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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 术后肠粘连是腹部术后最无奈的并发症。原本畅通的肠道，因肠壁外表粘连，拧结而变得相对狭窄，半通半堵，运行不畅，致机械性肠梗阻反复发作。梗阻时难忘的痛苦，使得患者不得不小心饮食，避免再发梗阻。一顿家常便饭往往都成了无法实现的奢望，生活质量严重下降。腹腔粘连，实质是腹膜损伤的愈合瘢痕，一旦形成，除了手术松解，没有什么办法让它自行消退。以暴易暴的手术治疗，因创伤仍有粘连风险。所以松解手术并不能尽如人意，甚至是事与愿违，使问题更加严重。长期以来，粘连手术越做越粘的观点，分外流行，极大地制约了肠粘连外科的开展。腹腔粘连只有直视才能确定，浅尝辄止的粘连松解术临床疗效判断模式，不能反映腹腔粘连的真实情况。术后肠粘连能否获得根本治愈，成了无人能答的临床天问？北京华信医院普外科，对粘连松解手术后一年以上患者的疗效，开展再度腹腔镜探查的精准复核工作。深度复查的临床案例，用无可辩驳的证据事实，给出了这一问题的可靠答案。多年实践探索首创气腹CT腹膜腔三维成像，用全球领先的新技术，解决了术前腹腔粘连精准影像诊断的技术瓶颈。对适宜的局限性腹腔粘连患者，采取择期腹腔镜粘连松解术。由于充分掌握了腹腔形态及粘连的具体信息，总量控制了腹腔操作的扰动。针对性设计的个体手术预案，对手术操作的实施，起到按图索骥般地导航指引，消除了无必要的废操作，手术得以最大限度地精准微创完成。择期手术使得粘连组织松解创伤反应最轻，而患者又是在身体状况最佳时接受手术，从而保证了良好的康复条件。创伤小恢复快，住院时间大为缩短。绝大多数患者经过术后一年以上的观察，相关的临床症状消失，达到正常人的饮食起居，生活质量大有改善。术后肠粘连发病个体差异性巨大，术后无症状的粘连静息期可长达数年乃至十余年不等。依据症状有无的临床疗效判断，不能真正反映腹腔粘连松解术的效果。北京华信医院普外科为此开展了肠粘连术后疗效鉴定的特殊技术服务，为松解术后一年以上的患者，继续进行气腹CT腹膜腔三维成像的腹腔粘连形态检查，腹腔镜再度探查的追踪诊疗。最近的4例深度复查病例表明，肠管完全畅通，昔日粘连的腹腔，而今完全恢复正常的腹膜光滑面，没有一丝粘连的痕迹存在。患者不仅从身体上摆脱了病魔的纠缠，更从肠粘连的心理阴影走了出来。谨慎周全的外科手术治疗，术后肠粘连可获得彻底痊愈的结论，毋容置疑。华信医院普外科用认真执着的工作态度、实事求是的科学精神，堵塞了当前临床诊疗学术欠严谨的理论漏洞，为术后腹腔粘连研究结论的科学性，奠定了坚实的基础。随着探索性的临床工作深入开展，术后肠粘连的研究进展令人期待。2022年08月06日
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余奎副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 普外二科 近期在好大夫上接诊了一个术后肠粘连的患者，该患者几年前因深部子宫腺肌症，做了子宫全切，术后因可疑肠粘连，反复腹胀腹痛近2年，其后到处求诊。经西医肠营养、益生菌、促动力等保守治疗后效果都不好，一月前在沪上某三甲医院普外科，诊断术后肠麻痹，结肠扩张，做了全结肠切除，术后腹胀腹痛症状仍旧存在。患者无奈，需求中医药治疗，经过一周治疗后，腹胀腹痛缓解百分之七十，夜间可以正常入睡。之前，还遇到过一例剖腹产羊水破裂的患者，引起腹腔广泛粘连，剖腹产术后因粘连性肠梗阻，接连开了2次肠粘连松解手术，术后仍剧烈腹胀腹痛，粘连引起不完全性肠梗阻，外科无法再介入，只好转投中医，治疗半年余腹痛完全好转，已有3年多，未再发作。