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艾星子·艾里主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 子宫腺肌病自1980年发现第一例至今依然是病因不明的妇科疾病，虽然有1/3可以没有症状，但发病率高达70%，一般都有典型的渐进性加重的痛经、月经增多、经期延长、性交痛及不孕，对育龄期妇女造成的严重危害是触目惊心的，甚至会有一部分人病人说每次来“大姨妈”痛的想自杀，俗称“盆腔吸血鬼”。腺肌病诊断并不难，难的是治疗，往往子宫切除是最终的选择，但是随着女性对子宫重要性的认识更多的人选择不切子宫，而海扶就是腺肌病的春天。那我们就通过这篇文章来了解一下子宫腺肌病： 什么叫子宫腺肌病？ 子宫腺肌症（adenomyosis）是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。它常常会导致继发性痛经及月经量增多、流产、不孕等症状，因而严重影响女性的身心健康。 发病原因是什么？ 子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏粘膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。而引起内膜基底层细胞增生侵袭的因素现有四种理论：①与遗传有关;②子宫损伤，如刮宫和剖宫产均会增加子宫腺肌病的发生;③高雌激素血症和高泌乳素血症;④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层。 病理生理 巨检：子宫多均匀增大，呈球形，常发生在子宫后壁。肌层病灶有弥漫型及局限型两种，前者称为子宫腺肌症，后者称为子宫腺肌瘤。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬，在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔，腔中偶见陈旧血液，往往与正常平滑肌组织界限不清。临床上描述常用“毛巾样改变”形容。 镜检：子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特征。因为其他疾病的子宫标本中10～30%会发现在子宫肌层中有子宫内膜组织，故诊断子宫腺肌病时需满足内膜腺体细胞侵袭深度大于3mm或者侵袭到内膜基底层细胞的下一个低倍镜视野。但这种诊断标准仍有争议 临床表现 子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。（专家门诊曾遇到一位26岁患者） 症状 1，月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。 2，痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。 3，大约有35%的患者无明显症状。 体征 妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。约15-40%合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。 诊断 根据典型病史及体征即可作出初步诊断，确诊需组织病理学检查。 影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。 部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。 如何治疗？ 1、药物治疗 对症治疗：对于那些症状较轻，仅要求缓解痛经症状，尤其是近绝经期的患者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药对症处理。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩，所以此类患者在绝经后病痛就会得到解除而不需手术治疗。 假绝经疗法：GnRHa注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。