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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 IgM和IgG都属于免疫球蛋白。当人体受到病毒入侵后，最先产生抗体IgM，约在病毒入侵一周后出现，且持续时间较短;如果身体再次受到病毒入侵，则会产生抗体IgG。与IgM不同，IgG会在机体内存在很长时间，有的甚至可以持续几十年。 可以说IgM是近期感染的标志，而IgG是既往感染的标志。通过检测IgM和IgG，不仅可以鉴别人体是否感染，还能判断出患者是近期感染还是既往感染。 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》，新冠病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。 目前，核酸检测的操作要求较高，假如出现采样不当导致样本病毒含量低，或运输储存条件不当等情况，都有可能导致核酸检测可能出现“假阴性”结果，因此核酸检测从采样到检测，对人员的专业度，以及运输和实验室等客观条件的要求都比较高。 尽管IgM检测方法的准确性不足以成为确诊金标准，但相比核酸检测，它操作简便快捷，更容易落地和下沉到基层。2020年05月22日
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李肃主治医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 小余是一位28岁男性患者，诊断为“T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合异基因造血干细胞移植后2月余，因反复恶心呕吐症状来到上海闸新医院检查，在他血液检查中发现巨细胞病毒DNA阳性，而进一步的胸部CT检查发现他的双肺可见多发磨玻璃样小结节影，虽然他没有明显的发热、咳嗽等典型的肺炎症状，我们还是为他安排了气管镜肺泡灌洗术检查，从患者的肺泡灌洗液样本中检出巨细胞病毒特异性序列数539条，最终明确了巨细胞病毒肺炎的诊断。2020.1.16气管镜肺泡灌洗液IDseqTM病原宏基因组学检测报告由于巨细胞病毒肺炎的早期诊断，我们及时给患者应用更昔洛韦的抗病毒治疗，同时结合丙种球蛋白输注提升免疫力，并给予脐带间充质干细胞5u/周，连续4周输注，调节免疫，减轻炎症因子所致的免疫肺损伤。患者2周后影像学明显改善，磨玻璃影大部分吸收好转，没有遗留明显的肺纤维化，同时血液检测巨细胞病毒核酸DNA也转阴性，3周后患者口服更昔洛韦序贯治疗，顺利出院。2020.1.16患者刚入院行胸部CT检查显示2020.3.9患者治疗后行胸部CT检查显示巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）属于人疱疹病毒β亚型，是一种双链DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潜伏感染的形式存在。但在异基因造血干细胞移植后患者由于CMV特异性T淋巴细胞缺乏和免疫抑制剂的使用，导致潜伏的巨细胞病毒在CMV血清学阳性的患者中再激活。异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒再激活发生率高达10%-60%，部分患者可能累及肺、胃肠道、视网膜以及中枢神经系统等器官。其中，巨细胞病毒肺炎的发病率在4%左右，死亡率高达30-50%。胸闷、气促以及影像学检查表现为弥漫分布的磨玻璃影和多发小叶中心磨玻璃结节影等间质性改变是CMV肺炎的重要特征，而病原学检测成为诊断的核心。采用聚合酶链反应（PCR）检测灌洗液中巨细胞病毒DNA拷贝数对CMV肺炎诊断的灵敏感高，特异性好。我们中心在既往的研究中发现，接近半数移植后巨细胞病毒肺炎患者临床症状不典型，甚至无症状的时候已经出现早期的影像学改变。而且，我们也发现，在23.5%的CMV肺炎患者中，发病时血浆CMV-DNA检测为阴性，提示血浆CMV-DNA 低拷贝数或者阴性，不能排除CMV肺炎，气管镜肺泡灌洗术检查对诊断CMV肺炎更加可靠。由于CMV肺炎致死率很高，及时应用有效的抗病毒药物更昔洛韦或膦甲酸钠能够改善预后生存，患者一旦进展至呼吸衰竭，需要机械通气治疗往往预示预后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原体感染，混合感染也是导致死亡的危险因素之一。总之，在单倍体移植日益成为主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重视。以肺泡灌洗液PCR为核心的分子生物学检测手段结合影像学和临床表现有助于早期临床诊断CMV肺炎，并指导临床尽早开展病因学精准治疗，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。2020年05月21日5721
