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2019年01月16日
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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 关于肠粘连，在我们的临床工作中发现，很多患者对其认识存在一定的盲区，以下就一些常见问题和我们的对策回答大家。1、什么是肠粘连？肠粘连本质上是腹部手术创伤后的瘢痕愈合过程，每个曾经历过腹部手术的患者腹腔内都会发生轻重不等的粘连，绝大部分患者终身都无症状，这种情况下不必关心，也不必做任何针对性治疗。在少部分患者，粘连形成的坚硬束带或者粘连过于广泛会导致肠管受压、通过障碍，这时，临床上可发生腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻的症状，我们称之为“粘连性肠梗阻”，值得注意的是，这里说的粘连性肠梗阻都是指小肠梗阻，人的大肠位置相对固定，大肠粘连造成肠梗阻极为罕见。笔者完成粘连性肠梗阻的手术近千台，只有一例术中证实是大肠粘连成角导致梗阻。2、肠粘连的可能后果对粘连性肠梗阻的患者，多表现为临床症状反复发作，可能发生的严重后果包括：（1）发作频繁导致营养不良和体重下降影响工作生活；（2）粘连造成小肠血管受压最终导致小肠失去血供而发生肠坏死，造成的腹腔感染可能导致感染性休克和短期内的生命危险，不得不进行的肠切除术在部分患者可能造成短肠综合征。3、为什么会反复发作？粘连性肠梗阻并非完全性小肠梗阻，往往仅是小肠部分受压而未完全不通，在一些诱发因素如饱餐、肠炎作用后造成局部小肠水肿而狭窄加重引发症状发作，这时往往经肠道休息、胃肠减压、补液治疗好转，因为在肠道休息的过程中水肿消退，狭窄减轻。虽然肠道休息、补液等治疗很多情况下可以缓解肠梗阻症状，患者可以恢复饮食，但是“挂水”等治疗本身只是支持性治疗，并不能治疗肠粘连，也无法预防复发，目前尚没有任何手术以外的治疗措施可以消除肠粘连。4、什么时候手术？肠粘连松解术是治疗粘连性肠梗阻的唯一有效手段，对反复发作的影响生活质量或者容易发生肠坏死的患者应该积极手术治疗。虽然肠粘连松解术本质上是又一次腹部手术创伤，仍然有再发粘连性梗阻的可能，但是这一概率远低于不做手术（不做手术的话再发梗阻的几率是百分之百）。5、肠粘连会导致疼痛吗？粘连有可能导致疼痛。特别是妇科盆腔手术后形成于子宫表面的粘连束带，往往随着月经周期子宫的周期性变化造成牵拉而产生疼痛。但是大多数情况下腹部手术后的疼痛与粘连是否有关系并不确定。腹部手术和其它生活事件特别是妊娠、剖宫产等造成的心理应激可能诱发一些功能性胃肠病，往往表现为腹痛，我们的临床经验提示这一疾病的真实发病率甚高。特别的，粘连性肠梗阻应该与便秘或者肠易激综合征的便秘型相鉴别，这一鉴别依赖于影像学手段和临床经验。6、关于肠粘连松解术大多数情况下手术应该游离全部小肠，松解小肠的全部粘连。手术难度和时间取决于粘连严重程度，轻者半小时可以完成手术，严重的情况下也不乏需要数小时的粘连松解者。对既往多次手术粘连严重的患者，手术可能相当艰难。术前通过查体和影像学检查往往不能预测广泛严重的粘连，所以任何一次手术都应该做好严重粘连的准备。对严重粘连的患者，需要同时做肠排列术，但是对轻度粘连的患者肠排列术反而无效。部分情况下粘连束带长期压迫造成肠壁变性应该切除部分小肠。7、关于微创腹腔镜手术腹腔镜手术的一个相对禁忌便是肠粘连，但是，仍有相当一部分患者可以从腹腔镜手术获益，可以实现减少创伤和美容的目的。这部分患者包括：既往手术切口位于腹部不同部位者；腹腔内粘连轻至中度者；粘连位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么预防肠粘连？在腹部手术中应该尽可能预防肠粘连的形成，有一些肠粘连的预防方法，这里面有证据支持的包括腹腔镜手术、复杂腹部手术后的大量生理盐水腹腔冲洗，FDA也批准了部分腹腔用药物用于减少肠粘连。患者术后早期下床活动对患者康复有很多好处，但是与肠粘连发生的关系并无确切依据。9、特殊的肠粘连有几类特殊的肠粘连需要手术治疗：（1）腹茧症，这类患者粘连原因不明，多为先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹胀为首发表现，典型者影像学特征明显，需要剥除肠管表面的纤维膜；（2）结核性腹膜炎，结核性腹膜炎粘连型或者干酪型都可能在肠管表面形成广泛的纤维组织，引起梗阻者应该手术治疗；（3）放射性肠炎，这一疾病的粘连形式特殊，手术往往非常困难，需要切除粘连成团的病变肠管。本文系王剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月13日9762
