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张楠主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 放射性肠炎是因盆腔或腹部恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道并发症, 常见的原发疾病是子宫、附件、膀胱、直肠的恶性肿瘤，多继发于妇科盆腔恶性肿瘤或腹内肿瘤放射治疗之后，尤以子宫颈癌病人最为多见。分别可累及小肠、结肠和直肠，根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射性肠炎分为急性和慢性两种。100多年来，放疗技术进展较大，已经成为恶性肿瘤的重要治疗方法之一。腹腔肿瘤（尤其是盆腔肿瘤）的术前和术后放疗已经得到广泛应用，在获得明显疗效的同时也出现了一些并发症，放射性肠炎是主要的并发症之一。一般认为，这种放射性肠炎的发病率为2%-5%，临床处理较困难。消化道不同部位对放射性损伤的耐受程度有较大差别。目前对于放射性损伤程度的判断标准为：放疗后5年内有5%的患者出现放射性损伤，临床症状即定义为TD5/5，如果50%的患者出现临床症状则为TD50/5。导致TD5/5—TD50/5的放射剂量，食道为60-75Gy，小肠和结肠为45-65Gy，直肠为55-80Gy。由此可见，小肠和结肠最容易出现放射性损伤。而盆腔的小肠常因手术操作被粘连固定，因此会比那些活动度大的肠管接受更多的放射线。临床表现1.腹痛急性期的腹痛表现为被照射部位的炎性疼痛，腹痛剧烈，多表现为持续性、范围不十分明确的隐痛或刺痛。排气或排便后疼痛可有所缓解。查体可见被照射部位明显压痛，一般无反跳痛。出现穿孔时可表现为急性腹膜炎。慢性期一般表现为以脐为中心的阵发性痉挛性疼痛，或为间歇性腹胀，腹部隐痛。这主要同继发的不全性小肠梗阻有关，如出现完全性小肠梗阻，则腹痛加重，同时伴恶心呕吐。2.腹泻肠道吸收功能紊乱，主要表现为腹泻。结、直肠炎在放疗后6--18个月出现腹泻，可伴便血，粘液及里急后重，病程较长者还可出现缺铁性贫血。小肠炎在晚期出现吸收不良为主要表现，脂肪泻，消瘦，乏力，贫血等，回肠末段损伤引起的胆盐吸收不良，消胆胺可能有疗效，因小肠狭窄而致细菌过度繁殖又可加重腹泻症状。3.消化道出血慢性放射性肠炎由于进行性闭锁性血管内膜炎，肠管发生一系列缺血性改变。粘膜缺血可导致粘膜脱落而发生出血；有时可为大量出血。急性失血时表现为短期、大量的呕血或便血，血红细胞和血红蛋白计数下降，失血量大时可出现失血性休克等。4. 肠瘘或肠穿孔因并发症而出现的症状，肌层缺血可形成肠管狭窄或由于肠壁全层缺血而形成穿孔或肠瘘，进而导致形成腹膜炎。5.肠梗阻一般于就诊前已表现为进行性腹胀、阵发性腹痛、呕吐、体重下降等。由于放射性损伤主要局限于盆腔和中末段回肠，受损伤肠管均有不同程度的肠腔狭窄，近端小肠扩张，积气积液。有的肠管受损伤范围广泛，受损伤肠管之间相互粘连严重，有成角粘连而致近端小肠扩张，积气积液，中末段回肠粘连固定，形成“板状粘连”或“冰冻骨盆”。立位腹平片可见小肠扩张及气液平，如进一步行全消化道造影可见小肠蠕动较慢（此时多采用泛影葡胺），造影剂聚集在梗阻近端，不能进入远端肠道。同时，可观察到梗阻近端肠管扩张和造影剂逆流等特征性变化。治疗慢性放射性肠炎病人中约有三分之一的患者在病程中将因为放射性肠炎的外科并发症而需要手术治疗。肠梗阻是慢性放射性肠炎的主要手术指征，占手术原因的71.3%，其次是肠瘘占16.6%，肠穿孔占9.7%，其余2.4%的病人因肠出血而手术。肠梗阻是慢性放射性肠炎的主要外科并发症。本文系张楠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月03日
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王怀明副主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 1、什么是放射性肠病？简单来说，放射性肠病就是由辐射引起的肠道放射性损伤，常见于因盆腹部恶性肿瘤（如结直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌等）而接受放疗的病人。其常见症状有便血、腹泻、肛周疼痛、里急后重、大便失禁、急便感、腹痛等。根据症状出现时间及病理结果，可将其分为急性和慢性放射性肠病；根据病变主要发生部位又可分为放射性小肠病、放射性直肠病等。2、放射性肠病=放射性肠炎？在网上搜索一下，会发现很多人把放射性肠病叫做放射性肠炎，其实两者指的是同一个病，都是肠道放射性损伤，只是放射性肠病比放射性肠炎用词更严谨，因为在疾病的不同阶段，肠道放射性损伤的主要病理变化不一定是炎症，比如说在慢性期，肠道放射性损伤以纤维化为主，此时再称之为“放射性肠炎”就有误导之嫌。