心绞痛，指冠心病发作时心里不舒服的感受，是病人的主观症状，可以是疼痛、也可以泛指胸闷不适。典型的发作与运动、情绪有关，疼痛明显、难受伴大汗、濒死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能够缓解。心肌缺血，多为心电图出现“ST-T”改变时的描述，提示心肌缺血，多为心脏血管堵塞所致。然而，心电图诊断多不准确，不能作为确诊冠心病的依据，需要进一步检查，包括冠脉CT、冠脉造影等。冠心病，全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是由于心脏血管粥样硬化、狭窄，进而引起心肌缺血、心梗等改变的一类疾病的统称。因此，三者的关系：冠心病是根本的问题，心绞痛和心肌缺血是不同角度的描述。2020年09月05日2837
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