此方法又称为“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”。一般在用药3-6周体内的血清雌激素就达到去势水平，可使痛经缓解。并且应用GnRHa后可以使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术，风险和难度会明显下降。但是GnRHa长期应用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa 3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高，每月需人民币1000-2000元左右，所以目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展。所以目前GnRHa常作为术前缩小病灶以及术后减少复发的选择药物。 假孕疗法：部分学者认为口服避孕药物或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。部分患者选择上曼月乐在子宫局部持续释放高效孕激素以控制子宫肌壁间的内膜异位病灶。但也有部分学者认为子宫腺肌病异位的子宫内膜大多为基底层的子宫内膜，它们对孕激素不敏感。所以孕激素（口服避孕药及曼月乐）治疗子宫腺肌病的效果尚存在争议。 2、手术治疗 手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。 3. 高强度聚焦超声治疗：又称超声聚焦刀（通称海扶刀） 它是将体外产生的超声波直接聚焦在腹壁上的子宫内膜异位处，利用产生的高能量适形地对组织进行治疗，这种方式因为无创，不开刀，不切除子宫，副作用小,可避免开刀引起疤痕和脏器粘连.没有手术和麻醉风险，即刻就可以通过B超或者MRI看见治疗效果。术后还能激活抗肿瘤免疫力，避免再次复发，对痛经有不同程度的缓解，治疗3个月后配合使用曼月乐，目前各中心平均有效率在80%左右。特别对有生育要求的患者手术后3-6月可以备孕，也有明显改善妊娠结局的报道，海扶无疑是子宫腺肌症病人目前的首选方案。 “海扶刀”目前称为是一种无创治疗，住院时间短，可重复操作，避免了手术创伤，麻醉风险，术后出血、感染等并发症发生。更重要的是能避免子宫切除，同时保留盆底结构的完整性。对于希望生宝宝的女性来说，不仅消除了病灶，更是有利于胚胎着床和生育功能恢复。 对于那些渴望保留子宫做完整女人的患者们有海扶助阵不仅可以缓解疼痛、减少月经，从整个身心都有重生的感觉，看着患者们术后很快活奔乱跳地出院，不光是患者、患者家属展笑颜，我们海扶团队更是为真正发挥了一妇婴“一切以患者为中心”的理念展了无限欣慰的笑颜。2017年04月17日3637
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齐瑞玲副主任医师 漯河市中心医院 妇产科 介绍个MM给你：内异症的妹妹——子宫腺肌病 子宫内膜异位症和子宫腺肌病都是子宫内膜“离家出走”造成的。 作者：邹世恩 来源：“恩哥聊健康” 子宫内膜异位症，大家已经慢慢熟悉起来了。不过好多人不知道，它还有一个孪生姐妹：子宫腺肌病。 腺肌症怎么发生的？ 既然是孪生姐妹，那么，它们的爹妈自然都是一样的：子宫内膜。正常情况下，子宫内膜应该是呆在子宫腔里头的。 但是有些内膜比较调皮，喜欢离家出走，腿脚利索的，跑得远，到了盆腔、腹腔，就可能形成子宫内膜异位症。 腿脚短的喜欢在子宫里钻洞洞的，就赖在子宫肌层中，可能形成子宫腺肌病。 概念 子宫腺肌病指有活性的子宫内膜组织存在于子宫肌层中。 什么情况下会得腺肌病？ 其实啊，赖在子宫肌层的内膜组织，属于比较懒的痞子。当子宫内膜的基底层受到损伤，本着“有便宜不占王八蛋”的精神，它们就会跨界跑到肌层中去。 什么情况下，内膜基底层会受损伤？ 多次生育、刮宫、剖宫产、子宫内膜慢性炎等情况下，内膜的基底层就容易受损伤。尤其是人流刮宫、剖宫产，“现代流行病”啊，no zuo no die。 有时候，体内的雌激素水平比较高，也会刺激内膜，让内膜组织变得很活跃，一旦活跃起来，它也喜欢钻洞洞，基底层什么的，都挡不住它。这类情况常见于胡乱食用可能含有雌激素的保健品，或者肥胖者。 腺肌病有什么坏处？ 肌层中的内膜组织也遗传了爹妈的特性，每来一次月经，就会增生一次，但是它却没有办法像月经一样排出体外，只好蜗居在肌层间隙中。 