3、我怎么知道自己是不是得了放射性肠病？首先，您是否正在接受或接受过盆腹部放射治疗？其次，您是否在接受放疗过程中或放疗结束后出现便血、腹泻、肛周疼痛、急便感等前面提及的放射性肠病症状？如果答案都是肯定的，建议您千万不要拖，赶紧去医院找胃肠专科医生看看，尤其对那些放疗结束半年后出现症状的患者，因为这些症状既可能是放射性肠病引起的，也可能是肿瘤复发引起的！所以得首先去医院做做检查排除肿瘤复发的可能。根据患者的具体情况，医生可能会给您安排肠镜、CT、MRI等检查，同时结合您既往的放疗病史，基本上就能诊断您是否得了放射性肠病。4、得了放射性肠病怎么办？大部分放射性肠病患者都是接受过放疗的肿瘤病人，有些人可能认为自己能从肿瘤的魔爪下逃生就已经很幸运了，就算出现腹泻、里急后重、急便感等放射性肠病症状也不愿意就医诊治，觉得这是摆脱肿瘤所付出的一点小小的代价，很多患者都是在出现严重腹泻、便血、肠穿孔、肠瘘等严重并发症后才来医院寻求帮助。其实，当出现疑似临床症状后，及时到医院就诊寻求正规帮助才是最明智的。但是现在国内专门提供放射性肠病诊疗的医院并不多，中山大学附属第六医院放射性肠病治疗中心是国内为数不多的既有过硬的临床科研实力，又开设了放射性肠病多学科联合门诊的科室，多年来一直坚持为放射性肠病患者解除病痛，提高患者的生活质量。本文系王怀明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月24日4635
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2012年04月09日17718
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袁泉良副主任医师 南阳市中心医院 肛肠科 放射性肠炎是盆腔、腹腔及腹膜后等恶性肿瘤经放射治疗引起的并发症。1：轻症型：全身无明显症状，仅肛门灼痛，里急后重，大便次数增多，以粘液便为主，血便少，结肠镜下见直肠粘膜充血水肿。2：中症型：中等度贫血消瘦，大便次数较多，肛门坠疼兼有腹痛粘液便较多，直肠粘膜糜烂，粘膜表浅溃疡形成。3：重症型：肛门坠疼剧烈，血便多，明显，粘液便少，伴有重度贫血、消瘦，直肠粘膜脱垂及肉芽状物出现，或粘膜可见较深溃疡，或见半环状纤维化直肠狭窄，排便困难。症状;1:早期症状--胃肠道症状是由于中枢神经系统对放射线的反应，多出现在放射治疗的弟1、2周。最常见的恶心、呕吐、腹泻，便秘者少见。有时有粘液便或血便，累及直肠者伴里急后重。便血日久可引起贫血，偶有低热；乙状结肠镜检查粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂溃疡。2：晚期症状--肠道症状肠炎可出现于照射后的6--18个月，症状有腹泻、腹痛、便血、粘液及里急后重，若直肠和结肠发生狭窄时看出现部分肠梗阻、腹痛、大便变形、便秘。诊断：根据有放疗史，排便带血，有粘液血便，里急后重，腹胀等典型不是症状。1:直肠指诊一般可触及肛门括约肌有痉挛，直肠前壁粘膜有肥厚，变硬，指套上可有血染，晚期病人可能触及溃疡狭窄。2：肠镜检查1度：由于放射治疗的反应而无明显损伤，直肠粘膜可见轻度充血水肿，毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合。2度：直肠粘膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，粘膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。3度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。4度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。2011年07月24日4379
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李俊霞主任医师 北京大学第一医院 消化内科 嗜酸细胞性胃肠炎亦称嗜酸性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis）是一种少见病，以胃肠道的某些部位有弥散性或局限性嗜酸性粒细胞浸润为特征。临床表现有上腹部痉挛性疼痛，可伴恶心、呕吐、发热或特殊食物过敏史。约80％的患者外周血嗜酸性粒细胞高达15％～70％。Kaizser于1937年首先报道，迄今世界文献报道约200余例。疾病概述 嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征的胃肠道疾病。可发生于任何年龄，以20～50 岁发病最多。无性别差异。 嗜酸细胞性胃肠炎的临床症状和体征依赖于胃肠壁受浸润的深度和食管胃小肠和结肠病变的有无，临床可分为3 型。