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黄振校副主任医师 北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 鳞状细胞癌（SCC）前言鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%。在英国，每年被诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的患者不超过700人。鼻腔鼻窦恶性肿瘤多发生于五十到七十岁的人群，男性发病率是女性的两倍。尽管该部位肿瘤病理类型中有肉瘤、腺样囊性癌、淋巴瘤、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤，但仍以鳞状细胞癌为主。鼻腔鼻窦恶性肿瘤常提示预后不良。鼻腔鼻窦在解剖上毗邻颅底、脑组织、眼眶和颈内动脉，使手术完全切除鼻腔鼻窦肿瘤有一定困难甚至无法实现，这是导致预后不良的一个原因。此外，鼻腔鼻窦肿瘤在早期多无症状，到晚期发生局部侵犯时才出现症状。邻近解剖结构的复杂性和症状晚期出现是导致局部频繁复发和预后较差的原因。发病率和病因学鳞状细胞癌（SCC）是鼻-鼻窦腔和颅底区最常见的恶性肿瘤。文献报道在所有鼻腔鼻窦恶性肿瘤中其十年间发病率为27.8%到92%之间，男女发病比例为2：1，发病年龄段较广,高峰主要是在60到70岁间。Pedersen等已经报道了鳞状细胞癌和镍暴露的相关性。他们报道了挪威一家炼镍工厂的工人，鳞状细胞癌的发病率是预计值的250倍，潜伏期为18到36年不等。大约有10%的内翻性乳头状瘤与鳞状细胞癌相关，可以同时或不同时罹患。基于文献，内翻性乳头状瘤中患有同时癌和异时癌的比率分别为7.1%和3.6%。即便是无既往手术史的内翻性乳头状瘤患者也可能患有同时癌。同时癌可以来源于内翻性乳头状瘤，也可以是一个独立的病变(368)。异时癌可以在原先良性的内翻性乳头状瘤的部位发生。许多文献对与内翻性乳头状瘤相关恶性肿瘤的发病率报道不一，从0%(129)到53%(128)不等。有一篇文献总结了63组研究中的3058例内翻性乳头状瘤患者，恶性肿瘤的发病率为2.1%，其中2297例中有163（7.1%）例患有同时癌，主要的病理类型是鳞状细胞癌。在2047例中有74例异时癌患者，占3.6% 。临床表现和部位患者的症状常在晚期才出现，因此判别肿瘤的原发部位以及分期有一定困难。尽管文献广泛使用TNM分期，但仍不能满足需要。来源于不同部位的肿瘤都用同一种T分期方法，但显然，位于筛窦区域的肿瘤很快侵犯到颅底，其预后与上颌窦底壁的肿瘤是不一样的。肿瘤组织类型和自然病程的多样性也使5年生存率缺乏实际意义。上颌窦是最常见的起源部位，其次是筛窦。肿瘤常位于中鼻道，被分为前筛部和鼻筛部，原发于额窦和蝶窦的鳞状细胞癌极少。De Monte等在一家三级医院的21年回顾性研究中仅发现9例。一般而言，鼻窦恶性肿瘤只有在足够大或者侵犯鼻窦骨壁时才会出现症状。鼻窦恶性肿瘤的首发症状包括鼻塞、鼻出血、疼痛、鼻窦炎发作。这些症状缺乏特异性，常被误认为慢性鼻-鼻窦炎。由于肿瘤的症状常常到晚期才出现，因此需要高度细心观察，避免粗心大意延误诊断。McKay等的研究显示60%-70%的鳞状细胞癌到晚期才被发现（T4a或T4b）。肿瘤常向着周围最薄弱的部位侵犯。向下侵犯口腔可引起牙龈或腭肿胀伴牙齿松动，而眼眶侵犯可导致一系列眼部症状，例如眼球突出、复视、视力下降和眼球运动受限。向外侧侵犯翼内肌可以引起张口困难和进一步侵犯颞下窝。通过上颌窦前壁向前侵犯可以造成面颊肿胀和因侵犯眶下神经引起麻痹。在极少数病例中，向后向上侵犯到颅底、硬脑膜和脑组织可引起头痛、脑脊液漏和中枢神经功能障碍。鼻窦鳞状细胞癌的淋巴结转移提示预后不良。Cantu等报道了704例鼻窦恶性肿瘤患者，189（26%）例为鳞状细胞癌，其中上颌窦鳞癌特别是T2期肿瘤，淋巴结转移发生率最高。156例上颌窦鳞状细胞癌中有16(10.3%)例确切有淋巴结转移。而筛窦鳞状细胞癌（33例）中未发现有淋巴结转移。