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奚和明副主任医师 安阳市人民医院 肿瘤放疗科 鼻咽癌是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤,多发生于鼻咽顶壁及侧壁,尤其是咽隐窝,是我国常见的恶性肿瘤之一。在我国,以华南地区发病率最高,北方地区少,其发生率主要与感染、遗传和环境等因素有关。家住河南省安阳市的45岁李阿姨,2年前因左侧颌下淋巴结肿大,在当地卫生院做了穿刺活检检查,考虑炎症,卫生院行抗炎治疗,炎症得到控制有所好转。半年后发现左侧中上颈部有多个大小不等肿物,李阿姨以为还是炎症引起的肿物发生,去了当地卫生院经检查出颈部肿物大者直径2厘米,质硬,无压痛,活动度差,医院给出自行抗炎、针灸、采用中医偏方等治疗,未见明显好转。一年前,因左耳闷胀堵塞、听力下降、吞咽及颈部运动受限,李阿姨家人感觉这次并不像上次炎症的情况,直接去了安阳市人民医院,进行鼻咽镜活检,病理诊断为低分化鼻咽鳞癌;进一步行头部MRI提示:鼻咽癌,左侧颈部淋巴结肿大。医生根据李阿姨病情情况,鉴于放射治疗系统的百倍调强能力,为李阿姨实施放疗。转移性淋巴结 (GTVnd) 处方剂量70Gy/33F,高危淋巴引流区 (CTV1)62Gy/32F,低危区(CTV2)55Gy/33F。治疗1个月后,转移性淋巴结消退;而急性反应中,皮肤、口腔黏膜均为1级,至放疗结束后1年,都未出现≥2级口干。再经过几个疗程的放疗之后,李阿姨的病情得到有效治疗,与常规静态IMRT计划相比,放射治疗系统的剂量曲线更加陡直,靶区适形度及剂量均匀性更优,而腮腺、喉-气管-食管平均剂量以及口腔、颞颌关节的最大剂量更低。同时,其MVCT提供了较合理的软组织结构对比度,根据CT探测体内剂量场的沉积分布,实现了集IMRT(调强放射治疗)、IGRT(影像引导调强放射治疗)、DGRT(剂量引导调强)的肿瘤放射治疗最高境界,是鼻咽癌治疗的最优选择。 鼻咽癌对放疗非常敏感,放疗是其首选的根治性治疗手段。早期鼻咽癌经单纯放射治疗即可治愈,而中晚期鼻咽癌通常需要选择放射治疗联合化疗的综合治疗模式才能取得更好的疗效。 近年来,随着放疗技术不断改进,越来越多的医疗单位已开始采用调强放疗技术(IMRT),该技术可最大限度地将放疗剂量集中在肿瘤靶区内,在有效杀灭肿瘤细胞的同时减少对邻近组织的损伤。 此外,随着化疗、靶向治疗等综合治疗模式的加入,鼻咽癌的整体疗效尤其在局部控制率方面得到极大提高,5年总生存率高达80%。但仍有部分患者面临复发或转移的风险,这也是目前鼻咽癌治疗中亟需解决的问题。2021年01月21日 1061 0 0
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田文栋副主任医师 南方医科大学南方医院 耳鼻喉科 鼻咽癌 一、什么是鼻咽癌 鼻咽癌为我国多发的恶性肿瘤之一,发病率以广东省为最高,其次为广西、湖南、福建等省。就头颈部恶性肿瘤而言,在我国鼻咽癌发病率可占首位;而在某些高发地区,本病发病率已居全身恶性肿瘤之冠。本病多见于40~60岁之间,男多于女。治疗以放射治疗为主,早期病例放疗后5年生存率可达60%~80%。 二、临床表现 1.鼻出血:本病早期即有易出血倾向,常为回吸性涕中带血或擤出血性涕。晚期则出血量较多。 2.鼻部和耳部症状:肿瘤阻塞后鼻孔,出现单侧鼻塞。当瘤体增大时,则出现两侧鼻塞。肿瘤阻塞或压迫咽鼓管咽口,可引起耳鸣、耳闷塞感及听力减退,或伴有鼓室积液。 3.头痛及脑神经症状:肿瘤向上破坏颅底,可相继出现第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅲ、Ⅱ脑神经损害症状。尤以顽固性头痛使患者难以忍受。 4.颈淋巴结肿大:鼻咽癌早期即可向颈淋巴结转移,这是本病重要临床特征之一。常发生在颈深淋巴结上群。有时颈部出现转移性肿块为其首发症状。颈淋巴结转移灶多位于同侧,位于乳突尖部的前下方,质硬,界限不清,表面不平,活动度差。无压痛,呈进行性增大。晚期病侧可出现肺、肝、骨骼等远处转移。 三、您需完善的相关检查 实验室检查及鼻咽镜检查、鼻窦内窥镜检查、颅底X线平片或CT扫描检查、骨扫描、PET、鼻咽部原发灶的活检、口腔科洁牙处理等。 四、您需要完成的治疗 鼻咽癌的主要治疗手段为放射治疗。而手术治疗方法仅适用于少数对放疗不敏感的肿瘤或放疗后颈部转移之淋巴结仍未消退者。而化疗方法则用于晚期病例、放疗后复发或远处转移者。 五、为使您尽快恢复健康,我们为您制订了以下康复护理计划,希望您能配合我们实施教育计划。愿您早日康复。 1.请您注意休息,天气变化时及时加衣,避免着凉感冒。 