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梁琦医师 成都市妇女儿童中心医院 乳腺外科 本文约3400字，预计阅读时间需20分钟。 在临床工作及网上咨询的过程中，我们经常发现有些哺乳期脓肿患者是发病后1周甚至是1个多月了，在外面折腾了很久弄不好，或者局部症状明显加重并出现发热等全身症状了，才来辗转来到我们医院就诊。其实，他们好多人在发病后不久的乳腺彩超报告上已经提示化脓，或者当时仅仅是个积乳囊肿，但那些不专业的人士的建议就是“堵奶了、热敷、揉散、让孩子吸”等，最终越揉越恼火，越来越严重。 那么妊娠期和哺乳期什么情况下需要做乳腺彩超？彩超发现什么的样的情况需要及时就诊？如何早期发现乳腺脓肿，及时治疗，避免病情加重？开始科普之前，先讲两个小故事，为自己科室打个广告。记得曾有位患者在某一医疗平台认识了我们科的刘泽宇医生，经过咨询，得知对于哺乳期乳腺脓肿，我们科室可以通过微创治疗，继续延续母乳喂养，专程“打飞的”来住院的。进过刘老师精心治疗，通过穿刺治愈，高高兴兴回家继续哺乳去了。给我印象最深的是一位空姐，产后一个月的时候，曾因为哺乳期乳腺炎住院治疗，当时我是她的主管医生，出院时留了联系方式以便出院随访。两个月后他们全家去某省过春节，腊月二十八给我打电话，说三天前乳房出现问题了，当时我正在老家陪父母过年。听她对病情发展过程，看了她发过来的乳房照片，很像哺乳期乳腺脓肿，我建议她不要再揉了，当即在当地医院做个乳腺彩超。等第二天她把结果发给我的时候，我已基本可以断定化脓了。我建议她就在当地做超声引导下脓肿穿刺引流，但她告诉我当地做不了。最终她一个人飞回成都，来我们医院住院，整个过年期间就在医院度过了，脓肿治好了，年也过完了，等我休假回来的时候，她也出院了。闲言少叙，那么我们今天就先来谈谈在妊娠和哺乳期什么时候需要做乳腺彩超？做乳腺彩超的时机1、建议孕前常规做乳腺彩超，如彩超发现乳房异常回声团（低回声、无回声、囊性回声等），咨询乳腺科医生，如无需特殊处理，建议妊娠期间每3-6个月复查一次乳腺彩超，如发现BI-RADS 4类以上的肿块（参考《乳腺科门诊日志（二）》），必要时行空芯针穿刺活检术，明确诊断，排除乳腺恶性肿瘤。（参考《乳腺空芯针穿刺是个啥？》）2、在妊娠期突然出现乳房局部疼痛，短时间（2-5天）出现肿块，并迅速增大时，需要及时到乳腺科就诊，让医生判断是否为妊娠期乳腺炎（一种特殊类型的乳腺炎），是否需要治疗。并定期行乳腺彩超检查，了解有无脓肿形成，必要时穿刺抽脓或行乳腺肿块空芯针穿刺活检术，明确诊断，排除乳腺恶性肿瘤。3、在哺乳期发现乳房肿块，乳汁排出不畅，请找到正规的母乳指导师，在其帮助下科学评估护理，如48小时后，肿块仍无法消除的，不论是否有发热等症状（脓肿形成一般不发热），请及时到医院就诊，行乳腺彩超检查，了解肿块性质这是我认为的专业母乳指导师的应该有指导记录，如果你遇到只是上嘴皮碰下嘴皮，就说堵奶了，交钱给你揉开的人，请让她离开！结果判读一张标准的乳腺彩超报告由：基本信息、超声图像、超声描述、BI-RADS 分类（或分级）组成，有些超声科医生会根据经验，加入超声诊断，如纤维腺瘤？囊肿？炎性改变？脓肿？等，让医生结合临床做出正确决策。现在，我就哺乳期乳腺超声常见的异常影像做一简单介绍，大家切不可对号入座、自我诊断，而是知道什么样的情况下需要求助什么样的人，以得到及时正确的处理，解除病痛。关于乳房检查的BI-RADS 分类，请参考《乳腺科门诊日志（二）》。1囊性无回声哺乳期发现乳房内单发或者多发囊性无回声，且对应部位没有红肿热痛等炎性反应，一般考虑“积乳囊肿”，说白话就是“奶泡”，这些小“奶泡”是由于导管局部堵塞，乳汁淤积被包裹形成，一般是无法通过乳管排出，绝大部分在哺乳期结束后就自行吸收了。病例分享：曾经遇到过一位妈妈，在哺乳期发现7.0cm*5.0cm*4.4cm的囊性回声，局部无红肿痛的症状，不考虑脓肿，就建议她不要去揉了，该怎么喂怎么喂，哺乳结束后定期复查彩超，观察它的吸收情况。哺乳结束后1年，最终形成一个3.0cm*2.0cm的实性积乳囊肿（内容物为豆渣样物质，无法继续被身体吸收），患者觉得3.0cm的肿块在她乳房里感觉很不舒服，所以她要求做微创手术切除了事（其实是可切可不切，因为目前没有文献表明积乳囊肿会癌变），切出来的东西就是那些黄白色的豆渣样物质。2不均质回声区——炎性改变当你的乳房局部出现明显疼痛，伴或不伴乳房肿块，伴全身的畏寒（怕冷）、发热（发烧）、寒战（冷得发抖），或伴全身乏力、酸痛，类似于感冒的症状，血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎性指标升高，彩超发现疼痛区域不均质回声改变，未见明显无回声，伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大，一般考虑哺乳期乳腺炎所致的炎性改变。进过抗感染治疗，保持排乳通畅，上述改变通常会恢复正常，只有少数会在治疗过程中局限化脓。