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姚芳主治医师 中国医大一院 儿科 新冠这三年，无论线上还是线下门诊，家长因孩子“眨眼、耸鼻、清嗓”等抽动表现来就诊或者咨询明显增多，这可能是与学生网课增多、户外活动减少有关，更主要的是家长居家办公增多，对孩子的日常关注度增高，更容易发现这些异常表现。鉴于多数家长对孩子抽动表现非常担心，有各种疑问，本文集中对这些问题进行科普解答。1.抽动障碍发生的原因是什么？是遗传来的吗？家里并没有其他人有这个问题，怎么就得了这个病？是母亲怀孕时进食或者接触了什么异常物质或者情绪不好造成的吗？是家长教养方式问题导致的吗？回答：病因不明，虽然目前发现部分病例遗传自父母双方，但并没有找到确切的致病基因，而且大多数也确实没有家族史，只要确定家里没有其他人有这个问题，就不用纠结遗传的问题，引起家庭成员关系困扰。关于孕期或者教养方式有很多的相关研究，比如有文献报道母亲孕期吸烟，可能会增加孩子患病的风险，但是这些都不确定。不适当的教养方式可能会诱导和加重抽动障碍的表现和程度，比如家长对于孩子过于严厉或者疏忽，发病之后过度关注，特别是因为抽动表现指责和训斥孩子都可能会加重病情，但这些都不是根本病因。重要的是不要因为寻找病因和责任人引起家庭成员的相互指责，或者家长因孩子生病产生自我愧疚感，甚至焦虑，特别是母亲。家庭关系的紧张、父母情绪的异常都不利于孩子疾病的恢复，所以不要过度纠结这些问题。2.去医院就诊，医生让做了很多检查，比如化验血、脑电图等等一大堆儿，结果什么也没查出来，为什么反倒告诉孩子得了抽动障碍，这是怎么回事？回答：抽动障碍的诊断是个除外诊断。当发现孩子出现典型的抽动症状：各种突然、短促、间歇的运动（运动抽动）或是发声（发声抽动），“运动抽动”更具体通俗的描述就是“眨眼、耸鼻、歪嘴或张嘴、甩头、伸胳膊、抬腿、腹部抽动”等动作，而“发声抽动”可以描述为“咕噜声、清嗓、吸鼻子、犬吠样音、叫喊”等等。这些异常的表现如果通过化验和检查能确定原因，就可以根据病因诊断为相应的疾病，比如抽动的时候伴随有脑电图异常放电，就可以确诊为“癫痫”。如果化验血提示铜蓝蛋白持续低于正常，“肝豆状核变性”的可能性就很大。这些能找到病因的抽动就都不能诊断为抽动障碍，所以只有各项检查没有问题，医生才会诊断为“抽动障碍”。3.既然各种验血和脑电图等都不能检查出异常，怎么判断孩子病情的轻重？回答：目前有各种量表来评估病情的严重程度，根据孩子发作的种类、密度、复合程度和频次，以及对日常行为、社会生活的损害程度进行评分，依据评分来判断轻重。也就是同时发作的种类越多、越复杂越密集，特别是对日常生活和学习等损害干扰得越明显，病情就越严重。4.治疗的方法有哪些？必须吃药治疗吗？回答：大约有10%的患儿是短暂性抽动（病程不超过1年，不再反复发作），这种一般不需要药物治疗。所以，病程在一年之内，不影响正常生活学习的儿童，可以暂时不用药物治疗。可以先观察，通过行为纠正、家长采取正确的管教方式等办法，减少孩子的抽动发作，如果效果明显，就无须吃药。如果上述方法无效，特别是发作严重影响孩子的日常生活和学习，危及患儿及家长的心理健康和家庭和谐，这种情况下就需要药物干预。如果多种药物效果不好，还可以采取经颅迷走神经刺激等其他方式治疗。5.治疗抽动障碍的西药虽然有效，但是副作用是不是很大，会影响孩子的大脑和身体发育吗？回答：目前治疗抽动障碍的药物经过多年临床观察和筛选，相对安全，在医生指导下正确地用药，一般副作用可控，特别是不会影响大脑和身体发育，目前没有发现远期不可逆的副作用。6.吃西药治疗虽然见效快，但是会引起药物依赖吗？是不是一旦吃上药，如果停了会更严重，所以不能轻易给孩子吃西药？回答：目前所用的药物无成瘾性，也没有药物依赖。但是抽动障碍本身是个慢性病，特点就是长期反复发作，发作和缓解交替，发病年龄最小可以在2.5岁，而发作的高峰期在10到12岁，只有大约10%的患儿，一年以后不再发作。所以有些患儿吃药控制后，停药就会再次发作，是疾病本身的特点决定的，并不是停药导致的反弹。而且多数情况下青春期过后不再加重，成年后会逐渐减轻。所以病情严重的患儿，如果正是在在疾病的高峰期年龄，一般需要长期服药控制症状，目的就是能维持正常学习和生活，不会因为疾病引起孩子及家长的心理问题及学业和社会功能损害，影响成年后生活及事业。在高峰期之前，症状完全缓解后，可以尝试暂停药物，部分可以不再发作，就无须用药，如到年龄高峰期再次发作就继续吃药控制，一般高峰期过后，如果症状轻微，不影响正常生活学习，也可以暂停药物。总之，治疗目的就是控制发作，让孩子的性格养成、社会生活及学习事业不受影响，保持与正常儿童一样。2023年01月15日2794