黏膜型(Ⅰ型) 常见症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重下降和腰背痛，进食特殊过敏食物可使症状加重。体检可发现皮肤湿疹、荨麻疹、足踝部水肿等。部分患者表现为贫血。肌层型(Ⅱ型) 主要表现为完全性或不完全性幽门和小肠梗阻、恶心、呕吐、腹痛，抗酸药或抗胆碱药难以缓解。浆膜型(Ⅲ型) 相对少见，占整个嗜酸细胞性胃肠炎的10%左右。可出现腹水。疾病分类 消化内科疾病描述 嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征的胃肠道疾病，胃和小肠有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润，病因不明确，与过敏反应、免疫功能障碍有关。对糖皮质激素治疗反应良好，青壮年好发，儿童少见。症状体征 嗜酸细胞性胃肠炎可发生于任何年龄，以20～50 岁发病最多。无性别差异。病变可侵犯自食管至结肠的全消化道黏膜。嗜酸细胞性胃肠炎的临床症状和体征依赖于胃肠壁受浸润的深度和食管胃小肠和结肠病变的有无，临床可分为3 型。 1.黏膜型(Ⅰ型) 病变主要侵犯胃肠黏膜组织，常见症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重下降和腰背痛，进食特殊过敏食物可使症状加重。体检可发现皮肤湿疹、荨麻疹、足踝部水肿等。部分患者还可因胃肠道出血表现为贫血。病变广泛时出现小肠吸收不良、蛋白丢失性肠病、贫血等全身性表现，青少年出现发育不良，生长迟缓，女性可有继发性闭经。 2.肌层型(Ⅱ型) 以肌层病变为主，由于本型胃和小肠壁增厚、僵硬，临床主要表现为完全性或不完全性幽门和小肠梗阻、恶心、呕吐、腹痛，抗酸药或抗胆碱药难以缓解。 3.浆膜型(Ⅲ型) 浆膜下层病变为主，相对少见，占整个嗜酸细胞性胃肠炎的10%左右。可出现腹水，腹水中含大量的嗜酸性细胞，本型可单独存在，亦可与其他两型并存。疾病病因 嗜酸细胞性胃肠炎的病因尚不清楚，有食物过敏假设，但是儿童多见，成人很少能找到过敏的食物，有些药物或毒素引起本病的报告。病理生理 嗜酸细胞性胃肠炎以组织中嗜酸性粒细胞浸润为特征，认为本病受某些物质刺激引起全身或局部过敏反应，是继发于某种原因不明抗原和过敏反应的一种综合征。一般认为是通过嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放各种酶类，造成组织损伤导致发病。根据本病用激素治疗有效，部分病人血液IgE 增高，有过敏史或家族史，提出Ⅰ型变态反应假说。认为由于某种因素破坏了胃肠道黏膜的完整性，食物等抗原进入组织，使肥大细胞致敏并脱颗粒，释放组胺嗜酸细胞趋化因子等，引起嗜酸性粒细胞浸润及脱颗粒，造成组织损伤，所释放的嗜酸性粒细胞过氧化酶又进一步刺激肥大细胞释放组胺，形成恶性循环。除外Ⅰ型过敏反应外，免疫功能异常在嗜酸细胞性胃肠炎的发病中占重要位置，但尚未发现一致的免疫功能异常。有提出嗜酸细胞性胃肠炎是消化道的特异性炎症，这种嗜酸性炎症是某些不明抗原引起的过敏反应，可作为克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、乳蛋白结肠炎反应的一部分。有报告指出嗜酸细胞性肠炎有遗传倾向，因无家族性调查，还不能有定论。累及部位可以从食管到直肠各段，以小肠和胃受累最为常见。组织学特点为大量嗜酸性粒细胞浸润，可聚集成堆，嗜酸性粒细胞浸润可以累及胃肠壁全层，也可以某一层受累为主。最常见为黏膜和黏膜下层，其次为肌层，浆膜层少见。其他病理改变有水肿、小肠绒毛萎缩、黏膜及腺上皮细胞坏死和再生。嗜酸性粒细胞浸润可见于任何炎症过程，同时有其他炎性细胞明显增加时，应注意与之鉴别。诊断检查 诊断：主要根据临床表现、血象、放射学和内镜加病理检查结果进行诊断。 1.Talley 标准 (1)存在胃肠道症状。 (2)活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1 个或1 个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多。 (3)除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri 病等。 2.Leinbach 标准 (1)进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。 (2)外周血嗜酸性粒细胞增多。 (3)组织学证明胃肠道有嗜酸性粒细胞增多或浸润。 实验室检查： 1.血液检查 80%的病人有外周血嗜酸性粒细胞增多，黏膜和黏膜下层病变和肌层病变为主的病人(1～2)×109/L，浆细胞病变为主时，可达8×109/L。还可有缺铁性贫血，血清白蛋白降低，血IgE 增高，血沉增快。 2.