对于肠粘连的治疗，普外科医生的思路大多数是：手术分解粘连+防粘连材料冲洗。但是，理论上每次手术都会导致新的粘连。关于肠粘连的治疗，我觉得需要引起大家的重视，把治疗理念前移。重视盆底系膜重建腹部手术的微创化对于预防粘连有着积极的意义，这点已成共识，但是，很多医生做完乙状结肠癌或者直肠癌手术后，盆底系膜不关闭，这样的后果是，部分小肠会因为重力缘故掉至盆腔，引起不必要的粘连。外科医生的手要温柔手术当中，不要过度的去分离，适当即可。腹腔镜胆囊结石手术虽然简单，但是如果胆囊给弄破了，泥沙样结石和污染的胆汁，也会为粘连埋下隐患。有时候，同步肠排列也是给患者的最好选择如果患者已经多次腹部手术了，粘连比较重了，那么接手的医生，不妨考虑一下，同时给患者做个肠排列，提前把粘连性梗阻的危险因素扫除一部分。粘连性肠梗阻首先手术肠粘连的治疗，手术指征要把握好，有完全性梗阻，肯定要手术干预，除了分离粘连，肠排列也推荐同步做掉。不全性肠梗阻和腹腔粘连束带都不是手术的绝对指征，不推荐早期手术介入。中医药治疗术后早期介入无论是做的是哪种粘连松解手术，术后中医药治疗，可以明显改善患者的生活质量和腹胀腹痛等症状，促进肠道稳步蠕动，减少患者的再次手术的概率。至于以后再出现梗阻，可以再手术。提倡腹腔镜粘连松解，虽然技术要求高，但是创伤相对较小。引子近期在好大夫上接诊了一个术后肠粘连的患者，该患者几年前因深部子宫腺肌症，做了子宫全切，术后因可疑肠粘连，反复腹胀腹痛近2年，其后到处求诊。经西医肠营养、益生菌、促动力等保守治疗后效果都不好，一月前在沪上某三甲医院普外科，诊断术后肠麻痹，结肠扩张，做了全结肠切除，术后腹胀腹痛症状仍旧存在。患者无奈，需求中医药治疗，经过一周治疗后，腹胀腹痛缓解百分之七十，夜间可以正常入睡。之前，还遇到过一例剖腹产羊水破裂的患者，引起腹腔广泛粘连，剖腹产术后因粘连性肠梗阻，接连开了2次肠粘连松解手术，术后仍剧烈腹胀腹痛，粘连引起不完全性肠梗阻，外科无法再介入，只好转投中医，治疗半年余腹痛完全好转，已有3年多，未再发作。肠粘连的治疗理念——预防策略前移对于肠粘连的治疗，普外科医生的思路大多数是：手术分解粘连+防粘连材料冲洗。但是，理论上每次手术都会导致新的粘连。关于肠粘连的治疗，我觉得需要引起大家的重视，把治疗理念前移。重视盆底系膜重建腹部手术的微创化对于预防粘连有着积极的意义，这点已成共识，但是，很多医生做完乙状结肠癌或者直肠癌手术后，盆底系膜不关闭，这样的后果是，部分小肠会因为重力缘故掉至盆腔，引起不必要的粘连。外科医生的手要温柔手术当中，不要过度的去分离，适当即可。腹腔镜胆囊结石手术虽然简单，但是如果胆囊给弄破了，泥沙样结石和污染的胆汁，也会为粘连埋下隐患。有时候，同步肠排列也是给患者的最好选择如果患者已经多次腹部手术了，粘连比较重了，那么接手的医生，不妨考虑一下，同时给患者做个肠排列，提前把粘连性梗阻的危险因素扫除一部分。肠粘连的治疗理念——中西医序贯治疗粘连性肠梗阻首先手术肠粘连的治疗，手术指征要把握好，有完全性梗阻，肯定要手术干预，除了分离粘连，肠排列也推荐同步做掉。不全性肠梗阻和腹腔粘连束带都不是手术的绝对指征，不推荐早期手术介入。中医药治疗术后早期介入无论是做的是哪种粘连松解手术，术后中医药治疗，可以明显改善患者的生活质量和腹胀腹痛等症状，促进肠道稳步蠕动，减少患者的再次手术的概率。至于以后再出现梗阻，可以再手术。提倡腹腔镜粘连松解，虽然技术要求高，但是创伤相对较小。期待中西医合作，解决患者病痛肠粘连可以说是普外科（腹部外科）医生最头疼的疾病之一，不是单纯手术可以彻底解决的，相信年资高的医生都有同感。中医药治疗确实有效，虽然目前还缺乏高质量的证据。期待同行可以合作，一起努力，攻克难题，造福患者。【专家门诊】周四下午，龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000号），专家门诊1号诊室。周五下午。龙华医院总院（徐汇区宛平南路725号），5号楼4楼30诊室。【线上预约】龙华医院服务号（wx）；好大夫在线。2022年07月19日585