2.吸烟危害身体健康,对您的疾病治疗极为不利,且可造成病室空气浑浊,影响医疗设备如供氧装置的安全,因此,吸烟的患者请您戒烟,家属及探视人员在病室内应禁烟。 3.为保持空气清新,请每天定时开门、窗通风换气2次,每次15~30分钟,但应避免门、窗同时打开,造成空气对流,引发感冒。 4.化疗患者: ⑴ 治疗中可能出现食欲不振、恶心、呕吐症状,请您注意调配饮食结构,变换饮食花样品种,选择适合您口味、营养丰富、易消化、刺激性小的食物,禁食坚果及辛辣食品,以防损害口腔粘膜。注意补充动植物蛋白,如:肉类、鱼类、豆制品、动物内脏及新鲜蔬菜、水果,少量多餐,改善营养状况。 ⑵ 化疗期间您应大量饮水,每日饮水量达3000ml以上。我们会遵医嘱为您静脉输液,进行水化和碱化尿液,以防止高浓度的尿酸析出,发生肾小管堵塞。 (3) 在化疗输液时为了方便您的治疗及保护您的外周血管,建议您选择置PICC管进行输液治疗,PICC管可减少反复穿刺造成的疼痛不适、药物对血管的刺激发生的静脉炎,以及药物外渗后对皮肤产生刺激造成溃烂。非PICC置管的您化疗输液时我们会采取左右手交替注射,请您在输液中避免过度活动输液肢体,以防药液外渗,也不要自己调节滴速,如出现输液部位疼痛或异常感觉,请立即通知护士。请您备好土豆或芦荟等外敷输液处血管,我们也会遵医嘱为您使用保护血管的药物。输液完毕拔针后请您局部按压5-7分钟。 (4)化疗药物会对骨髓产生抑制作用,造成免疫力下降。请您注意休息,预防感冒,尽量不要到公共场所,减少亲友探视,防止交叉感染。注意口腔卫生,勤漱口,预防口腔感染。并请按医嘱要求定期复查血常规。 5.放疗患者: (1) 请您注意养成良好的卫生习惯,保持口腔清洁,早晚刷牙,选用含氟牙膏和软毛牙刷,每次饭后用温盐水或医生开予的含漱液漱口。漱口时进行鼓颊和吸允动作,做到交替结合,充分含漱,每次3min[1]。避免进食过冷过热、辛辣等刺激性食物,增加高维生素食物如新鲜蔬菜、水果的摄入。如出现口腔粘膜充血、水肿、溃疡时,可用抗炎药、促细胞生成剂、粘膜保护剂冲洗。疼痛剧烈时可选用丁卡因溶液含漱。 (2)放疗期间请您保持放疗区及周围皮肤清洁干燥,穿着柔软舒适的全棉低领或无领衣服,防止日光暴晒,避免皮肤与刺激性物质接触。放疗中期局部皮肤色泽变黑为正常现象,应避免接触化学性物质,如冲凉时勿用过热的水温,勿用香皂及沐浴露接触局部皮肤,勿用力擦洗及搔抓局部皮肤。放疗期间可加用贝优芬医用皮肤保护凝胶,在放疗后立即应用,涂抹1-2mm厚,直到透过凝胶看不到皮肤为止,每日2-3次,间隔相等时间。涂抹面积大于照射区域1cm左右,并轻轻按摩片刻,促进皮肤吸收。放疗期4h停止使用,并用软毛巾将剩余药物擦拭干净[2]。如出现皮肤水肿、破溃、渗液等,可用冰片滑石粉、喜疗妥、维斯克喷涂或湿敷。 (3) 放疗期间鼻咽部的分泌物会增多,请每日用温盐水或鼻腔冲洗剂进行鼻腔冲洗1-2次,清除鼻咽分泌物,保持局部清洁,防止感染,增加放疗的敏感性。 (4) 为防止放疗所致张口困难,请您每日做叩齿、鼓腮、舌体运动、张口练习及颈部转动,锻炼咀嚼肌及颞颌关节,以预防肌肉萎缩、关节硬化。可采用热水袋对颞颌关节进行热敷,热水袋水温不超过50℃,用毛巾包裹后敷于颞颌关节处,每日2-3次,每次20-30min[3]。张口锻练可借助暖水瓶木塞进行练习,每日3-5次,每次10-20分钟,从放疗的第一天起开始做直至放疗后的2年。或按颞颌关节运动操进行锻练,方法以:a.颞颌关节慢节奏运动:张口小-中-大各3秒为1次,每次间歇5秒,10次为1组,做5组;b.颞颌关节快节奏运动:张口小-中-大各1秒为1次,每次间歇5秒,10次为1组,做5组;c.咀嚼肌群运动:在颞颌关节运动每组间加吸气鼓腮,然后快速吐气,发出“P”的爆破声动作1次,共10次;d.颈部肌肉锻练:头颈缓慢向上、下、左、右缓慢点头和摇头,每日3次,每次3min。运动操每日晨起、午睡后及晚睡前各做1次,从第1放疗开始直至放疗结束后2年。 (5)放射性咽喉炎预防及治疗方法:(其他病人推荐,从放疗开始使用) ①金果饮咽喉片(含服):山东华洋制药有限公司。②金银花、白菊、罗汉果冲水,1000ml*2瓶/日。③康复新口服液(口服或含漱):10ml*3次/日。④淡盐水餐后含漱,洁悠神喷口腔粘膜表面。 6.请您按医生要求定期复诊,并学会颈部自检方法,及时发现有无颈部淋巴结肿大,发现可疑症状,请尽快到医院进一步检查。 六、出院须知 1、您的修养环境应安静舒适,保持室内适宜的温湿度,注意通风换气,保持室内空气新鲜,避免感冒。 2、保持良好的心理状态,适当参加体育锻炼,增强体质。树立战胜疾病的信心,保持乐观的心态,家属积极配合,为疾病康复创造一个良好的环境。 3、化疗药物会对骨髓产生抑制作用,造成免疫力下降。