发表于临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 编辑部邮箱 2010年 13期

腭裂修复术同期切除腺样体治疗分泌性中耳炎的疗效分析

【摘要】 目的 探讨腭裂修复术同期切除腺样体治疗腭裂患儿分泌性中耳炎的临床疗效 方法 将34例(56耳)患有分泌性中耳炎的腭裂患者，随机分为实验组（32耳）：腭裂修复术+腺样体切除，对照组（24耳）：单纯腭裂修复术。两组术后1年均复查声导抗及脑干听觉诱发电位（ABR），并进行比较 结果 实验组术后1年患耳的中耳功能恢复较术前明显改善，且优于对照组（P<0.05）, 实验组患耳的听力平均提高了19dB，明显优于对照组（P<0.05）。 结论 腭裂修复术同期切除腺样体，有助于改善伴分泌性中耳炎腭裂患儿的中耳功能，提高听力。
【关键词】 腭裂；腺样体；分泌性中耳炎；手术
先天性腭裂是临床常见的畸形, 易并发分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM），文献报道[1]腭裂患者听力损失占53.08%。即使腭裂修复术后,仍有相当一部分患儿的OME及由此引起的听力障碍得不到缓解, 将影响到患儿的语言、智力及心理发育发育。所以对伴有SOM腭裂患者的治疗，我们应引起重视。我科采取腭裂修复同期切除腺样体治疗分泌性中耳炎，取得满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年01月至2005年06月,我科诊治的伴SOM的腭裂患者 34例,男21例，女13例；年龄：3～12岁，平均4.8岁。56耳患SOM，随机分为实验组，为腭裂修复术+腺样体切除，共18例（32耳）；对照组为单纯腭裂修复术，共16例（24耳）。腭裂类型:完全腭裂23例(其中右单侧完全腭裂10例,左单侧完全腭裂12例,双侧完全腭裂1例)；软硬腭裂9例；软腭裂2例。所有患耳均符合以下标准：①声导抗检查鼓室图为B型，镫骨肌反射未引出；听觉脑干反应(ABR)检查V波反应阈>30dB；②排除由噪音、爆震、传染性疾病、神经系统疾病、耳毒性药物、家族性因素等所导致的听力下降；③外耳道无耵聍及异物，测试前2周内无上呼吸道感染。
本研究声导抗测试采用美国GSI 38声导抗仪，ABR测试仪器为美国Nicolet诱发电位仪,测试在隔声屏蔽室进行。
1.2 治疗方法
所有患儿均经口气管插管全麻下进行手术。实验组首先在直视下行腺样体切除术，充分止血后再根据裂隙情况选择腭裂修复术式：单纯性软腭裂采用反向双Z腭成形术,不完全腭裂采用一大瓣后推术或两大瓣后推术；单侧完全腭裂采用改良兰氏法(langenback),双侧完全性腭采用二大瓣+梨骨膜瓣；对照组仅行腭裂修复术。腭裂修复术均由我院高年资医师完成，所有患者术后全身应用抗生素1周出院。术后1年, 复查声阻抗及ABR，评价中耳功能及听力情况,与术前对照比较。
1.3 评价方法
鼓室图[2]：A型为正常鼓室图;B型多见于鼓室积液;C型为中耳腔负压,常示咽鼓管功能不良。本文将B型及C型鼓室图均视为异常鼓室图。
听觉脑干反应(ABR)设定V波反应阈值≤30dB为正常值。
1.4 数据分析 采用SPSS10.0统计软件进行X2检验及t 检验
2 结果
表1 两组术前及术后1年的声导抗检查结果比较
组别正常鼓室图异常鼓室图
A型
B型
C型
术 前 术后1年
耳数 比例（%） 耳数 比例（%） 术 前 术后1年
耳数 比例（%） 耳数 比例（%）术 前 术后1年
耳数 比例（%） 耳数 比例（%）
实验组 0 0 17 53.13* 32 100 6 18.75 0 0 9 28.12
