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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。主要特点是窦房结的功能衰竭，可合并心房、房室交接处及心脏全传导系统的病理改变。大多于40岁以上出现症状。有明确症状患者的年龄40～50和60～70岁最多见。常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。除窦房结及其邻近组织外，心脏传导系统其余部分，也可能受累，引起多处潜在起搏和传导功能障碍。合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变；同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。病窦综合征的病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达5～10年或更长。少数急性发作，见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。二、临床表现1.临床表现轻重不一，可呈间歇发作。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。2.轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，易被误诊为神经官能症，老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。3.严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。快速心律失常发作时，心率可突然加速达100/min以上，持续时间长短不一，心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。4.严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。三、医技检查下列检查有助于评估窦房结功能。动态心电图有可能在24小时内记录到病窦综合征的多种特征性心电图表现，结果阴性时可于短期内重复检查。为排除自主神经张力改变的影响，可做阿托品试验（静脉注射阿托品1～2mg）和异丙肾上腺素试验（静脉推注或滴注1～2μg），若注后心率不能增快达90次/min者提示窦房结功能低下。但阴性结果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。也可用心房调搏方法测定窦房结恢复时间（SNRI）和窦房传导时间（SACT），病窦综合征患者的SNRT和SACT常显著超过正常高限。对以上述电生理指标评估窦房结功能的评价不一，一般认为测定结果在正常范围不能否定诊断，结果显著超过正常高限（如SNRT超过2000ms）者有参考价值。不少人认为其诊断价值不如动态心电图。四、诊断依据（一）可有器质性心脏病史，部分有家族史。也有原因不明者。（二）发病隐匿，病程缓慢。病情轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足的临床表现，甚至因窦性停搏发生阿-斯综合征及猝死。（三）窦房结的功能衰竭应除外药物、神经或代谢紊乱等诱发因素，表现有以下各项中的一项或多项。1.窦房传导阻滞。2.窦性停搏。3.持续或间歇的严重窦性心动过缓，心率＜40/min，且不因运动、发热而相应增加。常伴有房室交界处性逸搏、窦房传导阻滞或窦性停搏。4.单独窦性心动过缓者需具有下列试验一项阳性⑴激发试验：①做运动或运动试验；②静脉注射阿托品；③静脉注射异丙肾上腺素。在运动或药物注射后30min内窦性心率小于90/min和(或)出现窦房阻滞、房室交界处性逸搏心律，或原有房室交界处性心律持续存在为阳性。⑵检测窦房结功能的电生理试验：①窦房结恢复时间(SNRT)测定：采用人工心房内、或食管内心房快速起搏法。SNRT正常值为小于l400ms，60岁以上可达1500ms，大于l500ms提示窦房结功能低下。②校正窦房结恢复时间(CSNRT)：即对窦房结恢复时间做心率方面的校正，等于SNRT减去基础窦性周期长度。正常值应小于450ms，超过此值说明窦房结功能异常。③窦房传导时间(SACT)测定：采用人工心房内或食管内心房程序起搏。一般认为SACT最高限度为120ms，大于150ms提示有窦房传导障碍。④窦房结固有心率测定：窦房结固有心率低于80/min者提示窦房结功能低下。阻滞自主神经后重复测定SNRT及SACT，可提高诊断的敏感性及准确性。（四）病窦综合征尚可表现为下述三种类型1.心动过速-心动过缓综合征(快-慢综合征)：在阵发性心房颤动或扑动、阵发性房性或房室交界处性心动过速发作终止时，出现严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏，故称为心动过速-心动过缓综合征。2.双结病变：窦房结与房室交界处功能均不正常，表现有房室交界处性逸搏、逸搏心律和(或)Ⅱ度、Ⅲ度AVB。3.全传导系统障碍：窦房结及其以下的传导系统均有不同程度的改变，表现有窦房、房内、房室交界处及室内传导阻滞。五、容易误诊的疾病1.主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，应排除迷走神经功能亢进或药物影响。2.早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症，六、治疗原则1.治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。2.心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。3.合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征，心动过缓时按VVI起搏，心动过速发作时则由VVI转为VVT，发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。4.病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药，抗心律失常药，强心药，β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。5.心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。2019年04月23日
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