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 腹腔粘连源于腹腔炎症手术创伤的愈合过程，是腹部术后常见并发症，因慢性腹痛、反复发作的机械性小肠梗阻而称作术后肠粘连。腹腔粘连无理想检查方法和确切防治手段，手术松解粘连是唯一有效的治疗。因手术创伤术后再发粘连的风险，以及探查性手术的盲目性，制约了腹腔粘连外科的开展，以致肠粘连近乎是临床不治之症，成为患者伴随终生的巨大痛苦。细读了张清华老前辈《我的肠粘连亦师亦友》，深深敬佩张前辈为克服肠粘连顽疾，进行的艰苦探索过程。他是医生术后肠粘连研究者，同时也是亲身体验病痛的患者，积极寻找解决问题的办法，通过局部热疗缓解症状的现象，触类旁通，发掘中医药宝库，研制出“复方莪术丸”，用实效为术后肠粘连的临床探索做出了贡献。他也幸运得到得到中医研究院、卫生部等高层的重视，得到媒体的宣传支持。张前辈探究临床难题的事迹，值得我辈后人学习仿效，是进取人生的榜样。放眼当下，国内专注研究术后肠粘连的临床医生寥寥无几，从学术流派来分析，主要有唐山丰润的清华医院的中药口服，陕西西安西京医院放射科董军强的放射介入治疗以及北京武警总医院蔡晓军（本人）的外科手术。术后肠粘连诊疗的临床探索，面对的第一个难题就是诊断标准。不能把发生在手术后的腹痛，都归结于肠粘连，否则相关的研究，就鱼龙混杂，泥沙俱下。清华医院的肠粘连研究，就有这方面的缺陷。疗效满意者千恩万谢，效果不理想者切齿訾骂。此等现象想必有之，张前辈也无可奈何。术后肠粘连的疼痛发生机制尚不明了，除了肠道痉挛性腹痛外，还有相当多的其它因素，当下临床不能除外非粘连的混杂问题。中医中药治疗的切入点是自身的一套阴阳五行学说，对路者自圆其说，不对路者便无下文。临床研究难以深入，这是时代的局限，张前辈概不能外。至于粘连性肠梗阻，张前辈文章“肠梗阻期间禁食禁水，口服复方莪术丸，不但不能治病反而会加重肠梗阻症状。患者的肠梗阻在短时间内不恢复就必须选择手术，而手术又可能会导致肠粘连，从而加剧肠粘连进入恶性循环。”如实地反映了中医药治疗的困境。张前辈运用内病外治的理论，基于复方莪术丸组方寻求突破，外敷用药-通肠散，达成不手术治疗肠粘连的体系闭环，此观点结论不敢苟同。粘连引发肠道梗阻，发生机制仅涉及机械因素，研究分析相对简单。肠道好比一条宽畅的食物通行高速路，虽说九曲回肠，再弯弯绕的肠子，也不会造成食物的堵塞发生肠梗阻，其原因在于肠管是柔软可变形的，就如一件长袖，无论多扭曲，胳膊伸出去一点问题也没有。试想袖子弯曲被定死的后果，粘连引发肠道梗阻的机制便不难理解。肠道就像宽敞的四车道，在粘连处突然变成了一条车道，车流量大时，能不堵车吗？行车至此，讲文明按规矩，小心驾驶，相互谦让，或许勉强通过。霸道行车，不堵才怪。堵了怎么办，只能自行错车避让，重新形成通路，缓缓解困。这里很关键一点就是要实行来车限流，才能避免拥堵局面的更加恶化。肠梗阻禁食禁饮的临床治疗原则，也是不再添堵。必要时胃肠减压，将梗阻近端淤积的气体液体抽出来，减轻堵点的压力。粘连性肠梗阻，不是真正意义上的肠道完全闭锁，恰似混乱的车辆堵塞道路，进行有效的疏导，多半是能恢复通行的。肠梗阻患者进行输液，补充水电解质，替代胃肠道的营养补充，能争取更多的肠道自通机会。这样保守治疗最后还是通不了，只有手术一条路。至于术后还会不会粘连梗阻，这时还计较的过来吗？