心脏起搏器植入术

“一瞬间头昏、眼前发黑、晕厥，或者活动后胸闷、气急”该怎么办呢？如果您有这些症状，需要及时到心内科就诊，排查是否存在严重心动过缓、心脏停搏或心力衰竭，并进一步评估是否需要安装心脏起搏器治疗。1、心脏起搏器是什么？人体心脏跳动由生物电驱动，心脏中有一个类似“发电机”的结构叫“窦房结”，也有类似于“电路”的结构被称为“传导系统”。正常情况下，由窦房结“发电后”经“电路”传导到整个心脏，带动心脏跳动。当“发电机”（窦房结）或“电路”（传导系统）功能障碍时，可能会出现心动过缓或停搏，严重者需要安装心脏起搏器治疗。心脏起搏器系统由脉冲发生器和起搏导线组成，相当于一套备用“发电机”和“电路”。当患者自身心跳正常时，起搏器起监测作用；而当自身心跳过慢时，起搏器发放脉冲带动心脏跳动，以维持正常心率。2、心脏起搏器有哪几种类型？治疗什么病？心脏起搏器有单腔、双腔、三腔（CRT）起搏器，除颤起搏器（ICD）以及新型胶囊大小的无导线起搏器。其中，单腔、双腔起搏器和无导线起搏器主要用于治疗严重心动过缓或停搏等缓慢性心律失常；CRT适用于某些合并心脏传导和收缩不同步的心力衰竭治疗；ICD则是恶性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及离子通道疾病的治疗。3、我院心脏起搏器手术情况及特色70年代初期，仁济医院心内科率先研发出国产的按需型人工心脏起搏器并成功植入人体，载入中国起搏工程发展的史册。1973年，仁济心内科与中山医院、瑞金医院、市一医院共同成立了上海市起搏器协作中心，与复旦大学和上海医疗电器厂合作，开展国产起搏器的研发和临床应用。这一技术为广大缓慢性心律失常患者带来福音，也使得仁济心内科成为中国最早开展起搏器植入技术的中心之一。目前，本中心是国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地，也是中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心律学专委会认证的三腔起搏器植入建设中心。至今已安置各类心脏起搏器八千余台。近年来，年植入量近六百台。在处理心脏起搏器相关复杂、疑难问题方面，积累了丰富经验。已形成独具特色的心脏起搏器“全周期”优化管理方案。1)术前精准评估。本中心具备24小时动态心电图远程“智慧心电”系统、组织多普勒心超、同位素心肌显像、心脏核磁共振、食道调搏、倾斜试验等完备的检查设备及成熟检查流程，由经验丰富的专业医师出具诊断报告后，起搏器手术医师会根据心律失常类型和心功能状况为患者推荐最佳治疗方案。2)术中流程优化。①本中心在国内率先开展盲穿法经腋静脉植入起搏电极。与经锁骨下静脉植入电极相比，经腋静脉植入电极，可以显著减少电极磨损或断裂并发症。盲穿技术也减少了患者和手术医师的X射线暴露。②起搏电极均采用主动固定电极，显著减少患者卧床时间，一般术后第一天即可恢复正常活动，患者体验更好。③手术切口使用可吸收线缝合，伤口美观，无需拆线，术后1～2天即可出院，恢复更快，住院费用也更低。3)术后综合管理。起搏器术后管理与起搏器手术同样重要。术后需要定期检查起搏器工作状况，并根据患者自身心率及心功能情况进行调整和设置，以更好维护心功能，也让起搏器更“省电”。本中心设有起搏器随访专病门诊，由专业团队完成术后随访检查，确保每位患者起搏器功能最优化。目前正筹建远程随访平台，让患者可以在家门口远程随访点完成常规随访。此外，本中心的心脏康复团队会指导患者术后科学地进行活动和锻炼，促进康复，防止术后因不恰当制动引发颈肩痛等不适症状。4)药物难治性心衰的起搏器个体化治疗。根据患者心脏激动顺序差异，在传统三腔起搏器治疗基础上，结合传导系统起搏、多点起搏等先进方法，使心衰合并完全性左束支传导阻滞患者，起搏器治疗有效率提升至85%，其中约60%患者心功能恢复正常水平，疗效达到了国际先进水平。此外，通过传导系统起搏联合房室结消融的方法来治疗快房颤合并心衰，也取得满意疗效。5)复杂、疑难问题的处理。囊袋感染是最难处理的起搏器术后并发症之一。一旦发生囊袋感染，如不及时处理，有引发败血症风险，甚至会危及生命。去除起搏器并拔除电极是处理囊袋感染最为有效的方法。然而，拔电极的难度和风险远远高于安装心脏起搏器手术，目前国内仅少数几家大中心常规开展起搏电极拔除技术。本中心已建立一套完整的处理起搏器囊袋感染及电极拔除方案，近年来为数十例外院转诊来的囊袋感染患者成功拔除起搏电极，解除了患者病痛。除了应用常规器械，本中心还运用简易工具自制了安全有效、经济实用的拔电极器械，并取得国家专利。此外，本中心在处理静脉狭窄或闭塞、永存左上腔、巨大心脏、三尖瓣重度反流、右位心等解剖变异起搏器植入方面有丰富经验。

