心脏起搏器植入术

患者23年前因“窦性停搏”安装了心脏起搏器。此后在电能耗竭时，先后两次更换起搏器，一直感觉很好。然而，近期出现了皮肤破溃、心脏起搏器囊袋感染。心脏起搏器囊袋感染是少见而最难处理的起搏器术后并发症之一。一旦发生囊袋感染，如不及时处理，有引发败血症风险，甚至会危及生命。去除起搏器并拔除电极是处理囊袋感染最为有效的方法。然而，拔电极的难度和风险远远高于安装心脏起搏器手术。更难的是，电极植入时间越长越难拔除。植入年份越久，电极与血管壁和心肌的粘连越严重，拔除电极的过程中出现血管撕裂、三尖瓣撕裂、电极断裂、心脏穿孔、心包填塞、大出血等严重并发症的风险越大，甚至常需要外科开胸拔除电极。根据患者情况和本中心既往经验，经过充分的术前评估和准备，我们决定采用局麻和微创方法为患者进行起搏电极拔除。术中正如预判，由于电极与增生组织黏连严重，从上腔静脉途径无法拔除电极。按照预案，运用心导管室现有的常规器械，先从下腔静脉途径成功拔除了心房电极。随后，再从上腔静脉途径拔除两根心室电极，将电极全部拔除。并择期植入了新的起搏器，患者康复出院。

无导线起搏器在儿科自Micra上市后即有所应用，国外文献报道的最小年龄是4岁。然而其缺点主要是两方面，第一是不能回收，第二是不能实现真正的双腔起搏。Avier的上市无疑解决了这两个问题。2024年9月11日，我们团队为一名16岁心脏病患儿成功实施了Aveir新型主动螺旋固定无导线起搏器植入手术。此次手术是该种无导线起搏器在北方地区首次应用于儿童。手术的成功给未来儿童心脏起搏治疗提供了新的方向和更多选择。该新型植入式无导线心脏起搏器是一项颠覆性的创新技术，具有长寿命、可回收、未来可升级双腔等特点，通过微创手术植入心脏，无需制作囊袋和植入导线，为患者提供了便捷与先进的治疗方式。【患者概况】女，16岁，诊断为三度房室传导阻滞（平均心率51次/分，最慢心室率39次/分），宽QRS波逸搏入院治疗，患有左侧乳腺肿物（性质待定），近期需外科手术。【治疗方案】该患儿需要植入心脏起搏器，而常规起搏器手术在左锁骨下区域制作囊袋会影响近期的乳腺手术。结合该患儿对运动及高生活质量的追求，近期有升级双腔、远期有起搏器更换的需求，综合考量患者病情与器械特点，决定为该患者植入Aveir新型无导线起搏器，以期为患者争取长期获益并提高生活质量。【手术过程】为了保障手术的安全，植入Aveir前，提前穿刺右侧颈内静脉置入临时起搏电极于右室。从右侧股静脉穿刺置入输送导管后，戴辰程教授凭借娴熟的手术技术及团队的配合紧密，仅通过1次定位，1次Mapping测试，1次旋入即成功释放无导线起搏器，术中所有电学参数测试良好：阈值0.5V，阻抗430Ω，感知12.8mV，手术过程非常顺利，时长不足1小时，患儿情况稳定。床旁超声提示起搏器定位良好，不影响三尖瓣关闭。

66岁女性，因为反复晕厥2次就诊入院后查动态心电图，心内电生理等未发现异常。考虑症状高度怀疑心脏停搏所致晕厥。皮下植入埋藏式心电记录仪（有国内临床试验的免费项目）2个月后读取记录仪数据，发现严重房室传导阻滞，明确晕厥病因为心脏停搏所致通过穿大腿股静脉，40分钟顺利植入无导线起搏器（微创，无切口，无囊袋，无导线）

