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薛丽琼主治医师 上海市东方医院 肿瘤科 鼻咽癌是我国南方地区，特有的头颈肿瘤类型，主要发病原因为EB病毒感染，治疗方法通常采用放射治疗作为根治手段。患者通常在疾病晚期出现疾病复发并伴有远处转移，所以需要额外的药物辅助治疗。化学治疗是治疗晚期复发患者的主要方法，但患者通常会在两年内因为疾病进展而死亡。鼻咽癌具有肿瘤抗原的高表达，有利于PD-1免疫检查点抑制剂发挥作用，目前有两款PD-1被中国药监局获批，分别是特瑞普利单抗应用于二线治疗，以及卡瑞利珠单抗应用于一线治疗，二线治疗的适应症，目前对于一线治疗通常采用PD-1单抗联合化疗作为标准。虽然目前的治疗方案有效，但后续仍然需要临床试验随访跟踪。鼻咽癌是我国特有的瘤种，而PD-1的获批满足了我国鼻咽癌患者对于免疫治疗的需求，希望未来对于鼻咽癌患者的治疗提高到治愈的水平。未来需要关注的方向将关注于是否可以通过免疫治疗时间的前移来提高疾病治疗的疗效，同时降低同步放化疗的一些不良反应，例如，口干，神经毒性，听力下降。因此，降低患者治疗副反应，提高患者的生活质量，将是未来对于该疾病研究的终点。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】2022年10月24日
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何萃副主任医师 广东省第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，以广东省高发，放疗是其主要治疗手段。放疗后早期，患者会出现放射性口腔炎、溃疡，随着放疗年限的增加，可出现吞咽困难、嗓音改变、咽鼓管功能障碍、分泌性中耳炎、颈部肌肉纤维化等。一、放疗后吞咽障碍的预防和治疗吞咽障碍是放疗患者常见、逐渐进展的并发症，会引起营养不良、吸入性肺炎并发症，最后导致死亡。放疗后吞咽障碍主要病理机制有：第IX、X、XII（舌咽、迷走和舌下神经）对脑神经受损以及咽喉、食道上扩张肌放射性损伤，导致；1、腭帆肌群萎缩，导致吞咽时食物反流入鼻腔和鼻咽；2、舌肌萎缩、无力，咀嚼无力，对食团控制力下降，流入咽喉引起误吸；3、咽反射消失，不能快速有效启动咽期吞咽；4、咽缩肌无力，咽腔对食物的挤压运送能力下降；5、声带麻痹，食物进入声门下，引起误吸；6、食道上扩约肌开放能力下降，食物不能有效经咽入食道，造成食物在咽部残留，溢入气道。对舌肌萎缩的预防可以使用拉舌运动、电动按磨牙刷、弹舌运动；对声带麻痹，可以歌唱促进声带闭合，也可以运用声门上吞咽法促进声带闭合；对咽缩肌无力和食道上扩约肌开放不良，可以练习shaker训练和masaku吞咽法。放疗后吞咽障碍的早期症期可仅有吞咽梗阻感，表现为吞馒头、面包困难，需用水冲服，饮水和粥容易，此时可适量使用经口球囊扩张术；当患者出现呛咳，甚致肺部感染时，需运用间歇置管进食。对于已出现肺部感染的患者，应禁止经口进食，采用辅助进食的方法，如间歇置管、留置鼻胃管、胃造瘘、食管造瘘术，综合考虑，间歇置管仅餐时短时留管，无创，能让患者获得吞咽的愉悦感和容貌自信，最适合此类患者。二、放疗后构音障碍放疗后构音不清主要声带麻痹所致气息声、声嘶和舌肌萎缩所致说话含糊不清共同导致，可通过歌唱、电刺激喉运动神经、电动按磨牙刷、牵拉舌减缓其发生和处理。三、放疗后咽鼓管功能障碍放疗后患者因腭帆肌功能减退，可出现咽鼓管开放不良，早期表现为耳闷症状，后期可出现分泌性中耳炎，甚至慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤、听力下降。早期可在非上呼吸道感染、非鼻炎等情况下，通过练习捏鼻鼓气动作改善咽鼓管功能，也可以使用波氏球练习咽鼓管功能。一旦出现分泌性中耳炎，应接受鼓膜穿刺置管手术。四、放射疗后颈部肌肉纤维化 因放疗致肌肉组织慢性炎症反应，肌肉会出现纤维化，表现为肌肉变硬，颈椎活动度下降，可通过适量的肌肉牵拉训练维持肌肉弹性，也可以在肿瘤已控制的状态下，适量适用中频电治疗改善肌肉弹性。对已出现肌肉变硬的患者，也可以适当采用按摩、肌肉牵拉，以及在肿瘤控制良好时，予中频电治疗对症处理。因放疗并发症不可避免，鼻咽癌患者还应保持良好心理状态，避免固执心理，极积预防，对已出现并发症，采用对症处理，提高生活质量。2022年09月03日523