哺乳期乳腺脓肿的患者治疗出院时常常问我们，“医生，我就可以出院了吗？我原先的地方还是有一个硬结，只是现在不像之前那么红肿，也不疼痛了，穿刺也没有什么脓了，那个块怎么办？”。我们的回答是“凉拌”。这时候的彩超多提示不均质回声改变，没有明显的液性暗区（提示有液体），正确的处理就是对它“冷处理”，不热敷、不按摩、不乱想，密切观察，等待它自行吸收。这个时候“时间就是良药”。绝大部分自行吸收了，极少数会复发。病例分享：有一位给我印象挺深的患者，她在产后20多天的时候，发现右侧乳房外侧9、10点钟位置有两个大小均约4.0cm*3.0cm的肿块，局部红肿痛明显，现在5多天了，越来越明显，超声提示不均质回声区，内有少许液性暗区，第一次穿刺仅仅抽出不到2ml黄绿色粘稠脓液，后来彩超就看不到里面有东西了，穿刺也抽不出来，经过抗感染治疗，她的局部红肿痛缓解了，就出院了。后来她没有回来复查，也就不知道那两个硬结吸收的怎么样了，我还一直挺担心复发。8个月后，也就是她产后9个月，她又因为哺乳期乳腺炎入院，这次是左侧单纯发炎，没有化脓，我查体的时候发现她右乳那两个硬结已经吸收的无影无踪了，彩超也没有发现一丝痕迹。她说出院后就按照我交代的“冷处理”，继续该怎么喂怎么喂，大概一个多月后，肿块就逐渐吸收的没有了。3不均质低弱回声区或可见细密点状回声流动——脓肿为什么同样的不均质回声区，这次就成脓肿了。如果你的乳房局部硬结已经很久（目前遇到的最快脓肿形成时间是48小时），而且经过正规母乳指导护理后仍无法缩小，或者你经历过多次不正规的暴力按摩，乳腺彩超发现不均质低弱回声区，有些甚至可以看到细密点状回声流动，基本可以诊断乳腺脓肿形成。此时你可能会纳闷儿，我全程都没有发烧，我的乳房也不红不肿，我甚至都不觉得怎么疼痛，怎么会就化脓了能。脓肿是急性感染过程中，组织、器官或体腔内，因病变组织坏死，液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁，它是炎症局限的表现。典型的体征是局部红肿热痛可扪及波动感，甚至自行破溃（如上图），但这只有在浅表的脓肿上可以看到，对于乳房深部的脓肿，乳房表面往往看不出红肿，甚至疼痛感都要轻些。所以不要非得等到症状典型了，才认为是哺乳期乳腺脓肿，必要时做一次超声引导下诊断性的穿刺抽吸，明确诊断。病例分享：据我所知，我们科室完全通过穿刺治疗好的最大的乳腺脓肿患者，是田春祥医生主管的，第一次抽出960ml黄绿色脓液，看看田医生留的图片就知道有多恐怖了，当时来的时候双侧完全不对称，表面红肿明显，局部有要破溃的迹象，没有明显波动感，患者胀痛明显，她的脓肿位于乳房的后间隙（乳房最深处与胸大肌之间的空隙），所以范围很大。经过6次超声引导下的脓肿穿刺冲洗引流，彻底治愈，看看出院时的照片，双侧还是明显不对称！右乳因为脓肿破坏了很多腺体组织，所以治疗后明显比左乳缩小了好多，乳头也不在同一水平。（感谢田春祥医生提供资料）总结1、囊性回声如果你只是发现乳房里有一些单纯囊性回声，局部又无红肿热痛，只要不影响你哺乳，就安心喂奶，等到哺乳结束后定期复查彩超，观察它们的吸收情况，必要时手术切除。2、不均质回声区——炎性改变如果你是单纯急性哺乳期乳腺炎的患者，彩超提示疼痛部位不均质回声，请不必担心，抗感染治疗过后绝大多数都可以恢复正常，只有少数会在治疗期间局限化脓。如果你是哺乳期乳腺脓肿的患者，对于脓液引流干净后的那个硬结“冷处理”，不热敷、不按摩、不乱想，密切观察，安心哺乳，时间是最好的良药，绝大多数可以吸收，仅有少数会局部复发。3、不均质低弱回声区或可见细密点状回声流动——脓肿如果你在哺乳期，乳房局部硬结已经很久（超过48小时），而且经过正规母乳指导护理后仍无法缩小，或者你经历多次过不正规的暴力按摩，乳腺彩超发现肿块处为不均质低弱回声区，有些甚至可以看到细密点状回声流动，基本可以诊断哺乳期乳腺脓肿形成。及早就医，穿刺抽脓，抗感染治疗。2018年03月30日
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廖玲霞主任医师 武汉大学人民医院 乳腺甲状腺外科 为了便于不同医院、不同医生之间明确而清晰地交流乳腺超声及钼靶等影像检查诊断结果，美国业界专门制定了标准，称为乳腺影像数据和报告系统 (Breast Imaging Reporting and Data System)，简称 BI-RADS。目前使用的第五版的 BI-RADS 分为6 个类别，各个类别除了说明癌症的风险之外，还有相应的处理方法。0级：检查不完整，往往需要额外的检查或者重审以前的片子；1级：阴性，常规筛查 ；2级：良性，常规筛查 ；3级：可能良性，短期内随访，通常 6 个月；4级：怀疑恶性， 需要组织活检。有些专家提出更详细的4a,4b,4c三个亚级来反映癌症的可能性；5级：高度提示恶性，需要组织活检；6级：已证实的恶性肿瘤，择期手术。2018年02月07日5918
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