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 摘要抽动障碍(TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。2020年8月中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍联盟制订了《中国抽动障碍诊断和治疗专家共识(英文版)》，便于指导TD的诊疗与长程管理，以及进行国际交流。现对该共识进行解读，包括TD病理生理学机制、临床特征、诊断、共患病、治疗和预后等方面。抽动障碍(ticdisorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，通常共患各种精神和/或行为障碍，如注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)、强迫行为/障碍(obsessive-compulsivebehavior/disorder，OCB/OCD)、焦虑障碍、抑郁障碍和睡眠障碍等。对我国1992年至2010年的13项流行病学研究荟萃分析显示，中国短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourettesyndrome，TS)的患病率分别为1.7%、1.2%和0.3%。目前我国有20%以上的人群处于0～18岁年龄段，估算近1000万儿童和青少年患TD，其中患TS者高达200万。中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍联盟于2020年8月在精神病学前沿杂志(FrontiersinPsychiatry)在线发表了《中国抽动障碍诊断和治疗专家共识》，也是国内儿童抽动障碍的诊断与治疗专家共识(2017实用版)的最新英文更新版本。现主要根据该共识对TD的临床特征及共患病、诊断和治疗更新部分进行解读和总结，供临床医师参考。1病理生理学机制TD是一种神经发育障碍性疾病，其发病机制可能是遗传、免疫、心理和环境因素共同作用的结果。病理生理学和临床症状之间的联系机制可能在于皮质-纹状体-丘脑-皮质环路去抑制。抑制-兴奋信号在这个环路中的失衡是产生抽动和相关症状的分子机制。如纹状体多巴胺的过度活跃或突触后多巴胺受体的过度敏感可导致抽动症状。TD与多种神经化学和神经递质异常有关，最常见的为多巴胺能、肾上腺素能、γ-氨基丁酸能和谷氨酸能通路。最近，遗传学、药理学和脑功能成像研究显示，组胺能通路可能与TD有关。此外，研究表明，TD伴或不伴ADHD或OCD并不表现明显的疾病特点，主要为源于皮质-纹状体-丘脑-皮质环路的共同神经发育异常，这些环路调节启动、选择、执行、学习、强化运动、思想、行为和情绪。抽动可能源于感觉运动环路和动眼肌环路的失调，而OCB/OCD症状可能源于前扣带回和外侧眶额环路的失调，而ADHD症状可能源于背外侧前额环路的失调。TD有较高的遗传性，遗传度高达0.77，但未鉴定出明确的易感基因。最近，一项由4819例TS病例组和9488例对照组组成的有史以来最大的全基因组关联研究和家系研究仅发现1个有意义的位点(13号染色体上的FLT3基因，rs2504235，OR＝1.16)，并且在人群样本中TS多基因风险评分可显著预测TS和抽动谱系障碍的状态。