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余洪猛主任医师 上海市五官科医院 鼻科 如何进行鼻咽癌大出血的紧急抢救？薛凯，宋小乐，刘全，刘强，张焕康，赵可庆，王晶晶，刘琢扶，顾瑜蓉，李厚勇，孙希才，余洪猛（通讯作者）耳鼻咽喉资讯•复旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重症之一，因颈动脉系统破裂导致剧烈、大量出血，抢救非常困难，常导致患者严重并发症及死亡。颈动脉破裂大出血又称为颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定义为颅外段颈动脉或其主要分支的破裂大出血。根据颈内动脉受累程度和出血风险，CBS分为3类，分别为先兆颈动脉爆裂（Ⅰ型）——放疗或手术后颈动脉裸露，破裂大出血常不可避免，此阶段预警非常关键，可以通过体检（术腔或创面内颈内动脉裸露）、影像学检查（血管周围含气征、临近组织坏死、颅底骨质破坏或窦道形成）或血管成像（动脉管壁的破坏、形成假性动脉瘤）诊断[2]；临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）——病人有过短暂出血，可自止或简单填塞后止血，随时可能出现颈动脉爆裂出血；急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）——此型最为凶险，已经发生颈动脉爆裂大出血，需要紧急救治[3]。CBS是和头颈部恶性肿瘤相关的严重并发症之一[4]。在头颈恶性肿瘤中CBS的发生率为3.9%，在晚期头颈肿瘤中发生CBS的概率为6%-10%，发生于颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉的概率分别为43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS导致的死亡率和颅脑严重并发症的发生率分别为40%和60%[5]，伴有大出血时的死亡率高达75%[6]。CBS的治疗可以通过传统动脉结扎或血管内介入治疗[5]。血管内介入治疗的死亡率和并发症发生率低于传统手术方法[7]。以下将从鼻咽癌CBS的危险因素、如何预警、紧急抢救流程以及治疗等方面进行阐述，以期对鼻咽癌CBS有全面的认识，最终提高其治疗效果。02鼻咽癌CBS相关因素CBS相关的高危因素包括放疗史、术后切口愈合不良或存在窦道以及肿瘤复发[8]。2.1放疗和CBS的相关性初诊鼻咽癌的治疗方法主要是放疗，部分复发鼻咽癌进行再程放疗。放疗会引起血管的改变，包括纤维化、炎症、动脉壁滋养血管闭塞、外膜纤维化、不成熟动脉粥样硬化形成并减弱血管壁强度[9]。鼻咽癌常发生于咽隐窝，离颈动脉较近，放疗后发生大出血的风险较大[10]。放疗后发生CBS的时间从数周至数年不等[6,11]。再程放疗会明显加重动脉管壁的损伤，使CBS发生的风险提高四倍[12]。有研究表明，再程放疗导致CBS的发生率为17%，其中位潜伏期为7.5个月（0-54个月）[13]。Dionisi等[14]认为鼻咽癌再程放疗容易引起CBS的原因包括：1）放疗剂量过大；2）鼻咽癌的肿瘤部位和颈动脉较近；3)再程放疗会引起颅底骨髓炎，尤其引起岩骨段颈内动脉的副损伤；4）再程放疗引起的鼻咽癌组织快速消退，使颈内动脉暴露。（图1a）Garg等[15]研究发现，120Gy的累积放疗剂量是发生CBS的临界值，剂量＞120Gy和＜120Gy的病人6个月内发生CBS的概率分别为13.3%和4.6%，而12个月内发生CBS的概率分别为25%和5.9%。为了避免CBS，Thariat等[16]建议在立体照射中颈动脉的等效剂量少于100Gy。立体照射放疗剂量＜34Gy、肿瘤侵犯动脉＜180°的病人不会发生CBS[17]。复发性鼻咽癌再程放疗后CBS的发生率高达17%-31%[18,19]。但目前颈动脉壁对放疗剂量的耐受性仍不明确[2]。Yamazaki等[20]将CBS危险因素分为3类：1）颈动脉受累＞180°；2）局部溃疡；3）再程放疗。病人的危险因素不超过2个时发生CBS的概率较低，当3个危险因素同时存在时发生CBS的概率较高。对于动脉受累＞180°的病例，同时伴有坏死或脓肿时会增加CBS的风险[21]。一些研究者认为颈动脉管壁受累＞180°或＞2/3是再程放疗的禁忌证[22-24]。03鼻咽癌CBS预警3.1临床表现预警：1）发热和恶臭，提示组织坏死伴有感染，常引起病人难以控制的头痛。