请您注意休息,预防感冒,尽量不要到公共场所,减少亲友探视,防止交叉感染。注意口腔卫生,预防口腔感染。并请按医嘱定期复查血常规。 4、学会:颈部自检方法,可及时发现有无颈部淋巴结肿大,发现可疑症状,及时来医院复查。 5、出院后注意休息和营养,以感觉不累为标准:如户外散步、娱乐活动(下棋、养鱼、种花) 6、注意放疗照射皮肤的卫生:勿暴晒、勿冻伤、掌握鼻腔冲洗方法。 7、先进软食,慢慢过渡到普食,注意食物多样化,满足身体各种营养素的需求,要树立该吃什么就吃什么,不要想吃什么就吃什么,要把饮食视为很好的治疗措施。 8、出院后: ①按时服药 ②勿乱投医 ③勿相信虚假广告 ④电话咨询疾病相关知识 ⑤定期复查了解病情变化,调整治疗和康复计划 参考文献: [1]都孟雅,陈佩娟.头颈部功能锻炼加软木塞法对鼻咽癌病人放疗后生活质量的影响[J].护理研究,2017,31(12):1495-1497. [2]许丽媚,曾燕梅,廖美莲.常规皮肤护理联合贝优芬预防鼻咽癌放疗中皮肤损伤的效果[J].中国当代医药,2017,24(06):172-174. [3]任小萍,杨金丽,蒋雪薇.鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼研究进展[J].护理实践与研究,2017,14(12):24-26.2021年01月15日 2261 0 2
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夏伟雄副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 鼻咽科 癌放疗后或者是呕吐,怎么调理呢,呃,其实呢,鼻癌它是位于鼻咽部位的恶性肿瘤的主要治疗手段是放疗呢,对于中晚期的患者呢,我们也要加啊,就是配合一些化疗提高疗效呃,其实啊,无论是放疗还是化疗的恶性呢,都是一个比较常见的一个副作用呢,呃出现了恶心呕吐呢,其实呢第一个呢还是要积极的跟医生反馈,然后呢,通过一些有一些使用的一些药物来进行呃,对这些症状的一些控制那呃,除开呃去配合医生的这个治疗以外建议呢第一个呢,就是还是尽量吃一些清淡的食物,避免太过于油腻,但是呢,我们这里所讲的清淡的食物呢,并不是说呃就是不能放盐,因为我们这个呃食物这边还是要加用加一些点,然后避免出现电解质的紊乱,另外一个呢,就是如果是呃出现恶心,呕吐的这种情况呢,呃,我们这个时候呢,还是要尽量就是说,呃,不要去就说完全所有东西都不吃这种的情况,我们要尽量的去呃,吃东西,然后呢,通过另外就是一些。 嗯,适当的一些,然后散步啊之类的逐渐改善。2021年01月07日 1587 1 7
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 头颈肿瘤呢,治疗这个策略实际上呢,嗯肿瘤的治疗,自从确定了。 呃,手术化疗,放疗这种方案之后呢。 近几十年呢,也没有特别的变化,也没有特别的呃提升。 嗯,虽然呢,有些化疗的药物副作用变小一些放疗的治疗的副作用,经过积极的改进呢也有所提高,特别一些那个靶向治疗的药物的应用呢,对肿瘤的治疗有一定的帮助,但是呢。 最主要的手术的治疗,特别是头颈肿瘤的治疗呢。 呃,是手术治疗是第一位的。 为什么呢,因为手术的切除呢,决定了后期的治疗手术的呃,第一次手术呢,对整个的预后呢,是特别重要的,所以对特定肿瘤的治疗的时候呢,除了一些特殊的肿瘤,比如说鼻咽癌。 有些呃,喉咽癌。 以外呢大多数呢还是以手术切除干净为中最重要的选择,这里的要求呢,我们要选择嗯,手术技能手术水平手术经验比较高的大夫。 这是很重要的,因为手术是一个呃,熟练的一个经验的一个总结,今天我做的呢,有不满意的地方,我下次就能改进,所以跟他的病量是有关系的,做的手术多的呢。 他积累的经验就多,所以对一个真正的肿瘤的病人患有肿瘤病人家属也好,病人也好呢,选择大夫特别重要,实际上我们看到很多呢,手术做的都2020年11月24日 1033 0 2