“一瞬间头昏、眼前发黑、晕厥，或者活动后胸闷、气急”该怎么办呢？如果您有这些症状，需要及时到心内科就诊，排查是否存在严重心动过缓、心脏停搏或心力衰竭，并进一步评估是否需要安装心脏起搏器治疗。1、心脏起搏器是什么？人体心脏跳动由生物电驱动，心脏中有一个类似“发电机”的结构叫“窦房结”，也有类似于“电路”的结构被称为“传导系统”。正常情况下，由窦房结“发电后”经“电路”传导到整个心脏，带动心脏跳动。当“发电机”（窦房结）或“电路”（传导系统）功能障碍时，可能会出现心动过缓或停搏，严重者需要安装心脏起搏器治疗。心脏起搏器系统由脉冲发生器和起搏导线组成，相当于一套备用“发电机”和“电路”。当患者自身心跳正常时，起搏器起监测作用；而当自身心跳过慢时，起搏器发放脉冲带动心脏跳动，以维持正常心率。2、心脏起搏器有哪几种类型？治疗什么病？心脏起搏器有单腔、双腔、三腔（CRT）起搏器，除颤起搏器（ICD）以及新型胶囊大小的无导线起搏器。其中，单腔、双腔起搏器和无导线起搏器主要用于治疗严重心动过缓或停搏等缓慢性心律失常；CRT适用于某些合并心脏传导和收缩不同步的心力衰竭治疗；ICD则是恶性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及离子通道疾病的治疗。3、我院心脏起搏器手术情况及特色70年代初期，仁济医院心内科率先研发出国产的按需型人工心脏起搏器并成功植入人体，载入中国起搏工程发展的史册。1973年，仁济心内科与中山医院、瑞金医院、市一医院共同成立了上海市起搏器协作中心，与复旦大学和上海医疗电器厂合作，开展国产起搏器的研发和临床应用。这一技术为广大缓慢性心律失常患者带来福音，也使得仁济心内科成为中国最早开展起搏器植入技术的中心之一。目前，本中心是国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地，也是中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心律学专委会认证的三腔起搏器植入建设中心。至今已安置各类心脏起搏器八千余台。近年来，年植入量近六百台。在处理心脏起搏器相关复杂、疑难问题方面，积累了丰富经验。已形成独具特色的心脏起搏器“全周期”优化管理方案。1)术前精准评估。本中心具备24小时动态心电图远程“智慧心电”系统、组织多普勒心超、同位素心肌显像、心脏核磁共振、食道调搏、倾斜试验等完备的检查设备及成熟检查流程，由经验丰富的专业医师出具诊断报告后，起搏器手术医师会根据心律失常类型和心功能状况为患者推荐最佳治疗方案。2)术中流程优化。①本中心在国内率先开展盲穿法经腋静脉植入起搏电极。与经锁骨下静脉植入电极相比，经腋静脉植入电极，可以显著减少电极磨损或断裂并发症。盲穿技术也减少了患者和手术医师的X射线暴露。②起搏电极均采用主动固定电极，显著减少患者卧床时间，一般术后第一天即可恢复正常活动，患者体验更好。③手术切口使用可吸收线缝合，伤口美观，无需拆线，术后1～2天即可出院，恢复更快，住院费用也更低。3)术后综合管理。起搏器术后管理与起搏器手术同样重要。术后需要定期检查起搏器工作状况，并根据患者自身心率及心功能情况进行调整和设置，以更好维护心功能，也让起搏器更“省电”。本中心设有起搏器随访专病门诊，由专业团队完成术后随访检查，确保每位患者起搏器功能最优化。目前正筹建远程随访平台，让患者可以在家门口远程随访点完成常规随访。此外，本中心的心脏康复团队会指导患者术后科学地进行活动和锻炼，促进康复，防止术后因不恰当制动引发颈肩痛等不适症状。4)药物难治性心衰的起搏器个体化治疗。根据患者心脏激动顺序差异，在传统三腔起搏器治疗基础上，结合传导系统起搏、多点起搏等先进方法，使心衰合并完全性左束支传导阻滞患者，起搏器治疗有效率提升至85%，其中约60%患者心功能恢复正常水平，疗效达到了国际先进水平。此外，通过传导系统起搏联合房室结消融的方法来治疗快房颤合并心衰，也取得满意疗效。5)复杂、疑难问题的处理。囊袋感染是最难处理的起搏器术后并发症之一。一旦发生囊袋感染，如不及时处理，有引发败血症风险，甚至会危及生命。去除起搏器并拔除电极是处理囊袋感染最为有效的方法。然而，拔电极的难度和风险远远高于安装心脏起搏器手术，目前国内仅少数几家大中心常规开展起搏电极拔除技术。本中心已建立一套完整的处理起搏器囊袋感染及电极拔除方案，近年来为数十例外院转诊来的囊袋感染患者成功拔除起搏电极，解除了患者病痛。除了应用常规器械，本中心还运用简易工具自制了安全有效、经济实用的拔电极器械，并取得国家专利。此外，本中心在处理静脉狭窄或闭塞、永存左上腔、巨大心脏、三尖瓣重度反流、右位心等解剖变异起搏器植入方面有丰富经验。