慢慢地，就像吹气球一样，子宫被撑胖起来。这种胖多数像球一样变得浑圆，也有比较讲规矩，老老实实呆一团，形成瘤样的腺肌瘤。 这种胖是一种病态的胖，在子宫被撑胖的过程中，约一半的人，会出现痛经，并且逐渐加重，这个症状和子宫内膜异位症很像。另一个常见的问题就是月经增多，量多、经期变长，常遇到大量经血引起贫血，为了救命要临时输血的。 这两大问题有的可能单独出现，有的一起来。想怀孕的人，还可能因为腺肌病怀不上或者流产。还有一部分人，还没啥不舒服的，不过，您也别得意，等着呗，迟早的事儿。 恩哥你说的这些问题，好像都不是很严重，又不是癌症，不会要人命的啊。 痛经和“血崩”，你来试个一试。 那还是不要试了。 关键是，腺肌病它还没有什么特别好的治疗办法，它就这么缠着你的子宫，想甩都甩不掉。 根治的两大选择！ 腺肌病是发生在有生育功能的女性身上，一切问题都源自月经来潮。要是不来月经，子宫就不会增大，不增大就不会痛经和月经增多。 所以，完全彻底断根的治疗方法有两个：一是切了子宫，二是熬到绝经。 无毒副作用的治疗选择@@ 要是一点症状都没有的话，也可以不用药，等着。虽然不用药，但是，这个方法也有副作用，因为迟早有一天会引发症状的。 如果有办法成功怀孕，那么恭喜，至少这一年多，腺肌病算控制住了。前提是能怀上并且不流产。只是短暂的蜜月期后，它又会卷土重来。 这些情况可以用药： 1、有些只是轻度的痛经，那么可以考虑仅用止痛药，或者口服避孕药，口服避孕药对轻度月经增多，也有一定的作用。 不过这两个药物，只能稍微延缓病程进展，它们是无力阻止腺肌病的膨胀。 优点也很明确：便宜、副作用相对较小，可以长期使用。 2、症状再厉害一点的，可以使用曼月乐环（请允许我说了一个商品名，因为目前它是唯一的，没有替代品可以选择）。 这环可以持续低剂量地在宫腔释放孕激素，对于控制痛经、减少月经量，有较好的效果。 如果子宫比较大的话，直接放环可能容易掉，可以先选择打GnRHa针，待子宫缩小后再放。 缺点：有部分病人无效，有的会出现点滴状阴道流血，慢慢适应后多数可以缓解。 优点：可使用3-5年，一千来块钱，平均下来，还是很划算的。 3、更厉害一点的就需要下猛药，我们可以用药物来模拟不来月经的状态。 除了绝经，还有怀孕会不来月经，所以这些药物的治疗方法，就叫做：假绝经疗法、假孕疗法等，常用的药物包括GnRHa、米非司酮等等，使用后月经就不来了。 不过它们的副作用也较大，不适合长期使用，一旦停药，月经恢复，腺肌病也会继续的。而且GnRHa比较贵，每个月要近2000元。其他药倒还可以。 多数情况下可以结合使用曼月乐环，或是术前为了创造手术条件而使用，或者是用几个月，停药一段时间，然后再用，反复来几回。 4、靠近50岁的病人，可以等一等，或者用点药模拟绝经状态，最后真正过渡到绝经，然后就等着腺肌病自己消失吧。 不得不手术的话 实在痛苦，没有别的选择，也有要求手术的。想要根治，只有切除整个子宫。 舍不得子宫，或是还想怀孕的话，可以考虑做腺肌病病灶切除，术后使用GnRHa，也能在一定程度上缓解症状，为怀孕创造机会。但是，这样会影响子宫肌层的完整性，孕期有一定的风险。 还有一些方法比如子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声消融术、子宫内膜切除术和盆腔神经阻断术，可以在一定程度上解决部分问题，但是都不能尽如人意。 子宫腺肌病，治疗方法很多，但是都不是很完美，需要结合个人具体情况，个体化选择治疗方案。2016年08月30日3462
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赵卫东主任医师 安徽省立医院 妇产科 张女士今年三十出头，有一个健康活泼的女儿，生活也比较幸福。然而每个月的痛经却让她饱受折磨，刚开始疼痛还能忍受，可渐渐地她发现痛经越来越严重，严重的时候腰都直不起来，冒冷汗，而且月经量也明显增多了。起初疼的厉害的时候吃止痛药还能缓解，可渐渐地止痛药效果也没那么明显了，实在无法忍受了这才到我的门诊就诊。痛经，很多女性都有过这种痛苦的经历，最厉害的时候真是如万箭穿心。今年三月份开始，安徽的女职工们有了痛经假，如果月经过多或者痛经不能正常上班的，可享有1至2天的休假。有些痛经休息一两天就可以，但有些则是由疾病引起的，不是简单休息就能解决的。