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻咽癌,作为头颈部恶性肿瘤,因有深陷于此的公众人物的报道,正在获得越来越多的关注。尽管鼻咽癌初次治疗的治愈率较高,但基于我国庞大的患病人数,鼻咽癌放疗后复发的患者仍不在少数,那么复发性鼻咽癌患者,该何去何从呢?总结近年来,我科诊治的鼻咽癌患者部分典型病例如下,分享我们六院鼻咽癌多学科诊疗团队的治疗经验。王X宝,患者男,63岁。患者因“鼻咽癌放化疗后9年”,入院后完善相关检查,于2019.8.30局麻行鼻咽部活检,病理明确为鼻咽癌复发后,于2019.7.31行鼻咽癌复发挽救性手术。对于肿瘤患者,术后定期随访是重要的。放疗的并发症并不都是立刻出现。放疗在杀伤肿瘤组织的同时,不可避免地也可能会损伤血管,如果放疗的晚期并发症损伤到了重要动脉,后期有致死性大出血的可能。该患者初次鼻咽癌切除术后1月余,行鼻咽部增强MRI及颈动脉CTA检查,发现其右侧颈内动脉狭窄。我们团队立即联系介入科,于行局麻下行颅内动脉支架置入术,以防止颈内动脉破裂出血。后转回我科于2019.9.29全麻下行内镜下鼻咽癌切除术。由术前术后影像对比可见,手术最终完整切除肿瘤,患者目前仍在随访中,恢复良好。这一结果有赖于六院团队对鼻咽癌全程管理理念的贯彻和多学科协作的密切配合。术前:术后:李X忠,男,75岁患者2014年于外院确诊为鼻咽癌,后行放疗。于2018年5月发现局部复发,行动脉介入治疗后,2019.3月、4月行全身PET/ CT发现肿瘤残余并侵犯临近组织,伴右侧上颈深淋巴结转移。增强MR:鼻咽顶后壁、右侧壁及其深部、中颅底新增多强化灶伴坏死,考虑肿瘤复发伴坏死可能,于2019.04行联合化疗。头痛无明显好转,大便干结、乏力。2019年4月于复旦眼耳鼻喉科医院寻求活检后手术诊治,对方予以拒绝。2019年5月行核磁共振复查,可见肿物包饶颈内动脉,手术考虑血管破裂可能,未行手术治疗,继续行放化疗治疗。现为寻求进一步诊治,于我院门诊收入院。 患者自起病以来,放化疗后便秘,自服中药治疗后变为多次溏便,体重下降。在我院入院后,2019-09-09在我院介入科局麻下造影发现右侧颈内动脉C1段以远-C3段血管形态欠规整,随后导丝通过颈内动脉病变段,引入两枚支架到位释放。术后恢复可。此例患者放疗后4年鼻咽癌复发,同时伴有颅底、鼻咽周围组织坏死,右侧上颈深淋巴结转移。尤其棘手的是肿瘤已经侵犯颈内动脉。侵犯到这一重要动脉,意味着手术难度极大,有时甚至丧失手术机会。发现复发后,经历动脉介入治疗、联合化疗,最后才想到手术切除这一步,但是为时已晚。所以说,在鼻咽癌领域,国际规范诊疗理念的新进展的推广和普及,任重道远。宋X杰,患者男,49岁。因“反复右耳闷1年余,再发1月余”入院。查体:右侧鼻咽顶局部隆起,表面欠光滑。辅助检查:鼻咽部增强MR示:鼻咽癌颅底侵犯治疗后,鼻咽右侧壁较前增厚强化,复发可能,副鼻窦及右侧乳突炎症。活检病理示右侧鼻咽隐窝:非角化性鳞状细胞癌,未分化型。2019-10-10 喉镜报告:鼻咽癌放疗后,渗出性中耳炎(右)。既往鼻咽癌放化疗病史,高血压病史。入院后完善检查,排除手术禁忌症后于2019-10-14行内镜下鼻咽癌复发挽救性手术,恢复良好,予以出院。术前:术后:李X芬,患者女,52岁。患者因“鼻咽癌复发放化疗后口腔疼痛1月余。”入院。查体,咽:咽双侧有充血;扁桃体无肿大,左侧 扁桃体窝见溃疡。其他:左侧 口腔黏膜散在白色溃疡,右侧牙龈见溃疡。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.11.29全麻行内镜下咽旁间隙病损切除术、扁桃体病损切除术,术后恢复可,出院。术前:林X珍,女,47岁鼻咽癌复发放疗后耳后疼痛伴张口困难1个月。查体:耳部无明显异常,张口受限。患者入院后完善相关检查,并给予对症支持治疗。于2019-11-21送手术室行内镜下鼻咽病损切除术,病理结果:炎性渗出坏死组织。考虑患者主要症状为二次放疗后局部组织坏死引起。建议患者手术治疗,并告知相关风险及并发症,患者及家属同意接受手术治疗。择期行内镜下颅底、咽旁间隙切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。因患者颌关节活动受限,气管插管困难,故行气管切开术。术后患者送ICU监护。术后1月余,期间数次行鼻腔探查清理术,并清除出少量干痂及分泌物,后病情平稳,偶有头痛面部疼痛、鼻塞等不适主诉,对症治疗后有好转,给予出院。术后:陈X荣,男,56岁。鼻咽癌放疗后出血,左侧间断鼻出血1年。入院后完善相关检查,并择期行鼻咽肿物活检术,病理结果:低分化癌伴大片出血坏死。考虑为鼻咽癌复发,行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术后病理未见肿瘤细胞。患者术后恢复尚可,给予出院。术后6月,反复鼻出血。目前伴吞咽困难,饮水、饮食呛咳,右侧眼角溢泪,伴有口齿不清、声音稍有嘶哑。术前:术后:高X桥,患者男,49岁。因“鼻咽癌复发放疗后头痛伴右耳鸣3月余”收住入院。查体:咽喉:张口受限,开口半指,咬合正常。右颌下、腮腺区、胸锁乳突肌压痛(+),质地硬。其余无明显异常。入院后,术前MRI报告:右侧鼻咽及颅底信号异常,考虑部分坏死组织。行内镜下颅底、咽旁间隙区域的肿瘤切除术,术后病理证实:右蝶腭孔、右后鼻孔、右蝶窦、左鼻咽顶等多处:坏死炎性组织。