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张纬建主任医师 福建医科大学附属第一医院 放疗科 鼻咽癌是发生在鼻咽腔后方及咽部上方部位的恶性肿瘤,是我国常见肿瘤之一。其特点是发病隐匿,早期症状不明显,一旦有了明显的自觉症状,往往已进入中晚期,难以救治。早期鼻咽癌经过及时合理治疗,5年存活率高达90%以上,晚期的5年存活率仅20%,所以一定要注意早期发现,早期诊断,早期治疗。以下是鼻咽癌的几个特性。 ⒈有明显的地区聚集性 鼻咽癌在世界各国均有发生,但其发病率高低差别很大,在欧美、大洋洲、拉美国家很少见,我国和东南亚的马来西亚、印尼、泰国、越南较多见。据世界卫生组织统计,世界上80%的鼻咽癌发生在中国,中国的广东、广西、湖南、福建、江西、海南等省(区)属于高发区,广东省发病率最高,居世界首位,故又著称“广东癌”,这是唯一以地区命名的肿瘤。 ⒉有集中的高发人群 鼻咽癌多发生在黄种人,在白人及黑人中很少见,长期移居在国外的中国人的发病率仍远远高于当地的外国人,但低于祖籍居民,移民后的第二代及第三代的发病率低于其父辈和祖辈,但高于当地人。带有中国血统的混血人的发病率也高于其他血统的人,但低于纯中国血统的人。 ⒊有男女性别的偏向性 鼻咽癌多侵犯男性,男性的发病率比女性高2~3倍,个别地区高10倍,但在40岁以下的青壮年中男女发病率几乎相等,40岁以上男性发病率明显高于女性,尤其老年人男女差别更大。 ⒋年龄有别 鼻咽癌多侵害中老年人,儿童及青少年少见,30岁开始发病率急剧上升,40~60岁是发病高峰,65岁以后发病率开始逐渐下降。在我国广东、广西等高发区其发病高峰年龄可提前10~20年,移民到美国的华人发病高峰年龄比白人及黑人早10岁。 ⒌有肿瘤遗传易感性 鼻咽癌病人的一级亲属中患这种病的风险比正常人的亲属高十几倍。鼻咽癌病人也多有患本病的家族史。高低发区的两种居民通婚后生下的后代及混血人发病率低于祖辈,有家族及种族聚集现象,可见鼻咽癌有一定的遗传性,但也与共同的生活因素及环境因素有关。 ⒍环境污染因素的复杂性 环境中的各种污染物及化学致癌剂也是本病的致癌及促癌因素,其种类繁多而复杂,如长期在污染严重的环境中工作及生活增加患鼻咽癌的危险性,环境致癌因素的作用机制很复杂,一般认为是环境因素与遗传因素相互作用的结果。 ⒎不良生活习惯 大量吸烟、长期吃咸鱼及腌菜是重要致癌或促癌因素,烟草中含有多种致癌物,吸烟可引起 肺癌 、 食管癌 、口腔癌、鼻咽癌等多种 癌症 。有人报告50%~70%的鼻咽癌与吸烟有关,被动吸烟同样受害。腌菜及咸鱼中含有致癌作用的亚硝胺类化合物,开始吃的年龄越早、吃的越多,危害性越大。 ⒏与EB病毒感染有相关性 调查发现,高发区3~5岁儿童90%感染了EB病毒。曾对1006例鼻咽癌病人的血清免疫检测发现病毒抗体阳性率为90.9%,其他肿瘤病人仅6.0%,正常人为0.6~2.7%,EB病毒感染率与鼻咽癌发病率有密切相关性。 ⒐早期症状的隐匿性 鼻咽癌早期症状隐匿,自己不易察觉,大约有一半的病人病灶转移到颈部或颅脑内出现了颈部肿块或有了神经压迫症状,才到医院就诊,一旦确诊很快就进入晚期,所以警惕蛛丝马迹的早期征兆至关重要。其早期征兆及信号有:无原因的轻微单侧鼻塞并有逐渐加重趋势,无原因的涕血、鼻出血、听力下降,有 耳鸣 音、头晕、单侧味觉减退、声音嘶哑、发音有改变、呛咳、持续性轻微偏头痛、眼球突出、复视,颈部有无痛性肿块等,一般情况下一种或多种征兆存在2周以上无好转,应高度重视。 由此可知出生在我国南方的30岁以上中老年男性居民,有吸烟、吃咸鱼及腌菜等不良习惯的人,EB病毒感染者,环境污染物长期接触者是重点高危人群,应定期体检,一旦有征兆立即就诊。2012年11月05日
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张纬建主任医师 福建医科大学附属第一医院 放疗科 鼻咽癌癌细胞在患者体内扩散途径有哪些?全国之首,目前鼻咽癌发病率呈上升趋势,对国人健康造成巨大威胁。鼻咽癌的转移途径很多。 1.直接蔓延 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨,以卵圆孔处被破坏最为多见。晚期可破坏蝶鞍,通过破裂孔侵犯Ⅱ~Ⅵ对颅神经,出现相应症状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根,向前可侵入鼻腔和眼眶,向后侵犯颈椎,向外侧可侵犯耳咽管至中耳。 2.淋巴道转移 颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3,特别是深层淋巴结与肿瘤转移关系密切。鼻咽癌有颈部淋巴结转移早、转移率高的特点。转移淋巴结常是多个、大小不等、质硬的肿块,一般随病程进展由小到大,数量增多,逐步融合为巨大肿块,活动度逐步受限。通常转移由上颈部到下颈部,约一半患者有双颈转移,耳前淋巴结转移则较少见。鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管,故本癌早期即可发生淋巴道转移,约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。先转移到咽后壁淋巴结,再到颈深上及其他颈部淋巴结,极少转移到颈浅淋巴结。颈部淋巴结转移常为同侧,其次为双侧,极少为对侧。 3.血道转移 常转移到肝、肺、骨,其次为肾、肾上腺及胰腺等处。 4.远处转移:鼻咽癌远处转移率较高,与原发肿瘤是否侵犯鼻咽腔外、颈淋巴结是否有转移以及大小、部位有明显关系。肿瘤侵犯口咽或鼻腔的远处转移率较高。转移部位可以是单处也可以是多处。常见远处转移的部位为骨、肺、肝。而骨转移中以脊柱、骨盆和四肢多见。亦可发生胸腔、腹腔、纵隔淋巴结、腹股沟淋巴结等部位的转移。CT检查可以早期发现肾脏、肾上腺和腹膜后等区的转移。 按照中国的统一划分,鼻咽癌病理组织学类型分为未分化癌低、分化癌(包括大圆形细胞癌多形细胞癌梭形细胞癌和混合细胞癌等)和较高分化癌(包括鳞癌ⅠⅡ级腺癌等)。而世界卫生组织的分型则为角化型鳞癌、非角化型鳞癌和未分化癌。2012年11月01日