张女士在门诊做了一个B超检查，提示子宫体积增大，前壁明显增厚，考虑为子宫腺肌症。她自己在手机上一查，这个病居然被有些人称为“不死的癌症”，顿时心如寒灰，拿着B超单过来的时候是满脸的愁容。子宫腺肌症到底是什么鬼？有那么可怕么？有没有什么好办法治疗呢？今天就来给大家说一说子宫腺肌症。什么是子宫腺肌症？子宫腺肌症是一种育龄期女性常见病，是由于子宫内膜腺体及间质侵入肌层生长，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。（太专业听不懂？）有妇科专家将子宫内膜比喻为不安分的游民，跑到哪儿就祸害到哪儿。异位到卵巢上可以形成巧囊，异位到子宫肌层，则引起了子宫腺肌症。也有人把它比喻成树皮长到树干里去了，都描述的比较形象。文献报道其发病率大约为20% ~ 30%，但其发病率的报告根据人群及统计的不同而差距较大。该病多发生于30～50岁的已生育女性，而近年来，子宫腺肌症出现了明显的发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。其中35%的患者可无明显症状，15%的子宫腺肌症患者合并子宫内膜异位症，50%的患者合并子宫肌瘤。为什么会得子宫腺肌症？子宫腺肌症的发生跟不安分的子宫内膜有关，那是什么原因导致这些“游民”流离失所的呢？子宫内膜直接在肌层上面，中间缺乏一个黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上基底层内膜易于侵入肌层。多次妊娠与分娩、人流、刮宫、慢性子宫内膜炎等都可造成子宫内膜或子宫浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫肌层生长而发病。另外还有研究表明子宫腺肌症的发病跟体内雌、孕激素有关，甚至还与免疫、遗传因素有关。子宫腺肌症有什么表现？1.月经失调：40%～50%的患者主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。2.痛经：发生率占15%-30%，特点是继发性进行性加重的痛经，也就是一次比一次疼。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛，甚至严重影响生活。疼痛常随着月经周期而加重。随着病程延长，可并发月经量增多和子宫增大，痛经可随着病情加重而越来越重，但是也有痛经和增大的病灶不成正比。3.不孕：严重的子宫腺肌症，尤其合并有子宫内膜异位症的患者，容易引起不孕。此类病人子宫增厚又常合并盆腔粘连等，不利于卵巢排卵及胚胎着床，自然妊娠率就明显下降。但一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩，也能达到治疗的效果。子宫腺肌症该怎么治疗？子宫腺肌症的治疗方法很多，药物、手术、介入、高强度聚焦超声（HIFU），但这么多治疗方法，却很难有个方法即不损伤子宫，又明显有效且不复发的。每种治疗手段都有着一定的利弊。1.药物治疗：对于大多数子宫腺肌症患者，我们往往建议先采取保守治疗，尤其是年轻患者，保守治疗无效时再考虑采取手术治疗。下面我们来说说子宫腺肌症的几种药物治疗。（1）放置曼月乐环（LNG-IUS）。曼月乐环是什么？简单来说就是一个可以缓慢释放左炔诺酮（避孕药）的节育环，使宫腔局部形成高浓度的孕激素环境，引起子宫内膜暂时性萎缩，抑制生长，从而使每次月经的经血量减少，缓解痛经。其最常见的不良反应是阴道不规则流血，但基本都在上环后3个月消失。（2）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的药物。GnRH-a通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经。一般在月经第1日皮下注射，每28天注射一次，多数患者在用药后第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后短期内排卵可恢复，亦有复发可能。可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。但部分女性在治疗后会出现潮热、失眠、骨痛等不适，主要是药物抑制卵巢刺激素分泌引起的副作用。