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2或2019-nCoV）感染引起的主要经呼吸道传播的急性病毒性疾病。目前，临床上针对新型冠状病毒的实验室检测主要是SARS-CoV-2病毒核酸和血清特异性抗体检测。 病毒核酸检测具有早期诊断、灵敏度和特异性高等特点，使用最广泛的是实时荧光定量RT-PCR技术。一般检测位于病毒ORF1ab和N基因上的两个靶标，同一份标本需满足双靶标阳性或重复检测为单靶标阳性或两种标本同时满足单靶标才能确认SARS-CoV-2病毒核酸阳性。 新型冠状病毒肺炎发病3~5天后，血清特异性抗体逐渐产生，首先出现的是免疫球蛋白IgM抗体，然后出现IgG抗体。因此，IgM抗体增高提示近期急性感染，IgG抗体增高提示既往感染。 患者鼻咽拭子、痰、纤维支气管镜灌洗液、血液、肛门拭子、粪便等标本核酸检测阳性，说明其感染了新冠病毒，而且具有传染性。当核酸检测阴性时，将IgM和IgG抗体检测增加进去，可以弥补核酸检测容易造成漏诊的缺点。 新型冠状病毒核酸与抗体检测结果解读2020年04月24日29301
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 病毒侵入人体后，人体会产生相应的特异性抗体进行防御，其中特异性抗体IgM最早产生并进行早期防御，随后产生IgG抗体。而血清学检测便是通过检测血液样本中的特异性抗体IgM和IgG的存在及含量，来间接判断体内有无病毒及病毒感染情况。 一、什么是IgM和IgG及二者的区别 IgM和IgG均属于免疫球蛋白家族。免疫球蛋白是机体在抗原物质刺激下由浆细胞产生的一类能与抗原特异性结合的血清活性成分。根据其分子结构和抗原特异性的不同，将免疫球蛋白分为五类：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。 一般情况下，在被病毒感染后，机体会产生一系列的变化来抵御这种入侵，其中免疫球蛋白的含量会发生如下变化：抗原初次进入机体后，经过一定的潜伏期产生浆细胞并合成分泌抗体。最早出现的是IgM，但该抗体维持时间短，消失快，在血中持续数日至数周。其次出现的是IgG。 IgG是免疫球蛋白的主要成分，是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白，在IgM接近消失时，IgG的含量达到高峰，并在血中持续较长时间。当数月乃至数年再次接触相同抗原时，最初原抗体量稍有下降，可能是由于一部分原有抗体被再次进入的抗原所结合，从而暂时降低了抗体含量，但短期内抗体含量迅速增加，可能比原来抗体含量高数倍至数十倍，以IgG为主，在体内持续时间也长，IgM很少增加。本次疫情中，我们通过对COVID-19患者进行研究发现，病毒侵入人体后，IgM抗体大约需要5~7天产生，IgG抗体在10~15天时产生。 二、IgM和IgG检测结果解读 如上文所述，抗原进入机体需经过一定的潜伏期才会产生IgM与IgG。在这一期间，血清无法检出IgM与IgG，这时就体现了核酸检测的优势：能检测处于窗口期的患者是否受到感染。但核酸检测受样本取材影响较大，怎么办？二者联合检测，综合判读，弥补不足。因此，在结果解读时，我们以核酸检测结果阴阳性，分为两大类。 1、当核酸检测结果为阳性时 (1) 当核酸检测结果为阳性时，IgM（+）IgG（-）或IgM（-）IgG（-）：提示患者处于感染早期特别是对于核酸检测结果单独阳性，IgM（-）IgG（-）的情况，提示患者可能处于“窗口期”，体内尚未产生相关特异性抗体或抗体含量较低，导致实验室未检出。 (2) 当核酸检测结果为阳性，IgM（-）IgG（+）时，提示患者可能处于感染中晚期或复发感染。在这一期间，人体内的病毒会逐渐被IgM抗体所中和，随着病情的恢复IgM抗体逐渐减少，直至低于检测限。 (3) 当核酸检测结果为阳性，IgM（+）IgG（+）时，提示患者处于感染活跃期，但已产生持久免疫力的IgG抗体。 2、当核酸检测结果为阴性时 (1) 当核酸检测结果为阴性，IgM（-）IgG（+）时，提示为既往感染者，体内病毒已被清除。 (2) 当核酸检测结果为阴性，IgM（+）IgG（+）时，提示为恢复期患者，体内，IgM（+）含量尚未低至检测下限。 (3) 当核酸检测结果为阴性，IgM（+）IgG（-）时，须考虑以下几个方面的因素： a. 核酸检测过程中标本采集、运送及检测过程中是否受到影响，同时应重新获取该病人标本进行核酸复测； b. 是否由于患者的其他疾病，或服用的某些药物，引起IgM（+）抗体的假阳性，这也是核酸检测相对于血清抗体检测的一个优势。 三、血清学检测与核酸检测 与血清学检测相比，核酸检测能够检测到处于窗口期的患者，及早发现感染者；与核酸检测相比，血清学检测的血液标本更易获取且标本质量有保证、操作简单快捷、很大程度上降低了医护人员在标本采集和检测过程中被感染的风险、更易于基层实验室展开筛查工作等。如果说核酸检测病毒的核糖核酸（RNA），是病毒存在的直接证据、金标准；那么抗体检测的就是患者血液中被刺激产生的抗体，是间接证据，对临床有提示作用。一个是用于疾病的鉴别诊断，确保“不错”，一个是用于疾病的初筛，确保“不漏”。 但值得注意的是，由于抗体检测窗口期问题，以及抗体试剂不同方法、不同厂家的灵敏度、特异度不一，在临床诊断中，不能单纯的依据抗体血清学结果进行判读。因此联合核酸检测方法及其他指征进行综合判读、联合应用，才能有助于提高疾病的检出率，尽可能地找出确诊患者，更有利于疫情的控制。2020年04月15日52470
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郑远副主任医师 广东省中医院 胸外科 今天我想跟大家聊的话题是CT提示肺部磨玻璃影，就是新冠肺炎吗？ CT提示肺部磨玻璃影是新冠肺炎的一种表现，但并不是说CT提示肺部磨玻璃影就肯定是新冠肺炎。肺部磨玻璃影常见于病毒感染导致的炎症，包括流感病毒，腺病毒，鼻病毒和各种冠状病毒感染的所致肺炎。一般的病毒性肺炎控制后，磨玻璃结节影就会消失。而新冠肺炎的磨玻璃影在早期呈散在分布，进展期病灶迅速增多，重症期表现为 “白肺”样改变。另外肺部磨玻璃影也是早期肺癌的表现，这种早期肺肿瘤一般进展缓慢，往往需要数月甚至数年才会有进展。所以对于目前疫情期间CT影像表现为磨玻璃影的患者，应当充分结合流行病学史、既往影像学检查史、临床表现、血象结果、病毒核酸检查结果及短期内CT监测改变进行综合判断和鉴别诊断。2020年03月31日21181
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺部磨玻璃影是一种具有特征性的影像征象，在胸部CT上表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，病灶内仍可显示血管和支气管影。磨玻璃阴影又可分为结节状磨玻璃阴影和片状磨玻璃阴影。 在新冠肺炎出现之前，磨玻璃阴影首先让人想到的是肺癌。其实新冠肺炎磨玻璃阴影与肺癌一般不难鉴别： ①肺癌磨玻璃结节几乎不会干咳，更不会发热，有发热及呼吸道症状者首先鉴别新冠肺炎； ②肺癌磨玻璃结节变化很慢，1月之内几变化不大，而新冠肺炎的结节数天之内就会恶化。 那么如何鉴别磨玻璃阴影是新冠肺炎还是肺癌呢？ 一、结节状磨玻璃阴影 1、看病灶数量 新冠肺炎、肺癌都可能表现为单发磨玻璃。但是，新冠肺炎的病灶以多发为主；肺癌的磨玻璃结节，单发更常见。 图1是新冠肺炎单发磨玻璃阴影，图是肺癌单发磨玻璃阴影。 2、看病灶分布 病灶以胸膜下分布为主，要考虑新冠肺炎，特别是双肺多发者。 3、看胸膜有无牵拉 磨玻璃阴影如果有胸膜牵拉、凹陷征，首先考虑肺癌。 4、看病灶内支气管有无扩张 薄层CT扫描磨玻璃结节内见局部支气管扩张，高度警惕肺腺癌。 5、 看病灶形态 病灶实性成分多，形态乱七八糟、不规则，警惕肺癌，特别是单发病灶。 二、片状磨玻璃阴影 1、看病灶的分布 新冠肺炎的特点是病灶沿着胸膜下分布，典型者与胸膜大约平行，病灶较少侵犯胸膜。 2、看病灶内部结构 典型的新冠肺炎，其磨玻璃阴影内可见细小的网格状阴影，是小叶内间隔增厚的表现，这个特异性相对较大。2020年03月20日15280
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