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尹志华主任医师 河南省人民医院 耳鼻喉科 概况:1、我国高发肿瘤之一,尤以广东、广西、湖南、福建等省(自治区)发病率高;2、广东四会市为例,居世界首位;3、男性发病率约为女性2-3倍;4、40-50岁为高发年龄组;病因:目前认为有三1、遗传因素:种族易感性、家族聚集性、人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素。2、EB病毒:3、 环境因素:镍可促进亚硝胺诱发鼻咽癌。病理:98%低分化鳞癌,高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞等少见。临床表现:1、 鼻部症状:回缩涕中带血丝;鼻塞—单侧→双侧。2、 耳部症状:耳鸣、耳闷、听力下降。3、 颈部淋巴结肿大:首发症状60%,始为单侧→双侧。4、 脑神经症状:累及Ⅴ、Ⅵ脑神经→头痛、外展受限;累及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ→复视、视物模糊、眼球固定或失明;瘤体直接侵犯或转移淋巴结压迫可出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ脑神经受损,出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜。5、 远处转移:晚期可出现肺、肝、骨等处转移。检查:1、 后鼻孔检查:鼻咽顶前壁及咽隐窝是鼻咽癌好发部位,肉眼可见:粘膜粗糙不平、小结节、肉芽样肿物、典型的为菜花状。注意:粘膜下型-—易漏诊,疑为肿瘤需CT扫描。肉眼见:一侧咽隐窝较饱满。2、 颈部触诊:颈上深部质硬、固定、无痛性肿块(肿大的淋巴结)。3、 电子纤维鼻咽镜、鼻内镜检查:4、 EB病毒血清学检查:EB 病毒壳抗原—免疫球蛋白A(EB,VCA-IgA)EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EB,NA- IgA)EB病毒特异性DNA酶(EBV-Specific DNase)抗体1、影像学检查:CT和MRI :肿瘤侵犯范围、颅底骨质破坏程度。诊断:1、病史:耳、鼻症状2、检查:鼻咽镜、EB病毒血清学、影像学3、确诊:活检鉴别诊断:1、 颈淋巴结核2、 何杰金氏病(霍奇金病)治疗:低分化鳞癌---放射治疗为主 钴60,中医免疫放疗后三个月仍有局部残灶或复发,可采用光辐射或手术。预后:放疗后5年生存率为45%左右,局部复发与转移是主要死亡原因。2012年07月21日
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刘红利主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx,NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一,好发于我国南方各省,其发病有明显的种族、地区和家族聚集现象。据估计,世界上80%的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌发病占头颈肿瘤的首位。发病年龄3~84岁,以30~50岁多见;男性发病为女性的2~3倍。 【病因】 1.遗传因素 在某一人群的易感现象比较突出,如在中国南方某些地区好发,这些人即使移居他乡仍有较高的发病率。 2.EB病毒感染在发病过程中起重要作用。 3.化学因素 可能与某些化学致癌物,如芳香烃、亚硝胺及其些微量元素,如镍等有关。 4.癌基因与抑癌基因 近年来的研究认为,鼻咽癌有如其他肿瘤的类似情况,基因的过度表达,抑癌基因缺失或突变与其发生、发展有关。 【病理】 1.原位癌。 2.浸润癌。 (1)微小浸润癌:多数是在重度非典型增生或化生,少数是在原位癌的基础上,已经癌变的细胞突破上皮基膜向下浸润而形成。, (2)鳞状细胞癌:根据癌细胞鳞状分化程度的高低,可以分为高度、中度和低度分化的鳞状细胞癌。 (3)腺癌:包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少见。 (4)泡状核细胞癌。 (5)未分化癌。 【诊断】 (一)临床表现 1.症状 (1)耳鼻症状:如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鸣、听力下降等为常见症状。 (2)头痛:常见初发症状,确诊时有70%的患者有头痛。表现为单侧持续性疼痛,多在颞顶部。 (3)脑神经症状:如面部麻木。 (4)眼部症状:如视力障碍、眼球突出、复视、眼球活动受限等。 (5)颈部肿块:多位于上颈部,初诊以颈部肿块为主诉达45%~50%,检查发现颈淋巴结转移达70%以上。 2.体征 (1)鼻咽部肿物:分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型和溃疡型。 (2)颈淋巴结肿大:多位于颈深上,为单侧或双侧。 (3)颅神经损害:常见为三叉、外展、舌下、舌咽、动眼神经受损。 (4)眼球突出。 (二)特殊检查 1.影像学检查 (1)X线检查:包括鼻咽侧位、颅底片及鼻咽腔钡胶浆造影。 (2)CT检查:可了解鼻咽腔内肿瘤部位、管腔是否变形或不对称、咽隐窝是否变浅或闭塞。此外,还可显示鼻咽腔外侵犯、颅底骨破坏情况和颈淋巴结是否转移。增强扫描显示相关病变效果更佳。 (3)MRI检查:因是三维图像,可比CT更清楚显示咽旁侵犯的病灶、淋巴结肿大、颅底各通道肿瘤侵犯情况,鉴别脑实质病变更优于CT。 (4)B超检查:检查颈淋巴结情况比较经济,无损伤性,可重复检查,便于随诊动态观察。多普勒彩超更可依据结内有无血流等判断是否属转移淋巴结。 (5)放射性核素检查:用于较晚期或复发的病人,以了解有无骨转移。 2.内镜检查 鼻咽光导纤维镜检查可发现鼻咽肿物、溃疡、坏死和出血等异常病变。 3.细胞学检查 (1)鼻咽部脱落细胞学检查可找到肿瘤细胞。 (2)针吸细胞学检查,可做鼻咽部原发灶或颈部肿瘤穿刺查找到癌细胞。 4.组织病理学检查是鼻咽癌确诊依据,包括鼻咽部活检和颈部活检。 (三)实验室检查 EB病毒血清学检查,如血清抗EB病毒抗体VCA—IgA和EA—IgA抗体滴度鼻咽癌患者多有增高,对确诊有重要参考价值。 (四)诊断与分期 1.诊断要点 凡有鼻堵、血涕或鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、眼球突出、复视、面部麻木等症状伴鼻咽肿物、颈淋巴结肿大和脑神经损害、组织病理学检查证实为癌者,即可确诊为鼻咽癌。 2.临床分期(1992年福州全国鼻咽癌会议推荐) TNM分类 T1 局限于鼻咽腔内。 T2 局部浸润:鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3 颈动脉鞘区肿瘤占据,单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4 前后组颅神经同时受损,鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 No 未扪及肿大淋巴结。 N1 上颈淋巴结直径<4cm,活动。 N2 下颈淋巴结直径4~7cm。 N3 锁骨上区淋巴结直径>7cm,或固定及皮肤浸润。 Mo 无远处转移。 M1 有远处转移。分期I期 T1,No,MoⅡ期 T2,No~l,Mo;T0~2,N1,MoⅢ期 T3,No~2,Mo;To~3,N 2,MoⅣa期 T4,No~3,Mo;T0~4,N 3,MoⅣb期 任何T,任何N,M1 (五)鉴别诊断 1.腺样体增殖 腺样体增生时体积增大,表面隆起“橘瓣”分裂呈结节状,但纵行沟仍清楚可见。 2.鼻咽结核不多见。因增殖与坏死同时存在,故常有糜烂、溃疡坏死与肉芽隆起。鼻咽活检可最后鉴别。 3.鼻咽纤维血管瘤青少年多见,有反复鼻出血史。肿物呈暗紫红色,如紫葡萄状或分叶状。血管造影、CT等可助鉴别。 4.恶性淋巴瘤 年龄多较年轻,鼻咽肿块多呈球形,表面光滑,一般不伴溃疡坏死,但外周T细胞淋巴瘤则可在鼻咽部、鼻腔等部位同时有坏死团块状病变存在。最终鉴别要靠病理。【治疗】 (一)治疗原则 鼻咽癌多属低分化鳞状细胞癌,大多对放射治疗有中度敏感性,其邻近结构对放射线亦有较高的耐受性。因此,放射治疗是首选的治疗方案,其他治疗有化疗、手术及免疫治疗等。 (二)治疗方法 1.放射治疗 (1)照射野:设野必须将靶区全部包括在照射野内,并保护重要器官,特别是大脑、脊髓和眼球。鼻咽原发灶常用的放射野有耳前野、面颈联合野、鼻前野、耳后野和颅底野。颈部照射野有颈部切线野和颈部垂直侧野。 1)耳前野:适用于局限鼻咽腔内1~2壁的早期T1No病变、全程设面颈分野照射者,面颈联合野完成缩野分野照射时或鼻咽局部复发再程放疗者。射野大小为6cm×7cm或7cm×8cm。野上缘在眉弓结节与外耳孔上缘上0.5~1cm连线,有明显头痛,脑神经麻痹和(或)颅底骨破坏,上缘则应设在眉弓结节与外耳孔上缘上1~2cm连线处;下缘在鼻翼水平与耳垂下1~2cm连线处;前缘在耳屏前5~6cm;后缘在外耳孔前或后缘。照射时体位:侧卧位,头垫枕,张口压舌,垂直照射;或去枕仰卧,头正中位,张口压舌,水平照射。 2)面前野:以往常称为鼻前野,为辅助野,适用于肿瘤侵犯后鼻孔、鼻腔等,大小一般为6cmX7cm,可随病变侵犯范围变动。边界:上缘在眉弓水平,沿内眦向下平睑下缘;下缘在鼻翼下缘下0.5~1cm;两侧缘按病变侵犯范围不同,可定在瞳孔中心至睑外缘。 3)耳后野:为辅助野,适用于茎突后间隙受侵犯、颅底骨破坏(包括岩骨、破裂孔、枕骨斜坡、枕骨大孔、舌下神经孔、颈静脉孔破坏)及后组颅神经损害。照射野大小一般为5cm×6cm或5cm×7cm。定位方法:上缘为颅底线上1.5~2.5cm:下缘为乳突尖部或平耳前野下缘;前缘在耳孔后缘或耳郭根部后缘;后缘在前缘后4~5cm。照射时侧卧位,入射角与矢状面呈42°~45°左右。但该野射野较窄,将受侵区完全覆盖较难,脑干受量可能更高,应慎重选用。 4)颅底野:适用于颅底破坏,蝶窦、筛窦破坏,海绵窦受累,茎突前间隙侵犯及前组颅神经损害。照射野大小为5cm×6cm,照射野上缘为颅底线上1.5~2.5cm;下缘在颅底线下2~2.5cm;后缘在外耳孔中心;前缘为后缘向前6cm。 5)面颈联合野:除局限鼻咽腔的T1N0早期病例外,其他各期病变均属首选。设野方法:上缘及前缘同耳前野;下缘按颈淋巴结转移情况不同可定在舌骨水平,喉结或环甲膜水平不等;后缘在耳后沿发际及斜方肌前缘下行。 