不是说中医中药不能对粘连性肠梗阻的治疗无所贡献，要看它能在哪个环节发挥有益的作用，而不是帮倒忙。西京医院的董军强大夫，我和他没有过交流。从他好大夫网站的文章介绍，大致了解其放射介入法治疗粘连性肠梗阻的原理，在X光机的指导下，将胃肠减压管准确地放置到梗阻点，然后在体外挤压揉搓，促进肠道的复通。这较文革期间天津介绍的中西医结合颠簸疗法治疗粘连性肠梗阻，技术上有进步。董大夫十分严谨，“空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过人型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。”这是原文的关键段落，它表明介入治疗属于较为积极的粘连性肠梗阻保守治疗，有其优点也有局限，需根据实际病情灵活掌握。外科治疗术后肠粘连，通过手术松解粘连，性质是以暴易暴，绝非以毒攻毒那么简单了事，术后再粘连再梗阻是无法回避的残酷现实，故而不到万不得已的地步，医患双方都不会贸然行之。以往开腹手术都是要切开腹壁，最后缝合腹壁，这是手术松解粘连，引发再粘连的重要环节，因为术后再粘连大多是以腹壁粘连为主要形式。而今不切开腹壁的腹腔镜手术，将腹壁损伤降到极致，是否能显著减少术后再粘连，成为粘连性肠梗阻积极手术治疗的希望所在。本人致力于探究腹腔镜松解粘连的技术方法和临床疗效。由于研发出气腹CT腹膜腔三维成像技术的腹腔粘连形态精准诊断方法，犹如腹腔的三维导航地图，手术按图索骥地针对性实施，少走弯路，减少不必要的操作和损伤，术后再粘连显著降低，取得令人满意的临床疗效。且术后的疗效评价，不局限于笼统的身体感受症状复发层面，而可以再度气腹CT复查甚至是腹腔镜检确认，这将大力推进腹腔粘连发生发展及致病机制的研究。气腹CT腹膜腔三维成像检查，结合腹腔镜微创手术松解粘连的术后肠粘连精准微创诊疗体系的建立，规范了诊治对象的收治标准，排除了非粘连因素混杂人群对诊疗结论的干扰误导。其次这是针对粘连病因，尤其是粘连梗阻机制的特异性有效干预，并保持对干预目标的持续关注，气腹CT腹膜腔三维成像检查功居至伟，由此得出的科学结论，经得住实践和时间的考验。2022年06月11日709
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张治草主治医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 近来，遇到不少患者出现粘连性肠梗阻，一部分经过保守治疗取得很好的疗效，一部分必须经过再次手术才能让患者达到一个满意的生活治疗。现就粘连性肠梗阻分享一下自己的一些心得：定义：肠粘连是肠管与肠管、腹膜或者腹腔内其他脏器之间发生的不正常粘附，其中以小肠最为常见。特点：肠粘连多发生于术后，尤其感染性手术（如阑尾炎、盆腔炎等）后发生率最高。肠粘连的严重程度与个体对腹膜或肠管浆膜损伤反应的敏感性有关。有膜状粘连和索带状粘连两种：其中，膜状粘连易引起粘连性梗阻，病情相对较轻；索带状粘连易引起内疝甚至绞窄性梗阻，病情相对较重。症状：肠粘连引起的临床症状和表现因粘连程度和粘连部位而有所不同。 轻者可无任何不适和临床症状，或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛、腹胀等，并能自行缓解。 重者可经常伴有腹痛、腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥，腹内有气块窜动，甚至引发不全性或完全性肠梗阻。病因：粘连的形成除了先天原因之外，不外乎损伤和炎症两种因素。