对照组 0 0 2 8.33 24 100 15 62.50 0 0 7 29.17
*与对照组比较，P<0.05
表2 两组V波反应阈值比较( ±s)
组别 术 前 术后 1年
实验组 44.28 ± 9.50 21.32 ± 8.25* #
对照组 42.43 ± 10.32 40.22 ± 8.73△
*与术前比较，P<0.05； #与对照组比较，P<0.05；△与术前比较P>0.05
3讨论
3.1腭裂对中耳功能的影响
我国新生儿腭裂发生率约为1：700～1：1000[3]，Schoenweiler[4]于1996年报道的一组病例中，80%的腭裂患儿有咽鼓管功能障碍及听力下降。腭裂患者因腭帆张肌、腭帆提肌的连续中断，附着处前移，肌纤维数量减少等，以致吞咽时，咽鼓管咽口开放无力或不能开放，易患SOM[5]。且腭裂患者口鼻相通，吞咽时失去封闭鼻咽腔的功能，进食时常呛咳，有食物返流, 刺激粘膜及咽鼓管咽口周围组织及腺样体, 笔者对腭裂患儿鼻咽部检查，均存在不同程度的鼻咽粘膜和腺样体慢性充血肿胀，压迫咽鼓管口，影响中耳通气引流，同时也易导致鼻咽部感染经咽鼓管扩散至中耳，引起中耳病变。
3.2 腺样体对中耳功能的影响
肥大的腺样体被认为是引起SOM重要原因，其机制主要有：①机械性阻塞，增生肥大的腺样体科压迫咽鼓管咽口引起SOM，但也有人认为腺样体引起SOM与其肥大程度不呈正相关[6]。②免疫反应，腺样体是人体的免疫器官, 出生后即发育成熟，可释放炎性递质,如前列腺素、组胺等,它们能增加血管的通透性,引起咽鼓管和中耳黏膜水肿,这是要切除肥大腺样体的一个重要原因[7]。③咽鼓管返流 ④感染，Suzuki 等[8]证实腺样体是鼻咽部致病微生物的"储蓄池"，腺样体表面隐窝可储存微生物，从SOM患儿的鼻咽部和腺样体组织中可培养出相同的病原菌。
中耳长期积液可引起鼓室硬化、鼓膜内陷和粘连，甚至形成收缩囊袋，最后引起慢性中耳炎及形成胆脂瘤[9]。腭裂修复术后，恢复了腭帆提肌的走行方向，有助于咽鼓管功能的改善。但笔者认为这种改善是不彻底的，术中凿断翼钩，剪断腭腱膜及对周围组织的创伤有损于腭帆张肌的张力，不利于中耳功能。对照组中16例腭裂患者术后随访1年，中耳功能障碍仍占91.67%，手术前后声导抗结果无统计学差异，所以单纯腭裂手术并未根本性改善患者的中耳状况。王雪梅[10]等认为腺样体切除术已成为治疗分泌性中耳炎的常规手术。腭裂修复同期切除腺样体, 可解除咽鼓管的机械性阻塞、有效去除感染病灶, 消除腺样体免疫异常对咽鼓管的影响，改善中耳功能提高听力,预防听力进一步损失。实验组患儿术后一年听力平均提高19dB，疗效明显。对照组所有患儿随访4年，因鼾症而行腺样体切除术6例（37.5%），二次手术既对患儿产生了创伤，又加重了经济负担。笔者认为在治疗腭裂同时,应重视耳部病变预防和治疗,避免听力损失，对伴有SOM的腭裂患者的治疗，腭裂修复同期切除腺样体，效果明显，能较好改善患者听力, 有利于患儿的语言、智力及心理发育。
4 参考文献
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[8] Suzuki M,Watanabe T,Mogi G. Clinical ,bacteriological,and histological study of adenoids in children.Am J Otolaryngol,1999 ,20:85-90.
[9]杜小贞,黄兰柱.腭裂对中耳传音和咽鼓管功能的影响[J].临床耳鼻咽喉科志,2000,14(7):303-304.
[10]王雪梅,何晓松.儿童腺样体110例分析[J].临床耳鼻咽喉杂志,2004,6(18):373-374.