有研究提示MRI检查可显示软组织坏死[25]，也有研究认为在MRI上很难区分坏死和肿瘤复发[1]。2）反复出现可自止的鼻出血，应视作CBS的前兆，需要采取积极的治疗措施[21,25]。另外，当鼻咽癌病人在短时间内反复发生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，则需要警惕颈动脉破裂的可能[1]。3）术后伤口裂开、伤口感染及组织瓣坏死，提示愈合不良，存在CBS的风险[26]。3.2影像学预警：1）放疗可引起假性动脉瘤，常导致致命性大出血，可通过增强MRI和CT进行初步筛查，动脉造影可确诊。复发性鼻咽癌病人岩骨段颈内动脉易发动脉瘤[27,28]。2）组织坏死是炎症后期的常见表现，影像学上表现为黏膜溃疡及组织含气表现，可伴有颅底骨质受累[27,29]，表现为颅底骨髓炎或骨质破坏，常源于再程放疗，最常见于颞骨[25]。3）CTA检查若发现对比剂外溢，则提示动脉壁破裂[27]。4）肿瘤快速消退导致短期内出现动脉裸露，是Ⅱ型CBS最常见（73%）的影像预警[27]。04鼻咽癌CBS的治疗目前关于CBS的研究多为回顾性研究及病例系列报道，证据级别低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治疗以预防为主，避免发生致命性的CBS[2]，主要措施包括在细菌或真菌培养基础上，应用全身抗生素或抗真菌药，同时对坏死物进行彻底清理[25,29]。Ⅲ型CBS则需要进行切实有效的急诊、急救及后续治疗措施。当发生CBS时，开放性动脉结扎是有效治疗方法，但其引起的并发症和死亡率达40%-60%[30]，且难以在第一时间进行相关操作。介入治疗是CBS有效的检查及治疗措施。根据病人的风险等级不同，病情允许时紧急行快速、无创的CTA检查，观察颅底骨质破坏情况，同时明确动脉出血点[12]，然后进行介入治疗。对于动脉栓塞后出现脑血管意外风险较大的病人，常规动脉支架或覆膜支架植入是可靠的治疗方案，包括对岩骨段颈内动脉的治疗[13,28,29]，对于此段内动脉出血，有研究者认为无法进行有效的非栓塞性介入治疗[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微弹簧圈、注射用丙烯酸胶及可脱性球囊[21,31]。栓塞后2周内的再出血通常缘于栓塞不准确[1]。有些再出血是因为复发的肿瘤或坏死组织侵犯颈外动脉或对侧颈内动脉，而不是源于已经栓塞的颈内动脉[1]。（图1b、1c）鼻咽癌CBS常因为感染、坏死、骨质破坏或肿瘤侵犯动脉所致，因此动脉出血治疗完成或风险解除后，局部病灶的切除及组织重建是防止动脉再出血、修复局部结构、消除患者症状、改善患者生活质量的必要、重要步骤，最终实现患者较高生活质量的终极目标。目前常用的手术方法包括内镜下经鼻和经口入路[32]，常用于修复的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣[33]及颏下瓣[34]等，尤其颞肌瓣和颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的应用极大地提高了患者的生存率。图1.a,鼻咽癌病人放疗后鼻咽部右侧见坏死腔，颈内动脉呈“孤岛”样裸露；b，DSA造影发现鼻咽癌放疗后病人颈总动脉远端闭塞；c,模式图显示鼻咽部左侧肿瘤包绕动脉，小图显示颈内动脉内行弹簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS紧急抢救流程在实际临床工作中，结合高危病史（鼻咽癌病史、放疗史及近期鼻出血史）、症状（明显头痛、发热、进食差、不能行走）、体征（营养差、痛苦面容、贫血貌、恶臭）及影像学检查所见，复旦大学附属眼耳鼻喉医院鼻-颅底团队总结出如下实用的鼻咽癌CBS的紧急处理流程：备注：1、“大出血”对应于“急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有间断出血史”对应于“临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）”。2、患者体位：向健侧卧是为了便于按压患侧颈动脉，同时侧卧、头低位可防止血液误吸入气道。3、按压颈动脉的方法：压迫点：胸锁乳突肌前缘动脉搏动处；压迫方法：用拇指、持续按压、往颈椎上按压。4、静脉通路通常需要建立2路以上，条件允许时建立深静脉通路。