肠梗阻

胃癌最常见的梗阻见于胃窦癌导致的幽门梗阻（胃胀、呕吐）、食管胃结合部癌导致的贲门梗阻（进食哽噎），以及腹膜转移侵犯导致的小肠麻痹性梗阻。胃癌消化道梗阻治疗的目的是减少恶心呕吐和恢复肠内营养。对于可切除胃癌，若出现消化道梗阻症状，建议切除原发灶，以达到控制和改善症状；对于晚期或不适合手术切除的部分可切除胃癌合并幽门梗阻和贲门梗阻，可先行胃肠减压后进行胃镜评估狭窄程度，明确是否可行内镜下干预，例如放置支架、经皮内镜下胃/空肠造瘘术。如果胃镜难以通过，则考虑手术干预，如腹腔镜下胃空肠吻合术、胃/空肠造瘘术，或姑息性切除术。对于腹膜转移侵犯导致的小肠麻痹性梗阻，属于疾病终末期，手术难以接触症状，应尽量避免手术干预，应予以营养支持、解痉、抑制胃酸分泌、止吐和镇痛等对症处理。

正常情况下，每个人的排便都有一定的规律性，或每天一次，或隔日一次。不过一人一生中谁还没有个拉肚子或者便秘的时候呐，对吧！但是，如果你遇到这样的情形，可一定要警惕奥！有些病人，不是便秘、便是腹泻，长期交替出现。这又是啥子情况呢咧？为何会腹泻、便秘交替出现？首先，我们要知道调节肠道（也包括其他内脏）的神经叫“植物神经”，中枢神经特别是大脑的高级神经活动与内脏的联系，是通过这些植物神经直接或间接地发挥调节作用的。所谓“间接地”，就是说中间要通过内分泌腺的分泌功能发挥效应。植物神经有两类，一类是交感神经，一类是副交感神经，两者的作用既有不同，又是相辅相成的。例如，交感神经能抑制肠道的运动和分泌功能，而副交感神经却可以增强肠道的运动和分泌功能。当肠道的某一部位发生“器质性”或“功能性”改变时，就会对植物神经产生刺激，植物神经系统把这些连续不断的刺激信号冲动传到大脑皮层，时间长了又可导致大脑皮层的调节功能紊乱，副交感神经中枢便会乘机从大脑皮层的控制下解脱出来，兴奋性增强，受它支配的肠道运动加快，病人出现腹泻；该神经兴奋过久，可因“疲劳”而逐渐衰退并转为抑制，肠道肌肉也就慢慢地松弛下来，蠕动减弱，结果又引起便秘。这种便秘临床上称为“弛缓性便秘”，而有些疾病由于副交感神经中枢受到刺激物的强烈刺激而处于极度兴奋状态，使结肠远端持续痉挛，结果引起“痉挛性便秘”。这种病人往往排出很细的带状大便或羊粪蛋样大便。结肠的痉挛继续加深，肠道蠕动又复增，大便由便秘又转为腹泻，由此周而复始。由此可以看出，凡是肠道运动功能紊乱的患者，便会出现有时便秘（肠蠕动缓慢），有时腹泻（肠蠕动过快），或便秘与腹泻交替出现。那么，哪些疾病会出现腹泻与便秘交替出现呢？1.肠结核。