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董军强主治医师 西京医院 放射科 一、什么是肠粘连：肠粘连是肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间发生的非正常粘附。它是腹腔手术后最常见的并发症，甚至可以说只有有腹腔手术，就有肠粘连，只不过粘连程度不一样，患者临床表现也不一样。大多数患者仅有轻度不适，不影响生活质量。有一部分患者表现为腹胀，腹痛，恶心呕吐，排气排便不畅，甚至发展为完全性肠梗阻。 二、肠粘连发生原因：当腹腔内因为手术、出血、炎症、损伤等物理或化学因素时，就会有大量纤维蛋白原渗出，形成纤维网状物质，集中在受损伤的脏器表面并与周围肠管及组织粘连，致肠管局部扭曲、牵拉成角，伴肠腔狭窄，肠腔内容物通过缓慢或受阻，临床出现恶心呕吐，腹胀，腹绞痛，排便困难等梗阻症状。 三、肠粘连的诊断：一般医生根据手术史及临床症状怀疑为肠粘连。常规检查为小肠双源CT，小肠镜，全消化道造影检查。可以发现局部小肠牵拉成角扭曲，位置固定，动度差，肠管有聚集，粘连肠管造影剂通过缓慢或受阻，伴肠管扩张，压之不能分离，即可诊断。 四、预防：1，高超的技术水平是预防肠粘连的主要因素，尽量小的切开，控制手术范围和出血。2，预防感染，减少渗出。3，术后尽早活动。4，尽早进食，刺激肠道蠕动，少食多餐，由稀到稠，由软到硬，以半固体食物为主。 五、治疗：临床上还没有药物可以预防和治疗肠粘连，对于有症状的肠粘连，国内主要方法还是开腹手术或腹腔镜松解术，但问题是术后还会形成新的粘连，问题又重新出现，而且费用极大，患者对手术的恐惧因素，国内有些梗阻患者甚至进行过二三次手术还不能解决问题。虽然是极少数，但必须引起大家足够的重视，因此现在好多外科医生对肠粘连手术非常慎重。 六、肠粘连到底该怎么办，怎么才不至于走入误区，有没有治疗肠粘连的更好办法。 答案是肯定的，当然有。空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过大型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。 本文系董军强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月11日11648
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王海涛主任医师 常州市第一人民医院 胃肠外科 肠粘连便是腹腔手术常见的并发症之一，有研究表明腹腔手术后发生肠粘连的比例高达70％。但是大部分肠粘连患者没有明显症状，仅少部分病人表现出腹壁的牵扯痛，极少部分可导致一种严重的病症，即肠梗阻。虽然21世纪医疗技术有明显的进步，但是对于手术后肠粘连仍无好的预防措施。一、为什么会发生肠粘连？正常情况下，腹腔里所有的脏器表面、腹壁的内面都覆盖了一层光滑的腹膜，它能分泌润滑的浆液，保持各脏器之间无碍地滑行运动。当腹膜受到生物、化学、物理包括外科手术损害时，就会出现急性炎症反应，渗出大量纤维蛋白原，进而形成纤维网络状物，集中在受损伤的组织器官表面并与周围组织粘合。可见，粘连原本是腹膜一种自身的修复反应，本身没有什么危害，但会导致腹腔内脏器活动度受限制。由于肠管占据了腹腔的绝大部分空间，腹腔粘连就和肠管密切相关，也就有了肠粘连的说法。肠管被牵拉固定在粘连处，不仅活动度减小，肠腔的曲折度也随之加大，故而肠管内径缩小，造成肠腔不同程度的狭窄。如同通畅的高速公路变成了羊肠小道，会造成行驶不畅甚至堵车。二、肠粘连如何诊断。