肠梗阻

癌性肠梗阻（malignantbowelobstruction,MBO）顾名思义是由恶性肿瘤导致的肠梗阻，发病率差异很大，为5％~50％。最常见于进展期卵巢、胃和结直肠肿瘤，不仅见于腹盆腔内肿瘤，也见于其他部位肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔转移。MBO的病理生理与良性疾病所致的肠梗阻既有相似之处，也有显著不同，其治疗既遵循肠梗阻的一般原则，也遵循恶性肿瘤的一般原则。尽管MBO总体预后差，预计寿命１~９个月，但是MBO并非不治之症，更非等同于死亡。积极有效的综合治疗仍然可以显著改善肿瘤患者生活质量、延长生存时间。

肠梗阻是临床常见疾病，常表现为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。若未及时解除梗阻，可能引发一系列严重并发症：如肠壁缺血坏死、肠穿孔、感染性休克、循环衰竭，甚至危及生命。近期我们通过小肠减压为复杂性肠梗阻的患者带来了新生，成功让患者“吃、喝、拉、撒”皆无忧。小肠减压管不同于传统的胃管，长约3米，可深入空肠甚至回肠，沿导管全长分布多个侧孔，可引流多段肠腔内容物，通过管道将肠道内的气体和液体排出，降低肠道压力，改善肠道功能，促进肠道恢复，减轻患者痛苦。一根细管，三米柔肠，探入幽深的迷宫，穿越肿胀的战场。金属头轻叩梗阻的枷锁，侧孔如星，点亮淤塞的汪洋。负压轻启，引流的诗行在腹腔流淌，胀痛消散，肠鸣重生，这是最温柔的破晓之光。江西省中医院为您“肠”守健康。

小肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便。病情变化快，鉴别诊断困难，如诊治延误或不当，则后果严重。1小肠梗阻的诊断小肠梗阻分类方式主要有病因、血液循环障碍与否、梗阻程度和梗阻部位4种分类方式。依据病因，可将小肠梗阻分为机械性小肠梗阻、动力性（麻痹性）小肠梗阻、血运性小肠梗阻和不明原因的小肠假性梗阻4类。机械性小肠梗阻的病因又可归纳为肠壁因素（肿瘤、炎性肠病、憩室和放射性肠损伤引起的肠管狭窄）、肠腔外因素（肠粘连、疝和肿瘤）及肠腔内病变（异物或粪石等）3类。腹部手术后的粘连是小肠梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹症患者中有20%为粘连性小肠梗阻。动力性小肠梗阻的病因包括神经源性疾病、代谢性疾病、药物中毒和感染性疾病。依据是否存在血液循环障碍，可将小肠梗阻分为单纯性小肠梗阻和绞窄性小肠梗阻。依据梗阻程度和梗阻部位，肠梗阻可分为完全性和不完全性小肠梗阻、高位和低位小肠梗阻。不明原因的小肠假性梗阻是一类慢性疾病，表现为反复发作的、以腹胀为主的肠梗阻症状，可伴有腹部绞痛、呕吐、腹泻甚至脂肪泻，体检时肠鸣音减弱。2小肠梗阻的治疗2.1非手术治疗如没有腹膜炎、肠坏死及肠缺血的小肠梗阻，推荐先行尝试非手术治疗，尤其对于重要器官存在合并症、免疫功能低下及接受手术治疗风险较大的患者，多选用非手术治疗。目前，尚无关于非手术治疗最佳时间的证据支持，但大多数专家认为，3~5d是安全合适的，手术延迟可能会增加病死率。小肠梗阻非手术治疗的基本原则，包括以下几点：（1）禁食、补液、补充水电解质，超过1周的禁食患者需肠外营养治疗；（2）胃肠减压，可减轻肠道内压力，进而减轻梗阻症状；（3）疼痛较明显的患者可使用解痉药物，但避免使用止痛药物；（4）动态监测腹部体征的变化，定期进行影像学评估判断病情变化。生长抑素、肠梗阻导管、水溶性造影剂及营养支持等治疗能改善小肠梗阻非手术治疗的预后。2.2手术治疗建立腹痛中心及多学科团队，对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊疗，是提高急诊手术疗效的保证。应用损伤控制性外科理念，以切除病灶、解除梗阻、彻底引流腹腔或腹膜后感染为目标，可以提高小肠梗阻急诊手术的安全性和疗效。绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗；腹腔镜微创手术可作为粘连性肠梗阻的术式选择；克罗恩病合并小肠梗阻的患者，应结合该病的临床特点，制定综合的手术策略，对于急诊手术合并吻合口漏高危因素，或未能通过术前优化达到最佳手术时机的患者，推荐一期切除肠造口术，择期进行二期造口还纳术；腹茧症并发小肠梗阻推荐粘连松解联合肠排列术；放射性肠损伤合并小肠梗阻的建议手术治疗，手术治疗方案应当根据患者的基础状态、原发疾病进展情况、病变小肠长度及病变肠管位置等因素综合考虑。手术方式可分为小肠造口（短路）和肠切除吻合两种。总而言之，小肠梗阻是常见的外科急腹症，存在较高的漏诊、误诊、致死和致残率，需要对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊断与治疗。参考文献：小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）.中华胃肠外科杂志

肠梗阻导管：肠梗阻患者的福音肠梗阻，这个听起来有些陌生却又十分危险的病症，近年来发病率呈上升趋势。它就像肠道里的“交通堵塞”，让肠道的正常工作陷入瘫痪。今天，我们就来深入了解一下肠梗阻，以及一种对治疗肠梗阻有着重要作用的医疗器械——肠梗阻导管。肠梗阻：肠道的“交通大堵塞”肠梗阻，简单来说，就是肠道内容物不能正常运行、顺利通过肠道。肠梗阻的症状十分明显，腹痛是最常见的症状之一，那种疼痛往往是阵发性绞痛，就像有只无形的手在肠道里拧绞。同时，还会伴有呕吐，早期可能是反射性呕吐，吐出胃内容物，后期如果梗阻部位较低，呕吐物还可能带有粪臭味。腹胀也是肠梗阻的典型症状，腹部会逐渐隆起，严重时甚至像充满气的气球。此外，停止排气排便也是重要信号，肠道“堵死”了，气体和粪便自然无法排出。肠梗阻的病因多种多样。粘连性肠梗阻多是由于腹部手术、炎症、创伤等原因，使肠管与肠管、肠管与腹膜、肠管与腹腔内脏器之间发生粘连，导致肠管受压、扭曲或成角而引起梗阻。肿瘤性肠梗阻则是因为肠道内长了肿瘤，肿瘤占据了肠道空间，阻碍了内容物的通过。还有蛔虫性肠梗阻，多发生在儿童身上，大量蛔虫在肠道内聚集成团，堵塞肠道。肠梗阻导管：疏通肠道的“秘密武器”肠梗阻导管，作为一种专门用于治疗肠梗阻的医疗器械，在临床治疗中发挥着巨大作用。它的工作原理是通过在X光或内镜引导下，将导管插入肠道，直达梗阻部位。导管前端有一个特殊的气囊，到达梗阻部位后，气囊充气，将导管固定在那里，然后通过导管进行吸引减压，把梗阻部位上方积聚的气体、液体和粪便等吸出，从而减轻肠道压力，缓解肠梗阻症状。