6)颈部切线野:分有全颈前切线野、后切线野,上颈前切线野、后切线野及下颈前切线野。全颈前切线野上缘为下颌骨下缘上lcm与耳垂连线;下缘为锁骨上缘或下缘;外缘在锁骨末端、肱骨头内缘。上半颈前切线野上、外缘相同,下缘平环甲膜水平。照射野正中用3cm宽、6cm厚铅块保护。照射时取仰卧位,肩垫枕头后仰过伸至切线野上缘垂直床面。全颈后切线野下缘及外缘,挡铅均同前切线野;上缘则在枕外隆突与外耳孔下缘连线。 7)颈侧垂直野:作为全颈切线野后缩野照射用,可分为上颈垂直侧野和下颈锁上垂直侧野。定位方法:上缘平下颌骨下缘至乳突尖;后缘为乳突后方、斜方肌前缘;前缘为喉的后方;下缘为环甲膜水平或锁骨下缘。 (2)放射源选择:原发灶选用60Co γ射线、直线加速器高能X线或口线。颈部照射用7射线、p射线或常规X线单独或混合应用。 (3)放射剂量:鼻咽常规照射每周5次,每次200cGy,根治量6000~7000cGy/6~7周,对于高分化鳞状细胞癌、腺癌等放疗不敏感类型或有广泛破坏者,可缩野加量至8000 cGy/40次左右。姑息量5000~6000cGy,预防量4000cGy。 (4)后装腔内放疗:适用于①鼻咽部局限性较小病灶。②外照射后鼻咽残存病灶。③放疗后鼻咽局部复发。治疗方法目前多使用高剂量率放疗,常以外照射加腔内照射相结合,外照射量5000~6000cGy,夕I照射1~2周后再腔内照射1~2次,每次间隔1周。每次剂量均以黏膜下0.25~0.5cm为剂量点,给予1000~2000cGy/次。 (5)立体定向放疗:其特点是能精确地将高能量射线集中于靶区,而由于剂量曲线迅速递减使周围正常组织不受照射或少受照射。目前多采用分次立体定向放射治疗,用于鼻咽癌根治剂量照射后残存病灶或局部复发肿瘤。根据病灶的形态是否规则,设定单个或2~3个靶中心,从三维立体计划设计手段将剂量曲线分布成形。但必须强调的是,应遵循鼻咽癌不规则生长与扩展的规律,决不能只单一应用立体定向放疗作为鼻咽癌首程放疗手段。综合国内多家医院经验,除严格掌握应用适应证外,多主张单次剂量降低,每次给予4~6Gy。 (6)调强适形放疗:将调强适形放疗(IMRT)应用于鼻咽癌的治疗有望在解决或减少对邻近器官的放射性损伤的同时,能最大限度地使剂量集中于靶区内,得以有效地杀灭肿瘤细胞,提高肿瘤的局控率,从而提高生存率。根据国内外目前现有资料,鼻咽癌的调强适形放疗大致有如下几种方法:①全程根治性放疗。②常规照射加后半程推量照射。③常规根治量照射后肿瘤残存补量照射。④复发的再程治疗。 根据临床病理学检查、影像学检查(CT、MRI等)综合设定GTV、CTV及PTV。分割方法与分次剂量包括:①常规分割:每日1次,每次1.8~2.0Gy。②超分割:每日2次,每次1.6~1.8Gy。③小分割:每周3次,每次4Gy。靶区剂量:GTV65~70Gy,常规分割法最大可达76~78Gy;CTV50~60Gy。 2.化学药物治疗 目前多应用于辅助性或姑息性治疗。 (1)全身化疗以联合用药及大剂量化疗效果好,常用方案有: 1)DF方案 DDP 100mg/m2静脉滴注,第1天(同时水化); 5-FU 1000mg/m2静脉滴注,第1~5天; 每21天重复。 2)CBF、方案 CTX0.6~1.0静脉注射,第1、4天; BLM 10mg静脉注射,第1~5天; 5-FU 500mg静脉滴注,第2、5天; 每21天重复。 3)PFB方案 DDP 20mg/m2静脉滴注,第1~5天; 5-FU 500mg/m2静脉滴注,第1~5天; BLM 10mg/m2静脉注射,第1、5天; 每21天重复。 (2)半身化疗:适用于淋巴结较大病例。选用半衰期短的HN210~20mg,每周1次,4~6次为1疗程。 (3)颞浅动脉插管化疗:可选用5-FU、DDP、HN2或BLM。 3.手术 包括鼻咽原发癌切除和颈淋巴结清除术。适用于:①放疗后局部复发未控制者。②分化较高的腺癌、鳞状细胞癌。③原发灶已被控制,仅有颈部残余灶或复发灶。 【疗效标准及预后】 1.疗效标准见附录五。 2.预后放疗后的5年生存率约在40%~50%,最高报道达70%。 【随诊】 鼻咽癌放疗后需定期随诊。随诊时间为治疗后第1年每2~3个月一次,第2年3~4个月一次。随诊内容包括了解治疗后有肿瘤残存者的病灶消退情况,以及有无局部复发及远处转移。治疗后的第1年应复查鼻咽部CT 2~3次,以及定期接受胸片、腹部B超等检查。 (胡国清)2012年03月04日
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怀德主任医师 淮安市第二人民医院 耳鼻喉科 怀 德1 徐 敏21.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 2.江苏省灌南县人民医院影像中心 鼻咽癌由于鼻咽部位置深在隐蔽,早期症状不典型,常以单侧头痛、回吸性涕血、一侧中耳卡他性或分泌性中耳炎、颈上部肿块等为首发症状或早期症状单独出现,往往容易造成误诊、漏诊【1】。而慢性鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦)、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状不太多见。现将我科2010年1月至今收治的3例慢性鼻窦炎并发鼻咽癌总结报告如下。1. 病例资料例1 男,19岁。因鼻塞、头痛伴间歇鼻出血1月余,鼻内镜术后一周就诊,无耳闷、耳鸣等。既往无慢性鼻窦炎史。患者于1月前无明显诱因出现双侧鼻塞,以左侧明显,伴有左面部及左颞部胀痛,未予诊治,后鼻塞加重,鼻出血数次,可自止。