另外，有研究在232964例病例组和494162例对照组的样本中，对8种精神疾病(包括独立的ADHD、OCD和TS)进行meta分析，检测到109个位点至少与2种精神疾病有关，这些位点在脑组织高表达的基因中富集，并且在神经发育过程中起重要作用。这些研究表明，TD在本质上可能是高度多基因遗传的，TD与其共患病可能有相同的遗传起源、致病途径和潜在的神经环路。2临床特征2.1起病年龄和性别差异抽动大多起病年龄在18岁之前，4～8岁最多见，平均年龄约为6岁，在10～12岁最严重，然后逐渐减少，有些在青春后期和成年早期消退。在TD及其各种亚型中，男童较女童多见，男女比例约为3～4∶1。我国TD的Meta分析显示，短暂性TD男女患病率比例为2.22～3.68∶1，慢性TD为1.57～2.79∶1，TS为2.17～10.6∶1。2.2抽动的临床表现抽动是指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，分为运动抽动和发声抽动。运动抽动指手指、面部、颈、肩、躯干和四肢的快速收缩运动；发声抽动指口鼻、咽喉及呼吸机群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。根据抽动的持续时间、参与的身体部分和肌肉群，运动抽动和发声抽动可再细分为简单性和复杂性，简单性抽动包括单个肌肉或局部的肌肉群的短暂收缩，表现为简单的运动或发声；复杂性抽动会激活更多的肌肉群，表现为目标导向的或类似有目的的运动或单词或短语的发音，见表1。2.3抽动的临床特点抽动可从一种形式转变成另一种形式，并且在病程中可出现新的抽动形式，但通常在特定时间段内表现为某种特定的刻板印象。抽动的频率和强度在病程中也有明显波动，抽动症状在病程中有增有减，一些因素也可加重或减轻抽动。加重抽动的常见因素包括压力、焦虑、愤怒、惊吓、兴奋、疲劳、感染和被提醒；减轻抽动的常见因素包括注意力集中、放松、情绪稳定和睡眠。运动，特别是精细运动，如舞蹈或体育运动，通常也可减轻抽动。3共患病约50%以上的TD患儿和超过80%的TS患者共患至少1种精神神经或行为障碍，约60%的TS患者共患2种或2种以上共患病，如ADHD、OCB或OCD、学习困难、焦虑、抑郁、睡眠障碍、自残或自杀行为、品行障碍、愤怒发作或情感爆发。其中，ADHD是最常见的共患病，其次为OCD，对TD患者的影响分别为50%～60%和36%～50%。TD共患病的发生率也存在性别差异。通常，ADHD、学习困难、品行障碍和愤怒发作在男童中更多见，而OCD和自残或自杀行为在女童中更多见。TD的共患病增加了TD的复杂性和严重程度，影响患儿学习、社会适应、个性和心理素质的健康发展，给疾病的诊断、治疗和预后增加困难和挑战。3.1TD共患ADHDADHD以注意力不集中和/或多动、冲动行为为特征，在普通人群中的患病率为2%～12%，在TD患者中的发病率约为50%(21%～90%)。ADHD的症状(注意力不集中，多动-冲动，或二者兼有)通常在抽动发作前2～3年出现。共患ADHD可能导致行为障碍，如攻击行为、破坏性行为、较差的学习成绩和社会适应能力以及执行功能问题，还会增加情绪问题和功能障碍。因此，对于每例TD患者，均应通过儿童少年国际神经精神访谈儿童版5.0(MiniInternationalNeuropsychiatricInterviewforChildrenandAdolescents-childversion5.0，MINIKid5.0)筛查是否共患ADHD及其健康问题。也可使用儿童行为量表(theChildBehaviorChecklist，CBCL)和儿童孤独症评定量表(theConnorsADHDRatingScale，CARS)进行全面评估。3.2TD共患OCDOCD的特征为强迫思维，表现为反复出现和侵入性的思想、想法、图像或冲动以及强迫行为的发生。强迫行为是为了防止或减轻焦虑或痛苦的重复性行为或精神行为。美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5thEdition，DSM-5)中OCD的诊断标准包括强迫思维、强迫行为或二者同时发生，每天至少1h以上，或造成明显的临床痛苦或功能障碍。