肠梗阻导管与传统治疗方法相比，优势明显。传统治疗方法可能需要手术，手术不仅创伤大，恢复时间长，还存在一定的手术风险。而肠梗阻导管治疗属于微创治疗，对患者身体的损伤小，患者恢复快。而且，它可以在一定程度上避免不必要的手术，减轻患者的痛苦和经济负担。肠梗阻导管的使用过程：专业操作，安全有效肠梗阻导管的使用需要专业医生进行操作。首先，医生会对患者进行全面的检查，包括腹部X光、CT等，以确定肠梗阻的部位和程度。然后，在X光或内镜引导下，医生将肠梗阻导管经鼻腔或口腔插入，缓慢推进。在推进过程中，医生会密切观察导管的位置，确保其准确到达梗阻部位。当导管到达梗阻部位后，医生会给前端气囊充气，将导管固定好，然后连接吸引装置，开始进行吸引减压。整个过程需要医生具备丰富的经验和精湛的技术，以确保操作的安全和有效。患者的康复与护理：多管齐下，促进恢复在使用肠梗阻导管治疗期间，患者的康复和护理也非常重要。饮食方面，患者需要遵循医生的建议，在梗阻缓解初期，应以流食或半流食为主，如米汤、粥等，随着病情的好转，再逐渐过渡到正常饮食。同时，要注意补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。心理护理同样不可忽视。肠梗阻患者往往因为疾病的痛苦和对治疗效果的担忧，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。家属和医护人员要多与患者沟通，给予关心和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。肠梗阻导管为肠梗阻患者带来了新的希望，它以微创、有效的治疗方式，为肠道“打通”了通道。希望通过这篇文章，大家能对肠梗阻和肠梗阻导管有更深入的了解，也希望更多的患者能受益于这项技术，早日恢复健康。如果你还有关于肠梗阻或其他健康问题，欢迎在评论区留言，我们一起探讨。

当癌性肠梗阻的治疗回归家庭，科学护理就是“第二处方”对于肿瘤晚期合并癌性肠梗阻的患者而言，每一次出院并非终点，而是另一段治疗旅程的开始。腹痛、呕吐、无法进食……这些症状可能随时反复，而家属的护理能力直接影响患者的生活质量。世界卫生组织（WHO）数据显示，科学的居家护理可使晚期肿瘤患者急诊就诊率降低35%。本文联合癌性肠梗阻专科护理团队，摒弃空洞理论，聚焦可落地的实操细节，从饮食禁忌到心理调适，为您梳理一份“有温度、有依据”的护理指南。一、饮食管理：每一口食物都是“双刃剑”1.1饮食原则：少即是多，慢即是快分阶段进阶：急性发作期：严格禁食，通过静脉或肠内营养支持（需医生评估）。症状缓解期：从清流质（米汤、过滤蔬菜汁）逐步过渡到低渣半流质（米糊、蛋羹）。稳定维持期：个性化选择易消化食物，但需终身避免高纤维、黏性及产气食物。黄金公式：单次进食量（ml）=体重（kg）×1.5例如60kg患者，每餐不超过90ml，每日6-8餐。容易被忽视的细节：液体温度控制在38-40℃（接近肠道温度，减少痉挛风险）。使用婴儿硅胶软勺，每口间隔2分钟以上。餐后保持半卧位30分钟，避免反流误吸。关键提示：个体对食物的耐受性差异显著，家属需记录每餐食物种类、用量及反应（如腹胀、排气变化），及时与营养师沟通调整方案。二、症状监测：读懂身体的“无声警报”2.1每日必查的“3+2”指标腹痛评分：用0-10分记录疼痛程度，止痛药效果下降20%即需警惕。腹围变化：晨起空腹测量脐周周长，增加≥2cm提示梗阻进展。排气排便：理想状态为每日排气＞8次，排便1次（稀糊状）。呕吐物观察：记录颜色（黄绿色提示胆汁反流）、性状（是否含未消化食物）。体重监测：每周固定时间测量，波动＞1.5kg需联系医生。2.2紧急情况分级应对红色警报（立即就医）：✅持续剧烈腹痛超过1小时✅呕吐物呈咖啡渣样或带鲜红血丝✅意识模糊、皮肤湿冷、脉搏细速黄色预警（24小时内联系医生）：⚠️排便从稀糊状转为水样，且每日＞5次⚠️腹部可见肠型蠕动波⚠️使用常规止痛方案后疼痛评分仍＞5分三、药物管理：细节决定疗效与安全3.1止痛药的“精准使用法则”阿片类药物：羟考酮、吗啡等需严格按时服用（如每12小时一次），而非“按需给药”。贴剂（如芬太尼）应贴于前胸或上臂无毛发生长处，避免因发热导致药物过量释放。辅助用药：加巴喷丁用于神经性疼痛，但可能加重嗜睡，需警惕跌倒风险。局部涂抹利多卡因凝胶可缓解腹壁牵拉痛。3.2止吐药的“时间密码”多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）：餐前15分钟服用，服药后静卧20分钟。5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）：可能出现便秘副作用，需配合医生调整剂量。用药安全红线：严禁自行调整药物剂量或混用中成药，某些成分（如大黄、番泻叶）可能诱发完全性肠梗阻。四、肠道功能维护：让“沉睡”的肠子动起来4.1物理刺激三步骤温热敷：40℃热水袋裹毛巾敷于脐周，每次15分钟，每日2次（避开放疗区域）。定向按摩：沿结肠走向（右下腹→右上腹→左上腹→左下腹）打圈轻揉，力度以皮肤微红为度。体位引流：膝胸卧位每日2次，每次5分钟，利用重力促进肠道气体排出。4.2神经反射激活法嗅觉刺激：柠檬片或薄荷精油嗅吸，通过迷走神经反射促进肠蠕动。听觉干预：播放频率40-60Hz的低频音乐（如雨声、海浪声），可调节自主神经功能。五、环境改造：打造“零压力”护理空间5.1卧室布置四要素光线：安装可调色温灯具，白天保持4000K冷白光提升清醒度，夜间切换2700K暖黄光促进睡眠。气味：使用无火香薰（建议柑橘或雪松香型），避免花香调引发恶心。温湿度：维持室温24-26℃、湿度50%-60%，减少因环境不适导致的肠道痉挛。安全设施：床边安装360度护栏，卫生间铺设防滑垫并加装扶手。5.2护理工具包必备清单带刻度的防呛咳水杯电子称重餐盘（精准控制食量）可水洗防渗漏床垫便携式血氧仪（血氧＜94%提示病情变化）六、心理支持：看不见的“护理必修课”6.1沟通技巧升级避免无效安慰：❌“别想太多，会好起来的”✅“这种疼痛确实很难忍受，我们一起看看怎么调整用药”建立正向反馈：用具体进步替代笼统鼓励，例如：“今天比昨天多喝了50ml米汤，肠道适应力越来越好了。”6.2尊严维护实践如厕护理：使用带盖除臭马桶，排便后及时清理并开窗通风。形象管理：即使卧床，每日协助梳洗、更换干净睡衣，维持基本体面。七、医患协作：高效沟通的“四大黄金法则”症状描述公式：“时间（何时开始）+程度（疼痛评分/呕吐次数）+变化趋势（加重或缓解）”就诊前准备：拍摄腹部外观、呕吐物/排泄物照片（隐私部位打码），整理近3日用药记录。提问优先级排序：先解决危及生命的症状（如剧烈腹痛），再讨论生活质量改善方案。记录工具推荐：使用“肠梗阻护理APP”自动生成趋势图，直观展示病情变化。结语：护理是生命的另一种治愈形式肿瘤晚期癌性肠梗阻的居家护理，是一场需要理性与温情并重的持久战。它不追求惊天动地的“奇迹”，而是通过科学的细节管理，让患者少一次呕吐、多一口饮食、减一分疼痛——这些微小的改善，正是医学人文精神的最好诠释。正如一位资深肿瘤科护士所言：“我们或许无法延长生命的长度，但可以通过专业的护理，拓展生命的宽度与温度。”