5、快速气管切开可选择经皮气切套包6、复合手术室：集DSA（数字剪影血管造影）设备和外科手术设备（包括内镜、显微镜、导航、显示和录像系统、阅片系统等）于一体的手术室，可同时完成介入和手术操作。7、By-pass：颅内外血管搭桥术。8、组织瓣重建：常用的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣、颏下瓣等。06小结鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重症，快速、合理、有效的治疗措施是挽救病人生命的关键。Ⅰ型CBS病人的治疗主要是预防，而Ⅱ型、特别是Ⅲ型CBS病人的治疗则是迅速、有效的抢救。介入是治疗出血的主要方法，病情稳定后进行鼻内镜手术及组织瓣重建是实现患者较高生活质量的重要措施。2022年06月29日1277
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孙娜副主任医师 上海市光华中西医结合医院 耳鼻咽喉科 啊，这个鼻咽癌的T3N2N0啊，T3N2M0，化疗两次后就升高了。 换了方案，这样第四次换了前有身高，还是个鼻咽癌啊。 嗯。 在哪里化疗的，就是你还是要问一下你给你进行化疗制定方案的这个主诊医生，你要充分的信任这个医生，然后把这些信息提供给他，一起来给你分析，嗯，因为我我还是不清楚你这个什么指标升高了。 嗯，抑郁病毒升高了，这句话是不不不是很严谨的啊，我不知道你什么，你到时候线下你在图文问诊里面把化验的报告付给我吧，好吗？我现在判断不了啊。 把你的治疗的，呃，方案啊，啊，治疗的时间啊，啊，都发给我，还有，嗯，EB病毒身高是什么身高啦，那个化验报告发给我再跟你说好吗？ 嗯，鼻炎不不治。2022年06月21日222
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陈帅君副主任医师 南方医科大学珠江医院 耳鼻咽喉科中心 鼻咽癌对放疗敏感，放疗是目前公认的鼻咽癌首选治疗手段。应根据不同的临床病理分期制订个体化分层治疗策略。对于早期癌一般采用单纯放射治疗。但一些局限于鼻咽部的局部早期肿瘤，也可以采用手术切除，这样可避免放疗。放疗鼻咽癌对放疗非常敏感，放疗是其首选的根治性治疗手段。早期鼻咽癌经单纯放射治疗即可治愈，而中晚期鼻咽癌通常需要选择放射治疗联合化疗的综合治疗模式才能取得更好的疗效。近年来，随着放疗技术不断改进，越来越多的医疗单位已开始采用调强放疗技术（IMRT），该技术可最大限度地将放疗剂量集中在肿瘤靶区内，在有效杀灭肿瘤细胞的同时减少对邻近组织的损伤。此外，随着化疗、靶向治疗等综合治疗模式的加入，鼻咽癌的整体疗效尤其在局部控制率方面得到极大提高，5年总生存率高达80%。但仍有部分患者面临复发或转移的风险，这也是目前鼻咽癌治疗中亟需解决的问题。化疗化疗是一种全身性的化学药物治疗，主要通过化学物质杀死癌细胞。根据放疗的不同序贯方式，分为诱导化疗，同步化疗，辅助化疗。诱导化疗局部区域晚期的鼻咽癌患者，由于就诊时肿瘤较大，直接行同步放化疗可能无法完全消除肿瘤，且对周围正常组织损伤较大。因此可先行诱导化疗2~3周期评估后再行同步放化疗。诱导化疗方案通常选择以铂类为基础的联合化疗：多西紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶；多西紫杉醇+顺铂；顺铂+氟尿嘧啶；吉西他滨+顺铂等。同步化疗除早期患者可经单纯放疗治愈外，其余中晚期鼻咽癌患者在无化疗禁忌的情况下，通常应在放疗同时联合使用化疗。化疗方案通常选择以铂类为基础的单药化疗：顺铂、卡铂等；而对于局部病灶较大，诱导化疗后仍消退不佳者，可在密切观察的情况下使用以铂类为基础的双药同步化疗或联合靶向治疗。辅助化疗对于部分中晚期患者，可在放疗结束后继续给予2~3周期的辅助化疗巩固治疗效果，方案同诱导化疗。但目前对于哪一类患者能从辅助化疗中获益仍存在争议。现有研究显示对于存在放疗后病灶残留、EBV-DNA未降至正常的患者，辅助化疗可能带来获益。此外，口服单药卡培他滨维持巩固化疗（节拍式化疗）可能也是辅助化疗的一个选择。鼻咽癌有哪些手术治疗？手术治疗并非鼻咽癌的主要治疗方法，仅在少数情况下进行，比如可作为局部放疗失败或局部复发鼻咽癌治疗的选择。外科手术方式众多，包括传统开放式手术以及日趋成熟的鼻内镜技术。传统手术以往采用的传统开放式手术方式有经颚入路切除术、经鼻侧切开入路切除术、上颌骨掀翻入路切除术、经颈侧入路切除术等。存在入路行程长、视野窄、暴露欠佳、破坏结构多、创伤大等缺点，可导致上颌骨坏死、腭瘘、面部麻木、面部瘢痕等重大并发症，严重影响患者生活质量。