约50%的TS患者一生中会共患OCD，在较小程度上，OCB通常表现为对顺序或例行程序的要求，以及对事物对称或特定顺序或模式的要求，如重复检查、重新排序或计数、固定程序或强迫触摸。OCD在健康儿童和青少年中患病率为0.5%～3.6%，在TS患者中的患病率为20.0%～60.0%。OCB/OCD通常出现在青春期早期或抽动发生几年后，经常伴更高频率的攻击性行为，推荐使用儿童耶鲁布朗强迫量表(Children′sYale-BrownObsessive-CompulsiveScale，CY-BOCS)全面评估儿童强迫症状及其严重程度，其包括58～80个条目评估强迫性和强迫症状，10个条目评估其严重程度。3.3TD共患焦虑、抑郁障碍据报道，TD患者共患广泛性焦虑障碍的发病率为19%～80%，焦虑问题的高危期从4岁开始，情绪障碍的高危期从7岁开始。TS患者共患抑郁的发病率与TS发病早、严重程度高、抽动持续时间长呈正相关。通过MINIKid5.0对TD儿童和青少年进行常规的焦虑和抑郁筛查，当症状突出需要干预时，使用儿童多维焦虑量表(theMultidimensionalAnxietyScaleforChildren，MASC)和儿童抑郁量表(theChildren′sDepressionInventory，CDI)进行适当评估。3.4TD共患破坏性行为和潜在的危及生命的症状TD患者中常见的破坏性行为包括爆发行为、愤怒、攻击和冲动控制问题，如有报道TS人群中25%～70%存在爆发行为和愤怒控制问题，这些在询问病史时可识别，在制定干预和治疗计划时需加以考虑。据报道，丹麦一项基于人群的大型前瞻性队列研究显示，与对照组相比，TD患者(死亡率比为2.02；95%CI：1.49～2.66)和TS患者(死亡率比为1.63；95%CI：1.11～2.28)过早死亡的风险较高。当患者有复杂的和更严重的抽动症状，且存在2种或2种以上的共患病，特别是OCB/OCD时，可能会导致与抽动相关的伤害行为、自残行为、无法控制的暴力和脾气，以及自杀意念或企图。另外，秽亵行为和秽亵言语在TD共患自残行为的患者中发生率更高。需要通过精神病学评估识别这些高危症状和行为，同时进行医疗护理和干预，以防止严重后果。4诊断4.1诊断标准根据疾病的临床特点和病程，DSM-5将TD分为3种类型，包括TS、慢性TD和短暂性TD。TS：(1)同时有多种运动抽动和1种或多种发声抽动，但运动抽动和发声抽动不一定同时出现；(2)18岁前起病；(3)抽动首次发病后，抽动发作频率可增加或减少，抽动症状持续时间可超过1年；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起。慢性TD，既往称为持续性TD：(1)1种或多种运动抽动或发声抽动，但不同时出现运动抽动或发声抽动；(2)18岁前起病；(3)首次抽动以来，抽动的频率可增多或减少，病程在1年以上；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起；(5)不符合TS的诊断标准。短暂性TD，又称暂时性TD：(1)1种或多种运动抽动和/或发声抽动；(2)18岁前起病；(3)抽动持续时间不超过1年；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起；(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。3种类型间有一定延续性，短暂性TD可发展为慢性TD，慢性TD也可过渡为TS；部分患者不属于上述类型，而属于其他TD，如成年期起病的TD或晚发期TD，以及任何其他未指明的TD。难治性TD是近年来在儿科神经病学/精神病学中逐渐形成的一个新概念，目前尚无明确定义。当严重TS病例使用经典抗TD药物，如硫必利、氟哌啶醇或阿立哌唑治疗1年以上，但无满意疗效时，一般认为是难治性TD。4.2鉴别诊断和辅助检查抽动症状应与癫痫发作、物质或药物引起的运动障碍、舞蹈病、肌张力障碍等区别开来。