对于出现这些症状的女性，可以去门诊看看，添加一些药物治疗，会缓解症状。对于GnRH-a使用时间长短，一般是4-6个月，当然，我的团队也在摸索小剂量长周期的疗法，对部分患者效果明显。（3）口服短效避孕药：临床上有些小姑娘来看痛经，医生建议吃避孕药，病人就不能理解了，说：“大夫，我还没有结婚，你怎么让我吃避孕药呢？”在这里，我们就不用它的避孕作用了。它可以直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，从而起到缓解症状的作用。2.手术治疗：子宫腺肌症的手术分为保守性手术和根治性手术两种，对于那些比较年轻，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者，可采取子宫腺肌瘤切除的办法，手术方式可选择腹腔镜或经腹手术。但由于病灶广泛，界限不清，手术难以切净，术后易复发，往往需要补充药物治疗。此外，因子宫切口周围血供较差，子宫肌层张力下降，术后需避孕一定时间，防止再次妊娠时子宫破裂风险。对于没有生育要求，或弥漫性子宫腺肌症，痛经无法忍受的患者，手术应采取全子宫切除的方式，不建议保留宫颈,可根据患者是否有生育要求决定是否保留卵巢。手术方式的选择，腹腔镜或经腹均可，腹腔镜手术具有微创、美观的优势，往往更容易被患者所接受。3.介入治疗：利用一根导管由腿部动脉穿刺进入，到达子宫两侧供血动脉，释放栓塞药物将两侧血管堵住，从而可破坏病灶血管，使异位的内膜组织坏死。该治疗近期效果明显，患者月经量减少及痛经缓解率较高，子宫及病灶体积可相应缩小。但介入治疗后可能会出现卵巢功能衰退、阴道流血等问题，且治疗后对自然妊娠可能存在一定影响，对于年轻有生育要求患者需慎重选择。4.高强度聚焦超声治疗（HIFU）高强度聚焦超声（HIFU）又叫海扶刀，是将体外产生的超声聚焦到病灶区域，产生60-100℃，通过瞬间的高温，破坏腺肌症病灶，使其凝固性坏死。坏死病灶吸收后，子宫缩小，痛经及经量多的症状明显得到改善。治疗后子宫腔内环境改善，可增加病人受孕几率。该治疗的主要优点是：不开刀、无需麻醉、不流血、无瘢痕以及并发症少，同时恢复快，痛苦小，也不会造成盆腔粘连，影响盆腔内环境。海扶刀治疗后也同样存在复发的可能，但可以反复治疗来达到理想的效果。但是该方法主要用于处理子宫上的异位病灶，如果合并卵巢或盆腔等其他器官的异位病灶时则海扶刀处理效果可能不佳。海扶治疗是一种新型的治疗方法，符合目前微无创治疗的医疗模式。对于爱美、想保留子宫完整性、有生育要求的女性尤其适合。当然，在治疗腺肌症的适应症上需要挑选。目前我们主要用于局灶性腺肌瘤、或者子宫较大的腺肌症的治疗。一般在手术后会复杂运用长周期小肌瘤GnRH-a，达到固化联系，延缓复发的效果。有部分女性经综合治疗后能够自然妊娠。子宫腺肌症会变成癌么？子宫腺肌症是一个良性病变，但痛经的症状给患者带来巨大的痛苦。保守治疗方法均容易复发，正是由于子宫腺肌病治疗的困难性，大家都会猜测这是一种恶性疾病吗？怎么会如此难治。但实际上腺肌症恶变的机率很低，并且这种疾病生长比较缓慢，通常在孕期发生退变或者停经后就停止发展。自1897年Rolly F报道了首例子宫腺肌症恶变以来，偶有个案或病例组报道，有人总结了截止到2011年被报道出来子宫腺肌症患者有的47例病例。虽然子宫腺肌症的恶变率较低，但仍需定期妇科检查。张女士在了解了各种治疗方法后，后来选择了海扶治疗，治疗时间大约2个小时，治疗过程中疼痛与痛经类似，可忍受，治疗后第二天出院时疼痛已缓解，复查磁共振提示病灶坏死，效果理想。治疗后我们又让她注射了三针GnRH-a，并上了曼月乐环，希望通过这种综合治疗能解决张女士的问题，预防疾病的复发。目前随访半年，张女士的痛经症状已基本消失，月经量也恢复了正常。以前甚至现在，很多妇科医生面对子宫腺肌症的治疗都是很头疼的，除非患者特别年轻，否则不少医生都建议患者直接切除子宫。但子宫毕竟也是女性的一个重要器官，女性的象征，治疗疾病的同时，我们也应该考虑到女性的心理与生活质量的要求。既然有这么多治疗方法，我们也应该给患者一个机会。虽然今后可能会复发，但只要能延迟几年切除子宫，对患者来说也是受益的。我们也期待随着医学技术的发展，能出现一种彻底治愈子宫腺肌症，且不损伤子宫的治疗手段。也祝所有的子宫腺肌症患者早日摆脱疼痛，做个轻松、快乐的女人！ 文中图片来源于网络。更多科普，敬请关注 新浪微博@赵卫东医生本文系赵卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月22日48974