16例有淋巴结转移的上颌窦鳞状细胞癌中11例为T2期，1例T3期，3例T4a期和1例T4b期。筛窦和上颌窦癌（非特指鳞状上皮癌）的总体淋巴结复发率分别为4.3%和12.5%。在鳞癌中，筛窦癌和上颌窦癌则分别为3%和20.5%。在77例T2分期的鳞状细胞癌中复发率更高（26%）。筛窦和上颌窦鳞状细胞癌2年总体生存率分别是45.7%和55.9%，而5年生存率则分别下降至18.7%和45.2%。有淋巴结转移的预后更差。有淋巴结转移的筛窦和上颌窦癌患者（非特指鳞状细胞癌）2年生存率分别为26.7%和48.5%，而5年生存率则分别降至0%和16.8%。Gil等提出鼻窦鳞状细胞癌有高度的神经侵犯倾向，在其研究的72例鳞状细胞癌患者中，超过五分之一(22%)在手术切除肿瘤后病理发现有神经侵犯。神经侵犯与手术边缘阳性有关。发生神经侵犯的鼻窦上皮癌的5年生存率为57%，无神经侵犯的为66%，其差异有统计学意义(p=0.01)。影像计算机断层显像（CT）联合核磁共振显像（MRI）是目前评估鼻腔鼻窦恶性肿瘤最合适的手段。CT和MRI在评估颅底、眼眶、翼腭窝和颞下窝有独特的价值。虽然MRI能很好地区分肿瘤和周围的组织和液体，但仍然需要冠状位CT以确定是否有骨质破坏，特别是筛板区域（624）。由此，肿瘤侵犯范围的判定可以精确到98%以上。然而，硬脑膜和眶骨膜是否被侵透则需要术中冰冻切片来判断。组织特性和原发部位的认识有利于区别常见的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤和软骨肉瘤。影像学，特别是MRI对治疗后随访的患者有重要的意义，能提示残留的部位或者复发，确定活检的可疑部位。术后监测最好包括伴或不伴钆的三维T1加权相以及轴位T2加权序列。加钆前后T1加权序列信号的减影对确认复发有特殊的价值。正电子发射断层显像（PET）应该作为有转移患者的初始评估手段之一(626)。远处转移使治疗策略从根治性转为姑息性。此外，术前PET可作为基线与手术治疗后的对比，特别是能注意到活动性增加的意外区域。CT和MRI的数据可以用于计算机辅助手术（CAS）和术前计划。CAS有助于内镜下精确切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤。术前的三维图像有助于明确肿瘤和邻近重要结构的密切关系，包括眼眶、筛板和翼腭窝或颞下窝。手术导航将术前影像数据和手术部位相结合，从而使手术更为安全。新的软件应用进一步增强了CAS技术的功能。CT和MRI的融合技术能更好地明确肿瘤的范围和鼻窦毗邻结构的侵犯（627）。三维CT血管造影为颅底病变和颈内动脉的关系提供了一种有效的评估手段。内镜手术切除鼻腔鼻窦鳞癌的结果回顾文献能找到大量有关上颌窦鳞状细胞癌的研究，但仍未能获得生存率方面的准确数据。横断面对照研究常因患者的异质性和治疗方法变得更加复杂。大部分患者接受放疗联合各种形式的上颌骨切除术，伴或不伴眶内容剜除。此外，大部分肿瘤为T3和T4期，并经常向后侵犯翼区，导致长期生存率的显著下降。虽然T1期的5年生存率有55%，但上颌窦鳞状细胞癌的5年总体生存率只有25%。研究鳞状细胞癌单纯内镜切除后肿瘤结局的文献极少。一些研究报道了内镜辅助联合传统开放入路手术，而其他的则是比较手术和放疗的结局。大多发表的数据来源于不同组织类型的不同种族的患者，主要目的为比较内镜和颅面切除的结局。有关内镜切除恶性肿瘤的结局报道，又因鳞状细胞癌例数不足无法纳入分析。仅有一篇文献报道了鼻腔鼻窦鳞状细胞癌内镜手术切除后的结局。这是一个只有11例患者的小型队列研究，平均年龄62.5岁，8例患者接受放疗或者化疗。7例单纯内镜手术，4例联合内镜和神经外科切除。局部复发和远处转移率分别为20%和0%。总体生存率和无病生存率均为91%，平均随访时间为31.5（6-88）个月。本文系黄振校医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月06日
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