问题1：起搏器植入术后还能坐飞机吗？答：可以！飞机本身对起搏器是没有影响的，但是乘坐飞机前要经过严格的安检，快速通过安检门对起搏器没有影响，但是手持的安检仪中的磁铁可能会让起搏器进入磁铁工作模式。因此，患者需提前告知安检人员，或出示起搏器身份卡，避免安检仪器靠近起搏器。问题2：起搏器植入术后可以进行核磁共振成像检查？答：只有植入的是核磁兼容起搏器和电极导线，才能在一定前提下进行核磁检查。进行核磁共振检查前，需要在专业医生的指导和程控下，把起搏器模式调整为抗核磁模式，才可以安全地接受检查。另外，核磁兼容起搏器对磁场的强度有一定的限制，有些起搏器要求磁场场强为1.5T，有些是3.0T核磁，需要甄别一下。问题3：起搏器植入术后是否能用手机和其它玩具、家电？答：手机会发生电磁波，因此会对起搏器产生一定的干扰。但这种电磁波会随着距离的延长而减弱，因此如果能够保证足够的距离，那么对起搏器就基本没有影响，植入起搏器后使用手机尽量避免使用起搏器植入侧的耳朵接听，就基本可以避免电磁波对起搏器的影响。此外，避免磁铁类直接贴近起搏器。问题4：起搏器术前术后能洗澡吗？答：起搏器是安装在我们胸部上方，手术术区局部不能有破溃和感染，建议术前术区可局部用温水清洁，但切记用力揉搓，避免使皮肤破溃，以减少起搏器囊袋感染的机会。术后在切口结痂脱落前避免沾水，避免增加囊袋感染的可能。问题5：起搏器术后可以运动吗？答：术后三个月内避免患侧肢体上举、过度外展、负重（大于1.5kg重的用物）、用力推拉重物，儿童需佩戴手臂固定装置。术后六个月后可从事正常生活运动，如跑步、打太极拳、游泳、爬山等，但不能进行拳击、足球、篮球等外界暴力撞击胸部的运动，以免起搏器受损。问题6：起搏器术后饮食及穿着需要注意吗？答：接触皮肤的衣物应选纯棉类，避免穿化纤类衣物，避免肩带对起搏器伤口的摩擦。术后禁用活血化瘀药物及食物（如田七、丹参、鹿茸等），防止起搏器周围出血。

对患者而言，术前需要对两侧前胸及腋下皮肤进行适当清洁，这对预防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板药（活血药）的患者，请提前咨询手术医生是否要暂停服用这些药物；一般而言，其他类药物可以继续正常服用；术前调整好心态，保持良好睡眠；心脏起搏器微创手术一般在局麻下进行，无需禁食。

永久性心脏起搏器（简称起搏器）是一种能产生脉冲电流，以刺激心肌某部分产生兴奋点并传导至整个心脏产生收缩和舒张活动，以维持有效的血液循环的一种装置。装了心脏起搏器应该注意什么呢？手术后应绝对卧床24小时，双下肢及健侧肢体应适当的主动及被动活动；间断抬臀，避免发生血栓及压疮的形成；安置起搏器的肢体应避免外展、高举，受压。安装起搏器后应当避免磁铁靠近起搏器部位，例如收音机、磁化杯等；大部分的理疗仪器项目也要避免。手机也不要放在埋藏起搏器那侧的胸前口袋中，打电话时也尽量用对侧手和耳朵收听，手机距离起搏器至少在15cm以外。装入起搏器后，为了固定电极，埋入起搏器的一侧手臂在1-2周内最好不要高举，但可以按医生指导活动手臂。不要直接按压您的起搏器。如有伤口，请观察伤口愈合情况，发现发热、疼痛或红肿请您及时联系医生。患者请学会自测脉搏的方法，每日晨起安静时测量基础脉搏。当出现呼吸困难、胸痛、头晕、手脚浮肿、不停打噎或异常发热时应及时就诊。起搏器术后怎样进行早期功能锻炼呢？术后第一天术后第一天平卧期间四肢可主动进行等长运动，但避免剧烈运动。术后第二天可屈臂运动：患侧手臂弯曲至胸部，再自然下垂，5-10分钟/次，2-3次/天；握拳运动：患侧五指用力伸直，再用力握拳，5-10分钟/次，3-4次/天。术后第三天外展运动：上肢往两侧伸展，回收再打开。重复以上动作，逐渐过渡到与肩关节持平，10-15分钟/次，2-3次/天。术后第四天前屈后伸运动，站立将患肢前伸和后摆。逐渐增加伸展的幅度，不超过45°，10-15分钟/次，2-3次/天。手术2周后旋臂运动：患者呈站立位，上肢自然下垂，术肢以肩为轴，前旋或后旋，10-15分钟/次，2-3次/天；攀岩运动：面对墙壁，术肢手指在墙壁上逐渐上爬，应小于90°，5-10分钟/次，1-2次/天。手术3个月后绕头运动：患者站立位，身体不可弯曲，术肢抬起从同侧耳部逐渐摸向对侧耳后。5-10分钟，1-2次／天。注意：研究证明早期正确的康复运动可以减少并发症发生，但要在正规医疗机构及医护人员指导下进行活动。