鼻内镜下鼻咽癌切除术目前常用的鼻内镜下鼻咽癌切除术，具有手术路径直接、术野光照清晰、视角灵活和微创的特点。疗效和传统手术相同，但该手术治疗患者的生存率和生活质量更高，并发症明显更少，特别是可以减少患者晚期并发症的相关死亡率。颈淋巴结复发（残留）的手术治疗放疗后淋巴结残留或复发采取挽救性手术安全有效，初始治疗方式、复发分期、淋巴结包膜外侵与生存预后相关。术式选择应该根据患者病情合理选择改良或者根治颈淋巴清扫术。鼻咽癌如何进行中医治疗？鼻咽癌患者一方面由于长期肿瘤消耗导致免疫力等各方面严重受损，另一方面在经历漫长的放疗、化疗以及靶向治疗后，常会出现口干、恶心、呕吐、食欲下降、纳差等治疗相关副反应，患者可在治疗期间和治疗结束后到中医门诊进行长期的调理修复。鼻咽癌的治疗有什么新进展？分子靶向治疗分子靶向治疗能特异性阻断肿瘤细胞生长过程的信号传导通路，阻止肿瘤细胞生长达到治疗目的，是一种全新的肿瘤治疗模式。通常应用于晚期患者或联合化疗的患者。目前在鼻咽癌中常用的靶向药物是EGFR单克隆抗体，包括西妥昔单抗和尼妥珠单抗，对部分中晚期患者或者无法耐受化疗的老年患者，可进一步提高疗效。免疫治疗近年来，以PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂为主的免疫治疗逐渐渗透到各种肿瘤的综合治疗当中，也为鼻咽癌患者尤其是复发转移鼻咽癌患者带来新的希望。但截止目前，免疫治疗在鼻咽癌中的应用仍处于临床试验阶段，且绝大多数临床研究是针对复发转移鼻咽癌的治疗，长期临床结果有待进一步验证。2022年06月16日377
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 替雷利珠单抗为局部晚期鼻咽癌治疗带来新突破百佬荟Brightway 2022-06-1112:00 发表于北京本材料转载自中国医学论坛报今日肿瘤，百佬荟Brightway已获得中国医学论坛报今日肿瘤的转载授权。百佬荟Brightway不对此转载内容承担任何责任，亦不对使用该转载内容造成的损失或损害承担任何责任。本材料内容仅供医疗卫生专业人士参考，未经中国医学论坛报今日肿瘤许可，禁止转载或链接。第58届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会在2022年6月3日至7日如期举行，中国研究者领导多项鼻咽癌研究成果继续亮相国际舞台，鼻咽癌免疫治疗成果锋芒毕露，其中最引人注目之一的是中山大学肿瘤防治中心麦海强教授团队展示的替雷利珠单抗联合化疗诱导治疗局部晚期鼻咽癌的研究成果，本研究创新性地探索了在诱导化疗的基础上联合替雷利珠单抗，并首次报道了早期疗效数据，为局部晚期鼻咽癌治疗带来了新的突破。麦海强 教授中山大学肿瘤防治中心教授，主任医师，博士生导师，鼻咽科主任国家杰出青年基金获得者国家“万人计划”科技创新领军人才科技部中青年科技创新领军人才中国肿瘤青年科学家教育部新世纪优秀人才广东省科技创新领军人才广东省医学领军人才美国MDAnderson癌症中心质子治疗中心学术委员会委员中国抗癌协会青年理事会常务理事中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌专家委员会常委中华医学会放射肿瘤治疗分会鼻咽癌学组委员中国生物医学工程学会精确放疗技术分会常委广东省医学会肿瘤学分会鼻咽癌学组副组长广东省临床医学学会华南名医专家委员会委员CancerCommunication、国际肿瘤学杂志和实用癌症杂志编委局晚期NPC免疫治疗的探索成为新趋势鼻咽癌高发于中国华南地区和东南亚地区，70%以上的鼻咽癌患者在初诊时即为局部区域晚期，目前标准治疗为诱导化疗后同步放化疗，GP诱导化疗的完全缓解率（CRR）仅为10%，而且有20%-30%的患者仍会发生复发或转移，增加疗效是高危局晚期鼻咽癌治疗的探索的方向。鼻咽癌因淋巴细胞浸润丰富和高PD-L1的表达被认为是免疫治疗的理想瘤种，免疫单抗后线治疗及联合化疗一线治疗晚期鼻咽癌的疗效均已获得临床研究的验证；免疫治疗探索局晚期NPC治疗成为新趋势，免疫新辅助、免疫同步放化疗、免疫辅助等多种策略正在探索中。替雷利珠单抗是一种抗PD-1抗体，对PD-1具有高度的亲和力和特异性。而且其Fc段经过了基因工程改造，能够更大限度地减少FcɣR与巨噬细胞的结合，从而消除了抗体依赖的细胞介导吞噬作用，后者是T细胞清除和抗PD-1治疗潜在耐药的机制。