粪便检查 酸细胞性胃肠炎粪便检查的意义是除外肠道寄生虫感染，有的可见到夏科-雷登(Charcot-Leyden)结晶，便常规检查潜血呈阳性，有些病人有轻中度脂肪泻。Cr 标记白蛋白增加，α-抗胰蛋白酶清除率增加，D-木糖吸收试验异常。 其他辅助检查： 1.X 线检查 嗜酸细胞性胃肠炎缺乏特异性，X 线钡餐可见黏膜水肿，皱襞增宽，呈结节样充盈缺损，胃肠壁增厚，腔狭窄及梗阻。 2.CT 检查 可发现胃肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大或腹水。 3.内镜及活检 适用于黏膜和黏膜下层病变为主的嗜酸细胞性胃肠炎。镜下可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、溃疡或结节，活检从病理上证实有大量嗜酸粒细胞浸润，对确诊有价值。但活检组织对于肌层和浆膜层受累为主的病人价值不大，有时需经手术病理证实。 4.腹腔穿刺 腹水病人必须行诊断性腹腔穿刺，腹水为渗出性，内含大量嗜酸性粒细胞，必须做腹水涂片染色，以区别嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。 5.腹腔镜检查 腹腔镜下缺乏特异性表现，轻者仅有腹膜充血，重者可类似于腹膜转移癌。腹腔镜检查的意义在于进行腹腔黏膜组织活检，得到病理诊断。 6.手术探察 对于怀疑嗜酸细胞性胃肠炎一般不行剖腹探查术来证实，但当有肠梗阻或幽门梗阻或怀疑肿瘤时才进行手术。鉴别诊断 1.消化不良 嗜酸细胞性胃肠炎病人可有腹痛、恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状，但常缺乏特异性，对于以消化不良为表现的病人要与消化性溃疡、反流性食管炎、胃癌、慢性胰炎等鉴别。 2.肠梗阻 肌层型常可发生肠梗阻，要注意除外胃肠肿瘤和肠道血管性疾病等。 3.腹水 多见于浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎。腹水常规和生化检查，腹水CEA 检测，腹水病理检查有助于疾病的诊断。 4.嗜酸性粒细胞增多症 是一种病因未明的全身性疾病，它也可累及胃肠道。60%累及肝脏、14%累及胃肠道，弥漫性嗜酸粒细胞性胃肠炎除胃肠道外，常有50%累及胃肠道外的器官。 5.肠道寄生虫感染 可引起各种非特异性消化道系统症状，同时出现外周血嗜酸性粒细胞增多。反复检查粪便虫卵可以鉴别。 6.变态反应性疾病 支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹，除可有外周血嗜酸性粒细胞增高外，各有其临床表现。 7.嗜酸性肉芽肿 主要发生在胃、大小肠，呈局限性包块，外周血嗜酸性粒细胞一般不升高，病理学特点为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。 8.风湿性疾病 各种血管炎，如变态反应性肉芽肿病(Churg-Strauss 综合征)和结节性多动脉炎，其他结缔组织病如硬皮病、皮肌炎和多发性肌炎可累及胃肠道，出现腹痛、消化不良等症状，可出现不同程度的外周血嗜酸性粒细胞增多。小肠黏膜活检有助于鉴别诊断。治疗方案 1.一般治疗 对于确定或可疑的食物，药物应停止服用，有些特异性食物牛奶、蛋类、肉类鱼虾等，控制进食后症状可减轻。 2.药物治疗 糖皮质类固醇激素治疗有良好的疗效，泼尼松每天20～40mg，服药后1～2 周症状控制后可减量维持，逐渐停药。色甘酸钠能抑制肥大细胞脱颗粒，防止组胺的释放，每天40～60mg，3 次/d，疗程6 周至数月不等，适于激素治疗无效者。 3.手术治疗 当出现幽门梗阻和肠梗阻时，内科保守治疗无效者，可采取手术治疗，术后易复发，术后需用激素维持治疗。预防预后 预后：本病预后良好，无恶变的报告。 预防：目前尚无相关资料。并发症状青少年期发病可导致生长发育迟缓，并可有闭经。以肌层受累为主时的典型临床表现为肠梗阻或幽门梗阻，出现相应的症状和体征。偶尔，嗜酸性粒细胞浸润食管肌层，引起贲门失弛缓症。以浆膜层受累为主最少见，典型表现为腹水，腹水中可见大量嗜酸性粒细胞。 流行病学 本病少见，自Kaijser 1937 年首次报道，至今文献中不到300 例。主要发生在20～30 岁的年轻人中，但儿童和老年人也可发病；男性发病率约为女性的2 倍；其人群发病率很难确定，据有限的资料显示，每10 万例住院病人中仅有1 例EG。容易与哪些疾病混淆 下列疾病应与本病作鉴别： （1）寄生虫感染 周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。 （2）胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤 也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。 （3）嗜酸性肉芽肿 主要发生于胃和大肠小肠呈局限性肿块病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中过敏史少见周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加 （4）嗜酸粒细胞增多症 除周围血嗜酸粒细胞增高外病变不仅累及肠道还广泛累及其他实质器官如脑心肺肾等其病程短预后差常在短期内死亡2011年05月11日10567