一般情况下，原发性TD的诊断不需要脑电图、神经影像学、心理测试和实验室检查。这种检查的结果可能显示非特异性异常，主要用于辅助共患病诊断或排除其他疾病的可能性。一些原因或疾病可能导致抽动或类抽动的临床症状：(1)遗传综合征，如唐氏综合征、脆性X综合征、结节性硬化症、神经棘细胞增多症；(2)感染性疾病，如链球菌感染、脑炎、神经梅毒等；(3)一氧化碳、汞、蜜蜂中毒等中毒因素；(4)药物不良反应，如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、拉莫三嗪等；(5)其他因素，如中风、头部创伤。抗链球菌溶血素O(ASO)、红细胞沉降率、类风湿因子、病毒抗体、微量元素和铜蓝蛋白的实验室检测有助于确定一些常见的病因或鉴别诊断。4.3严重程度评估抽动的严重程度及其相关的共患病和功能障碍也是高度可变的。单纯的临床观察可将TD病情简单分为轻度、中度和重度。轻症指轻微抽动症状，不影响儿童的正常生活、学习或社会活动；中度为经常性抽动症状，以某种方式干扰儿童正常功能和社交活动；重症是指经常性抽动症状，严重影响儿童的生活、教育和社会活动。最常用的抽动严重程度测量方法之一是耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)，由3部分组成。第一部分包括运动抽动/发声抽动症状的检查项目；第二部分是一个评分系统，分别从抽动次数、频率、强度、复杂性和干扰五个维度来评估运动抽动和发声抽动的严重程度；第三部分是TD儿童在自尊、社会交往、学习或工作方面的功能障碍量表。计算汇总运动抽动、发声抽动和功能障碍的得分，得出YGTSS总分(最高100分)。TD患者YGTSS总分＜25分为轻度，25～50分为中度，＞50分为重度。5治疗通过对抽动进行初步评估从而建立治疗计划，确定是否存在同时发生的心理-社会-行为问题，并明确每个问题所造成的损害。如抽动不影响日常生活或学校活动，许多TD儿童和青少年不需要对抽动进行干预或治疗。在中国，认知行为疗法(CBT)和药物治疗的适用性也存在差异，不同地方和不同情况下，临床医师的经验也体现了临床指南的合理性。因此，治疗应基于个体化的需求、可用资源、治疗医师的经验，并根据该领域专家和专业组织的建议进行指导。在开始治疗前应确定目标症状，即对患者日常生活、学习或社会活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的主要目标症状，而一些儿童的目标症状可能是更突出的共患病症状，如多动、冲动、强迫行为等。对于轻度TD患儿，可先行或仅予医学教育和心理支持，适当给予观察等待期，并定期随访。中重度TD的治疗原则同样是先尝试非药物干预，行为治疗可与药物治疗相结合。应在整个治疗过程中提供医学教育和心理支持。5.1教育及家庭干预首先，告知和教育患者及其父母，对于多数TD患者，抽动会在青春期结束时自行消退。积极治疗TD的同时，通过家长管理培训、亲子互动疗法、家长和学校老师互动等形式进行医学教育和心理支持，包括他们的父母、社区同事和学校老师。鼓励家长和孩子一起面对TD的诊断，鼓励TD患儿与同学和周围的人自信地互动，提升其社会适应能力；指导家长和孩子一起观察可能引起或加重抽动症状的条件和因素，避免这些“危险因素“。鼓励家长更多地与学校老师沟通，帮助他们更好地了解病情，避免TD患儿因“意外或失控的动作“而受到惩罚，也可减轻学业负担，降低压力水平。学校老师也可帮助教育其他学生不要嘲笑、孤立和污蔑TD患儿。可为TD患儿，特别是那些在学习、社会适应和自尊方面存在问题的儿童，提供特殊的教育支持，帮助和促进患儿恢复健康生活。多数轻度、社会适应性较好的TD儿童，仅通过心理教育和支持就能取得疗效。另外，中国TD协作组是一个非政府、非盈利的学术组织，建立了一个健康教育、患者与医师、患者与患者互动、医师与患者及其家属之间信息交流的平台，为TD患者和他们的家人提供规范诊疗信息和支持。5.2认知行为治疗行为治疗是减轻抽动症状及其共患病、改善社会功能的有效手段。多种行为干预用于TD及其共患病的治疗，包括习惯逆转训练(HRT)、暴露与反应预防、放松训练、正强化、自我监控、回归锻炼等。