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方勇副主任医师 上海市肺科医院 结核科 近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：1 症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。3 有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年06月04日
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