一位患者的真实经历：“医生说我不能手术，每次吃饭都像上刑场……”65岁的张阿姨（化名）因晚期卵巢癌导致癌性肠梗阻，呕吐、腹胀、无法进食，体重骤降20斤。绝望中，她尝试了“四步BOUNCED饮食法”——从禁食到逐步恢复，3周后竟能小口吃下蒸蛋和米糊，疼痛减轻70%！她说：“原来吃对食物，真的能救命！”这不仅是奇迹，更是科学的力量！四步饮食法适用于不完全梗阻且预期生存期＞2个月患者一、癌性肠梗阻：当肠道按下“暂停键”，如何自救？癌性肠梗阻（MBO）常见于晚期癌症患者，肠道被肿瘤压迫或粘连，食物无法通过。典型症状：腹痛腹胀：像被气球撑满的绞痛呕吐不止：吐出胆汁甚至粪便样液体无法排便排气：肠道彻底“罢工”传统治疗困境：手术风险高，药物仅能短暂缓解，以肠外营养为主者长期效果有限，还会出现一系列毒副作用。“饿肚子”不是办法！长期禁食导致营养不良，免疫力崩溃，陷入恶性循环。二、四步BOUNCED饮食法：科学“重启”肠道！英国肿瘤营养团队研发的四步饮食法，全球多中心验证有效！原理：分阶段减轻负担→修复功能→重建营养。📌第1步：肠道休息（BowelRest）怎么做：急性期禁食1-3天，仅喝少量温水或清汤。科学依据：给肿胀的肠道“放假”，减少蠕动压力，缓解疼痛。患者贴士：可用棉签蘸水润唇，避免口干。📌第2步：渗透支持（OsmoticSupport）怎么做：引入低纤维流食（米汤、藕粉）+医生处方的渗透性泻药（如乳果糖）。科学依据：软化肠内容物，温和促进排泄，避免肠道二次损伤。避坑指南：忌牛奶、豆浆！易产气加重腹胀。📌第3步：渐进性营养开放（UnrestrictedNutrition）怎么做：过渡到半流质（蔬菜粥、烂面条）→软食（蒸蛋、豆腐）。科学依据：高蛋白修复肠黏膜，低纤维减少刺激。食谱示例：早餐：南瓜小米粥+蒸蛋羹午餐：番茄肉末碎面+菠菜泥加餐：香蕉奶昔（去乳糖奶粉）📌第4步：个体化长期饮食计划（Customized Diet）怎么做：根据耐受性，定制低纤维、高蛋白、少食多餐的长期方案。科学依据：预防复发，提升生活质量。关键指标：每日热量≥1500大卡，蛋白质≥60克（相当于8个鸡蛋）。三、为什么这四步能“救命”？三大优势揭秘！四步饮食法的生理学基础是：1.肠道减压：急性期禁食可降低肠道蠕动压力，减少肠壁水肿，为后续干预创造机会。2.渗透平衡：低纤维饮食减少肠内容物体积，渗透性泻药通过保留水分软化粪便，避免机械性梗阻加重。3.营养修复：渐进性营养支持旨在逆转癌症恶病质状态，维持肌肉量与免疫功能。四步饮食法的三大优势是：症状缓解率提升70%：研究显示，70%患者3天内呕吐减少，腹胀减轻。营养状态逆转：3个月干预后，患者体重、血红蛋白显著回升，并发症减少50%。心理负担降低：“能吃东西”带来希望感，抑郁评分下降40%四、患者必看！饮食“红绿灯”清单 🚦 绿灯食物：安心吃，给肠道“减负”推荐理由：低纤维、易消化，减少肠道刺激，缓解腹胀疼痛。具体清单：米汤、藕粉、稀小米粥（煮至软烂，过滤米渣）蒸蛋羹、嫩豆腐（不加辣、少油盐）去皮南瓜泥、胡萝卜泥（蒸熟后打成糊状）低脂鱼肉糜（鳕鱼、龙利鱼，清蒸后碾碎）贴心提示：✅食物温度控制在40℃左右，避免过烫或过凉引发痉挛！✅每餐分量不超过“拳头大小”，少量多餐是关键！🚦 黄灯食物：谨慎尝试，需“量力而行”推荐理由：营养丰富但需观察耐受性，适合症状稳定期。具体清单：熟透的香蕉泥、苹果泥（去皮去核，微波加热软化）无糖酸奶（选择零乳糖、低脂配方）软面条、碎菜粥（青菜需煮至软烂，切碎后拌入）嫩鸡胸肉泥（水煮后撕成细丝，混合米粥食用）避坑指南：⚠️首次尝试时先吃1-2勺，观察2小时无腹胀再增量！⚠️若出现腹痛或排气减少，立即暂停并联系医生！🚦 红灯食物：坚决远离，别让肠道“雪上加霜”危险原因：高纤维、难消化或易产气，可能引发完全梗阻！黑名单：粗纤维蔬菜：芹菜、韭菜、竹笋、菌菇类黏性食物：糯米制品（年糕、粽子）、汤圆坚硬零食：坚果、爆米花、脆饼干产气食物：豆类、碳酸饮料、牛奶（乳糖不耐受者）血泪教训：❌曾有患者偷吃几颗花生，当晚肠绞痛送急诊！❌一口糯米糍粑，让3天饮食调理前功尽弃！🚦 黄金法则：3个“替代法”让饮食更安全纤维替代：用苹果泥代替芹菜，补充可溶性纤维不伤肠。口感替代：用蒸山药泥代替糯米，满足“软糯”渴望。营养替代：用蛋白粉+米糊代替牛奶，避免乳糖不耐受。记住：“绿灯放心走，黄灯慢慢试，红灯坚决停！”五、真实案例：这样吃，他们活得更久、更好！案例1：晚期胃癌患者，肠梗阻后采用四步饮食法，生存期延长6个月，体重稳定。案例2：卵巢癌患者通过“分餐制”（每日6餐，每餐拳头大小），3个月后肿瘤标志物下降。六、专家提醒：这些误区可能致命！❌ 误区1：“喝粥最安全”→长期只喝粥会导致蛋白质缺乏，加速肌肉流失。✅ 对策：粥里加蛋白粉或鱼肉糜，提升营养密度。❌ 误区2：“拼命吃高纤维”→粗纤维可能卡住狭窄肠道，引发完全梗阻。✅ 对策：选择可溶性纤维（如苹果泥），避免不可溶纤维（如糙米）。七、未来展望：AI助力，定制你的专属食谱！智能配餐系统：输入身高、体重、病情，AI自动生成7天食谱。远程营养师：通过APP实时调整饮食方案，减少奔波医院之苦。结语：吃对每一口，都是生命的胜利！恶性肠梗阻不是终点，科学饮食能改写结局！记住：“少食多餐、低纤维、高蛋白”，可能是你对抗疾病最温柔的武器。转发给需要的人，或许你的一次分享，就能点亮一条生命！ 安全性提醒：BOUNCED法的潜在风险包括肠穿孔（尤其在未明确梗阻部位时）及电解质紊乱。因此，该方法需严格排除完全性肠梗阻患者，并通过影像学评估梗阻程度。研究建议，BOUNCED适用于部分性梗阻且预期生存期＞2个月的患者。Managementofinoperablemalignantbowelobstructionusingthe4-stepBOUNCEDdiet.AllanL,HatchettN,SkeneSS,EastleyKB,MichaelA.