缓慢型心律失常重点在心律失常是持续性的还是非持续性的，是否有心电图证据。缓慢型心律失常导致临床症状的机制是重要器官的血流灌注不足，主要是脑血流不足，常见的包括头晕、乏力、黑蒙、晕厥。症状性的心动过缓是心脏永久起搏器植入的重要适应症。持续性的缓慢性心律失常，根据心电图来诊断。间歇性缓慢型的心律失常，需要动态监测才能够确诊。常见疾病1病态窦房结综合症，没有症状的窦性心动过缓的患者，并不能从起搏治疗中获益，因此，心脏起搏治疗的核心在于改善临床症状，心动过缓相关的临床症状是决定起搏治疗的关键。2获得性房室传导阻滞，心脏起搏治疗对房室传导阻滞患者的预后更为重要。尤其是二度二型，三度传导阻滞的患者，心脏起搏治疗可以预防心源性晕厥的发生，可以提高生存率，对于二度一型传导阻滞的患者呢，心脏起搏治疗目前存在争议啊。3有心电图记录的缓慢性心律失常，比如持续存在无症状的窦性心动过缓啊（40-50次/分钟），并记录到窦性停搏或是窦房阻滞，快慢综合征，快速性心律失常终止以后的长间歇，通常认为大于3秒可以引起晕厥。4血管迷走性晕厥，即使该类患者出现间歇性心动过缓或者是心脏停搏，心脏起搏治疗对预防晕厥的发作无明显获益。除非患者年龄在40岁以上，经常出现晕厥发作，心电图记录窦性心动过缓，窦性停搏。总之大家还是懵懵懂懂，如果有心率慢，没有症状不要过分担心，做个动态心电图是必要的！

问题1：起搏器植入术后还能坐飞机吗？答：可以！飞机本身对起搏器是没有影响的，但是乘坐飞机前要经过严格的安检，快速通过安检门对起搏器没有影响，但是手持的安检仪中的磁铁可能会让起搏器进入磁铁工作模式。因此，患者需提前告知安检人员，或出示起搏器身份卡，避免安检仪器靠近起搏器。问题2：起搏器植入术后可以进行核磁共振成像检查？答：只有植入的是核磁兼容起搏器和电极导线，才能在一定前提下进行核磁检查。进行核磁共振检查前，需要在专业医生的指导和程控下，把起搏器模式调整为抗核磁模式，才可以安全地接受检查。另外，核磁兼容起搏器对磁场的强度有一定的限制，有些起搏器要求磁场场强为1.5T，有些是3.0T核磁，需要甄别一下。问题3：起搏器植入术后是否能用手机和其它玩具、家电？答：手机会发生电磁波，因此会对起搏器产生一定的干扰。但这种电磁波会随着距离的延长而减弱，因此如果能够保证足够的距离，那么对起搏器就基本没有影响，植入起搏器后使用手机尽量避免使用起搏器植入侧的耳朵接听，就基本可以避免电磁波对起搏器的影响。此外，避免磁铁类直接贴近起搏器。问题4：起搏器术前术后能洗澡吗？答：起搏器是安装在我们胸部上方，手术术区局部不能有破溃和感染，建议术前术区可局部用温水清洁，但切记用力揉搓，避免使皮肤破溃，以减少起搏器囊袋感染的机会。术后在切口结痂脱落前避免沾水，避免增加囊袋感染的可能。问题5：起搏器术后可以运动吗？答：术后三个月内避免患侧肢体上举、过度外展、负重（大于1.5kg重的用物）、用力推拉重物，儿童需佩戴手臂固定装置。术后六个月后可从事正常生活运动，如跑步、打太极拳、游泳、爬山等，但不能进行拳击、足球、篮球等外界暴力撞击胸部的运动，以免起搏器受损。问题6：起搏器术后饮食及穿着需要注意吗？答：接触皮肤的衣物应选纯棉类，避免穿化纤类衣物，避免肩带对起搏器伤口的摩擦。术后禁用活血化瘀药物及食物（如田七、丹参、鹿茸等），防止起搏器周围出血。