2022年6月15日开始上海所有医保医院脑起搏器报销执行新的上海市医保政策，报销幅度大有提高，对帕友是一个极大利好。非上海市医保病人办了异地医保手续后均可享受这个上海市医保新政，出院后直接在上海医院报销结算。现解读如下，供大家参考。1、脑起搏器手术报销项目（1）脑起搏器器械80%纳入医保，20%自付新的报销政策把进口和国产所有品牌脑起搏器归为乙类器械，80%纳入医保（基本医疗保险统筹基金），20%自付。比如24万可充电脑起搏器，24万×80%=19.2万纳入医保，24万×20%=4.8万自付。实际报销是纳入医保的19.2万乘以医保报销比例。如果医保报销比例80%，自付比例20%。脑起搏器机器自付费用为4.8+19.2×20%=8.64万。如果按照2022年6月15日以前的上海报销政策，5万纳入医保，机器需要自付24-5×80%=20万，新的报销政策较前多报销11.36万。脑起搏器手术住院总费用为脑起搏器器械费用加上手术费、药费、住院费等其它费用（大约3万余元）。所以脑起搏器手术自付总费用=脑起搏器价格×20%+（住院总费用-脑起搏器价格×20%）×报销比例。如果脑起搏器费用24万，其它费用3万，报销80%，最后在医院自付总费用9.24万。具体举例如下：如果是单侧肢体症状，做单侧品驰G101A型号，脉冲发生器可用6年左右，手术总费用10万左右(脑起搏器器械7.5万+手术费药费住院费等2.5万)，如果医保报销80%，自付=7.5万×20%+（10万-7.5万×20%）×20%=3.2万左右。如果是双侧肢体症状，做双侧品驰不可充电G102型号，脉冲发生器可用4-5年左右。脑起搏器器械12万，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=12万×20%+（15万-12万×20%）×20%=4.92万左右。如果是双侧肢体症状，做双侧国产品驰可充电G102RZ型号，脉冲发生器质保20年。脑起搏器器械24万余，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=24万×20%+（24万-24万×20%）×20%=8.64万左右。如果是双侧肢体症状，做双侧国产景昱可充电SR1101型号，脉冲发生器质保25年。脑起搏器器械23万余，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=23万×20%+（23万-23万×20%）×20%=8.28万左右。如果是双侧肢体症状，做双侧进口可充电美敦力ActivaRC型号，脉冲发生器可用15年。脑起搏器器械26万余，手术费药费住院费3万左右，按报销80%计算，自付=26万×20%+（29万-26万×20%）×20%=9.96万左右。(2)大病补充医疗保险基金（大病医保）、公务员医疗补助、补助医疗保险基金、伤残人员医疗保障基金等报销乙类器械在医保报销后自付部分可再从大病补充医疗保险基金（大额医疗补助基金，简称大病医保）、公务员医疗补助、补助医疗保险基金、伤残人员医疗保障基金等报销，其中大病医保尤为重要。因为脑起搏器手术总费用较高，医保报销后，特别是医保报销比例较低的帕友，自付部分还是较多；但还可以再从大病医保中报销较大份额。各地住院病人大病医保政策不一样，在上海手术，非上海医保帕友大病医保报销政策参照参保地的大病医保政策，也在出院时直接在上海医院报销。由于各人医保报销比例和大病报销政策不同，导致出院时自付费用相差很大。如果安装双侧可充电脑起搏器，我们发现最后自付费用最低从1万余元，最高16万元，以5-9万左右居多。2、如何办理异动医保目前江浙两省许多地方到上海看病住院不需要办异地医保手续，可以用医保卡直接挂号看门诊和住院。但大多数地方还是要办理异地医保手续。