损伤：1、手术：过程中肠管暴露、牵拉、浆膜受损，术后渗血、渗液、腹腔内放置引流管等都可造成肠粘连；2、腹部创伤：腹部闭合性外伤，冲击部位虽无破裂穿孔，但损伤的局部组织可出现充血水肿或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连；3、化学药物：如计划生育粘堵药物外流，进入腹腔造成粘连。炎症：1、盆、腹腔内脏器细菌性感染（阑尾炎、胆囊炎、附件炎），导致炎性渗出物或脓液盆、腹腔的积聚，引发粘连；2、结核性腹膜炎：结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引发腹腔内脏器、大网膜以及肠系膜广泛粘连；3、肠结核：肠结核患者肠壁浆膜存在纤维素渗出和结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞。同时肠壁常因纤维增生而与邻近肠管或大网膜形成粘连。4、其它：肿瘤浸润性增长，破坏周围组织，形成粘连。预防：肠粘连多发生于术后，尤其阑尾炎或盆腔手术后发生率最高。1、手术操作轻柔，注意保护肠管，严密止血，彻底冲洗清洁腹腔；2、术中应用可吸收防粘连生物材料可减少粘连的发生；3、术后早期活动促进胃肠蠕动是关键。治疗：有些粘连日后可部分或全部吸收，且手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然会形成新的粘连，故有条件的患者尽量采取非手术治疗（专科医生指导下）。饮食调节是非手术治疗的主要内容，正常的肠蠕动可将肠腔内的食物残渣和气体排出体外，而肠粘连因肠管的粘连肠管变窄，肠内容物通过受阻，肠腔内的压力增大，出现腹痛、腹胀。在饮食方面应当注意：少食刺激性以及纤维素丰富的食物，不吃冷食，不喝冷饮，以粥、馒头、蛋糕、奶类、豆浆等软食和半流食为宜，应少食多餐，切忌暴饮暴食，避免大量饮水和流质饮食。此外，需注意腹部保暖，腹部着凉会刺激肠蠕动增加，引发肠梗阻。手术治疗往往是不得已而为之，出现下列情况考虑手术：1、粘连性肠梗阻经非手术治疗无效或者考虑存在肠绞窄者。2、粘连性肠梗阻经非手术治疗缓解后，反复发作者。2022年04月07日1120
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徐奇奇副主任医师 北京积水潭医院 普通外科 做过肠道手术的人，在医生查房的时候都会听到一句这样的话：“放屁了没有？”“排气了没有？”“没事儿多下来走动走动”，那么这样做的目的到底是什么呢？今天这篇文章给你答案！ 首先：做过肠道手术的病人，最需要注意的就是要防止肠梗阻与术后肠粘连。 那么：什么是术后肠粘连呢？ 肠粘连指各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常黏附。单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。 粘连的形成，除了先天原因之外，主要由于腹腔内的创伤、出血、感染、异物刺激等所形成。 常见的原因包括： （1）手术（常见的原因之一） 手术过程中肠管暴露时间过长、动作粗糙、创面大、止血不彻底、术后渗血、渗液、腹腔冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可能造成肠粘连 （2）腹部创伤 腹部突然受到外界冲击，受冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连 （3）化学药物 如计划生育粘堵术药物外流进入腹腔造成严重粘连。 （4）腹腔炎症 导致炎性水肿，渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连； （5）结核性腹膜炎 引发肠粘连，结核性腹膜炎可分为干、湿两型，干型特点为腹膜上除见结核结节外，尚有纤维素性渗出物、机化后引发腹腔脏器、大网膜、肠系膜广泛粘连； （6）肠结核 引发肠粘连，肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，同时肠壁常因纤维组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连。 术后肠粘连的临床表现： 首先，手术后肠粘连最主要的症状就是腹痛，腹胀等腹部表现，这是因为大部分的患者都是在做完腹腔手术以后引起的粘连，因此症状以腹部为主，患者一般会有阵发性的腹痛的现象，每次发作几十秒到几分钟左右，并且随着病情的加重，疼痛也会发作的越来越频繁，这是因为形成了肠粘连后，会导致肠管无法蠕动，或者是使肠管受到牵拉，要是粘连长时间不解除，就会引起腹痛和腹胀。另外，手术后肠粘连若引起了不全性的肠梗阻，这时食物虽然可以通过肠管，但由于粘连会导致速度变的缓慢，随即出现恶心，呕吐等通而不畅的表现，特别是在饭后此现象会更加的明显。当然如果粘连的面积特别的大，患者腹痛的现象会越来越严重，同时还伴有排气不畅、气等症状，少数患者到最后甚至会转化为完全性肠梗阻，除了有典型的腹痛和腹胀的表现以外，患者还会出现停止排便和排气的症状，造成排便困难。 怎样预防术后肠粘连呢？ 1.在身体条件允许的情况下，早期下床活动，这样可以有效的缓解术后肠粘连。 2.术后饮食多以清淡为主，例如米汤、烂面等等。 3.早期下床活动还可以有效预防双下肢深静脉血栓的形成，所以说，做完肠道手术的患者，一定要提早下地行走，避免出现术后的肠粘连！ 最后祝大家新的一年，身体健康，百病全消。有任何关于胃肠肝胆的问题可在评论区留言或者挂号咨询我。2022年01月12日717
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2021年01月04日1719
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 术后腹腔粘连是腹部术后腹腔内脏器与腹壁、脏器与脏器相互间由于手术创伤、异物存留、感染等因素发生在腹膜表层的异常纤维连接，粘连器官本身结构功能无异常。术后腹腔粘连可保持“静止”状态无任何症状，也可引起程度不等的病痛而称作“肠粘连”。 肠粘连问题由来已久，其诊断和治疗一直是临床的棘手难题。慢性盆腹痛、消化道功能紊乱、机械性小肠梗阻发作、女性继发性不孕症、增加再次腹腔手术难度是术后肠粘连引发的临床不良后果。因其临床表现差异巨大，尚无统一的理论阐述其发病机理。面目模糊的术后肠粘连，无论手术或非手术治疗，较难获得满意疗效。术后肠粘连临床症状千差万别，而几乎没有多少阳性体征，检查也说不出个所以然，这其中夹杂了许多功能性疾患。其临床诊断的一个共性弊端是不求甚解，简单粗率，层层相因。归因不明的腹部症状，若是患者有腹部手术史，术后肠粘连就成了最好的遁词。其后各级诊疗机构往往因循失察，不作认真辨析的艰苦努力，结果众口铄金，使一个应景的托词，变成患者心中强烈的执念，在理性诊疗的道上越走越偏，由此发生误诊误治的不胜枚举。建立术后肠粘连的严谨正确诊断，要细致地考察粘连形态和相关症状间的对应关系。术后肠粘连概括起来有前世、今生和来世的三个阶段，临床研究需认真辨析肠粘连的“三世因果”。以先前手术为时间节点，与其相关的问题，属于术后肠粘连患者的前世。除少数人的盆腹腔意外创伤、剖腹产、计划生育的输卵管结扎手术外，手术不可能无缘无故进行，其相关的病症、临床诊断、诊断依据的充分性、手术治疗的指征、手术方式及实施过程的顺利与否，手术治疗对该病症的确切性，术后病症的缓解或痊愈状况，包括手术本身的后遗症，诸多环节都要严格审查，一一分析。