Ⅲ期临床研究RATIONALE309证实替雷利珠单抗联合GP化疗较安慰剂联合GP化疗能显著延长晚期一线NPC患者的无进展生存期（PFSHR=0.50），并提升客观缓解率（ORR69.5%vs.55.3%）和CRR（16%vs.6.8%）。基于替雷利珠单抗联合GP化疗强效缩瘤的特点，本中心发起了一项评估替雷利珠单抗联合GP化疗诱导治疗局部晚期鼻咽癌的单臂二期研究，希望为局晚期NPC患者提供更高效的治疗方案。替雷利珠单抗联合GP化疗诱导治疗局晚期NPC早期探索显示突出疗效研究设计：该研究纳入了Ⅲ-Ⅳa期非角化型鼻咽癌患者，入组患者接受GP方案联合替雷利珠单抗的诱导治疗方案，之后接受标准同步放化疗。研究终点为诱导治疗后患者的CRR，次要研究终点包括ORR、病理完全缓解率（pCR）、2年PFS率、总生存期（OS）等。应用Simon二阶段（Simon，1989）设计进行样本量的估算。基线特征：从2021年4月至2021年8月，本研究入组了63例Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者，中位年龄为46岁，74.6%为男性，96.8%的患者ECOG评分为1分。疗效结果：截止至2022年1月31日，研究中位随访时间为7.37个月，没有患者在治疗期间发生疾病进展。疗效结果显示，替雷利珠单抗联合GP方案诱导治疗CRR为41.3%（95%CI，28.8%to53.8%），ORR为88.9%（95%CI，80.9%to96.9%）。pCR为75.8% (95%CI，64.8%to86.8%)。安全性：诱导阶段治疗3-4级免疫相关不良反应（irAE）仅为3.2%，不良反应谱与RATIONALE309研究一致，没有出现非预期不良反应。替雷利珠单抗联合GP方案诱导治疗在局部晚期鼻咽癌治疗中显示出良好的潜力，替雷利珠单抗率先吹响了局晚期鼻咽癌免疫治疗新号角。研究者解读与展望局部晚期鼻咽癌尽管在目前放化疗的基础上已经达到了较高的生存率，但是仍有15%左右的患者3年内会复发转移，因此针对高危患者在标准放化疗的基础上联合新的治疗方法进一步增加疗效显得尤为重要。另一方面针对低危患者在保证疗效的基础上降低放化疗毒性，提高患者生活质量成为当下局部晚期鼻咽癌综合治疗的焦点。中山大学肿瘤防治中心近年开展了一系列基于临床TNM分期及EBVDNA水平降低放化疗治疗强度和个体化颈部照射范围等降低局部晚期鼻咽癌放化疗毒性的临床研究，让患者的生活质量有了很大的提升。对于高危患者，免疫治疗的加入，让临床医生有了更好的武器帮助患者对抗疾病。在本研究中，诱导化疗后CRR达到了41.3%，pCR高达75.8%，充分验证了免疫联合化疗的协同杀伤肿瘤的作用，为局晚期患者带来更多的治愈机会。本研究早期出色的疗效数据预示着免疫治疗作为标准治疗有望从晚期鼻咽癌扩展到局部晚期鼻咽癌，为进一步验证疗效，我们还开展了“诱导化疗联合替雷利珠单抗+cCRT+替雷利珠单抗辅助治疗对比诱导化疗联合安慰剂+cCRT+安慰剂辅助治疗局部晚期鼻咽癌的随机、对照、双盲Ⅲ期临床试验”，希望替雷利珠单抗能为局部晚期鼻咽癌的治疗带来更多新突破。RATIONALE309: 替雷利珠单抗晚期一线鼻咽癌最新数据进展RATIONALE309作为一项替雷利珠单抗联合GP方案治疗晚期一线鼻咽癌的国际多中心、随机、双盲、Ⅲ期研究，研究结果惊艳亮相2021年ESMOIO和2022年ASCOplenaryseries，研究结果显示，与安慰剂联合化疗组相比，替雷利珠单抗联合化疗组PFS显著延长（中位PFS：7.4个月vs.9.6个月），HR值为0.50（0.37，0.68），提示替雷利珠单抗联合化疗可降低50%的疾病进展或死亡风险，中位随访时间15.5个月。RATIONALE309研究允许对照组在一线治疗进展后，交叉使用替雷利珠单抗治疗，并首次报道了其PFS2数据，与安慰剂联合化疗组相比，替雷利珠单抗联合化疗组的PFS2显著延长，HR值为0.38（0.25，0.58），提示替雷利珠单抗联合化疗一线使用优于二线使用替雷利珠单抗。OS尚不成熟，与安慰剂联合化疗组相比，替雷利珠单抗联合化疗组OS显示延长趋势，HR值为0.60（0.35，1.01）。替雷利珠单抗联合化疗组ORR达到69.5%，较化疗组ORR（55.3%）提升了14.2%；并且替雷利珠单抗联合化疗组有16%的患者实现了CR，较对照组CRR（6.8%）提升了2.4倍，在化疗基础上联合替雷利珠单抗显示更突出的ORR及CRR的提升。