最常用的是抽动综合行为干预(CBIT)，训练患者意识到自己的抽动，并教他们具体的行为策略来减少抽动。CBIT在10～17岁的TS儿童中优于支持性心理治疗，并被认为是可用的一线治疗，包括共患OCD和ADHD的儿童。然而，行为疗法不太可能对9岁或更小的儿童有帮助，因为他们在识别和控制冲动方面的认知功能有限，而这是行为疗法的核心；或是患有严重的、未经治疗的ADHD儿童，他们可能难以持续接受治疗。此外，行为疗法比药物疗法安全得多，且已经被证明对年龄较大的TD患儿有效，然而在中国仍面临较大挑战。5.3药物治疗对于影响日常生活、学校和社会活动的中重度TD儿童，当心理教育和行为治疗无效或无法控制时，需要药物治疗。目前的治疗药物可减少超过60%的抽动，如阿立哌唑可减少60.2%，硫必利可减少76.0%。一般情况下，建议采用两级用药和多阶段疗程，对于中重度TD患者使用一线药物，对于难治性TD患者联用二线药物。治疗药物应以最低有效剂量单药治疗开始，并根据需要逐步增加。过早或突然更换药物或停止用药都是不恰当的。TD的药物治疗应循序渐进，分多个阶段进行，每一步都要仔细评估。整个疗程通常为1～2年。如果在治疗过程中任何时候症状复发或加重，则返回前一步或从头开始恢复治疗。(1)急性治疗期：积极控制症状，缩短病程。从最小剂量开始，慢慢增加(1～2周增加)至目标治疗剂量。治疗过程取决于患者对药物的反应，直到取得满意效果；(2)巩固治疗期：巩固治疗效果，预防复发，促进社会功能恢复。抽动症状基本得到控制后，仍需持续1～3个月；(3)维持治疗期：预防复发，保持良好的日常功能，提高生活质量。巩固期结束后，如病情得到良好控制，应持续治疗6～12个月，维持剂量一般为以前最大剂量的1/2～2/3；(4)减量停药期：维持治疗后，如症状得到控制，可逐步停药，停药期应循序渐进，至少1～3个月。基于临床经验和药物可及性，一些治疗TD患儿的推荐药物见表2，包括2种中成药，这2种中成药为经中国国家中医药管理局批准，被《中医儿科临床诊疗指南》推荐为TD患儿的一线中成药。药物的选择部分取决于患者的共患病情况，治疗有时需针对多种症状。每例患者都需进行随访，并定期进行评估和检查，以评估药物疗效、不良反应和继续治疗的必要性。注：TD：抽动障碍；ADHD：注意缺陷多动障碍；D2：多巴胺D2受体；D3：多巴胺D3受体；D4：多巴胺D4受体；5-HT：5-羟色胺；GABA：γ氨基丁酸；AMPA：氨甲基磷酸；a推荐剂量根据年龄而定。＜8岁患儿使用的最小治疗剂量约为最大治疗剂量的1/2，如硫必利(100～350mg/d)。8岁以上的患儿使用最大治疗剂量1/2至最大治疗剂量，如硫必利(350～600mg/d)；b透皮贴剂TD：ticdisorders；ADHD：attentiondeficithyperactivitydisorder；D2：DopamineD2receptor；D3：DopamineD3receptor；D4：DopamineD4receptor；5-HT：5-hydroxytryptamine；GABA：Gamma-amino-butyric-acid；AMPA：alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid；atherecommendeddosageisbasedonage.Patientswhoareyoungerthan8yearsofageusetheminimumtherapeuticdosetoapproximately1/2maximumtherapeuticdose，suchastiapride(100-350mg/d)．Forpatientswhoareolderthan8-year-oldusethemaximumtherapeuticdoseof1/2tomaximumtherapeuticdose，suchastiapride(350-600mg/d)；btransdermalpatch5.4中医治疗近年来，中医在世界范围内引起了越来越多的关注，计划在2022年，国际疾病分类第11版(InternationalClassificationofDiseases，11thedition，ICD-11)将首次正式纳入中医分类章节。