肠粘连通常安安静静呆在腹腔里不捣乱，医生只能根据患者的病史以及发作时的症状怀疑为肠粘连，尽管现代医学已有超声、CT、核磁共振等影像检查方法，但这些检查手段只能用来排除可能导致类似症状的其他疾病，却不能作为确诊肠粘连的依据。只有在麻醉状况下，进行开腹手术或是腹腔镜手术时，人们才能看见肠粘连的真面目。三、如何预防肠粘连发生。由于外科手术是导致肠粘连发生的主要原因，所以手术前后的处理就显得非常重要。首先，一旦医生建议腹腔内疾病需手术治疗，要认真考虑并及时接受手术，拖延手术重则会延误治疗，轻则会加重腹腔炎症，增加肠粘连发生的机会。其次，有医生会在手术中向腹腔内注入一些药物，如右旋糖酐、糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明质酸酶等，这类药物有部分预防肠粘连的作用，但要完全阻止肠粘连的发生还不可能，而且有的方法还有副作用。再次，一旦患者接受了手术，如果没有严重的腹腔炎症和其他的特殊病情，一般术后24～48小时肠蠕动逐渐恢复。为了促使胃肠蠕动功能尽早恢复以及防止肠粘连，一般应采用以下方法：①在医生的许可下，应尽早起床活动，不能下床活动的，也要在床上多翻身活动。②按照医生的要求进食，循序渐进。③必要时，还可在医生指导下应用些促进肠蠕动的药物和方法。四、肠粘连如何治疗。尽管我们已经知道了肠粘连发生的来龙去脉，遗憾的是，目前为止临床上尚无有效的药物可以用于治疗肠粘连。对付肠粘连，手术松解仍是目前唯一的有效手段。但问题是，术后还会形成新的粘连，相同的问题又会重现，所以手术并非一劳永逸之举。前面我们提到，大部分肠粘连患者没有特殊不适，少数患者会表现为肠梗阻，所以我们治疗的重点是如何防止肠梗阻的发生。粘连性肠梗阻的常见诱因有：饮食不当或胃肠炎症等引起胃肠蠕动功能紊乱；暴饮暴食使大量食物突然进入受粘连压迫或牵扯的近段肠管；餐后剧烈的体力活动，使粘连近端的肠管因重力关系发生扭转等，这些都应该尽量避免。一旦诊断为肠梗阻，采用禁食、胃肠减压、静脉输液等保守治疗后，部分患者可得到缓解，但今后可能再次反复。倘若肠梗阻经过上述保守治疗无效，或在治疗过程中出现肠坏死的征兆，则必须被迫接受手术。五、肠粘连患者如何注意饮食。总的来说，有症状肠粘连患者的饮食必须遵循少食多餐、细嚼慢咽、清淡、质软、高蛋白、忌冷、忌辛辣的原则。尤其要注意：长纤维食物切碎或嚼碎再吃，否则容易导致食物团增大，不容易通过狭窄的粘连部位；吃东西细嚼慢咽，避免大量食物快速通过狭窄部位；避免食用难以消化的食物，如团子、粽子，以防食物堵塞狭窄处；饭后注意休息，不做剧烈活动，以免粘连处肠管扭转。而无症状的患者虽然不必严格遵循上述原则，也要注意饮食有度，不可暴饮暴食。2018年04月28日5121
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王吉军主任医师 宁夏人民医院 肝胆外科 患者： 本人因阑尾炎穿孔手术导致肠粘连。20年后反复发作肠梗阻。今年3月做腹腔镜手术时，发现肠管粘连将肠子打成一个结儿，又中转开腹手术将结儿打开，还将一段肠管狭窄处进行了肠修补手术。 术后三天排气，六天排便。9天拆线。现在是术后第15天，一直吃流食。没有不良反应，就是有点便秘，吃多了偶有涨肚，但不严重，几秒钟就能缓解。 术后第十五天双手端了满满一大盆水，很重，但是伤口没有不良感觉。但听别人说术后早期不能提重物。我心里就开始害怕会不会因为端这一盆水导致术后粘连，请问这种情况会形成粘连么？肠修补的刀口会不会裂开？谢谢宁夏自治区人民医院微创外科王吉军：术后已两周，只要胃肠道通畅，一般不会出现修补的肠道裂开。端水也不会出现肠粘连。术后肠粘连的预防主要是注意饮食卫生，不暴饮暴食，少食多餐，餐后半小时不剧烈活动，预防便秘等，早期下床适量活动。患者：谢谢王医生，之前就咨询过您，感谢您的耐心解答，顺留一封感谢信，祝您工作顺利，永远开心。还请问下我术后11小时下地走了20步左右，以后也就是一天运动三次，其余时间不是坐着就是躺着，是不是运动量不够啊？便秘怎么预防，我一直吃蔬菜榨的汁，喝粥、水果汁、酸奶等，可还是便秘。宁夏自治区人民医院微创外科王吉军：不客气！解答医疗问题是我们的职责范围，希望患者不要走弯路。也祝你早日康复！健康快乐！你术后活动量有点小，适量活动除了预防肠粘连，恢复体力，还可以促进肠蠕动有利于排便。只要不是剧烈的活动，一般感觉不累就行。便秘的预防要养成良好的排便习惯，每天早晨空腹喝一杯凉白开水或蜂蜜水，定时到卫生间排便，养成习惯后会每天到时间就有排便感。多食蔬菜、水果。蔬菜汁、水果汁纤维素含量少。每次不要吃的过饱，少食多餐。2012年03月26日14417