1周前于本县五官科医院诊断为鼻窦炎、鼻甲肥大,并行鼻内镜手术,未行病检。术后鼻塞、鼻出血症状稍好转,左面部及左颞部胀痛无缓解,转诊我科。检查:左面部稍肿胀并有皮肤青紫,双侧鼻腔内镜下见手术后改变,粘膜水肿,仅见上颌窦口开放,鼻咽部左侧菜花样病变,给予活检等待结果。眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,侵及颅底、蝶窦,考虑纤维血管瘤,伴上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎。诊断:鼻窦炎鼻内镜术后,鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻咽部左侧占位,纤维血管瘤?入院后给予抗生素应用及鼻腔生理盐水冲洗,鼻咽部CT平扫示鼻咽部占位,考虑纤维血管瘤,侵及颅底、蝶窦,伴上颌窦、筛窦、蝶窦炎症,病理报告:鼻咽部低分化鳞癌。家长要求转肿瘤医院行放疗处理,鼻窦炎未再行修正手术,随访1年零8月仍健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例2 男,63岁。因双侧鼻阻渐加重伴粘脓涕多20余年,头痛头昏1月就诊,无面部麻木,回吸性涕血,耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:外鼻如蛙鼻畸形,双侧鼻腔内充满多发性灰白色息肉样新生物,不易出血,鼻咽部未查及。上颌窦、额窦区压痛,嗅觉丧失,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。诊断:双侧鼻腔新生物,全组鼻窦炎,鼻中隔偏曲。入院后查副鼻窦CT示全副鼻窦炎、双侧鼻腔软组织病变、鼻中隔偏曲。完善术前准备后于全麻鼻内镜下行双侧鼻腔新生物切除及鼻窦开放加局限性鼻中隔偏曲矫正术,双侧鼻腔新生物用电动吸切器切除后,查见鼻咽顶部一广基圆形新生物,约2cm* 1cm* 1.5cm大小,质脆,触之易出血,探查颅底骨质无破坏,给予病变扩大切除,基底部用带吸引电凝器烧灼止血,效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病变分别送检。病理报告:双鼻腔鼻息肉,鼻咽部低分化鳞癌。术后常规给予抗生素及鼻腔冲洗等治疗,鼻腔填塞抽出后头痛、头昏明显减轻,尊重家属意见未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建议进一步巩固治疗,因经济困难未行放化疗。随访至今8月余,健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例3 女,49岁。因双侧渐进加重鼻阻伴流脓涕8年,头痛、头昏半月就诊,无回吸性涕血、面部麻木、耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:鼻中隔不规则偏曲,右侧中鼻道、鼻咽部见脓性分泌物,鼻咽部组织增生,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。鼻窦CT示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。诊断:右侧鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻中隔偏曲,鼻咽部组织增生,腺样体残留?完善术前准备后于全麻鼻内镜下行鼻中隔局限性矫正切除,右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放,鼻咽部增生组织切除。经中鼻道开放上颌窦、筛窦后见有大量脓性分泌物,蝶窦开放后发现右侧蝶窦新生物生长伴有脓性分泌物,质韧,界不清,颅底探查未见骨质破坏,取部分活检后扩大切除新生物。探查右侧中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变,取部分活检后扩大切除。探查鼻咽部组织质韧,不易出血,取活检后给予扩大切除。术后鼻腔通气畅,头痛、头昏好转,视力正常。现术后1月随访中,建议2月后行放化疗。2. 讨论 鼻咽癌虽是较为常见的头颈部肿瘤,但其症状复杂多变,病人往往辗转多学科求诊,容易误诊及漏诊。慢性鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状报道不多,特别是早期鼻咽部病变较小或不易被发现时,易将鼻窦炎、鼻息肉作为首要诊断进行治疗,从而延误鼻咽癌的诊治。本组第1例病程较短,在外院手术时或许未发现鼻咽部有病变,也有可能发现鼻咽部有病变,但警惕性不高,误认为是腺样体而未取活检,导致误诊误治。本例应该吸取的教训是,对鼻窦炎内镜手术后,术前相关症状无改善的,应该进一步检查确诊,该例患者术前就有左面部及左颞部胀痛,而术后并没改善,尤其顽固性头痛患者更应排除有无鼻咽癌存在。鼻咽部即使轻微细小病变,也应活检确诊,那怕考虑是腺样体,也应活检。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,考虑是纤维血管瘤,但不是活检的绝对禁忌症【2】。病理结果是决定治疗方案的重要依据。慢性鼻窦炎尤其是筛窦、蝶窦炎与鼻咽癌并存,多数情况下是由于鼻咽部病变影响到鼻窦引流,从而导致鼻窦炎发生。尤其蝶窦,开口于很小的蝶筛隐窝区域,鼻咽部病变影响该区域时,就会导致蝶窦口引流不畅,甚至造成阻塞而发生蝶窦炎。