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程兰主任医师 广东省中医院 妇科 子宫腺肌病(adenomyosis)，以往称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊类型，可以和“外在性”或盆腔子宫内膜异位症同时存在。该病首次由Frank命名，1972年Bird等描述其为“子宫内膜对子宫肌层的良性浸润，产生弥散性子宫长大，显微镜下呈现为肥大增生的子宫肌层环绕着异位、非恶性的内膜样腺体和间质”。子宫内膜以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型，前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某一部分的肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界。该病多见于年龄在30-50岁的多产妇女。迄今为止，对子宫腺肌病的病因和发病机制尚缺乏清楚的了解，其确切的病因和发病机制并不明确。目前认为子宫腺肌病和盆腔子宫内膜异位症的病因和病理机制并不完全相同，子宫腺肌病的病因和发病机制主要涉及基底内膜腺体内陷、雌激素硫酸酯酶活性、免疫因素、粘蛋白和生长因子等方面。1、基底内膜内陷 过去50年中，尽管提出了很多子宫腺肌病的发病理论，其中广为接受的是子宫腺肌病是子宫基底内膜腺体浸润、子宫基底层内膜向下生长和内陷的结果，在组织学上，常常可见基底层内膜与腺肌病病灶间密切相连的直接的连续性，说明腺肌病病灶与基底层内膜具有连贯性和一致性。发生基底内膜内陷的原因可能是子宫平滑肌薄弱或官腔压力增加所致，一般认为先是存在子宫肌层的薄弱，之后出现基底部内膜内陷，再在多因素作用下发生病变。子宫肌层的薄弱可以由刮宫术、子宫肌瘤剥除、剖宫产等原因造成。在腺肌病病灶区域出现的子宫肌细胞肥大／增生可能是子宫肌层异位内膜的反应性变化，其确切机制不明，可能与子宫肌层试图控制基底层内膜内陷，或仅仅是平滑肌束为内生的内膜所替代有关。免疫组化研究发现：围绕异位内膜的子宫肌层组织，无论呈弥散性还是局限性的，均无异常，子宫腺肌病病灶的平滑肌细胞、正常内膜和肌瘤均富含肌动蛋白和结合蛋白。有学者认为子宫腺肌病源于基底层内膜浸润入“裂开”的子宫肌层中，可由子宫慢性蠕动和蠕动亢进引起。但子宫内膜“侵入”子宫肌层的诱发机制至今还不明确，内膜功能层中细胞有丝分裂活性及细胞核DNA合成量明显大于基底层细胞，这种增殖性差异可能是由两层细胞的生理功能差异决定的，功能层是胚泡种植的位置，而基底层则是月经后功能层再生的源泉。在再生过程中，基底层来源的上皮细胞直接与内膜间质的梭形细胞接触，其细胞超微结构中含有微管微丝系统，细胞浆有伪足突起，这些特点与细胞的阿米巴样收缩扩张运动相协调，但是这种形态学上的改变没有在腺肌病病灶中发现。在体外研究中，异位的内膜细胞具有与转移性膀胱癌细胞株同样的侵袭力，这种侵袭力有助于基底内膜向肌层扩展。许多学者认为子宫腺肌病源于组织化生，是位于子宫体和子宫外的多功能外周细胞所形成的内膜间质的存在，从而诱导出内膜上皮细胞的结果。磁共振和阴道超声的发现表明子宫腺肌病的根本原因是子宫肌层的解剖缺陷。动物模型的研究证实了子宫腺肌病表现为间质细胞作为始发病因的子宫模型，并发现同时也存在一些加速上皮向下生长的因素，作者认为在新生动物的内膜周围间质的破坏可导致子宫间质、平滑肌、血管和可能的神经分布的异常发育，这种子宫体的纤维肌肉解剖的变化，提供了内膜组织不正常生长的基础，可以解释其具有成年后易患子宫腺肌病的特质。根据动物模型研究的结果，目前认为基底内膜内陷的发生过程如下：最初是子宫内肌层肌纤维的退化，细胞体积缩小约1／3，细胞间隙空间扩大，发生这种肌层细胞排列紊乱后，内膜的腺体和间质进入肌层，最终出现子宫腺肌病。另一种可能是内膜一肌层连接带病变，即内膜下平滑肌肥大、正常带结构的扭曲以及内肌层功能的紊乱，继发于内膜成分侵入后，易出现病灶。