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张海洋副主任医师 南阳市中心医院 普外科 目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生。减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生1.腹腔冲洗 使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。2.药物预防 通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段1.一般原则 减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。2.避免不必要的空肠与回肠造口 标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。3.尽量不做捷径手术 捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。4.腹腔内避免使用引起粘连的人工补片 近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。5.防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法 改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。结语解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。2012年02月19日42142
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邱健主任医师 陕西省人民医院 普外科 患者：病情描述： 患者女，47岁，2011年11月22日做了子宫切除术，十天后第二次开刀做了卵巢附件全切。手术后一直低烧38度左右，二次手术后右上腹部肿了一个小硬块，敷药以后消了下去，现在手术后十几天，又发现每次大便的时候小腹疼痛，而且便秘。这是不是术后肠粘连？会不会慢慢痊愈？您能否给一些治疗建议？陕西省人民医院普外科邱健：右上腹小包坱是什么？近期内重复行腹部手术，发生肠粘连的机会很髙，但只要排气排便良好，就不要紧。不要吃长、粗纤维食物，避免拉肚子，可以喝一些植物油润肠如香油等。手术近期的粘连会随时间延长而部分吸收，但或多或少会遗留下一些。估计您的症状可能会慢慢好起来的。患者：谢谢您的回复！ 右上部小包块手术大夫说是炎症反应。 现在便秘好多了，可是小腹硬邦邦的，尤其是小腹稍下一横面，里面很硬。不知道是怎么了。而且硬的那一横道肚子表面不平坦，稍向里面凹。坐着的时候很明显。小便也不畅。 我不知道是不是里面的切口炎症？还是怎么了。这些硬块是里面的伤口在愈合吗？会慢慢消下去吗？ 这种情况常见吗？是不是要喝点消炎药。陕西省人民医院普外科邱健：部分患者手术后腹壁感觉较紧，像一个“饼”一样，往往发生在伤口周围。有的持续时间较短，数周；有的很长甚至持续存在。一般认为是腹腔内粘连的表现。所以随着时间的延长，腹壁变软也预示着腹腔粘连的吸收。腹腔内粘连并不意味着一定会发生肠梗阻，术后早期这样情况一部分患者可能会伴随胃肠功能障碍，称为“炎性肠梗阻“，但不需手术，胃肠休息、胃肠外营养可以治愈。这种“炎性”不是俗话说的“发炎”，不是细菌感染，也没有红肿、发热、疼痛等，而是人体的一种对手术创伤的反应，不需要吃“消炎药”。2012年01月28日14654