斜坡:增生反应骨组织内见低分化鳞癌浸润。 这一术后病理结果说明其他部分为炎性坏死组织,但是斜坡区域的改变为鼻咽癌复发,侵袭骨质。由此可见鼻咽癌患者的定期随访,不可忽视。影像学上的解读不能完全代表实际疾病情况,需要鼻咽癌诊治临床经验丰富的医师来判断。术前:术后:陈X皞,患者男,45岁。因“鼻咽癌放化疗后2年发现复发2月余”收住入院。 查体:左侧颈部可见约20cm长手术切口,局部包扎引流中。外院复查鼻咽CT增强:鼻咽部未见确切增厚,左颈部肿大淋巴结。左上颈部淋巴结活检见极少量异型细胞,低分化癌不能排除外。甲状腺增强CT示:左侧颈部稍大淋巴结,符合MT表现。2019.10.21复旦肿瘤医院PET-CT示:鼻咽右侧壁代谢增高,双侧上颈部(11B区)淋巴结M。外院颈部淋巴结清扫,术后病理示:(左颈大块)淋巴结鳞癌转移。鼻咽左顶:非角化性鳞癌。入院后,行内镜下颅底肿瘤切除术,术后病理示各切缘阴性。肿瘤切除干净。严X正,患者男,58岁。鼻咽癌放化疗后3月余,头痛2月余。查体:双侧鼻腔见干燥痂皮。2019-8-9 MRI报告鼻咽Ca放疗后改变,目前鼻咽部顶后 壁粘膜增厚,增强后未见强化,双侧鼻咽部侧壁粘膜增厚,增强后强化均匀;咽旁间隙基本清晰,翼内外肌无增粗,翼腭窝、颞下窝未见软组织肿块影。两侧海绵窦无明显受侵表现,颅底骨骨质无破坏,颈部见散在小淋巴结。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.8.26全麻行鼻内镜下复发性鼻咽癌切除术+蝶窦开窗术,术后予以抗感染及对症治疗,术后患者恢复良好,予以出院。曹X平,男,57岁。鼻咽癌,纵膈淋巴结转移,放化疗后14月,发现斜坡转移2月。查体:左外耳道狭窄畸形。中鼻道:可见粘性性分泌物。双侧鼻腔粘膜肿胀糜烂。右面部下颌、颈部皮肤麻木感,颈部活动轻度受限。伸舌不偏,鼻唇沟、额纹对称,轻度吞咽困难,张口轻度受限,门齿间距3cm,颈部未及肿 大淋巴结,甲状腺未及肿大。于2020-03-30全麻行内镜下鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术,术后入ICU监护1日转回我科病房,予以抗感染及对症治疗,患者术后恢复可,予以出院。术前:术后:王X生,患者男,56岁。头痛2月。鼻咽癌,放化疗后颅底坏死、蝶窦炎,右侧颈动脉损伤。查体:双侧鼻腔可见脓性分泌物,未见明显新生物。双侧面肌对称,面部麻木感伴疼痛。右耳听力下降伴耳鸣,左耳听力无明显改变,张口受限,小于1横指。鼻咽癌,放化疗后,头痛,这类患者是我们收治的鼻咽癌典型病例。头痛原因有很多,不能一概而论,更不能讳疾忌医,以致拖延病情,无法挽回。该患者收住院治疗后, 2020-04-07 MRI报告发现其右侧颈内动脉C3-4段管壁稍毛糙,这是肿瘤侵袭颈内动脉的征兆。转入血管介入科行颈内动脉栓塞术。因患者术中不适,和家属沟通后终止原计划的颈动脉闭塞术,改行颈动脉支架置入术。术后安返。后转入我科行抗炎对症支持治疗,病情稳定后出院。袁X根,男,68岁。因“鼻咽恶性肿瘤放疗后3年余,发现鼻咽占位3月”入院。查体:鼻:双侧中道见少许脓性分泌物。鼻咽顶偏左侧有隆起,表面大量分泌物附着。喉:会厌抬起不佳。2020-02-01 外院活检病理证实,鼻咽左顶大量炎性坏死渗出物中见少量鳞癌细胞。鼻咽部增强MRI:鼻咽癌治疗后,鼻咽左侧略厚。电子鼻咽镜检查:鼻咽腔内较多分泌物,无法完全吸除。鼻咽顶见白膜覆盖,左顶见结节状隆起,表覆大量污苔及坏死物。上述这些病理和影像资料已经明确证明鼻咽癌复发。入院后积极完善术前检查,于2020-04-13全麻行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术、咽旁间隙病损切除术,术后2周行鼻腔鼻窦探查+清理术,术中见伤口愈合可。术后患者恢复可,予以出院。术前:术后:南X荣,男,49岁南X荣,确诊鼻咽癌2年,发现鼻咽癌复发6月余,左侧颈内动脉支架植入术后。查体:外鼻无畸形,鼻腔未见新生物。鼻中隔右偏,轻度影响鼻窦引流。鼻咽部MRI增强:鼻咽顶、左侧咽隐窝区粘膜增厚强化。PET-CT :上述区域增厚伴局部放射性增高,以咽隐窝区为著。活检病理证实鼻咽癌复发。同时患者头颅轻度动脉粥样硬化。入院后会诊,排除手术禁忌后,全麻下行“鼻内镜下颅底病损切除术”,术后对症支持治疗,及疼痛科、感染科、放疗科等相关科室会诊处理。患者的全身情况,尤其是血管情况,也为后续的出血埋下了伏笔。术后3周因“突发鼻出血2次”再次入院,行颈部血管栓塞术,病情稳定后局麻下清理鼻腔。对症治疗纠正贫血,体征平稳,予以出院。术前:术后:吴X举,男,67岁。患者2019年5月出现右侧鼻塞伴头痛,当地活检证实为鼻咽癌。