在肿瘤治疗的艰难旅程中，当病情进展到晚期，癌性肠梗阻（MBO）成为了一道难以跨越的坎。对于患者而言，这不仅是身体上的折磨，更是心理上的巨大煎熬。2023年，《PLoSOne》发表的一项覆盖20个国家的研究，通过医患共同参与的德尔菲法，确立了16项治疗核心指标集（CoreOutcomeSet,COS），这份凝聚着全球医患共同智慧的“患者需求清单”，彻底颠覆了传统诊思维，为癌性肠梗阻带来了新的标准化治疗的曙光。一、当癌症进展到肠梗阻阶段数据显示，大约5%-15%的晚期癌症患者会发展为MBO，而其中约50%的病例，由于肿瘤广泛转移，患者体力状态太差等原因，无法通过手术进行治疗。到了这个阶段，患者的生存期可能就只剩下数周到数月的时间，治疗目标也从最初渴望的“治愈”，无奈地转变为“症状控制和生活质量优化”。2023年发表于《PLoSOne》的核心研究《DevelopmentofaCoreOutcomeSetfortheResearchandAssessmentofInoperableMalignantBowelObstruction》指出，针对那些无法手术的MBO患者，临床研究和实践应该围绕一套治疗核心指标集（COS）来开展。这一共识的出现，标志着医学界对MBO患者的管理迈向了更加精细化和人性化的阶段。二、全球共识诞生：20国医患的智慧结晶这项跨国研究采用改良德尔菲法，历经3轮严格筛选：1.系统回顾：分析全球615项相关研究，提炼130个潜在评估指标；2.专家初审：国际专家组（含外科、肿瘤科、姑息治疗等9个学科）筛选出82个关键指标；3.医患共决：来自欧美、亚洲、大洋洲的287名临床专家与103名患者/家属，通过线上会议达成共识。研究突破传统医学评估框架，首次将"治疗沟通满意度""医疗决策参与度"等软性指标纳入核心评估体系。最终确立的16项核心指标，覆盖四大维度，构成现代姑息治疗的"黄金标尺"。三、16项治疗核心指标集（COS）体系16项治疗核心指标集为不可手术的癌肠梗阻的临床研究和实践提供了统一的评估标准，使得不同研究之间的结果具有可比性，有助于推动该领域的研究进展，并重新定义了治疗优先级。A、症状控制维度（6项）1. 疼痛强度与缓解时效性定义：通过数字评分量表（NRS）动态评估腹痛程度，要求24小时内疼痛缓解≥50%临床意义：晚期MBO患者中，63%存在中重度疼痛，需个体化调整阿片类药物剂量2. 恶心/呕吐发作频率评估标准：记录每日呕吐次数及持续时间，目标为24小时呕吐≤2次干预方案：推荐5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）联合地塞米松，有效率可达78%3. 腹胀主观感受度量化工具：采用视觉模拟量表（VAS）评估腹胀不适感创新技术：英国牛津团队开发的AI腹胀监测系统，通过腹围变化预测梗阻进展4. 肠鸣音活跃度监测方法：每4小时听诊肠鸣音，采用KESS评分系统分级（0-4级）预后价值：持续肠鸣音消失提示完全性梗阻，生存期缩短至2-3周5. 排便/排气能力功能评估：记录每日排便次数及性状，部分梗阻患者可能仍有少量黏液便治疗反应：肠梗阻导管置入后，72小时内排气恢复率约65%6. 口腔干燥症缓解跨学科管理：联合口腔科制定湿润方案，含0.2%氯己定含漱液降低感染风险B、生存质量维度（4项）7. 自主进食能力分级标准：Ⅰ级：可经口摄入流质Ⅱ级：依赖管饲但无需静脉营养Ⅲ级：完全肠外营养支持研究数据：保留自主进食能力可使患者生存质量评分提升42%8. 躯体功能状态评估工具：采用ECOG-PS量表，重点关注床上活动时间及如厕自理能力干预阈值：ECOG≥3分时，建议启动安宁疗护团队介入9. 情绪稳定性筛查工具：医院焦虑抑郁量表（HADS），目标分值≤10分创新实践：美国MD安德森中心引入VR冥想疗法，焦虑缓解率达61%10. 社会参与度量化指标：每周与家人有效沟通≥3次，视频探视计入统计临床意义：社会支持强的患者，医疗决策依从性提高2.3倍C、治疗风险维度（3项）11. 治疗相关不良反应重点监测：阿片类药物导致便秘（发生率58%）肠外营养相关肝损伤（PNALD发生率12%）支架移位/穿孔风险（结肠支架并发症率19%）12. 症状缓解持续时间疗效标准：干预后症状控制维持≥7天视为有效预测模型：基于白蛋白水平和淋巴细胞计数构建的生存预测列线图（C-index=0.81）。13. 营养代谢状态核心指标：血清前白蛋白≥15mg/dL每日热量摄入≥20kcal/kg握力测定≥第10百分位数。D、医患沟通维度（3项）14. 医疗决策参与度评估工具：采用ControlPreferencesScale（CPS-5）现状分析：仅34%患者真正参与治疗决策，文化差异显著（亚洲地区参与度更低）。15. 预立医疗指示执行度法律框架：研究强调需在确诊不可手术MBO后72小时内完成预嘱签署实践难点：家属情感接受过程平均需要5-7天。16. 医患沟通满意度质量指标：医生每次沟通≥15分钟使用视觉辅助工具解释病情48小时内回应患者疑问创新模式：荷兰开发的共享决策App，使患者对治疗方案理解度提升89%。四、16项治疗核心指标集体系的突破性价值1.从碎片化到系统化传统研究仅关注生存期和影像学缓解，而COS首次整合生理-心理-社会多维度指标。例如将「口腔干燥症」纳入评估，因其直接影响患者尊严感和沟通能力。2.量化医患沟通质量创造性地将「医疗决策参与度」转化为可测量指标，通过CPS-5量表实现标准化评估，解决终末期照护中最大的伦理困境。3.动态评估体系指标设计强调时序性：急性期（0-72小时）：聚焦症状控制过渡期（4-7天）：侧重营养和心理终末期（＞7天）：转向预嘱和家属支持4.跨文化普适性验证研究团队在德尔菲法阶段特别设置文化适应性评分，16项指标在东西方患者中接受度差异＜15%，证实其全球适用性。5.临床实施路径范式转变入院24小时内，完成COS基线评估，重点筛查疼痛、营养状态和预立医疗意向。