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郭先科主任医师 河科大第一附属医院 消化内科 慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病，其病因可为细菌、霉菌、病毒、原虫等微生物感染，亦可为过敏、变态反应等原因所致。临床表现为长期慢性、或反复发作的腹痛、腹泻及消化不良等症，重者可有粘液便或水样便。 本病可由急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上。长期过度疲劳、情绪激动、过度精神紧张，加以营养不良，都可成为慢性肠炎的诱因。也可继发于咀嚼障碍、胃酸缺乏、胃大部切除术后、肠道寄生虫病等疾患。 根据临床腹泻量、次数增多，粪便稀薄，甚至水样便，伴有肠鸣，但无里急后重，营养障碍，结合有反复发作史或有慢性肠炎的病因存在，诊断一般不难。 慢性肠炎的发病与哪些因素有关? (1)慢性肠道细菌感染性疾病：如慢性细菌性痢疾、溃疡型肠结核、沙门氏菌感染、肠道菌群失调。 (2)肠寄生虫病：如慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠鞭毛虫病、结肠小袋纤毛虫病、肠道蠕虫病等。 (3)非细菌性炎症：如克降氏病、慢性非特异性溃疡性肠炎、结肠憩室炎、结肠息肉并发结肠炎等。 (4)肠肿瘤：如结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤。 (5)胃原性慢性腹泻：如慢性萎缩性胃炎、胃癌晚期、胃空肠吻合术后。 (6)胰原性慢性腹泻：如慢性胰腺炎、胰腺癌晚期。 (7)肝、胆道疾病所致慢性腹泻。 (8)内分泌、代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进，慢性肾上腺皮质功能减退症，垂体前叶功能减退症，糖尿病。 (9)尿毒症、糙皮病、放射性肠炎、硬皮病。 (10)痉挛性结肠(过敏性结肠炎)、神经精神性腹泻。 慢性肠炎的病理变化是什么? 病变多由急性肠炎延治或误治诱致，胃肠粘膜充血、水肿、渗出、逐渐加重，其表面片状黄色渗出物，呈弥漫性形成；粘膜皱壁层糜烂面加深或出血量大；表层上皮细胞坏死脱落更加严重，因粘膜血管损伤严重伴出血，更明显可见血浆外渗，粘膜下层有出血，水肿甚穿孔，或发现肠粘膜紊乱、肠痉挛、肠曲缩短，胃肠或肠曲之间瘘管、结肠袋形成加深或消失、充盈缺损等等，有时可伴发肠憩肉，或直肠癌、结肠癌病变。 慢性肠炎的临床表现有哪些? (1)消化道症状：常呈现间断性腹部隐痛、腹胀、腹痛、腹泻为本病主要表现。遇冷、进油腻之物或遇情绪波动、或劳累后尤著。大便次数增加，日行几次或数十余次，肛门下坠，大便不爽。慢性肠炎急性发作时，可见高热、腹部绞痛、恶心呕吐、大便急迫如水或粘冻血便。 (2)全身症状：呈慢性消耗症状，面色不华精神不振，少气懒言，四肢乏力，喜温怕冷。如在急性炎症期，除发热外，可见失水、酸中毒或休克出血表现。 (3)体征方面：长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部、脐周或少腹部为主，有轻度压痛、肠鸣音亢进、脱肛。 慢性肠炎的实验室检查如何? (1)外周血检查：血常规中可见白细胞、红细胞升高，血沉增快。(2)大便常规或培养：多见异常，可见到少量白细胞和红细胞或少量脓细胞。如细菌感染，可发现致病菌。 慢性肠炎的诊断依据是什么?慢性肠炎的诊断依据是什么? (1)发作时，出现腹泻、腹痛等。病久则呈现慢性营养不良。体格检查可有腹部压痛。 (2)大便常规可见白细胞，红细胞和少量脓细胞。大便培养可找到致病菌。 (3)X线钡剂检查和结肠镜检查可排除其他特异性肠道炎症。 慢性肠炎应与哪些疾病相鉴别? (1)原发性小肠吸收不良综合征：本病典型症状为脂肪泻。大便色淡，量多，呈油脂状或泡沫状，常浮于水面多有恶臭味。多伴腹胀、腹痛，有乏力、体重下降、出血等营养不良表现，病程长，病情时轻时重，做X线钡餐检查有利诊断。 (2)肠结核：起病缓慢，多位于右下腹部，可有阵发性绞痛，肠鸣音增强，常有大便习惯改变，干、稀交替。轻者仅有稀便，重者为粘液脓血便。可有恶心、呕吐、腹胀，食欲减退。体检仅有右下腹压痛。辅助检查：血沉增快，结肠菌试验阳性，大便培养可找到抗酸杆菌。给予纤维肠镜检查以确认本病。 (3)克隆病：是一种原因不明的慢性肠道炎症性疾病，起病缓慢，有消瘦、纳呆、乏力等表现。