要确认术前的病症是什么，在手术治疗后有无缓解，是否持续或是复发，有无误诊误治问题。如腹部肿瘤术后，要首先排除肿瘤残余或复发的可能，肠镜和胃镜等直观性检查是必不可少的。其次是原发病手术治疗的有效性问题，如右下腹慢性腹痛的阑尾切除术、便秘的结肠部分切除，本身就有较大的临床或学术争议。还要考虑手术治疗本身产生的不适和异常，如胃、胆手术后的餐后饱胀、消化不良和胃肠功能紊乱。手术其他并发症如手术切口愈合异常也会产生慢性疼痛，术后腹腔迁延性感染灶的存在，都使得诊断扑朔迷离。术后肠粘连现有症状的逐一鉴别和排他性分析，是术后肠粘连今生考据的主要内容。首先需限定相关症状是腹部术后才出现，要充分了解症状发生和先前手术的时相关联程度，分析腹痛的性质、部位和规律特性等，判断术前的问题已解决，和现有症状无关，确定粘连前世的内容已完全翻篇。粘连牵拉性腹痛，腹痛定点较明确，常呈现特殊体位、肢体运动的关联性。而小肠道传输障碍性腹痛，常和饮食相关，进食不易消化食物，冷食、多食易发作，有食停憋胀感、腹部鼓包、窜气现象，肛门排气后有显著缓解等特征。要分析发生肠梗阻的症状、病程持续时间、典型症候时客观影像学检查结果、干预处理措施及转归、梗阻反复发作的间期，严重程度是否变异等。认真排查是否有新发的腹部疾患，如胃肠道妇科肿瘤术后进行盆腹腔放化疗本身造成的并发症。术后肠粘连患者可呈现间歇性发病正常状态或持续的慢病状态。除了摄入受限致轻度营养不良外，临床检查少有阳性体征，各项辅助检查结果基本正常。若是有发热、炎症、黄疸、腹水、包块、消化道出血、腹泻等症，有肝肾功能损害及腹部和消化道外的症状，术后肠粘连的诊断可基本排除。术后短时间出现的非特异性症状，往往有多方面的因素叠加，一时难以确认。随着时间的流逝，许多干扰因素得以排除，病症特点更加明晰，粘连组织的炎症反应基本消退，适宜手术干预，因此推荐手术1~2年后才进行肠粘连的针对性诊疗。在明确粘连的部位、范围、结构组成后，进行适宜的腹腔镜粘连微创松解术，方可取得较理想的结果。术后肠粘连临床案例差异巨大，许多患者腹部手术还未愈合，住院期间就病症缠身，没完没了。也有患者术后一直康健，5年10年甚至更远的后期，才出现症状，要确认其与之前手术的关联，难乎其难。不少患者经历多次前后并无因果关联的盆腹部手术，更使得粘连的逻辑分析困难重重。腹腔粘连病理改变始于腹部手术，并持续存在。何以长时间无症状，现今出现原因何在，这样的问题单从逻辑思辨是无法自圆其说的。只有进行艰苦的临床探索，寻获新的证据成果，才有可能揭开腹腔粘连的症候谜团。因此，我们还必须对持续关注以粘连松解术为时间节点的术后肠粘连的来世，强化肠粘连患者手术治疗后的远期追踪和随访。即使术前检查确认腹腔粘连存在，手术得到完全解除了，术后患者症状获得缓解，也不能沾沾自喜，贪夺天功为己有。殊不知心因性的相关症状，手术的心理暗示效应才是疗效的所在。认真评判粘连结构类型和相关症候间发生机制上的关联性，在类似粘连案例中能否得到验证。而术后症状仍存，亦不能简单地归咎于粘连的复发。要依据粘连松解术的质量控制指标，进行气腹CT的腹膜腔三维成像或是腹腔镜检的直观深度复查核实，确认患者腹腔粘连的最终消解状态。术后肠粘连的临床探索任重道远，获取患者主观主诉和客观检查完全吻合的证据链，充分辨析术后肠粘连相关症状的“三世因果”，才是解开术后肠粘连谜团，取得研究进展的必由之路。2020年12月01日2313