第2例患者病程长达20余年,全组鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌确实少见,容易误诊【3】,因鼻腔完全充满新生物,故术前未行鼻内镜检查,鼻咽部病变在术中方才发现,扩大切除后确诊。第3例患者病程也长达8年,头痛、头昏半月方才就诊,术前内镜检查发现鼻咽部组织增生,但考虑是腺样体残留而未行活检。术中因先行经中鼻道筛窦、蝶窦开放而发现蝶窦新生物伴有脓性分泌物,加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变进行了活检扩大切除,故对鼻咽部增生组织的性质提高了警惕,而给予活检后扩大切除。最终蝶窦、中鼻道后下段、鼻咽部3处活检报告皆为低分化鳞癌。本例教训是,术前想当然认为就是鼻窦炎、鼻咽部腺样体残留,对鼻咽癌警惕性不高,术前内镜检查不仔细,更未对可疑病变行活检确诊。慢性鼻窦炎并发鼻咽癌时,引起头痛的机理比较复杂,鼻窦炎本身就可出现阻塞性头痛或反射性头痛,甚至比较严重【4】。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经受肿瘤侵犯也可出现顽固性头痛【2】。因此,头痛有时是多因素左右的结果,但对头痛合并眼球运动受限的情形,必须引起重视,常规检查鼻咽部,以免漏诊鼻咽癌。或者鼻窦炎作为首要诊断病因去除后,头痛仍不能缓解的或重复出现的,当引起重视,排查鼻咽部有无病变存在。 参考文献1.樊忠,王天铎。实用耳鼻咽喉科学[M]。山东:山东科学技术出版社,1997:493-506.2.韩德民。同仁头颈外科手册[M]。北京:人民卫生出版社,2008:184-188. 3.李乐章。鼻咽癌以过敏性鼻炎伴鼻息肉误诊1例[J]。湖南中医药导报,2001,7(8):431.4.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol ,1992,90:505-511.2011年09月09日
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唐瑶云主任医师 湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科 在湘雅医院耳鼻咽喉肿瘤联合专科门诊开诊以来,因无痛性颈部肿块被确诊为鼻咽癌的患者数不胜数。据统计,从去年10月至今年4月中旬,我院陆续收治鼻咽癌患者数百名名,其中因单纯颈部肿块就诊的有数十名,均无其他明显不适症状。经放射治疗,这些患者的颈部肿块都明显缩小、消失,并已相继出院。因此无痛性颈部肿块应高度警惕。 鼻咽癌的发病部位较隐蔽,早期症状很轻微,目前也没有早期鼻咽癌特异性的检测指标,一般不会引起人们的注意,甚至有人早已发现颈部一侧逐渐肿大,但因不痛不痒而置之不理。可那些颈部单侧肿块的患者,检查后往往会被确诊为鼻咽癌,有的甚至已经到了中晚期。 鼻咽癌早期最常见的现象,是病人从咽后部咯吸出带血丝的痰,称为回吸性血痰,这种血痰是鼻咽部带有血丝的分泌物,也可在鼻涕中发现血丝、小血块或血性分泌物,多在早晨或起床后咯出或经鼻擤出,如果在鼻道内未发现有出血部位,也没有慢性咳嗽,出现这种症状时,要引起一定的重视;鼻堵塞感也是鼻咽癌的早期症状之一,初期可为肿大,常在颈部乳突肌深部发现单侧、无痛性、逐渐增大的硬性包块;鼻咽癌病人早期还可能出现耳鸣、头痛或偏头痛,耳鸣常为单侧,音调似高音蝉叫声或脉搏跳动声,头痛呈间歇性,可能发展为持续性。 我们专家提示:如果出现以上不明原因的症状、治疗后又无效果时,应该去耳鼻咽喉专科门诊就诊。对可疑肿块,还可做活组织病理检查。鼻咽癌的病理特性以低分化癌为最多,其恶性程度较高,对放射线较敏感。经足量放射治疗后,鼻咽癌可获控制或根治。 湘雅医院 耳鼻咽喉肿瘤联合专科门诊 每周一下午 肖健云 教授 主任医师 博士生导师 唐瑶云 副教授 副主任医师 硕士生导师 洪继东 副教授 副主任医师2011年08月30日
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唐瑶云主任医师 湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻咽癌是我国多发肿瘤之一,在有些恶性肿瘤高发地区,鼻咽癌的发病已居全身恶性肿瘤之首,一项医学研究显示:原籍中国南部的人士或广东移居海外的华人及爱斯基摩人特别容易患鼻咽癌(鼻咽癌又称为“广东瘤”),在湖南省尤以湘西地区为高发地带。而这几种人之间的共同点就是他们从小经常吃咸鱼及其他用盐腌过的食物。新加坡一位耳鼻喉科研究人员说,虽然医学界至今仍无法确定到底是什么因素导致鼻咽癌,不过,曾有医师发表论文证明,盐腌过的食品是导致鼻咽癌的罪魁祸首。另外,鼻咽癌的发病也与EB病毒感染、长期接触化学物质以及遗传等因素有关。我国鼻咽癌发病年龄多数为40~60岁的中老年人,由于鼻咽癌的发生部位比较隐蔽,又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻,并易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或发生淋巴结转移等特点,所以症状多变或不明显,常被病人或医师所忽略。许多病人常先到内科、神经科、眼科求医,几经周折才到耳鼻喉科就诊。由于早期症状比较复杂,容易误诊或漏诊,应引起人们的警惕。 鼻涕带血是鼻咽癌早期的常见表现,表现为鼻涕中带血或吸鼻后痰中带血,常发生在早晨起床后,从口中回吸出带血的鼻涕,带血量不多,或被当做咯血到内科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆,肿瘤外表常没有黏膜覆盖,故易有血涕症状。