对患者而言，术前需要对两侧前胸及腋下皮肤进行适当清洁，这对预防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板药（活血药）的患者，请提前咨询手术医生是否要暂停服用这些药物；一般而言，其他类药物可以继续正常服用；术前调整好心态，保持良好睡眠；心脏起搏器微创手术一般在局麻下进行，无需禁食。

永久性心脏起搏器（简称起搏器）是一种能产生脉冲电流，以刺激心肌某部分产生兴奋点并传导至整个心脏产生收缩和舒张活动，以维持有效的血液循环的一种装置。装了心脏起搏器应该注意什么呢？手术后应绝对卧床24小时，双下肢及健侧肢体应适当的主动及被动活动；间断抬臀，避免发生血栓及压疮的形成；安置起搏器的肢体应避免外展、高举，受压。安装起搏器后应当避免磁铁靠近起搏器部位，例如收音机、磁化杯等；大部分的理疗仪器项目也要避免。手机也不要放在埋藏起搏器那侧的胸前口袋中，打电话时也尽量用对侧手和耳朵收听，手机距离起搏器至少在15cm以外。装入起搏器后，为了固定电极，埋入起搏器的一侧手臂在1-2周内最好不要高举，但可以按医生指导活动手臂。不要直接按压您的起搏器。如有伤口，请观察伤口愈合情况，发现发热、疼痛或红肿请您及时联系医生。患者请学会自测脉搏的方法，每日晨起安静时测量基础脉搏。当出现呼吸困难、胸痛、头晕、手脚浮肿、不停打噎或异常发热时应及时就诊。起搏器术后怎样进行早期功能锻炼呢？术后第一天术后第一天平卧期间四肢可主动进行等长运动，但避免剧烈运动。术后第二天可屈臂运动：患侧手臂弯曲至胸部，再自然下垂，5-10分钟/次，2-3次/天；握拳运动：患侧五指用力伸直，再用力握拳，5-10分钟/次，3-4次/天。术后第三天外展运动：上肢往两侧伸展，回收再打开。重复以上动作，逐渐过渡到与肩关节持平，10-15分钟/次，2-3次/天。术后第四天前屈后伸运动，站立将患肢前伸和后摆。逐渐增加伸展的幅度，不超过45°，10-15分钟/次，2-3次/天。手术2周后旋臂运动：患者呈站立位，上肢自然下垂，术肢以肩为轴，前旋或后旋，10-15分钟/次，2-3次/天；攀岩运动：面对墙壁，术肢手指在墙壁上逐渐上爬，应小于90°，5-10分钟/次，1-2次/天。手术3个月后绕头运动：患者站立位，身体不可弯曲，术肢抬起从同侧耳部逐渐摸向对侧耳后。5-10分钟，1-2次／天。注意：研究证明早期正确的康复运动可以减少并发症发生，但要在正规医疗机构及医护人员指导下进行活动。