基于该研究，国际姑息治疗联盟推出"MBO管理四象限法则"：即时干预区（0-24小时）：重点：胃肠减压+疼痛控制；方案：鼻肠管引流联合芬太尼透皮贴；动态评估区（24-72小时）：重点：营养状态+电解质平衡；方案：个性化肠外营养配方；中期调控区（3-7天）：重点：心理支持+家庭会议；方案：多学科团队介入；长期规划区（7天以上）：重点：预立医疗指示+安宁疗护；方案：生前预嘱法律咨询。五、技术创新赋能精准姑息1.智能症状监测系统：英国剑桥团队开发的"AI肠鸣音分析仪"，通过腹壁传感器实时监测梗阻变化，准确率达92%。2.3D打印肠道支架：日本学者研发的生物可降解支架，能在2-3月内逐步分解，避免二次取出手术。3.虚拟现实镇痛疗法：美国MDAnderson中心临床数据显示，VR技术可使阿片类药物用量减少37%。4.液体活检预后模型：基于ctDNA的生存预测模型，可提前8周预判病情进展，准确度达89%。六、医患沟通新范式研究揭示的"需求-供给"落差：1.医生重点关注：症状控制（87%）、生存期（76%）2.患者核心诉求：医疗决策参与（92%）、尊严维护（89%）据此建立的"3C沟通法则"： Clarify（澄清预期）：使用视觉化生存曲线图 Coordinate（协调决策）：引入共享决策工具包 Comfort（心理抚慰）：实施叙事医学访谈七、伦理困境突破路径面对"治疗VS放弃"的终极抉择，研究提出"四维评估框架"：1.生物学维度：ECOG评分+营养指数2.心理学维度：焦虑抑郁量表3.社会学维度：家庭支持系统4.经济学维度：医疗成本效益比八、展望随着治疗核心指标集（COS）的临床应用，癌性肠梗阻治疗正经历三大转变：1.评估体系：从"医生主导"到"患者中心"2.决策模式：从"经验医学"到"证据医学"3.价值取向：从"延长生命"到"提升质量"这项跨国研究开创了医患共同决策的新纪元。当医学触及技术边界时，对人性需求的尊重与回应，或许才是最好的治疗方案。

在肿瘤的世界里，有一种情况十分棘手，那就是不可手术的恶性肠梗阻（MBO）。患者们不仅要承受着肿瘤带来的痛苦，还要遭受肠梗阻的折磨，腹痛、呕吐、腹胀等症状严重影响着他们的生活质量，而且这类患者的生存期通常也较短，中位生存期大约只有4-12周。一直以来，临床上都缺乏一套标准化的姑息治疗方案，对这些患者的治疗效果参差不齐。不过，近期一项由WalterM,HansenE,HamidS,CarozzaD,MannG,RocheC,GeorgeA,AttwoodK,CaseA等人开展的研究，为这个难题带来了新的希望。这是一项在美国国家癌症研究所（NCI）综合癌症中心进行的前瞻性、开放标签、单臂、II期临床试验，旨在评估不可手术恶性肠梗阻患者接受标准化姑息治疗方案的可行性、安全性及症状缓解效果。下面，就让我们一起来深入了解一下这项研究的具体情况。一、研究背景与设计：填补临床空白的创新之举1.临床痛点凸显不可手术的恶性肠梗阻患者所面临的困境是多方面的。复杂的症状让他们苦不堪言，腹痛如影随形，呕吐频繁发生，腹胀更是让他们的腹部胀满不适，十分难受。而且，他们的生存期较短，病情发展迅速。更糟糕的是，在以往的临床实践中，对于这类患者的治疗缺乏一个标准化的姑息治疗方案。医生们在治疗时往往只能凭借经验，这就导致治疗效果差异很大。同时，之前关于这方面的研究大多是回顾性的，证据质量不高，而且在研究中使用的结局指标十分混乱，这使得不同研究之间的结果难以进行比较和总结，也给临床医生的治疗决策带来了很大的困扰。2.创新设计开启新篇这项研究的创新之处就在于，它首次采用了前瞻性的设计方法，结合多学科团队（MDT）制定了一套标准化的干预流程。多学科团队包括了肿瘤科医生、外科医生、营养师、康复师等多个领域的专业人员，他们共同为患者制定个性化的治疗方案。同时，研究还系统地评估了患者的症状控制情况以及生活质量的改善情况，这在以往的研究中是很少见的。这种全面而系统的研究方法，为我们深入了解不可手术恶性肠梗阻的治疗提供了新的视角。3.严谨的研究设计入组标准明确：为了确保研究结果的可靠性和有效性，研究设定了严格的入组标准。首先，患者必须确诊为不可手术的MBO，这需要通过影像学检查证实，并经过多学科团队的评估。其次，患者的ECOG体能评分要≤3分，这意味着患者生活还能部分自理。最后，患者的预期生存期要≥2周，这样才能保证患者有足够的时间接受治疗并观察治疗效果。4.干预措施全面：药物治疗组合拳（三药疗法）：在药物治疗方面，研究采用了联合用药的方案。奥曲肽被用于减少肠液分泌，从源头上缓解肠梗阻的症状；5-HT3受体拮抗剂则发挥止吐的作用，减轻患者的呕吐痛苦；阿片类药物用于镇痛，帮助患者缓解腹痛。这三种药物相互配合，共同应对恶性肠梗阻带来的多种症状。具体药物包含地塞米松、甲氧氯普胺（胃复安）和奥曲肽的“三重疗法”。地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用；甲氧氯普胺是一种促动力药，能够促进胃肠道蠕动，缓解恶心和呕吐；奥曲肽则是一种生长抑素类似物，能够抑制胃肠道分泌，减少肠道蠕动，从而减轻肠梗阻的症状。地塞米松每日两次给药，甲氧氯普胺每6小时给药一次，奥曲肽每日三次给药。同时，研究团队还密切监测患者的症状和不良反应，及时调整给药方案。研究的主要评估指标包括症状的缓解程度、生活质量的提高情况以及药物的安全性和耐受性。此外，研究团队还记录了患者的不良反应、生存时间和随访情况等信息。营养支持个性化：根据患者梗阻程度的不同，研究团队为患者选择了不同的营养支持方式。对于梗阻严重的患者，采用肠外营养（PN），通过静脉输液的方式为患者提供身体所需的营养物质；对于梗阻程度较轻的患者，则选择部分肠内营养，让患者通过口服或鼻饲的方式摄入营养。微创技术辅助治疗：在治疗过程中，还选择性地使用了一些微创技术。比如，对于腹胀严重的患者，会使用鼻胃管减压，将胃内的气体和液体抽出，减轻腹胀；对于一些符合条件的患者，还会置入结肠支架，以缓解肠道梗阻的情况。