鼻涕带血是鼻咽癌早期症状之一,常被误诊为呼吸道炎症,应引起病人或医师的重视。当肿瘤坏死破溃时,出血较多并且鼻涕有臭味,此时更应想到鼻咽癌。 鼻塞是鼻咽癌的另一个早期表现,多为单侧性,鼻塞与体位多无关,呈持续性和进行性加重。因此,自行用滴鼻净等鼻腔黏膜血管收缩剂,鼻塞无缓解。当瘤体增大时,两侧都鼻塞,瘤体堵塞咽鼓管口可引起该侧耳鸣、耳闷塞感及听力下降,也是鼻咽癌的早期信号。 颈部淋巴结肿大肿大的淋巴结无疼痛,质较硬,活动度差,迅速增大并且固定,多个肿大的淋巴结可互相融合成巨大肿块。 邻近器官的症状肿瘤早期破坏颅底,累及三叉神经,表现头顶部、枕部、颞部疼痛,另外还可出现面部麻木、复视及视物模糊等症状。 如果发现有以上症状,应及时检查。目前在临床上应用的纤维鼻咽内视镜,使得耳鼻喉科医师对于早期鼻咽癌的诊断有更高的准确率,有利于患者早期接受治疗,提高治愈的机会。(转自健康报)2011年08月11日
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彭易坤主任医师 贵州省人民医院 耳鼻喉科 鼻咽癌 鼻咽癌 (carcinoma of nasopharynx) 是我国高发肿瘤之一,占头颈部肿瘤发病率首位,“难经”、“华佗中藏经”等历代医书中均有与鼻咽癌症状相似的描述。自1935年国内首次报道经病理证实的鼻咽癌病例以后,1975~1978全国开展了三年恶性肿瘤死亡回顾性调查,调查范围除台湾省外29个省、市、自治区八亿三千万人口中三年间恶性肿瘤死亡病例和人口资料构成通过调查,发现广东、广西、福建、湖南等省为国内高发区,调整死亡率分别为6.47/10万、4.92/10万、3.28/10万、3.22/10万,亦居世界首位(调整死亡率2.88/10万)。男性发病率约为女性的 2~3 倍,40~50岁为高发年龄组。【病因】 目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。1.遗传因素 鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象,如侨居国外的中国南方人后代保持着较高的鼻咽癌发病率,决定人类白细胞抗原 (HLA) 的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。2.EB 病毒 Old 等 1966 年首先从鼻咽癌病人血清中检测到 EB 病毒抗体,近年应用分子杂交及多聚酶链反应 (PCR) 技术检测证实鼻咽癌活检组织中有 EBV DNA 特异性病毒 mRNA 或基因产物表达,更证实 EB 病毒在鼻咽癌发展中的重要作用,目前 EB 病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。3.环境因素 我国鼻咽癌高发区居民多有进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯,这些食物中亚硝酸盐含量较高,动物诱癌实验发现亚硝胺类化合物可在大鼠诱发出鼻咽癌。鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较高,鼻咽癌病人头发中镍含量亦较高,动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。另外,缺乏维生素和性激素失调可以改变粘膜对致癌物的敏感性。【病理】 98% 的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。 【临床表现】 由于鼻咽部解剖位置隐蔽,鼻咽癌早期症状不典型,早期诊断较难,容易延误,应特别警惕。常见症状为:1.鼻部症状 早期可出现涕中带血,时有时无,多未引起患者重视,瘤体增大可阻塞后鼻孔,引起鼻塞,始为单侧,继而双侧。2.耳部症状 发生于咽隐窝的鼻咽癌,早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口,引起耳鸣、耳闭及听力下降,鼓室积液,临床易误诊为分泌性中耳炎。3.颈部淋巴结肿大 颈淋巴结转移者较常见, 以颈淋巴结肿大为首发症状者占 60%,转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结,呈进行性增大,质硬不活动,无压痛,始为单侧,继之发展为双侧。4.脑神经症状 瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内,常先侵犯 V、VI 脑神经,继而累及 II、III、IV 脑神经而引起头痛,面部麻木,眼球外展受限,上睑下垂等脑神经受累症状;瘤体直接侵犯或由转移淋巴结压迫,可导致 IX、 X 、XI、XII 脑神经受损,引起软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。5.远处转移 鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移。【检查】1. 后鼻镜检查 鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝,常表现为小结节状或肉芽肿样隆起,表面粗糙不平,易出血,有时表现为粘膜下隆起,表面光滑。早期病变不典型,仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满,对这些病变要特别重视,以免漏诊(图2-13-4)。图2-13-42.