腹痛位于脐周或右下腹。腹泻初为间歇性，以后渐为持续性。日行3～6次，软便或半液状。右下腹压痛，可触及包块。晚期呈现消瘦、贫血、肠吸收不良及电解质紊乱等表现。肠系膜动脉造影或内窥镜及活组织检查，可明确诊断。 (4)特发性溃疡性结肠炎：本病原因不明，是与免疫有关的慢性病，多以溃疡为主，累及结膜粘膜，以青壮年多见。腹痛常在左下腹或全腹压痛明显，伴肠鸣音亢进。有食欲减退，体重下降及营养不良等症状。可行乙状结肠镜和活组织检查以利诊断。 (5)胃肠神经官能症：此病是高级神经功能紊乱引起的胃肠功能障碍。起病较慢，临床表现以胃肠道症状为主，表现神经性嗳气、厌食、呕吐、精神性腹泻、结肠激惹症，脾曲综合征等。 慢性肠炎的治疗原则是什么? (1)适当休息，进食易消化的食物，禁食油煎和刺激性食物。 (2)酌用止泻剂，可给次碳酸铋1～2g，每日3次；复方樟脑酊4ml，每日3次。 (3)解痉剂，可用阿托品0.3～0.6mg，每日3次；普鲁苯辛15mg，每日3次。 (4)按细菌培养和药敏试验选择抗生素，但病情要长。也可用3%黄连素液或5～10g大蒜浸液2 00ml，保留灌肠，每日一次，10～20天为一疗程。其他治疗同急性肠炎。 (5)精神性腹泻者，可用利眠宁10mg，每日3次；苯巴比妥15～30mg，每日3次。 慢性肠炎的常用药物如何? (1)消炎止痛：细菌感染，除选用致菌培养有效抗生素外，可选用黄连素0 3g，每日3次；元胡止痛片3片，每日3次；胃肠灵4片，每日3次。病情出现发热、脱水、休克可适当选用抗生素，必要时输液输血或吸氧。 (2)解痉止痛：阿托品0.5～1mg，或645-2，5～10mg，肌肉注射；或普鲁苯辛15～30mg，日3次。 (3)止泻剂可选用，次碳酸铋1～2g，每日3次；复方樟脑酊4mg，每日3次。 (4)精神性腹泻者，可服利眠宁10mg，每日3次；或眠安宁1片，日2次。 (5)中药方面：①脾虚泄泻，可给予补中益气丸或人参健脾丸。②肾阳虚衰泄泻，附桂八味丸、或附子理中丸。③肝气乘脾泄泻，予痛泻要方或逍遥丸服用.2010年12月23日40555
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季万胜副主任医师 潍坊医学院附属医院 消化内科 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE)是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子（heatstabletrypsininhibitors）有关。在动物实验中，经胃管灌注Welchii杆菌液，动物并不致病；但若同时灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉则可致病，并产生与急性出血坏死性肠炎相同的组织病理学改变。动物实验还证明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和减轻本病的发生和发展。以上事实提示，本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖；或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。 病理 为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见且严重；有时也可累及十二指肠、结肠及胃；少数病例全胃肠道均可受累。病变常呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。病变常起始于粘膜，表现为肿胀、广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色的假膜，但病变与正常粘膜分界清楚。病变可延伸至粘膜肌层，甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变粘膜呈深浅不一的坏死改变，轻者仅及绒毛顶端，重者可累及粘膜全层。粘膜下层除有广泛出血外，亦可有严重的水肿和炎症细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死。血管壁则呈纤维素样坏死，也常可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。 除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化；肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿；个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。分型1、胃肠炎型见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心、呕吐。 2、中毒性休克出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。 3、腹膜炎型有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。4、肠梗阻型有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。 5、肠出血型以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。 临床表现1、病史起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。 2、腹痛起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。 3、腹泻便血 腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。 4、恶心呕吐常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。 5、全身症状起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状。发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。 6、腹部体征相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。 辅助检查1、血象周围血白细胞增多，甚至高达40000／mm3以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋 白常降低。 2、粪便检查外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。 3、X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。 诊断诊断主要根据临床症状。突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能。腹部X线平片有助于诊断。本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。 治疗本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。 1、非手术治疗 输血 支持治疗（1）一般治疗休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10％葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。 （2）纠正水电解质紊乱本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5％～10％葡萄糖液约占2／3～3／4，生理盐水约占1／3～1／4，并加适量氯化钾。 （3）抗休克迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。 （4）抗生素控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g／d）、庆大霉素（16～24万u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6．0g/d）、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。 （5）肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2．5mg/d；成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg／d，均由静脉滴入。 （6）对症疗法严重腹痛者可予度冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。 （7）抗毒血清采用Welchii杆菌抗毒血清42000～85000u静脉滴注，有较好疗效。 2、外科手术治疗 下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹。⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法：①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。2010年12月05日7814
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