5.评估指标科学合理：主要终点聚焦症状缓解：研究的主要终点是治疗第7天的症状缓解率，具体定义为疼痛评分下降≥50%、呕吐频率减少≥50%。通过这个指标，能够直观地了解治疗方案对患者主要症状的改善情况。次要终点关注整体情况：除了主要终点外，研究还设置了多个次要终点。总生存期（OS）可以反映治疗方案对患者生存时间的影响；生活质量（EORTCQLQ-C30）则从多个维度评估患者的生活质量是否得到改善；治疗相关不良事件（AE）的监测，能够及时发现治疗过程中出现的不良反应，确保治疗的安全性。二、研究结果与数据分析：令人鼓舞的治疗成果1.患者特征与良好的治疗依从性在这项研究中，一共纳入了45例患者，他们的中位年龄是68岁。在这些患者中，原发肿瘤以卵巢癌（占38%）和结直肠癌（占29%）为主。令人欣喜的是，治疗的完成率非常高，91%的患者完成了至少7天的干预，只有4例患者因为病情恶化而不得不退出研究。这表明这套标准化的姑息治疗方案具有较高的可行性和患者接受度。2.显著的症状控制效果疼痛得到有效缓解：在治疗第7天，有78%的患者疼痛评分下降≥50%，中位NRS（疼痛数字评分法）从治疗前的7分降至3分。这意味着大部分患者的腹痛症状得到了明显的改善，能够减轻很多痛苦。呕吐频率大幅减少：65%的患者呕吐频率减少≥50%，中位每日呕吐次数从治疗前的5次降至2次。这对于患者来说是一个巨大的改善，呕吐的减少不仅让患者的身体更加舒适，也有助于提高他们的进食意愿和营养摄入。腹胀情况明显改善：通过胃肠减压联合奥曲肽的治疗，腹胀缓解率达到了70%。患者的腹部不再像之前那样胀满难受，身体的不适感大大减轻。生存质量显著提高：EORTCQLQ-C30评分显示，患者的躯体功能提高了15分，情绪状态也提高了12分。这说明患者不仅身体上的症状得到了改善，心理状态也有所好转，生活质量得到了显著的提升。3.生存期延长与良好的安全性生存期优于历史数据：患者的中位生存期达到了9.2周，范围在2-36周之间，这明显优于以往的历史数据（4-8周）。这表明这套治疗方案在一定程度上延长了患者的生存时间，让他们有更多的时间与家人相处。不良事件可控：在治疗过程中，3级不良事件的发生率为22%，主要是导管相关感染和阿片类药物相关便秘。值得庆幸的是，没有出现4-5级的严重不良事件，也没有治疗相关的死亡发生。这说明这套治疗方案在保证治疗效果的同时，安全性也较高。三、结论与临床意义：为临床治疗提供新的指引1.核心结论明确可行性得到验证：标准化姑息治疗方案（药物联合微创技术）在不可手术MBO患者中表现出了极高的依从性，超过90%的患者能够完成治疗，而且治疗过程安全可控，没有出现严重的不良反应。症状控制优势显著：奥曲肽+5-HT3拮抗剂+阿片类药物的三联方案在改善患者的疼痛、呕吐和腹胀症状方面效果显著，在治疗第7天，症状缓解率达到了65%-78%。生存获益明显：患者的中位生存期延长至9.2周，这可能与早期的症状控制以及合理的营养支持有关。良好的症状控制能够让患者更好地进食和休息，从而提高身体的抵抗力，延长生存时间。2.临床启示深远治疗标准化的支持：这项研究的结果支持将“三联药物+选择性微创干预”作为不可手术MBO的一线姑息方案。这为临床医生在治疗这类患者时提供了一个明确的参考，有助于提高治疗的规范性和有效性。研究局限性的思考：当然，这项研究也存在一些局限性。由于采用的是单臂设计，缺乏对照组，这就无法直接比较不同治疗方案的优劣，需要进行III期随机试验进一步验证疗效。此外，研究没有纳入ECOG4分的患者（卧床不起者），这使得研究结论的外推受到了一定的限制。在未来的研究中，需要进一步扩大研究范围，纳入更多类型的患者，以提高研究结论的普适性。3.与COS框架的紧密关联该研究的结局指标（症状缓解、生活质量、生存期）与2023年《PLoSOne》提出的核心结局指标群（COS）高度契合。这为未来的研究提供了一个标准化的评估模板，有助于不同研究之间的比较和总结，推动不可手术恶性肠梗阻治疗研究的进一步发展。四、研究价值与未来方向：为未来治疗指明道路1.推动实践变革这项研究的价值不仅仅在于为不可手术恶性肠梗阻的治疗提供了一种新的方案，更重要的是，它证明了在多学科协作下，姑息治疗可以显著延长终末期患者的“有质量生存时间”。这让我们认识到，对于终末期肿瘤患者，我们不仅要关注他们的生存时间，更要关注他们的生活质量，让他们在生命的最后阶段能够少一些痛苦，多一些尊严。2.精准分层需求迫切未来的研究需要进一步探索不同亚组（如原发肿瘤类型、梗阻部位）的最佳干预策略。不同原发肿瘤类型和梗阻部位的患者，其病情特点和对治疗的反应可能会有所不同。通过精准分层研究，我们可以为不同类型的患者制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果。3.整合新兴疗法的展望随着医学的不断发展，新兴疗法不断涌现。在未来的研究中，可以尝试将免疫治疗或腹腔热灌注化疗（HIPEC）等新兴疗法与现有的姑息治疗方案相结合，也许能够进一步改善患者的预后。免疫治疗可以激活患者自身的免疫系统，对抗肿瘤细胞；腹腔热灌注化疗则可以直接作用于腹腔内的肿瘤细胞，提高局部的治疗效果。五、当医学无法治愈时，我们还能做什么？Walter等人的研究为不可手术MBO的姑息治疗提供了高质量的前瞻性证据，其“症状优先”策略与患者的需求高度一致，是终末期肿瘤管理从“延长生存”转向“优化生命质量”的典范。无法手术的癌性肠梗阻治疗，是一场关于生命尊严的“终局之战”。最新研究告诉我们：症状控制比想象中更有效：合理用药+微创技术可使多数患者重获基本生活能力；生存期与生活质量可兼顾：标准化姑息治疗让患者生存期翻倍，同时保有尊严；患者意愿是治疗的核心：医疗决策需尊重患者对“如何活”的选择权。医学的终极目标，不是对抗死亡，而是让生命得温暖而有尊严......