在化疗基础上联合替雷利珠单抗不增加总体TEAE、≥3级TEAE、SAE的发生率。大家关注的免疫相关不良反应（irAE）发生率低（18.3%），常见的irAE为甲减、皮疹、皮肤瘙痒和甲亢等，其中≥3级irAE发生率仅为2.3%，安全性表现良好。参考文献：1. YangXL,ChenY,etal.BMCCancer.2018. 2. ZhangY,MaJ，etal.NEnglJMed.2019. 3. ASCOPlenarySeries:April2022Session.本材料目的在于传递医药前沿信息、研究进展和科学信息交流，非广告用途，亦不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本材料仅供医疗卫生专业人士参考，内容可能含有未在中国批准的临床适应症，处方请参考国家药品监督管理局批准的药品说明书。2022年06月13日1392
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 今天呢，呃，我给大家科普一下，讲一个。 嗯，靶向治疗的这么个概念，实际上从60年代开始呢，呃，肿瘤的治疗呢，有三剑客手术。 化疗放疗，那手术呢，在我们头颈外科来说呢，还是用的比较多，因为切除肿瘤一般还是。 根治的这种可能性大一些，所以加上化疗放疗的配合呢，综合治疗，在头颈肿瘤的治疗方面呢，取得了一定的进展，但是呢，从60年代到现在已经这么多年了，嗯，也没有特别的好的。 肿瘤的，呃，其他的治疗的方法呈出现，那最近出现的就是靶向治疗，那靶向治疗很多朋友也比较关心，什么是靶向治疗呢？就是我们运动药物呢，针对的有目标的对肿瘤细胞里边的一些蛋白质或者基因进行了一个呃，攻击来进行肿瘤的治疗。晚上治疗呢，呃，是最近用的也比较多，呃，他通常啊，就是在一些晚期的病人啊，或者是治疗有困难的病人身上用，但很可惜，呃，很少拿它单独呃，呃用的，但是呃基础的研究呢，展示它有很好的治疗作用，所以现在在临床上呢，也主要呃，可以开始用一些靶向治疗的药物，那靶向治疗药物呢，它就像一个。 呃，导弹一样的，他，嗯。 冲着目标就去了，然后进行治疗，他呢，呃，需要那个要做一些治疗前的一个综，呃，基因检测，2022年06月04日1137
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杨坤禹主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 鼻咽癌是我国南部地区常见的恶性肿瘤，中国鼻咽癌患者占全球总发病人数约５０％。由于该疾病起病隐匿，很多患者在发病初期往往没有明显的症状，没有引起患者和家属的注意，因而，首次就诊的患者８０％临床分期为局部晚期。尽管确诊时分期偏晚，但是鼻咽癌确是治疗效果最好的肿瘤之一了，经过系统放化疗治疗后，８０％以上的患者鼻咽癌能够被治愈，而且患者生活质量良好。随着国内经济和药物研发水平的逐步提高，中国学者在鼻咽癌治疗领域中开展了很多高水平的临床研究，很多研究结果被美国和欧洲指南广泛引用，在国际范围内改变了鼻咽癌临床实践。与很多肿瘤治疗照搬国外指南不同，鼻咽癌治疗的中国方案就是“国际方案”。在治疗上，我们遵守以下几条重要原则：一、明确诊断、完善分期对于怀疑鼻咽癌的患者，当务之急就是先明确诊断和分期。在临床上，有些基层医院做了CT或磁共振后就诊断患者是鼻咽癌了，但是影像诊断有较高的错误概率，长在比眼咽腔的肿块未必一定是肿瘤，而且鼻咽肿瘤也有很多种。医学上肿瘤的诊断不能有半点含糊，活检的病理诊断是“金标准”。有了诊断之后，在治疗前必须明确患者肿瘤的侵犯范围，即明确临床分期，不同分期的鼻咽癌治疗方案不同，花费、疗效和治疗后并发症都不同。二、强调危险因素分层同一个临床分期的患者，预后可能不同。因此，我们抑制强调要对患者进行分层。患者血浆EB病毒水平是一个非常重要的风险因子。２０１３年我们建立了患者血浆EB病毒拷贝数检测体系，在治疗前、治疗中和治疗后通过抽血化验，评估风险、判断疗效和评估肿瘤是否复发。另外，我们对我们治疗后的患者进行长期随访和分析，建立了我们自己的风险因素评价体系。三、因病施治，因风险施治在明确了上述的诊断和分期后，不同的分期治疗原则不同。对于早期的患者，主要指I期或II期没有颈部淋巴结转移的患者，单纯放疗已经足够。如果存在高危因素，例如血浆EB病毒拷贝数显著增高的患者，需要做同步放化疗。而对于占患者人群８０％的局部晚期患者而言，治疗要遵循“一个中心，两个基本点”的原则。