根据身心功能的阴阳失衡可将TD患者划分为不同的TD亚型，在中国，中医可以单独用于治疗TD。2012年，中国制定了TD的中医药诊断和治疗临床指南，并于2019年更新了版本。一些荟萃分析支持中药单独和中药加西药治疗TD患者的有效性和安全性。菖麻熄风片被国家中医药管理局批准为治疗TD患儿的一线中药，宁动颗粒、小儿安神汤也可改善TS患儿的抽动症状。同样，在中国，针灸被证明是TD的一种有效替代疗法。5.5共患病治疗5.5.1共患ADHDADHD是最常见的临床共患病之一。α2受体激动剂(如可乐定)、盐酸托莫西汀等是一线治疗药物，具有抗抽动和提高注意力的作用。盐酸托莫西汀不会诱发或加重抽动，因此也可用于治疗共患ADHD的TD儿童。哌甲酯在治疗TD共患ADHD也有成功的临床经验。以哌甲酯为主的中枢兴奋剂是我国TD共患ADHD的一线治疗药物。然而，精神兴奋剂可能会加重或诱导抽动。在治疗TD共患ADHD患儿时，一般主张使用常规剂量的多巴胺受体阻滞剂，如硫必利与低剂量的精神兴奋剂如哌甲酯(为常规剂量的1/4～1/2)合用。这种治疗可有效控制ADHD的症状，但对多数抽动症状影响不大。过去10年中，药理学研究推荐使用兴奋剂优先治疗TD患者的ADHD症状。5.5.2共患OCD带有暴露/反应预防(ERP)成分的CBT被认为是TD共患OCD的一线治疗。选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，如舍曲林，是一线治疗药物。SSRIs是唯一对OCD有主要疗效的药物。SSRIs类药物应从小剂量开始，然后逐渐增加剂量。三环类抗抑郁药，如氯丙咪嗪，可作为TD共患OCD的二线药物，但不良反应较严重。新型抗抑郁药物也可以用于治疗TD共患OCD。欧洲临床指南建议将利培酮作为TD共患OCD的一线选择。多巴胺受体阻滞剂，如阿立哌唑和利培酮，常与SSRIs(如舍曲林)联合使用，治疗合并重度OCD症状的TD。5.5.3共患其他行为障碍共患其他行为障碍的TD患者，如学习困难、睡眠障碍、自残行为和品行障碍，应咨询或转给专业人士进行专业教育、心理干预和行为治疗。在一些复杂的重症TD病例中，需要及时将患儿转至儿科精神科和/或神经心理中心进行综合评估和治疗。5.6难治性TD治疗当疗效不满意时，需考虑甄别假性难治性TD的一些情况，如误诊、用药选择不当、剂量不足、因不良反应不能耐受、用药依从性差等。在中国，对于难治性TD患儿，建议转至儿科精神科或多学科团队进行评估和管理。一旦确诊难治性TD，需联合用药、使用新药、非药物治疗(如心理行为治疗和神经调控)和适当的共患病治疗。在西方国家，一些新型药物对成人难治性TD患者有效，包括新的D1/D5受体拮抗剂(如定依考匹泮)、囊泡单胺转运抑制剂(如四苯嗪)、烟碱乙酰胆碱受体拮抗剂(如梅坎米胺)、大麻类(如大麻二酚)、谷氨酰胺类阻滞剂(如利鲁唑)、γ-氨基丁酸、非那雄胺等。然而，这些新药目前在中国儿科没有使用。另外，各种神经调节疗法也可用于治疗难治性TD，包括重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅微电流刺激(CES)、脑电生物反馈和深部脑刺激(DBS)，尚存在争议。6预后TD的总体预后较好，多数TD患儿长大后可正常工作和生活。但一小部分TD患儿在成年后可能会有长期的抽动症状和共患病，这将影响他们的生活质量和职业生涯。近50%的TD患儿在青春期或成年期完全缓解，另有30%在成年期抽动症状减轻，高达20%的TD患儿的抽动症状会迁延到成年期或终生。5%～10%的TD患儿的抽动不仅在成年期恶化，且发展为严重的TD形式，特别是那些有共患病者。TD患儿的预后可能与某些危险因素有关，包括家族精神或神经系统疾病史、儿童心理社会压力、儿童抽动严重程度评分较高、尾状核体积较小和精细运动控制差。由于TD症状可随年龄增加和大脑发育而减轻或缓解，因此预后评估应推迟至18岁左右。