未行化疗,仅放疗。后定期随访鼻咽镜,未行鼻咽部MRI检查。放疗结束后半年,患者感头痛、鼻塞胀痛,考虑为放疗并发症,未予重视。2020年3月头面部疼痛、鼻塞加重,伴有鼻出血、痰中带血、右眼视物模糊,外院鼻咽镜示:右下鼻甲前上部淡粉色肿物,触之易出血,鼻咽部光滑。活检证实复发。随后的PET-CT示:右鼻腔糖代谢增高团块影,考虑肿瘤复发;右筛窦、上颌窦、眼眶内侧壁受侵;肝、右肺转移。为求手术来我院就诊。入院后完善常规检查,于2020-04-29行“鼻内镜下鼻窦、眶内病损切除术+眶减压术”。手术病理报告:鼻(后切缘):粘膜组织慢性炎。(筛顶):见低分化癌浸润。术后,头痛较前好转,视物模糊较前好转。,体征平稳后,出院。术前:术后:石X凤,患者女性,27岁。“鼻咽癌放化疗后3年,复视、声带麻痹4个月”入院。查体:右侧声带麻痹;双眼复视,右眼外展受限,悬雍垂休息位稍偏右,软腭高度一致,有饮水呛咳,伸舌偏右。辅助检查:2020-01-19 外院右侧鼻咽肿物活检病理:黏膜,细胞核稍增大、深染,上皮下间质中间小灶鳞状细胞巢,可见个别核分裂象,结合病史不除外角化型鳞癌的可能。2020-04-21 MRI报告:1.鼻咽癌治疗后复查,右侧咽后壁、顶后壁软组织肿块,侵犯翼内外肌及斜坡,请结合临床及老片。2.附见:右侧中耳乳突炎症。鼻窦炎。入院后予以完善常规检查,2020-04-25行局麻下鼻咽部活检术, 2020-05-06全麻下再次行鼻咽活检术。两次活检结果均未发现恶性细胞,可定期随访,暂无手术切除指征,予出院。出院后定期随访鼻咽部。复视、饮水呛咳同前。像这类患者,2次活检手术均未发现肿瘤。活检是否发现肿瘤是决定挽救性切除手术范围的主要因素。一方面,我们要在鼻咽癌放疗后保持警惕,坚持定期复查,另一方面,盲目手术也是不可取的。做到规范诊疗,为患者的生活质量着想也是我们的宗旨之一。蔡X三,患者男,42岁。左侧鼻咽癌放疗后9年,检查发现右侧鼻咽部增厚2个月。查体:鼻:外鼻无畸形鼻中隔居中。双侧下甲肥厚,收缩性轻度。中鼻道:双侧中道畅,未见新生物及脓性分泌物。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.6.5全麻下行,术后入ICU监护1日转回我科普通 病房,予以抗感染及对症治疗,术后患者恢复良好,予以出院。术前:术后:纪海帮,患者男,55岁。鼻咽癌放化疗后8年,右侧听力下降7年,进食反流2年。查体:右侧听力下降;WT偏右侧。右侧眼裂至嘴角感觉麻木,鼓腮稍漏气,伸舌无明显偏斜。辅助检查:2020-05-18 喉镜报告:鼻咽部放疗后改变,轻糜,平坦,双侧咽隐窝消失。咽喉部慢性充血。会厌未见明显异常。双 侧声带边缘光滑,左侧活动正常,右侧固定,双侧闭合尚可。双侧梨状窝对称。鼻咽癌放疗声带麻痹(右)。入院后完善检查,对比前片,未见明显鼻咽部新生物,未发现声带明显新生物,可暂定期随访。此例患者,同样是比较幸运的,暂未发现肿瘤复发。目前来说,定期随访即可。陈X平,患者男,51岁。鼻咽癌放化疗后1年余,左侧持续性鼻塞2月。查体:喉:会厌抬起不佳,声门无法窥及。面瘫:右:有面瘫、周围性;右眼睑下垂,用力闭目可,无露白,口角轻度不对称,鼻唇沟、额纹基本对称。辅助检查: 2020-05-25 外院电子鼻咽镜:鼻咽左顶后见不规则隆起,表面见大量坏死物。活检病理报告证实:(鼻咽左侧)非角化型鳞癌,未分化型,伴大片坏死。入院后积极完善相关检查,于2020-06-24全麻下行内 镜下颅底病损切除术、带蒂鼻中隔瓣颅骨修补术、咽旁间隙病损切除术、内镜下咽部病损切除术(咽后壁)、内镜下蝶窦开窗术、内镜下筛窦开窗术、内镜下上颌窦开窗术,手术顺利。术后患者恢复可,予以出院。术前:术后:方X友,患者男,56岁。鼻咽癌放化疗后10月余,随访发现鼻咽部病变5天。查体:双侧嗅觉丧失,外鼻双 侧鼻孔稍有挛缩,鼻腔、口咽部粘膜干燥有脓痂,咽后壁可及脓痂;颈部未及明显肿块;右侧面部感 觉麻木,伸舌偏右,左侧RT(-),右侧RT(+),WT偏左。辅助检查:2020-06-15 复旦大学附属肿 瘤医院 颈部CT增强:鼻咽癌复查,鼻咽壁粘膜增厚较前明显,咽隐窝消失,颅底骨质密度不均。海 绵窦无增宽。左侧咽后及左侧颈部小淋巴结较前相仿。右侧甲状腺低密度小结节影。副鼻窦及乳突炎 症。2020-06-17 复旦大学附属肿瘤医院 鼻咽部MRI增强:鼻咽癌治疗后,鼻咽部粘膜较前增厚伴强 化,较前相仿;颅底异常信号范围进一步增大;左侧咽后及左颈部小淋巴结同前。副鼻窦及乳突炎症 同前。陈X君,患者男,32岁.鼻咽癌放疗后两年,病理确诊复发16天。查体:右侧鼻咽顶局部隆起,表面欠光滑。辅助检查:2020-06-23 复旦大学附属肿瘤医院 活检病理:非角化型鳞癌,未分化型。