因此，无论直接由内膜因素还是间接由改变的免疫反应所引起的连接带的结构／功能紊乱因素，均可能是子宫腺肌病发病机制中的起点。2、甾体激素的作用 类似于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌和乳腺癌，子宫腺肌病也一直被认为是雌激素依赖性疾病，临床研究证实通过抑制雌激素水平，可延缓该病的病程和发展，因此，雌激素与子宫腺肌病的发生发展是密切相关的。雌激素依赖性疾病中，雌激素的来源有二：卵巢分泌通过血循环到达靶组织，其二是局部组织通过如芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的催化合成而来，后者催化硫酸雌酮转化为雌酮，再由17一羟类固醇脱氢酶进一步转化成雌二醇，硫酸雌酮是外周血液中最丰富的雌激素，也是雌激素依赖性疾病的雌激素主要来源。一些研究发现子宫腺肌病患者的腺肌瘤组织和内膜基底层的硫酸雌酮含量明显增高，不仅说明这两种组织可通过催化而产生雌激素，而且表明其组织学的类似性。用于治疗子宫腺肌病的达那唑是一种硫酸雌酮的抑制剂，在缓解临床症状上有一定作用，也进一步证明了硫酸雌酮在该病发生发展过程中的作用。有研究发现：子宫腺肌病组织的硫酸雌酮酶在腺上皮细胞有表达，且明显高于正常子宫的基底内膜，表明该酶在子宫腺肌病生长中可能是提供雌激素来源的酶。另外，雌激素硫酸酯酶和芳香化酶在子宫腺肌病病灶中均明显高于周围正常的肌肉组织和在位内膜，而且内膜的酶活性在体外试验中加入达那唑后减少了近50％。临床观察中还发现子宫腺肌病患者的月经血中含有较正常人群更高的雌激素。另外，孕激素也可以刺激芳香化酶的产生，从而导致子宫腺肌病病灶中雌激素的合成进一步增加。以上研究发现均证明雌激素以及孕激素在子宫腺肌病发病机制中的作用。关于硫酸雌酮的调节机制尚不完全清楚，可能涉及一些细胞因子和生长因子，如肿瘤坏死因子(TNF )、胰岛素样生长因子(IGF一1)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等。有关甾体激素受体的研究结果不太一致，有研究发现大约40％的子宫腺肌病病灶中没有孕激素受体表达，而另一些研究则表明子宫腺肌病中孕激素受体表达较雌激素受体还要高，应用免疫组化追踪技术发现：基底膜和子宫腺肌病病灶处的内膜都有较高的雌孕激素受体表达。雌激素受体是依赖于雌激素的内膜生长的前提条件，尽管目前还没有确切的证据表明子宫腺肌病患者体内都存在激素紊乱，但高雌激素血症在内膜内陷过程中发挥了重要作用，且该病患者大都存在子宫内膜的过度增生，因此，雌激素在子宫腺肌病与内膜异位症一样，是疾病发生发展所必需的。 临床研究发现：低雌激素疗法治疗子宫腺肌病效果比子宫内膜异位症差，究其原因可能与子宫腺肌病组织的雌激素受体出现变异有关。采用PCR／单链构多形性分析子宫腺肌病的体细胞雌激素受体有a基因突变，其功能特征提示有严重损伤的DNA结合和继而对雌激素反应变化的转活，或由上皮因子介导的配基一非依赖激活的变化，尽管其确切机制尚不清楚，但突变有关的对雌激素无反应，可能导致病灶的异位细胞对低雌激素疗法的耐受和抵抗。3、免疫因素子宫腺肌病患者体内存在着一系列的免疫反应被激活，包括细胞表面抗原的强表达、增加的巨噬细胞或免疫周期的数目以及免疫球蛋白和补体成分的沉积。内膜细胞在免疫应急和通过合成热休克蛋白保护自身，激活的免疫细胞分泌不同的细胞因子或生长因子，刺激细胞表面抗原的表达，最终引起免疫“缺陷周期”。在子宫腺肌病的在位和异位内膜的主要组织相容性复合物Ⅱ型抗原(mA—DR)的表达增强，尤其是腺上皮细胞，异位内膜细胞的HLA II抗原为巨噬细胞识别，进而激活T细胞并刺激B细胞产生抗体，因此，内膜细胞的HLA II型抗原在子宫腺肌病的免疫反应中起着关键性作用。巨噬细胞在在位内膜和异位内膜的数量增多，不仅有抗原呈递作用，而且通过细胞因子如白介素(IL)一1和TNF的作用，可能在该病所致的生育力降低方面发挥一定的作用。T细胞在子宫腺肌病的在位和异位内膜增加与疾病引起的出血／坏死而导致的炎症反应刺激有关，激活后通过分泌大量细胞因子，参与疾病的发生发展，同时也促进B细胞分化和产生免疫球蛋白，后者在子宫腺肌病免疫调节中的作用尚不清楚。