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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 我是首都医科大学附属北京朝阳医院的血管外科张望德医生，今天呢，就给大家讲讲一例椎动脉狭窄引起的头晕的治疗，很多人呢，都会有头晕的情况，老年人呐，头晕呐的原因呢，可以有高血压。 甚至低血压也可引起头晕。脑供血不足、颈椎病、糖尿病等等都可引起头晕。 老李呀，70多岁了，头晕了好多年了，最近呢，感觉啊，头晕了，加重了，就到神经内科去检查，做了头部的相关血管检查呀，经过CT检查了，发现椎动脉啊，发出的啊，起始部血管啊，有狭窄椎动脉。 有人可能就没听说过椎动脉在什么地方呢？我们来看看，我们常常到医院去查颈动脉，我们看见啊，这个粗的红的不是颈动脉。 在它的后面呢，这个细的囊框标注的就是椎动脉，椎动脉呢，发入锁骨下动脉走形脏我们这个椎体向上供应我们的小脑，小脑供血不足啊，常常引起头晕，椎动脉狭窄的原因呢，老年人里面呢，也是动脉硬化多见，检查发现呢。 脑里的椎动脉狭窄以后啊，我们呢，啊，就准备给他做。 介入的手术，我们在大腿根部啊，做血管穿刺，然后把导管啊，送到椎动脉，经过血管造影呢，再次证实啊，椎动脉确实有严重的狭窄，这样的话呢。 我们就按照计划啊，准确的把这个椎动脉支架2022年03月25日
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2021年03月17日1285
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韩金涛主任医师 北医三院 介入血管外科 椎动脉狭窄是仅次于颈动脉狭窄的脑血管病变，常见的病因是动脉粥样硬化性，其他病因有椎动脉夹层等。约20%的后循环缺血患者合并椎动脉开口部狭窄或闭塞，但是由于椎-基底动脉解剖特点以及代偿来源的多样性，其症状可以非常不典型甚至完全没有症状。那么，在常见的体检报告中出现的“椎动脉纤细……”、“椎动脉狭窄……”；或者是在脑血管病患者筛查中发现“椎动脉开口部狭窄”等代表了什么？该如何处理呢？我们一起来具体分析一下：体检发现：椎动脉纤细答：椎动脉为双侧供血，分为左椎动脉和右椎动脉，大约三分之一的人会有一侧椎动脉更粗大，而另一侧椎动脉比较细，我们叫这种情况为“左侧（或右侧）椎动脉发育不良”，也就是超声所见到的“左侧（或右侧）椎动脉纤细”。所以我们到这儿就明白了，一侧椎动脉纤细而另一侧椎动脉良好的人是正常人，就像多数人都是右手写字一样正常，你我可能都是，完全不需要担心。比如下图，这是一个弓上造影图，左椎动脉发育不良，纤细，但这是完全正常的。头晕，又发现了椎动脉纤细（椎动脉发育不良），有关系么？答：首先，长期慢性头晕绝大多数不是脑血管病的主要表现，当然，这需要专业医生排除脑血管病；其次，头晕与发育不良的椎动脉一般来说没有什么直接的关系，当然，极少数的特例比如发育不良的椎动脉只给同侧小脑供血时候确实可能有关，但是非常非常非常少见，所以这种顾虑不必要；最后，即使发育不良的椎动脉最后慢慢闭塞，也是机体慢性代偿建立的过程，所以一般不会有什么严重后果，所以治疗都是控制动脉粥样硬化的危险因素，药物治疗就可以。得了脑梗塞，发现椎动脉狭窄，需要手术么？做什么手术？答：现在脑卒中的筛查已经非常普及，所以得了脑梗塞以后进行颈动脉和椎动脉超声是非常普遍的，那么在筛查中发现了椎动脉狭窄该不该做手术呢？我们得具体区分情况（在这里我们得提前明确一个概念，脑循环分前循环和后循环，椎动脉供血主要是后循环）：A.椎动脉狭窄率小于70%，这时候基本就是药物治疗了，一般不建议手术治疗；B.前循环脑梗塞，发现椎动脉狭窄，狭窄率大于70%：一般来说，这种时候椎动脉不是“罪犯血管”，那么需要看手术带来的供血改善的好处和风险的权衡，至少不需要急着做椎动脉手术；当然，如果是需要做介入手术，优势椎动脉狭窄大于70%，同期手术也是一种可以接受的选择；C.后循环梗死，优势椎动脉狭窄率大于70%，如果脑梗死的发病机制是考虑栓塞或者是灌注不足的，那么椎动脉还是该做手术的。比如下图：左椎动脉开口部重度狭窄，支架成形术后。椎动脉开口狭窄的手术方式是开刀好还是支架好？支架术后对于生活有什么影响么？答：椎动脉开口部病变在早年（包括现在一些极特殊的病例）是采用剥脱术的，不过椎动脉开口部斑块剥脱的手术创伤以及手术风险相对于支架手术高出太多，尤其相较于椎动脉支架很低的并发症而言，剥脱手术确实不适合作为首选手术方式。椎动脉支架手术通常是局部麻醉，而且时间很短，简单的椎动脉支架手术大约十来分钟左右，并发症发生率很低。很多患者的担心在于支架术后能不能活动，能不能锻炼身体，有没有排异，是不是放了支架就需要长期吃药？其实这是多余的，支架对于日常生活及锻炼没有影响，反而我们鼓励病人锻炼身体，而且药物治疗不是支架手术所要求的，而是得了脑血管病就需要基础的药物治疗，这和支架手术完全没有冲突。椎动脉支架术后再狭窄或者闭塞了该怎么办？答：无症状的病人说明代偿良好，可以继续药物治疗，如果还有症状反复发作，可以考虑做剥脱手术或者复合手术（见下图），请关注后续科普文章。2020年04月06日12605
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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 日常生活中头晕很常见，引起头晕的原因也很多，大多数患者只知道看神经科，却忽视了几个常见的血管外科原因：颈动脉狭窄；椎动脉狭窄；锁骨下动脉狭窄。1. 颈动脉狭窄脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块，逐渐发展为复合性斑块，出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血，导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞，引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死，出现偏瘫、失语，甚至死亡。颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。非手术治疗：对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块，即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予，推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒，并锻炼和减肥。手术治疗：有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者，可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点，需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点，以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊，以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。2. 锁骨下动脉狭窄在70岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%，左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足，表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，甚至出现头晕或眩晕、视力障碍，严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状，这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时，患侧上肢血压下降，患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显，活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱，血压比健侧低15-20mmHg以上。诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段，有效又微创，90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄，血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。3. 椎动脉狭窄椎动脉开口是动脉粥样硬化的常见部位，其狭窄在全部脑血管狭窄中占25%-40%。由于椎-基底动脉供应脑干、小脑、丘脑等生命中枢，一旦发生后循环脑梗塞，80%会导致死亡。椎动脉狭窄引起的临床症状包括头晕、眩晕、复视、双眼视物不清，偏盲、行走不稳、恶心和呕吐等。诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。药物治疗的主要方法是抗血小板治疗和纠正危险因素。外科治疗包括开刀手术和椎动脉支架成形术，主要适应症是有症状的≥50％椎动脉开口狭窄。外科开刀手术的治疗技术难度大、风险高，未被大多数医疗中心所采用。近年来，微创的支架成形术业已成为治疗椎动脉开口狭窄的主要方法。2013年06月17日66081
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