近期有很多私信咨询我有关肠梗阻的问题，在此和大家简单分享一下肠梗阻的相关内容。1.什么是肠梗阻顾名思义，就是肠道堵住了，不通畅了。因为肠道不顺畅了，肠道内的气体和消化液会积聚在梗阻的近段，引起肠道扩张，就会有腹胀症状；如果胃里也出现了消化液的大量积聚，那么会呕吐；如果梗阻近段的胃肠道动力是正常的，那么这些肠管会继续蠕动甚至加速蠕动从而导致绞痛；因为气体和消化液下不去了，肛门的排气排便就会减少。这就是肠梗阻的四大典型症状:胀吐痛闭。肠道完全堵住了，就是完全性肠梗阻，没有完全堵上，就是不全性肠梗阻，二者症状严重程度不同。2.肠梗阻的原因是什么导致肠道不通畅的原因可以分成三类，肠道外，肠壁，肠腔内。肠道外的原因:肠道受到压迫如腹腔内的肿瘤或索带压迫使肠腔变得狭窄，肠道粘结形成锐角使肠液通过受阻；肠壁病变:肠壁增厚，肠壁变硬（纤维化）导致肠腔狭窄，例如肠道本身的炎症，肠道肿物，肠壁缺血；肠腔内的原因:如粪石或者异物堵塞，肠腔内的肿物等。三种原因可以独自存在也可以共存。还有一种特殊类型的梗阻，肠道本身没有堵塞的地方，但是肠道动力异常例如不蠕动，也会导致消化液积聚在肠腔内，引起梗阻的症状，称为假性肠梗阻。3.肠梗阻如何治疗肠梗阻的治疗原则是解除导致肠道堵塞的原因，并不是所有的梗阻都需要手术治疗，有些需要手术治疗，例如腹腔肿瘤压迫，肠道粘连，肠道肿瘤等，有些可以内镜治疗，例如异物的取出，狭窄的扩张等，有些药物治疗就可能缓解，例如肠壁炎症，肠动力异常等。有些由两种以上原因导致的梗阻有时解除一种原因就能缓解症状，避免或短期内避免手术，例如粘连合并炎症水肿，纤维化合并炎症水肿，待肠壁水肿改善后梗阻症状也有可能会缓解，同样，有些肠道炎症药物治疗无效时也需要手术。总之，肠梗阻的治疗需要根据具体的情况选择合适的治疗手段，需要联合药物，内镜和手术进行综合处理已达到理想的效果。

恶性肠梗阻治疗中国专家共识文章来源：中国抗癌协会.恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)[J/CD].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(6):729-736.文章链接：http://182.92.200.144/CN/abstract/abstract1081.shtml摘要: 恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件,20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而,恶性肠梗阻患者预后差,缺乏有效的治疗方法,恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。中国抗癌协会组织多位在恶性肠梗阻诊疗领域具有丰富临床经验的专家就恶性肠梗阻的定义、流行病学、病理生理、治疗原则和方法、疗效评价进行讨论,重新定义恶性肠梗阻,总结恶性肠梗阻发生、发展的病理生理机制,提出恶性肠梗阻“多学科会诊、分级诊疗、整合治疗和精准强化”治疗策略,明确手术适应证、手术方式、手术效果评价方法和指标,并对恶性肠梗阻手术治疗与药物治疗效果进行了评价。《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》对提高恶性肠梗阻规范化治疗水平具有一定意义。恶性肠梗阻(MBO)是晚期肿瘤患者常见终末期事件。2007年,MBO国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准[1]:①临床确诊为肠梗阻;②屈氏韧带以下梗阻;③腹膜转移;④不可治愈。2018年,中国抗癌协会成立恶性肠梗阻学组,将“不可治愈”修订为“难以治愈”,意在强调MBO并非不治之症;2021年石汉平等主编的《恶性肠梗阻》出版。首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养代谢中心以MBO治疗为特色,组织中国抗癌协会该领域专家、学者讨论形成《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》。1 恶性肠梗阻流行病学MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%~43%,以卵巢癌发生风险最高(5%~51%)、胃肠肿瘤(10%~28%)次之[2];MBO原发癌中,结直肠癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)为前三大癌肿[3]。MBO患者平均年龄61岁,女性多于男性(1.8∶1),从肿瘤初次诊断到发生MBO,平均时间14个月[4]。2 恶性肠梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性肠梗阻,小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%,一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见[5]。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。肿瘤浸润肠管、肠系膜受累挛缩、肠道支配神经受侵犯、肠壁水肿、肿瘤压迫、肠粘连、肠道炎症和纤维化等因素均可导致肠梗阻。梗阻后,肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环,是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质,晚期MBO患者可因腹腔高压加速死亡。营养治疗是MBO重要治疗手段。3 症状和诊断根据病史、临床症状和体格检查容易对MBO作出诊断。肠梗阻症状是MBO常见临床表现,严重患者常合并贫血、低蛋白、肝酶改变、脱水和肾功能不全等恶液质症状。腹腔高压时患者可出现呼吸困难或急促、心率加快,甚至认知障碍。腹部听诊、腹部触诊、直肠指诊和三合诊对预判MBO能否手术及手术方式具有意义,应常规检查。站立位腹部平片检查可了解肠梗阻基本情况,但平片特异性低,如果高度怀疑MBO,可以行计算机断层扫描(CT)检查。腹部CT或磁共振三维成像能准确判断肿瘤与周边脏器、血管、输尿管的毗邻关系。“珊瑚”征是MBO患者肠系膜挛缩CT的特征性表现,可以判断肠系膜挛缩程度和预测造口成功率,但正常肠系膜长度和MBO肠系膜挛缩后的长度变化规律尚无研究;功能磁共振结合虚拟现实(VR)技术可以量化肠管蠕动功能和剩余肠管长度,可帮助在术前预判可用肠段长度或术后量化诊断短肠综合征[6],见图1。由于造影剂(碘剂)的高渗特性,消化道造影有助于判断肠梗阻部位、程度,部分MBO患者造影后可恢复排气排便。正电子发射型计算机断层显像-X线计算机断层显像(PET-CT)检查可以了解肿瘤全身分布和代谢情况,患者可选择性检查。MBO患者诊断应包括原发肿瘤(部位、范围、腹膜癌指数)、肠梗阻(性质、部位、原因)、肠功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)、营养状态(轻、中、重、恶液质)、腹腔高压和肿瘤分子诊断等内容,多学科诊断对MBO整合治疗有重要意义。4 治疗原则MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗[7]。改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标,而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。MBO患者肠梗阻病情重而复杂、肿瘤常规治疗效果差且不良反应大,需要基于多学科资源的整合治疗和精准强化治疗。采用基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗的“分级”治疗路径,有利于明确治疗目标、提高治疗效果、缩短住院时间和节省住院费用。4.1 恶性肠梗阻基础治疗包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面,总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施[8]。①“减”指减压引流,有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、X线引导经皮穿刺胃造瘘术 (PRG)、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。经鼻减压有误吸风险,经皮-胃减压有胃肠渗漏风险,合并腹水患者可能导致弥漫性腹膜炎,经皮食管胃造口术(PTEG) 可以减少上述风险,充分减压成功率为88%,严重并发症发生率为 4%[9],见图2②“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养(TPN)是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源,但TPN不能作为终末期患者常规治疗,更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。MBO患者家庭肠外营养未能得出对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论,对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可获益。选择TPN适应证的一个有效考量是Karnofsky评分>50分。完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证,但在放置肠梗阻导管的情况下,选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂,可获得一定效果。③“抑”指生长抑素,可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状,推荐长效奥曲肽,最大剂量可达到2.2mg/d,止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药[10]。④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药,推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用,和/或使用COX-2抑制剂如塞来昔布,避免滥用抗生素。⑤“利”指利尿,可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环,因 MBO 患者水、电解质平衡紊乱,以保持尿量 1000ml/d 为宜。⑥“动”指运动和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇15ml生理盐水稀释口服,3次/d,最大剂量可为100ml/d。口服碘海醇后24h内到达结肠提示粘连性肠梗阻,可以非手术缓解,其预测灵敏度为92%、特异度为93%[11]。碘海醇对MBO的肠梗阻缓解率缺乏充分研究,需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险。4.2 恶性肠梗阻精准强化治疗MBO转化治疗需要精准强化治疗:①MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗,肿瘤耐药性增强;②患者体质差、反复治疗后不良反应累积,对常规治疗耐受性降低;③精准强化治疗才能更有效控制肿瘤,为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。因此,MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。4.3 恶性肠梗阻患者手术治疗MBO患者是否手术治疗存在争议,而且缺乏手术适应证标准。前期多个回顾性临床试验研究显示MBO患者接受手术治疗与保守治疗相比并没有明显获益,甚至因高频率发生的手术严重并发症而缩短生存期、延长住院时间和增加住院费用。KrouseRS等[12]组织了一项随机和非随机并行的多中心临床试验,共纳入199例可评估的MBO患者:49例随机途径(24例手术和25例非手术)和150例患者选择途径(58例手术和92例非手术)。