202007-06 鼻咽镜:双侧下鼻甲肥大,中道清。鼻咽部放疗后改变,偏右见隆起。鼻咽癌放疗后 鼻咽部肿物。入院后予以完善术前检查,未见明显肿瘤远处转移,于2020-07-17行鼻内镜下颅底肿瘤切除术+带蒂 鼻中隔黏膜瓣颅底修补术+内镜下蝶窦开窗术,2020-07-24行内镜下鼻窦探查术,2020-07-30行内镜下鼻窦探查术。术前:术后:严X桦,患者男,59岁。因“鼻咽癌放疗后近4年,左鼻出血7天。”入院。2019-05-21 MRI报告1.双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶。2.附见:鼻咽Ca放疗后,泛副鼻窦炎、囊肿;双侧中耳乳突炎。201905-22 CT报告显示T11椎体及附件骨质破坏,结合病史可符合转移瘤表现。3.附见:肝内多发低密度灶。2020.5.21复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院鼻咽部增强MRI示:鼻咽癌放疗后改变,左侧上颌窦-上齿槽骨广泛弥漫性软组织增厚强化伴坏死,涉及左侧翼腭窝、咽旁及咀嚼肌间隙,首先考虑放射性组织坏死可能。患者入院后完善相关检查,见肿瘤多发转移,伴贫血,无法手术治疗,拟先出院保守治疗,我科随诊。此类患者的病情,一定程度上,与未定期随访有关。鼻咽癌放疗结束后,一定要定期复查,保持警惕。一旦发现肿瘤复发迹象,及时处理。这样才能争取机会。罗X成,患者男,34岁。因“鼻咽癌放疗后4年,复发质子重离子治疗后3年。”入院。查体:左侧后鼻孔处见淡红色隆起,表面见少许脓性分泌物,鼻咽部平坦,放疗后改变。辅助检查:外院鼻咽增强MRI示:鼻咽左侧、左侧颅底异常信号和异常强化,中央可见坏死液化区,双侧颞叶放疗后改变可能,副鼻窦及双侧乳突炎症。入院后予以完善常规检查,行鼻咽部活检。术中病理:(左鼻咽顶)组织印片诊 断:坏死组织内见少量异型细胞,最后诊断请石蜡病理报告。术后病情平稳,予以出院,随访中。2020年10月05日-预防性动脉栓塞手术、患者因“鼻咽癌放疗后4年,复发质子重离子治疗后3年,颅底坏死。”入院。2020-09-25 MRI报告1、左侧颞下窝组织肿胀,明显强化,并见部分组织变性坏死(无强化区),考虑鼻咽癌侵犯,左侧枕骨斜坡累及,较前片(2020-08-13)相仿。 2020-09-26 CT报告1.颅颈部动脉粥样硬化。左侧C1段纤细,考虑肿瘤包饶所致。2.附见鼻咽后壁软组织增厚,累及左侧咽旁,侵犯枕骨斜坡可能。为预防肿瘤侵蚀颈内动脉而出现致死性大出血的可能, 20209.30行介入治疗,闭塞左侧颈内动脉,术后安返病房,病情稳定后出院。目前随访中。术前:术后:刘X军,患者男,59岁。患者因“鼻咽癌放疗术后3年余,发现鼻咽部肿物8天”入院。查体及电子鼻咽镜报告:鼻咽部呈放疗后改变,右侧鼻咽部见淡红色隆起,表面有伪膜。双侧咽隐窝消失。2020-08-05 PETCT报告:1、右侧鼻咽顶后壁粘膜增厚伴软组织肿块,代谢增高,考虑肿瘤仍具活性。2、右侧颞骨岩尖及枕骨斜坡溶骨性骨质破坏,考虑肿瘤侵犯颅底骨表现。入院后,行活检手术,病理证实鼻咽癌复发伴局部组织坏死。于2020-08-24日行内镜下复发性鼻咽癌切除术,术后切缘病理见癌累及;再次于2020年09月09日行内镜下复发性鼻咽癌切除术,术后切缘阴性,证实肿瘤完全切除。术后患者病情平稳,予以出院。术后MR:吴X生,男,64岁。鼻咽癌放疗后,颅底坏死。背景介绍:患者于2019-06无诱因下出现头痛。2020年4月22日发现鼻咽部肿物,局麻下手术活检确认鼻咽癌。术后病理:低分化鳞癌。免疫组化结果:肿瘤细胞EGFR(+),Ki67(40%+),CK5/6(+),P16(-),P40(+),P63(+),P53(散在+),CK(+)。根据手术病理结果,2020年05月化疗后,2020.05开始根治性放疗。经治疗后,患者头痛缓解。2020.07-2020.09行化疗联合靶向治疗。但2个月后(2020-11)患者重新出现头痛,头痛持续加重,伴听力下降及耳鸣。因此来我院就诊。术前影像如下:入我院治疗经过:患者因“鼻咽癌放疗后5月余”于2020-11-18入我院。入院后于2020-12-2行内镜下手术切除颅底坏死组织并修复。术后每4-5天予鼻腔换药清理。2021-1-15再次内镜下探查,见相关部位大量脓性分泌物。鼻咽后壁吸除伪膜后见淡红色肉芽。坏死组织包饶双侧颈内动脉,仔细清理双侧坏死组织。动脉造影见双侧颈内动脉壁全程完整。2021-1-27出院前术腔换药时,内镜下见相关部位的脓性分泌物较前减少。鼻咽后壁伪膜附着。双侧破裂孔区见坏死筋膜组织。2021年01月27日患者头痛较前好转,生命体征平稳,予以出院。术后影像如下:2020年11月22日 7539 0 6