“一个中心”指同期放化疗，在此基础之上，可以在放疗前给与３周期的诱导化疗或者放疗后给与三周期的辅助化疗，在这里称为“两个基本点”。放射治疗是没有血道转移的鼻咽癌主要的根治性治疗手段。现有的研究证据表明，对于复发风险高的患者，进一步联合同期化疗（指在放疗同时给与化疗）能够显著提高肿瘤治愈率，如果在放疗前或者放疗后给予全身化疗消灭患者体内的微小转移病灶，能够进一步提高鼻咽癌治愈率。这种治疗模式已经成为鼻咽癌治疗的金标准。当然，在治疗时应结合患者的年龄、一般状况、营养状况、经济水平和患者／家属意愿综合考虑。精确放疗，包括调强放疗、旋转容积调强放疗、Tomo断层放疗等已经日渐成为鼻咽癌的标准放疗技术。跟传统的放疗技术相比，这些精准放疗技术对鼻咽肿瘤靶区照射更加精准，疗效提高；对周围正常组织的保护更佳，并发症减少。考虑到部分肿瘤细胞可能对放疗抗拒，联合顺铂同步化疗能够增加放疗对鼻咽癌细胞的杀伤。在此基础上，进一步联合放疗前或放疗后的化疗，能够清除临床检测不到的微小转移病变。四、结合新进展，通过这样的标准治疗模式，超过８０％的鼻咽癌在国内较大的癌症中心能够获得治愈。但是仍然有少数患者治疗后会出现复发和转移，主要是一些分期非常晚点患者，或者治疗前EB病毒水平很高的患者，新的治疗模式，免疫治疗的加入为提高这些患者的治愈率提供了新的契机。目前，国内开展了一些在“一个中心，两个基本点”治疗模式上进一步联合免疫治疗的新尝试，很多较晚期患者在该模式治疗下，治愈率得到了进一步提高。对于鼻咽癌这样一个“高度可治愈”的肿瘤，我们的目标是治愈９０％的患者，而且是他们具有高生活质量的生存。2022年05月14日3624
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黄晶副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 工作中，偶尔会遇到有些鼻咽癌的患者，在放疗结束的时候，一脸郁闷的拿着磁共振的报告问我：“黄医生，为什么放疗结束了我的肿块还没有完全消失？是不是说明效果不好呀？” 其实，这种情况在鼻咽癌患者的治疗过程中并不少见。有研究数据统计，鼻咽癌患者放疗结束时70-80%的肿瘤会达到完全消失，但是仍有近20%患者的肿瘤在放疗结束3个月的时候才完全消失，只有5%左右的患者病灶会持续存在。而且，第一部分患者（放疗结束时肿瘤完全消失）和第二部分患者（放疗结束3个月时肿瘤才消失）的最终疗效并无差别。 其原因在于，放射治疗具有所谓的“后遗效应”，也就是在放疗结束后的一段时间内，肿瘤依然会持续消退。因此，鼻咽癌患者治疗后评估疗效的时间点是——放疗结束后3个月的时候。所以，放疗结束时肿块没有完全消失的患者完全没有必要过于担心，大部分人在3个月后肿块还是会完全退缩消失的。 当然，也有极少部分患者的肿瘤在放疗结束3个月后依然存在，这个时候就真的要高度警惕了。这些患者需要及时同医生商量后续的治疗方案。目前医学飞速发展，会有很多方法来改善这些患者的疗效，保持积极的心态配合医生治疗还是有很大希望获得更好疗效的！2022年03月09日1846
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齐辉主任医师 北京大学深圳医院 神经外科 今天一大早收到这样一条信息，让我郁闷了一整天，信息这样说。 齐声，我母亲今晨五时在高速路上。 突发出血，就近抢救无效，可惜不能过去了，感谢。 事情是这样，陈先生十几天以前啊，找到我。 她妈妈60几岁。 曾经患过鼻咽癌，经过放疗以后啊，已经恢复正常生活十几年了。 最近一个多月，反复的这种鼻子出血。 在当地医院住院做了血管造影检查，诊断为放射治疗所致的颈动脉破裂引起的出血。 需要做血管搭桥手术，手术，手术难度太大了，建议呢，尽快转上级医院。 我看了他资料，我说手术可以做，但是呢，你要抓紧时间，这种颈动脉破裂一非常危险，一旦大出血，可能连抢救的机会都没有了。 800公里的距离，这之后的十几天啊，陈先生和我讨论了交通工具的问题，飞机呀，火车呀，还是救护车，医保转诊的问题，因为跨省。 手术的风险问题。 包括手术之后，甚至几个人照顾的问题。 那么昨天晚上。 终于给我发信息说，齐医生，请帮我留张床，我们这边出发，连夜赶过去，因为晚上走高速不塞车嘛。 结果半路就出事了。 很可惜。 鼻咽癌在广东广西这片地方非常的常见，它的治疗效果还不错2022年01月29日518
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