国家有异地医保政策，不管你医保在哪里，只要有城镇医保或城乡医保，有社保卡，办了异地医保（异地自付）手续，把医保转到上海，可享受上海脑起搏器手术医保政策，在上海医保医院直接结算。办理异地医保手续各地不一样，具体可以咨询当地医保局。有的在帕友参保地医保局、参保地医院医保办办理；有的通过微信扫描“国家异地就医小程序”办理或者住院后电话备案办理。异地医保在上海就医，哪部分费用纳入医保是上海市医保局定的，报销比例和大病报销政策是参保地医保局定的。也就是说在我们医院手术，办了异地医保（异地支付）手续，哪些项目进医保是上海定的，报销比例和大病医保政策是帕友参保地医保局定的。如浙江帕友，办了异地医保，脑起搏器进医保是上海定的，与浙江医保局无关，但报销比例和大病医保政策是浙江定的。浙江公务员和教师，报销比例很高，还有公务员补助；城乡医保报销比例就低一些。全国各地脑起搏器医保报销政策不一样，并且随时都有可能变化。建议手术前先了解当地脑起搏器医保政策，咨询当地医保局。上海市是按脑起搏器器械总的名称报销，外地报销政策有的是根据脑起搏器组成成分的器械名称来报销。脑起搏器由植入式神经刺激电极，可充电植入式神经刺激器，脑深部电刺激延伸导线套装，患者程控仪组成。所以可以在医保报销目录上查询这些器械是否纳入医保。各个脑起搏器厂家和各医保局列出名称可能不完全一致。目前上海市脑起搏器报销政策应该是全国最好的，尤其是进口和国产报销一视同仁。安徽省合肥市和山东济南市脑起搏器报销也较高。但浙江、福建、河南、湖北、四川、甘肃、乌鲁木齐、河北、吉林、辽宁、哈尔滨等地脑起搏器目前可能没有纳入医保。如果在上海就医做脑脑起搏器手术建议都办异地医保，住院用医保卡挂号，出院务必用医保卡结账，直接在上海医院报销。如果住院时没有办好异地医保，也可以用自费办住院，出院结账前，转异地医保。如果出院时已用自费结账，就不能更改为医保结账。（三）普惠性医疗商业保险（惠民保）目前我国多个省、市都有政府支持、指导的普惠性医疗商业保险（惠民保），病后投保也可以理赔。脑起搏器手术有的地方也都纳入普惠保，凭出院发票理赔，有的还可以在医院出院时直接理赔。上海沪惠保在2022年6月15日之前脑起搏器是可以理赔的，但在2022年6月15日执行医保新政后就不能理赔了。理赔额度各地不一，浙江台州的利民保，超出3万的部分能理赔50％，江西，无锡、苏州也都能理赔几万元。惠民保一般是年度开放投保一次，不是每天可以投保。惠民保刚开始试行，报销范围和额度会调整。其他商业保险按照商业保险相关政策执行，但大部分是要求病前投保才理赔。如果有家庭困难补助政策，凭医院发票等到当地民政局或者工作单位申请补助。

植入起搏器后最常听到的问题就是：装了起搏器，我心跳会变成多少次/分钟？今天我们就来讲讲这个问题：下限频率至少50-60次/分钟不管是哪种类型的起搏器，都会设置一个下限频率，也就是保障患者生命安全可以允许的最小心率。通常会设置起搏器的下限频率为60次/分（正常心率为60~100次/分钟），当自身心跳低于下限频率时，起搏器就会开始工作，保持心跳在60次/分。当然，不同情况下设置的下限频率可不完全相同。像老年人长期心动过缓，一般不能耐受过快的心率，那么医生就可能会酌情把下限频率设置为50~55次/分。上限频率最多130-160次/分双腔起搏器除了设置下限频率，还设置了心跳的上限频率，也称为最大跟踪频率。什么叫跟踪频率呢？跟踪频率是指心室起搏频率1：1比例跟踪自身心房频率。形象点说，我们把心房比作是一把手，心室是二把手，心室得听从心房的指令，因此心室是跟着心房跳的，所以“跟踪”一词也就比较好理解了。▼“楼上”的心房先跳，“楼下”的心室再跟着跳运动、紧张等情况下，心房的频率增加，起搏器的工作频率也会随之增加，从而帮助患者提高活动耐量。但是，如果心房频率明显快于设置的上限频率，起搏器会阻止部分心房冲动下传，让心房-心室的传导从1：1变为2：1，这样心室不会跳得太快，避免室颤猝死等严重后果。▼起搏器要控制“暴走”的心室率目前很多起搏器还具有模式转换功能，比如心房跳得太快了，心室跟踪超过了上限频率，则进行模式转换，变为VVI起搏模式（固定心率起搏模式，一般为设置的下限频率进行起搏）。那么具体会设置多大数值呢？对于有房性心律失常或年龄大的人群，一般上限频率设置为130次/分，但是对于年轻人，活动量较大的人群，上限频率会适当放宽至160次/分，从而满足活动时的心率需求。