本病一般见于中青年，女性多于男性，病变部位主要位于回盲部，也可累及结肠及直肠。肠结核主要包括3种类型，溃疡型肠结核、增生型肠结核以及混合型肠结核，溃疡型肠结核常伴腹泻、粪便糊样，多无脓血，不伴里急后重。有时会腹泻与便秘交替。增生型肠结核以便秘为主。2.粪块填塞。以中老年人为多，在便秘时，腹部隐隐胀痛，每有便意，却不能如愿。在左下腹可摸及一个长形的硬块，有时又会突然发生水样腹泻。当粪块排尽后，左下腹的肿块则迅速消失，腹泻亦随之停止。其实，这肿块是粪块留滞在肠腔的表现。这种腹泻系假性腹泻。3.结肠癌。在中老年人中为多。无论发生在横结肠、左曲结肠、右曲结肠等部位，都可出现体重明显下降、贫血非常显著、乏力纳呆以及腹部不同程度的疼痛。如横结肠癌，常在脐周可扪及能移动的与大便没有关连的肿块。如左曲结肠癌早期，在不完全性肠梗阻时，虽然也有交替性便秘和腹泻的症状，但是其腹部肿块却不易摸及。如右曲结肠和盲肠癌肿，都可以在腹部右侧容易扪及肿块。4.肠易激综合征。IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。主要分为腹泻型、便秘型和混合型。腹泻型IBS常排便较急，粪便呈稀水样，一般每日3——5次，少数严重发作期可达十余次，可带有黏液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。便秘型IBS常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状。5.肠梗阻。儿童中多见的是肠套叠、蛔虫阻塞症，中老年人中多见的疝气、肠粘连症、肿瘤等都可引起肠梗阻。在肠腔不完全阻塞时，因梗阻近侧的肠道受累发炎，所以交替性便秘和腹泻也是常见的。当肠腔梗阻逐渐增加时，可发生便血和假性腹泻。6.肝硬化。有慢性肝炎者易患。一天2——3次大便，总是以稀薄为主，有时可出现油花样粪便。几天大便不通所解下的粪块，大多是坚硬、浅黄色和不消化食物为多。7.区域性回肠炎。患者在20——40岁之间为多，其特征是常有发热及阵发性腹绞痛，便秘和腹泻交替出现。X线片可见回肠呈打结状、小肠曲膨胀、盲肠近侧可呈残缺钡影和狭窄。上述这些疾病，不仅都有交替性便秘与腹泻的症状，并且都有不同程度的腹痛现象。因此在使用止泻药，止痛药及泻药时，必须谨慎为好，以免延误对因治疗。此外，便秘患者服用某些药物后可能腹泻，停用药物后往往又出现大便干燥，甚至便秘；便秘患者使用灌肠术进行通便时可能出现腹泻，停用灌肠术后又常出现便秘。