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 嗯,亲爱的,嗯,病友们,嗯,有的病友呢,问到我,你这个头颈肿瘤治疗完了以后,手术完了以后呢,需要放疗的一些,嗯,实际问题,实际上呢,肿瘤呢,总头经肿瘤呢,经过手术化疗放疗这三种主要的治疗方法之后呢,希望病人得到一个好的预后。那有些病人呢,做完手术之后呢,根据肿瘤的类型和肿瘤的生物学特性呢,我们会给他选择做放疗的。那做放疗一般是什么一个时机比较好呢?当然每个人的情况不一样,选择的时机也不一样,就所谓的时机,就是跟术后的恢复的情况是有关系的。通常情况下呢,开放性手术,也就是颈没有清扫呀,大的手术之后呢,差不多要等到嗯。 术后的四个周或者六周之内来做这个放疗,那如果说是一相对创伤比较小的,比如进口的一些,嗯,鼻炎,嗯,口炎,喉炎,甚至会炎,或者其他部位的一个手术,创伤比较小的时候,我们可以,嗯,在两到三礼拜以后就可以做这个放疗,当然要根据每个病人的情况,你是不是,嗯,伤口愈合的很好,愈合的很快,你的年龄是不是比较年轻,嗯,恢复也比较好,年龄大的恢复的慢一些,要当然要根据伤口生长的情况,但是一般的规律是这样的,因为放疗确实呢,有很多的副作用,我们一般呢,嗯,孩子让病人要做好准备,这个放疗的2020年11月04日 1148 0 4
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 很多患者及家属,都有一个疑问,肿瘤是手术治疗效果好还是化疗、靶向、免疫治疗和放疗效果好?这是很多人关心的问题之一,那今天我们就来说说。 提到肿瘤,无论是医生还是老百姓,很多人第一个想到就是做手术,通过手术把肿瘤切除就可以了。这在很多时候确实是如此,但事实远远没有这么简单。 在肿瘤治疗上,如果是良性肿瘤,就不涉及化疗放疗的问题,基本上就是手术搞定,很多良性肿瘤连手术都不必要做,可以观察随访。但是如果恶性肿瘤却不一样了,大多数都是癌症。那么癌症是手术治疗效果好还是化疗、靶向、免疫治疗和放疗治疗效果好呢? 首先,这个得看具体情况,也同样没有那么简单,下面就来粗略地分析分析。 1. 有的癌症以手术为主 比如多数癌症的早期中期,手术是最主要的治疗手段,有的很早期的癌症单纯手术就可以搞定,当然就是手术治疗效果好。而很多中期癌症,也会以手术为主,但手术前后还要配合化疗或放疗等手段。举例子:早期或中期或局部晚期(没有远处转移)的食管癌,肺癌(肺部磨玻璃结节),胃癌,结肠癌等,均是以手术治疗为主,手术是核心治疗手段。 2. 有的癌症以化疗为主 多数癌症的晚期(有远处转移,不能手术)以化疗为主,少数癌症本身就是全身性疾病,比如白血病,淋巴瘤,本身就是以化疗为主,当然,有的癌症(比如肺癌、食管癌等)可能需要做基因检测,再配合靶向药物治疗或视情况加入某些局部治疗手段,比如放疗,微创介入等。 3. 有的癌症以放疗为主 有的癌症早期或中晚期,不是以手术为主,而是以放疗为主,比如鼻咽癌(早期可以单纯放疗,或配合化疗,中期基本是放疗为主加化疗),宫颈癌(早期宫颈癌可以手术为,也可以放疗为主,但 IIb期后以放疗为);有的癌症早期本来以手术为主,但病人由于某些原因(比如有合并症不能耐受手术或不愿手术),可以用放疗替代手术,取得和手术相同或相似的效果。 4. 免疫治疗和微创介入 这是当下肿瘤治疗中较为热门以及较为有效的治疗手段,免疫治疗是癌症第四大治疗手段,而微创介入治疗的不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点更是受到多数人青睐。在治疗上,多数用于晚期癌症,被称为广大中晚期癌症患者的福音,但也可以用于早中期癌症的辅助治疗。 5. 更多的情况其实是:综合治疗 所谓综合治疗,就是根据具体病情,综合应用多种治疗手段,以求最大的治疗效果。但综合治疗不等于是简单地把这些治疗手段加起来先后或同时应用,而是要根据具体病情,根据现有的循证医学证据“技巧性”地搭配使用。 比如,有的以手术为主,在手术前或后甚至手术中,配合用化疗,放疗,靶向治疗,微创介入等。有的则以放疗为主,在放疗的前或后或同时采用化疗或靶向药物,或手术; 有的以化疗为主,为了降低毒副作用,某些情况下也要微创辅以治疗或粒子介入治疗等。 因此,癌症的治疗不能简单地说手术治疗效果好,或化疗效果好,或放疗效果好,或靶向治疗、免疫治疗效果好,得看具体情况。治疗手段本身不存在所谓好与坏的问题,关键在于合理应用。2020年08月23日 6515 0 0
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