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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 因为我是肿瘤科医生，所以在我的门诊中，经常有很多腹盆腔肿瘤手术后出现肠粘连、不全肠梗阻的患者，因为影像学不好诊断，所以常常患者和家属都很痛苦，但是不知道疼痛的原因，所以无药可医治。有些聪明的患者能想到通过中药缓解病情，有些患者没有办法就忍着疼痛，持续几年无法治愈，这些患者我门诊都见过不少，也治疗了很多，大多数通过中药都可以明显缓解，有的通过几剂药物就缓解了。有些术后2年疼痛持续存在的，也一般通过2个月左右的中药调理能够治愈。最近门诊又来了一位子宫内膜癌手术后2个月的患者，2019年10月8号手术，做了附件全部切除，病理为透明细胞癌，目前正在第二次化疗中，从手术后就出现腹胀、腹痛、肠鸣音活跃、大便下坠感等不适，经过门诊判断，患者有肠粘连的情况，开中药14剂进行调理，第二诊时，患者主诉口服中药10天后，上述症状全部缓解。今天就简单讲讲中医药在处理术后肠粘连肠梗阻中的作用。很多腹腔或者盆腔的肿瘤需要手术来根治，如:胃癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌等等，这些肿瘤手术切除的范围很广泛，因为下面一些常见的原因容易出现肠粘连或者肠梗阻：1、大面积切除肿瘤需要同时做淋巴结的清扫，比如卵巢癌，既要把妇科的附件组织全部切除，又要清扫盆腔的淋巴结，还要切除大网膜、肠系膜等组织。还有结肠癌或者直肠癌伴有肝转移的患者，手术还需要切除部分肝组织，手术范围都很大。2、这些患者手术后，特别是胃肠道肿瘤手术后，患者需要禁食一周左右，不能及时进食，全身营养状况极差，胃肠道营养及蠕动功能也受到明显影响。3、很多患者手术切口大，不能早期下床活动，胃肠道蠕动功能不能及早恢复。4、腹腔或者盆腔手术后，虽然手术中已经做了大血管结扎，但是难免有些小血管还在少量渗血，所以腹盆腔还有淤血堵塞，进一步影响的胃肠道的蠕动功能。5、有些患者属于瘢痕体质，手术后刀口下方的瘢痕组织增生，粘连肠管，影响肠道肠管的运动功能。6、胃癌等手术，发现腹盆腔有肿瘤的种植转移，卵巢癌发现有大网膜的转移等，手术中只能切除肉眼可见的肿瘤组织，但是还可能存在少数残留的肿瘤细胞，术后可以进行性增大粘连肠道进而影响胃肠道功能。等等吧，很多因素使得这类手术后的患者，容易出现肠粘连，严重的时候出现肠梗阻，轻者腹痛腹胀恶心呕吐不能缓解，重者可能需要二次手术，二次手术又会加重肠粘连和肠梗阻的发生。如果不能及时解除，患者需要承受很长时间的痛苦。腹盆腔肿瘤术后的患者需要注意下面一些问题：1、胃肠道手术后的患者，平时还应注意饮食，尽量少量多餐进食，避免暴饮暴食，一次吃得太多，食物在经过狭窄的肠道时，就有可能发生梗阻。2、柿子是必须禁忌的食物，正常人吃2个柿子都有可能发生肠梗阻，患者更容易发生。3、必须加强锻炼，促进胃肠道蠕动。4、及时纠正贫血和恶液质，给胃肠道提供血液和营养。5、平时一定要保持大便通畅，如果2天以上没有大便，必须想办法尽快处理好。肠粘连是腹盆腔手术后常见的一种并发症，中医认为，这是气血受损，气滞血瘀，肠道经络淤血阻滞造成的。故其病机特点在于不通则痛，不通则胀，不通则升降逆乱。故中医治疗以调气活血化瘀、行气通腑为主，可根据病情辩证为以下几种常见的类型：脾气亏虚型、饮食停滞型、瘀血阻滞型、肝胃郁热型等。如果患者有这种情况，可以尽早来门诊就诊，希望及时解除患者的痛苦。在我的好大夫网站，里面已经写过这类文章了，但是因为此类患者较多，导致患者和家属也很痛苦，今天还是再写一次，也希望通过中医获得疗效的患者，可以在网站发表自己的就诊过程和取得的疗效，希望更多的患者知道中医药的优势，尽早来治疗，及时解除痛苦。2019年11月30日6749
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