颈部触诊 颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结(图2-13-5)。图2-13-53.纤维鼻咽镜或鼻内镜检查 有利于发现早期微小病变。 4.EB 病毒血清学检查 EB病毒血清检查可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标,目前已开展的有 EB 病毒壳抗原-免疫球蛋白 A (EB VCA-IgA) 及 EB 病毒核抗原-免疫球蛋白 A (EB NA-IgA),EB 病毒 DNA 酶抗体等。5.影像学检查CT 扫描能显示鼻咽部结构及咽隐窝深度改变,并能显示鼻咽癌向周边结构和咽旁间隙浸润情况对颅底骨质的观察更优于X光片(图2-13-6)。图2-13-6MRI对软组织的观察与分辨优于CT。【诊断】 详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状,应警惕鼻咽癌可能,须进行后鼻镜、EB 病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。由于鼻咽癌早期即可出现颈淋巴结转移,常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。【鼻咽癌的 TNM 分类】根据肿瘤的生长范围和扩散的程度,按国际抗癌联盟(UICC)(1997)和美国癌症分期联合委员会(AJCC)(2002)第五版的方案如下:1. 解剖划分(1)后上壁:从软硬腭交界到颅底;(2)侧壁:包括咽隐窝;(3)下壁:包括软腭上面。注:后鼻孔缘 (包括鼻中隔后缘) 属鼻腔部分。2.TNM 临床分类T——原发肿瘤。TX:原发肿瘤不能确定。T0:无原发肿瘤之证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤局限在鼻咽部。T2:肿瘤侵犯咽部软组织和 / 或后鼻孔。 T2a:无咽旁组织侵犯。 T2b: 咽旁组织侵犯。 T3: 肿瘤侵犯骨质和 / 或鼻窦。 T4: 肿瘤侵犯颅内和 / 或颅神经, 颞下窝,下咽或眼眶。 注:咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜,有咽后、咽侧壁浸润。N——区域淋巴结转移。NX:区域淋巴结转移不能确定。N0: 无区域淋巴结转移。N1:同侧淋巴结转移,淋巴结直径不超过 6cm,位于锁骨上窝以上区域。N2:双侧淋巴结转移,淋巴结直径不超过 6cm, 位于锁骨上窝以上区域。N3:一个或数个淋巴结转移。 N3a:淋巴结直径大于 6cm 。 N3b:进入锁骨上窝。注 : 中线淋巴结视为同侧淋巴结。 M——远处转移。MX:远处转移不能确定。 M0:无远处转移。M1:有远处转移。 3. 组织病理学分级G——组织病理学分级。GX:组织分级不能确定。G1:高分化。G2:中度分化。G3:低分化。 4. 分期 0 期:Tis N0 M0I 期:T1 N0 M0II期A:T2a N0 M0II期B:T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0,N1 M0III期:T1 N2 M0 T2a,T2b N1 M0 T3 N0,N1,N2 M0IV期A:T4 N0,N1,N2 M0IV期B:任何T N3 M0IV期C:任何T4 任何N M1【治疗】 鼻咽癌大多属低分化鳞癌,对放射治疗敏感,因此,放射治疗为首选方案,其次为化疗或手术治疗。1.放射治疗:原则上采用面颈联合野即包括鼻咽腔、颅底咽旁间隙及上颈淋巴节,颈部照射有颈部切线野和颈部垂直侧野,对临床Ⅰ~Ⅲ期病人给予根治性放疗,对Ⅲ晚期和Ⅳ期病人给予高姑息治疗。近年来采用低溶点铅块等中心照射技术5年生存率与局控率高于常规放疗,该技术的方法是先用高分子可塑面膜制成固定模,在模拟机下定位,根据定位片确定放射治疗靶区,对于放疗后残灶或局部复发灶,可采用立体定向放疗。2.手术:放疗后残或局部复发灶,选择性手术仍为一有效手段,其适应证:①根治性放疗后3个月鼻咽部原发灶残留,病变局限。②根治性放疗后,颈淋巴结残留或局部复发。3.化疗:鼻咽癌化疗疗效不高,但可以采用同期放化疗以增强放疗敏感性,有效药物有顺铂、碳铂、5-氟脲嘧啶、紫杉醇、环磷酰胺等。2011年06月19日
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杜晓东主任医师 江南大学附属医院 耳鼻咽喉-头颈外科 (1)全身反应:包括乏力、头晕、恶心呕吐、口中无味、变味失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少。此现象虽然程度不同但经对症治疗一般都能克服,完成放射治疗必要时可服用维生素B1、维生素B6、维生素C、胃复安等。局部反应:包括皮肤粘膜唾液腺的反应,皮肤反应表现为干性皮炎或湿性皮炎。鼻咽和口咽粘膜充血水肿、渗出及分泌物积存等。少数病人腮腺照射后即可发生腮腺肿胀2~3d,然后逐渐消肿。当照射量大时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血红肿,患者口干,进干食困难,因此腮腺应避免过量照射。 (2) 放疗后遗症:主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助,要严格避免重要组织器官的超量照射。2011年05月26日
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