体液免疫也参与子宫腺肌病的发病过程，在该病患者的外周血中存在自身抗体，如磷脂次黄嘌呤IgG、磷脂酰甘油IgG和磷脂酰丝氨酸IgG的增高，在切除子宫或使用达那唑治疗后，这些抗体明显下降，这些与自身免疫性疾病和反复流产有关的抗磷脂抗体的存在，也预示了该病患者常常伴发不孕和体外受精成功率低。此外，补体系统通过沉积c 和C4也参与子宫腺肌病的免疫调节，据报道子宫腺肌病患者的补体Q、 的沉积率分别增加74％和89％。除外以上研究发现，体外研究也发现内膜中激活的CD3 T细胞及其分泌的7干扰素可以刺激内膜腺体细胞的HLA—DR免疫反应性，并抑制内膜生长。内膜细胞距离活性的T细胞越近，其生长受抑制的现象越明显。淋巴滤泡结构大都定位于富于活性T辅助细胞的内膜腺肌交界处，形态学上也恰巧与内膜细胞最受抑制位点相吻合，而子宫腺肌病子宫恰巧缺乏活性的T细胞，目前的发现虽然可以肯定免疫系统的异常参与了子宫腺肌病的发生，但还不清楚这一异常是否是独立的致病因素。4、血管生成血管生成是异位病灶形成的必要条件。首先观察到腺肌病功能层子宫内膜血管增生活跃。此后，计算机形态学分析子宫内膜基底层血管的结果显示：腺肌病患者血管数量、面积在增殖期及分泌期均较对照组显著增加。对垂体移植鼠腺肌病模型的研究发现，腺肌病鼠子宫内膜血管面积、直径显著增加，子宫肌层血管面积亦有增加趋势、血管显著扩张。以上研究结果提示腺肌病具有侵袭过程所特有的血管增生特性。国内学者用凝血因子Ⅷ(Ⅶ )标记子宫腺肌病和子宫肌瘤患者子宫各个部位的血管形态，结果显示腺肌病组子宫内膜的血管数量和面积较肌瘤组显著增加，并呈现周期性变化，异位内膜的血管数量及面积显著大于在位内膜，但无周期性变化。腺肌病组正常子宫肌层血管显著扩张，腺肌病病灶周围子宫肌层的血管数量和面积较正常子宫肌层显著增加。腺肌病组中，月经过多者子宫内膜的血管数量和面积较月经正常者增加，而子宫肌层的血管数量和面积与子宫大小呈正相关。认为腺肌病患者子宫内膜和子宫肌层血管形态的这些改变，可能是导致月经过多、子宫增大的原因，血管生成可能在子宫内膜侵入子宫肌层并于肌层内继续生长的过程中发挥重要作用。 采用免疫组化方法检测血管内皮细胞生长因子(VEGF)在腺肌病组织中的表达，结果显示：腺肌病组在位内膜腺上皮VEGF表达高于子宫肌瘤组，并于分泌期显著增加，而间质细胞VEGF表达强度却于分泌期明显下降；异位内膜腺上皮细胞VEGF表达强度较在位内膜显著增加，但无周期性变化，分泌期腺上皮VEGF表达的增加，使子宫内膜间质血管渗透性增加，并导致间质水肿和纤维素沉积，诱导血管生成，为子宫内膜侵入子宫肌层创造条件。5、遗传因素子宫内膜异位症作为一种多基因疾病具有遗传倾向，已有研究发现一些基因多态性。例如，重组SMXA鼠的子宫可在组织学上自发出现腺肌病的改变。在与重组SMXA鼠相类似的F1鼠，甚至有与人类相类似的更为突出的腺肌病改变。因此，认为遗传因素可能参与了子宫腺肌病的发生，但在该病发病机制中的作用有待研究证实。6、其他因素在子宫腺肌病也发现类似于子宫内膜异位症的局部细胞因子失衡，在体外培养的来自子宫腺肌病患者在位内膜和异位内膜中的单核细胞的上清液中，在位内膜单核细胞的干扰素(INF)7、INFa、TNFa、IL—lB和表皮生长因子(EGF)均高于对照组，而IL一8低于对照组，异位内膜的INFy、INFa、TNFa则高于对照组，异位内膜单核细胞产生的IL一1、IL一8和EGF明显减少，说明局部细胞因子产生障碍在子宫腺肌病发展过程中有重要作用。许多动物实验说明：基质金属蛋白酶(MMPS)在细胞外基质(ECM)降解过程中起关键作用。在体外实验诱导的小鼠子宫腺肌病观察子宫内膜间质细胞向ECM的各种成分侵蚀的能力，结果表明大量取自腺肌病子宫内膜的间质细胞较取自正常子宫内膜的间质细胞向基质胶内侵蚀的现象更加明显；而将MMP抑制剂加入反应体系后，腺肌病子宫内膜的间质细胞向基质胶内侵蚀的数量明显减少。用明胶酶谱法确定了腺肌病及对照组子宫中有MMP2和MMP9的表达，且其表达强度随着疾病严重程度的加重而升高。MMP2的过度表达使子宫内膜的侵蚀能力增强，能降解异位内膜周围的子宫肌层包括基底膜在内的细胞外基质，为腺肌病异位病灶的形成提供条件。无论如何，应当承认，有关子宫腺肌病的起源和发病机制还有很多问题有待研究，需要更多实验学和人类学方面的相关研究。2010年07月02日16256
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