癌性肠梗阻大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等，其临床表现与肠梗阻部位及程度相关。癌性肠梗阻诊断要点包括：(1)恶性肿瘤病史；(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。X线腹部平片检查是诊断肠梗阻常用检查方法。有条件的情况下，腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。

来自阿肯色州的吉拉，从出生到1997年开始上初中时，一直都是健康成长。像她这个年龄的大多数孩子一样，这位阿肯色州人开始忙于申请大学，憧憬着自己的美好未来。然而，出乎意料的是，吉拉在饭后开始出现腹胀、呕吐。病情逐步加重，她的家人决定将她带到当地的急诊室进行进一步检查。然而，检查结果改变了这个年轻女孩的一生。吉拉被诊断患有胃瘫，这是一种罕见的消化道动力障碍疾病，会减缓或阻止食物从胃到小肠的运动。根据美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIH）的数据显示，胃轻瘫的女性发病率明显高于男性。在全国范围内，10万人中约有10名男性和40名女性患有这种疾病。吉拉说：“在高中的最后几年，我没有做出改变生活的决定，而是被迫做出拯救生命的决定。”。“我必须快速成长。”为了更好的照顾吉拉，吉拉的母亲很早就退休了，而她的父亲继续工作以养家糊口，支付吉拉高昂的医疗费用。自此，吉拉一家正式开启全国求医之路，寻遍全美专业的胃肠病医生。最终，确定她患有慢性假性肠梗阻，这种情况下胃肠道的肌肉无法正常推动食物。彼时，吉拉17岁，并没有确切的治疗方法。吉拉只能通过全肠外营养（TPN）支持获取能量，维持生存。在最初确诊两年后，她在田纳西州的一家医院接受了胃起搏器治疗。这种治疗能够帮助吉拉控制食物推送，给她一种相对正常的进食的感觉。然后，这种治疗效果仅维持了8个月，之后患者又出现了严重的肠梗阻症状。随着病程的进展，她的肝脏和胰腺出现了严重的静脉营养相关性损伤。到2011年，吉拉的医疗团队建议她在内布拉斯加州接受小肠移植评估并进行手术治疗。吉拉于2014年2月被列入国家移植等待名单。当年4月，她接到电话，说有一位捐赠者。她接受了单独小肠移植手术，然而，两年后，她的移植小肠出现功能障碍，经过严格评估后，于2016年底移植小肠被全部移除。吉拉不得不再次恢复静脉营养支持。她的健康状况再次持续恶化。吉拉说：“我可能要靠静脉营养了此残生。”。“但我不想放弃。当时，我始终相信上帝，觉得他为我制定了一个计划，已经给了我一条出路。”她的医疗团队开始讨论胃和小肠移植的可能性。建议他们到迈阿密移植研究所（MTI）接受治疗，该研究所是杰克逊健康系统和迈阿密大学健康系统的附属机构。该中心著名的移植项目，致力于解决最复杂的消化道疾病，其中包括著名的肠移植项目。吉拉于2018年1月见到了该医疗团队，见到了该项目的负责人，著名的器官移植专家Vianna教授。“吉拉的病例是最具挑战性的。近20年的TPN治疗使她出现了各种各样的并发症，”成人和儿童肠道移植医学主任JenniferGarcia博士说。“她反复导管感染（包括心脏感染），外周血管及腔静脉中有好几个血栓，静脉营养支持通路丧失。这都极大增加了救治难度。经过严格的评估，医疗团队得出结论：吉拉需要进行多脏器移植，包括肝脏、胃、胰腺、小肠和大肠/结肠的整体移植。做出这一决定的原因是，她的消化道没有功能，肝脏也出现了严重的肝功能损害。为了降低手术风险，医疗团队对她进行了更为有效的营养支持，体重明显增加，营养状况明显改善。等待手术时机。最终在2018年4月再次被列入国家移植等待名单。两年来，吉拉每90天从阿肯色州前往迈阿密。为了方便就医，她和母亲于2020年6月迁往南佛罗里达州并定居，至少在找到合适的捐赠者之前是这样。JenniferGarcia博士说：“一般供体体积要比受体小20%-30%。但考虑到几年前她的肠道已经全被切除，她的腹部空间已经严重缩小，这限制了她可接受的器官的大小”。“我们必须给她提供营养，改善营养状况，降低手术风险。但也同时防止她因静脉营养摄入过多加剧肝功能衰竭。总之，我们知道她将需要一位儿童或青少年捐赠者，而这对成年人来说几乎是不可能的。”更让人意想不到的是，吉拉去年11月感染了新型冠状病毒。她在ICU用呼吸机住了两个月。她的家人和医疗团队都做好了最坏的准备。病毒严重损害了吉拉的肺脏，但她奇迹般地挺了过来。最终，她被重新列入国家移植名单，4月30日，吉拉接到电话，说找到了合适的捐赠者。吉拉说：“我非常感谢捐赠家庭。”。“这对捐赠者的父母来说一定是最艰难的决定，所以我正在尽我所能坚强起来，好好生活下去，表达我的感激之情。”她成功的多脏器移植手术由杰克逊纪念医院MTI的主任，也是肝脏、肠道和多脏器移植的负责人RodrigoVianna 教授主刀完成。根据器官采购和移植网络/器官共享联合网络（OPTN/UNOS）发布的数据，吉拉是该中心的第500次改良腹腔器官簇移植手术。现年41岁的她每天都在进步和康复。她20多年来首次脱离TPN，她的身体已经适应了新器官。吉拉回忆道：“当我们遇到我的医疗团队时，我们知道这正是我们应该去的地方。”。“如果我在另一家医院，我就不会成功了。”她将继续留在迈阿密，继续恢复健康，增强体力，但她期待着与家人和她的狗团聚，回到阿肯色州的家中。吉拉说：“我也期待着回到学校继续我在非营利研究和社会公正方面的研究。”。“我现在可以考虑未来，重新做出改变生活的决定。” 资料来源：迈阿密杰克逊纪念医院官网如有侵权  请联系删除

肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。

问诊是认识疾病的钥匙，也是医疗服务的开始。医生要掌握问诊的技巧，患者其实也要懂点问诊知识。毕竟，医疗服务的客体是患者。下面这个实例，很能说明问诊的重要性。83岁的宋先生因“进食后呕吐伴腹痛1天”来诊。通过问现病史，我们得知：患者入院前1天，进食晚饭后出现呕吐，伴有腹部胀痛不适，停止肛门排气排便。接下来问既往史，也就是以前得过什么病，吃过什么药等。患者说，有高血压病10余年，服用硝苯地平、左氧氨氯地平，间断服用麝香保心丸。追问患者，还吃过什么药吗，他很肯定的说没有了。入院检查，血常规：白细胞14.6110^9/L（升高）、中性粒细胞12.1010^9/L（升高）。血凝常规：凝血酶原时间68.4秒（严重延长）、部分凝血活酶时间94.9秒（严重延长）。腹部CT：小肠节段性环形增厚，肠系膜见絮带状高密度影，小肠腔内多发液平，考虑肠梗阻。翌日复查，血凝指标更差了，凝血酶原时间71.5秒（严重延长）、部分凝血活酶时间114.1秒（严重延长）。根据这些信息，我们的初步判断是：肠梗阻导致肠管水肿，肠管水肿导致肠道细菌入血（也就是感染），感染导致血凝异常（业内称DIC）。但肠梗阻的原因并不清楚。考虑患者高龄且有高血压病，可能的原因有：肠道肿瘤，动脉粥样硬化导致的肠管缺血。这两种情况的预后都很差。正当我们疑惑不解时，家属送来门诊病例。上面写着患者1月前看过心内科，做了心电图，是房颤，医生开了华法林（抗凝药），还叮嘱他复查血凝常规。服药1周后，患者确实来复诊了，验了血，达标了，就继续每天一片服药。但这次就诊的前3天，华法林吃完了，所以就没说这个药。家属虽然是知识分子，但对老爷子的病史也并不了解。问得服用华法林这个关键信息。诊疗思路就清晰了：华法林过量导致血凝延长，血凝延长导致肠管出血，肠管出血导致肠梗阻。和原来的思路正好相反，是血凝延长导致了肠梗阻，而不是肠梗阻导致了血凝异常。诊断清楚后，治疗很简单，几块钱的维生素K1输注了3天，再补充些电解质，患者很快就恢复了。这个病历非常典型，我们总结发表在专业期刊上。华法林过量致肠梗阻1例.介入放射学杂志，2021,30（8）：856-857问诊是医生的基本功。我们常说要有耐心，要让患者开放性诉说。但现实中有两个极端，一是问一句说一句，一点也不发散，另一种是滔滔不绝，漫无边际，却都不是重点。其实问诊是有要点，医生想知道什么，有个一般性规律。主诉：您有什么不舒服，这种不舒服持续了多久。现病史：①主诉的进一步阐释。您的不舒服具体是什么样的，还有没其他不适。②疾病的演进情况。症状的发生发展。您去哪里看过，做了哪些检查和治疗，改善了没有（诊治的资料尽可能带全）。③发病以来，您的饮食、睡眠、体重情况。既往史：①过敏史：有哪些食物、药物过敏。②慢性病：以前患过什么病（糖尿病、高血压等等），吃过什么药，控制的怎么样。③外伤手术史。④传染病史：梅毒、艾滋、结核、肝炎等。家族史：直系亲属中有没有特殊的健康问题，如血友病等。

无论选择何种治疗策略，癌性肠梗阻的预后通常较差。平均生存率约3个月，死亡率比良性肠梗阻高80%。癌性肠梗阻的管理是多模式的，临床初期治疗以禁食、营养支持、鼻胃管减压、对症药物治疗、皮质激素和抗分泌药物（抑制胃液、胰液、肠液分泌）为基础。也可以进行姑息性化疗；或者病人可以通过内镜支架和外科手术治疗。选择最佳的治疗策略是一个巨大的挑战，因为癌性肠梗阻的患者通常身体虚弱，多器官功能受损，所以预后往往差。

肠梗阻确切的说是一个症状，各种原因引起的肠内容物通过障碍，都可以称为肠梗阻，我们真正要处理的是梗阻的原因，目前肠道肿瘤高发，是引起梗阻的常见原因，所以肠梗阻要引起重视，要早期进行腹部CT检查，拍片子和彩超往往达不到明确梗阻原因的目的，因为我们要重视肠梗阻这个问题，避免误诊误治和长期机体消耗。