手术和非手术MBO患者具有良好结局(生存期、无梗阻时间和居家时间明显延长)的天数没有差异:随机手术组平均42.6d,随机非手术组平均44.3d,患者选择手术组平均58.4d,患者选择非手术组平均52.7d,MBO患者接受手术或非手术治疗在进行试验的前91d内无显著差异。但最近一项单中心前瞻性随机研究发现,手术治疗的MBO患者与非手术治疗相比,生存期延长(15个月∶3个月,图3),手术患者活动评分和工作评分也明显高于非手术患者[13]。MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标,减瘤为次要目标[14]。主要有肠造口、肠短路、肿瘤姑息性切除、营养管植入、减压管留置、盆腔廓清等手术方式。手术入路有经腹途径、腹膜外途径和超声-内镜引导下小肠-结肠吻合[15]等。腹膜外手术途径能减少术中出血、增加腹膜转移瘤切除机会、减少肠道损伤发生、缩短手术时间等优点。MBO手术是一种高危手术,30d死亡率6%~32%[16-17]。麻醉医师学会分类[美国麻醉医师协会(ASA)分级][18]、Charlson共病指数[查尔森合并症指数(CCI)评分][19]和Henry评分[20]可用于预测MBO30d死亡率。ASA分级和CCI评分主要预测术后1周内由麻醉、手术等原因造成的死亡风险,而Henry评分主要评估MBO病情和手术共同带来的30d内的死亡风险。Henry 评分包括腹部是否触及癌肿、腹水、小肠完全梗阻、白蛋白降低和白细胞异常5个参数,每个参数阳性计1分,1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡风险分别为14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%[20]。Henry风险评分简单,但随着MBO手术治疗水平提高,Henry评分预测手术死亡风险意义降低,而预测手术并发症发生风险有一定价值。首都医科大学附属北京世纪坛医院建立新的MBO患者30d死亡率预测量表,涉及患者主观整体评估(PG-SGA)、腹膜癌指数、腹水、中性粒细胞百分比、肠减压是否成功5个参数,具有临床实际意义,见图4。MBO手术严重并发症发生率为7%~44%,包括肠瘘、短肠综合征、肠功能障碍、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等,预防关键是良好的术前准备、术中避免肠道损伤和尽量保留足够多的肠段[21]。肠瘘是MBO手术常见并发症,全封闭式负压吸引是治疗肠瘘的有效方法和技术。4.4 腹腔热灌注化疗胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者,即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术,腹腔也可能出现肿瘤残留,若患者一般情况允许(Karnofsky评分>70分)、无广泛性腹膜转移(腹膜癌指数<20分)或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩,建议行腹腔热灌注化疗(HIPEC)[22]。腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征,灌注温度维持在(43.0±0.1)℃、灌注时间为60min、灌注液容量一般为生理盐水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。除使用腹腔灌注机器外,也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗,3~5次为1个周期,推荐治疗6个周期[23]。化疗药物可根据肿瘤种类选择,胃癌多选用紫杉醇、多西他赛、铂类和5-氟尿嘧啶[24];结直肠癌选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22];妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康和培美曲塞等[23];腹膜假黏液选用铂类、丝裂霉素和表柔比星等[25];肝、胆、胰腺癌选用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等[22]。也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使用其他药物进行HIPEC。HIPEC治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率>120次/min,首先考虑血容量是否不足,应加强补液;呼吸抑制或血氧饱和度降低,应注意麻醉药物和灌注液用量,必要时停止治疗;治疗时患者体温会有上升,但一般≤38.5℃,无需特殊处理,若治疗结束后患者体温>38.5℃需要排除是否合并感染;治疗过程中出现胃肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理。4.5 恶性肠梗阻术后维持和康复治疗术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗[26]。营养治疗是MBO整个治疗过程的基础和一线疗法,术后仍优先选择肠内营养[27]:从少量逐步过渡到全肠内营养,从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂,从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂,适当补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素[28]。MBO患者肠功能下降,肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键, 应遵循精准强化、低毒高效治疗原则,尽量选择细胞周期特异性化疗药物,在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的;如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证,应综合考虑。MBO患者需要长期治疗,合理安排治疗周期,避免无效和过度治疗。4.6 恶性肠梗阻患者中医治疗MBO患者肿瘤、脏腑、机体三维代谢重编程明显异常,患者“虚、毒、瘀”证候突出,可以根据“虚、毒、瘀”证候与三维代谢重编程之间的对应关系进行“态-靶”辨治[29]。中药具有调控代谢重编程的作用,整体观和“君、臣、佐、使”平衡组方原则赋予了中药复方协同时空调控MBO患者三维代谢重编程的优势,在控制肿瘤生长、与其他治疗方案协同抑制肿瘤进展等方面能发挥重要作用,如大剂量维生素C联合促氧化中药腹腔灌注治疗[29]、芳香类中药联合腹腔热灌注化疗[30]、扶正固本中药联合免疫检查点抑制剂[31]等均证实具有较好抗肿瘤作用,不良反应小。中医内治、外治如中药穴位外敷、中药保留灌肠、针灸等对改善MBO患者肠功能具有作用。小承气汤能促进肿瘤、脏腑和机体的输泄代谢,是促进MBO患者解毒、化瘀常用复方[32];四黄水密腹部外敷除促进肠蠕动外,尚可减轻肠道水肿,有利于阻断MBO患者肠梗阻恶性循环[33];四磨汤能增强食欲、改善肠道菌群和轻度促进肠蠕动,也是改善MBO胃肠功能的常用中药制剂[34]。5 恶性肠梗阻患者中国专家共识(1)MBO定义需要同时符合4条标准:①临床确诊为肠梗阻;②屈氏韧带以下肠梗阻;③有腹膜转移;④难于治愈。(2)MBO是恶性肿瘤终末期常见事件,肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。(3)MBO影像学具有3个特征性表现[35]:①小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征;②结肠受累呈现“腊肠”征;③小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征,见图2。(4)MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略;采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。(5)恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施,有助于提高MBO药物治疗规范化水平;胃肠减压是MBO基础治疗重要内容,根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法;适当应用益生菌,避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%~60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。(6)MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则,根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。(7)手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义,可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标,减瘤是手术次要目标。手术适应证:①预期患者生存期≥3个月;②患者及家属对病情进展和预后有充分认识,对手术严重并发症高发生率有充分思想准备。③ASA分级≤4分或CCI评分≤12分;④Henry评分≤3分;⑤术前评估有≥100cm可利用小肠段;⑥MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。(8)MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高,术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。(9)术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术(CRS)+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期(与单次手术相比中位生存期延长了 5 倍),与首次手术相比并发症未见明显增加,76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态[36]。(10)延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标[37],目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主,高质量的随机临床试验较少,也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。(11)基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制,MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量,推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗;大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用,而且不良反应较小,肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用,与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。(12)MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26~192d[14],并且与MBO原发肿瘤类型相关[38](图5),但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会,年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。 ​