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 术后肠粘连是腹部手术后的常见并发症，面对这个医学难题，以当前的医疗技术，积极地诊疗并不一定能获得好的结果，这是医患双方要无奈面对的现实。消极的被动应对，对病家来说，或许不失为理智的选择。但在术后早期，引起类似肠粘连症状的病因非常多，在一定时期内，并不容易检查发现。要是一概不求甚解，理所当然地认定是术后肠粘连，就可能发生漏诊，容留隐患甚至造成严重后果。武警总医院普通外科2010年3月收治的16床就是个生动的例子。患者张大爷今年70岁，3年前发生过右下腹痛，在当地诊断是阑尾炎，都准备好开刀，可输液消炎2天后腹痛就好多了，大爷对手术自然是要打退堂鼓了。经治医师告知检查时发现有贫血，按医理解释腹痛加贫血，腹腔长肿瘤的可能性就不能除外，请患者不要轻易放弃手术，最好还是开刀探查才放心。家属听大夫这样解释后也进行规劝，于是大爷接受了手术治疗，可惜术中没有发现肿瘤，只是将阑尾给切除了。不幸的是手术后发生了切口疝的并发症，人一站立刀口处就向外鼓个大包，肠子都挤到包里面。大爷难受得没法，半年后又做了次切口疝修补手术。手术医生用补片将腹壁的窟窿给补好了，还说腹腔里粘连得一塌糊涂，果不其然，术后不久大爷就出现了腹痛腹胀的毛病，厉害的时候吃不下东西，还想往外吐，肚子鼓胀鼓胀的不放屁，别提多难受。大夫说这就是粘连引起的肠梗阻，只能保守治疗，要是越做手术就越粘连。好在采取饿肚子、输液、下胃管灌肠这些措施还能见效，过不几天肠子通了肚子也消了，可以吃东西。不过就此病根落下来似的，过上一段时间就可能再发作。医生和患者基本上都是参照以前的经验，照方抓药，就这样对付过来。只是大爷的身体似乎越来越虚弱了，医生没有深究，家人以为是吃得不好的缘故，也没往心里去。只是后悔当初不该做手术，这才让肠粘连给缠上了。武警总医院普外科推出的“先相亲后结婚”的术后肠粘连特色诊疗模式，犹如温暖的春风，给术后肠粘连患者带来了康复的希望。大爷一家闻讯后，专程从河北廊坊来京求医。这时的大爷身体状况非常糟糕，近2月多没正常进食，基本上是靠输液维持营养。重度消瘦、显著贫血，肚子胀胀的，衰弱得不行。普外科的医生没有先入为主，而是认真地分析病情，在积极地营养支持治疗的同时进行了针对性的检查，找出了致病的真凶“结肠癌”。张大爷不得不接受了第三次腹部手术。腹腔里有严重粘连，肠管和腹壁粘得个结结实实的。癌肿长在横结肠肝曲的地方，不仅把肠管完全堵死，而且还侵犯到胃壁和十二指肠。癌肿堵塞的肠管填满了半固体淤便，扩张得和蟒蛇般粗细的肠管起码有一米半多长。尽管手术医生分离粘连，切除肿瘤，吻合肠管，每个手术步骤都一丝不苟地完成，但术后仍出现严重的腹膜炎和肠瘘，生命一度垂危。虽然进行了积极地抢救，患者病情有所稳定，但治疗所需的费用，让张大爷的家庭难以为继。最后家属只得含泪将奄奄一息的患者护送回家，继续在当地进行简易治疗，医生护士无不为之叹息。然而患者以顽强的毅力，坚持和病魔斗争，奇迹般地从严重的腹腔感染和肠瘘中康复过来，并能正常饮食排便。3周后再来医院复诊竟然能自己步行受检，体重也增加了3公斤，尽管仍有切口感染的问题，但张大爷已是面色红润，处处表现出积极向上热爱生活良好心态。肠粘连的诊断是经过排除性思维建立的，没有进行有效的排查相关疾患，是不可以误认定肠粘连而消极应对。这样的误诊有相当的代表性，张大爷诊疗的坎坷经历，给我们上了生动的一课，在这种情况下悲剧结局是很常见的，而大爷这样的幸运结果毕竟是少数。这里要提醒的是，术后肠粘连患者尽管腹胀腹痛经常发生，生活得很不如意，但在间歇期基本如常，即使长期患病，体质不会有太大变化，相当于“好死不如赖活着”的状态。要是出现持续性的慢性肠梗阻，近期伴有贫血低蛋白血症、腹水等恶液质表现时，就要认真寻查病因，不可就认定为“术后肠粘连”而放弃积极地诊疗。2010年08月06日16876
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肠粘连相关科普号
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常州市第一人民医院
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浙江大学医学院附属第二医院
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