TD是一种慢性神经精神疾病，如管理不当，会对患者及其家属的健康生活质量产生显著的负面影响，早期干预和有效管理TD及其共患病，适当处理青少年TD患者的抑郁、焦虑等共患病症状，可有效改善其生活质量。抽动障碍视频来源：精神卫生686妥瑞症（抽动症）视频来源：精神卫生686叫我第一名视频来源：抖音号K16828参考文献1.卢青,孙丹,刘智胜.中国抽动障碍诊断和治疗专家共识解读[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(9):647-653.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201229-01967.2022年11月28日2755
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 抽动障碍(ticdisorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估等内容。治疗方法TD的治疗应确定治疗的靶症状(targetsymptoms)，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度TD患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度TD患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。4.1药物治疗对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。4.1.1常用药物儿科临床医师常用治疗TD的5种药物见表1，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。亦有文献报道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸钠(Sodiumvalproate)等药物具有抗抽动作用。其中丙戊酸钠治疗剂量为15～30mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能损害等不良反应；托吡酯治疗剂量为1～4mg/(kg·d)，2次/d，应注意食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应。表1.治疗抽动障碍的常用药物4.1.2治疗方案(1)一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量(1～2周增加1次剂量)至治疗剂量。(2)强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，称为强化治疗。(3)维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。(4)停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。用药总疗程为1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。(5)联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性TD亦需要联合用药。(6)如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。4.2非药物治疗4.2.1心理行为治疗心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。轻症TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗。4.2.2教育干预在对TD进行积极药物治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面予以教育干预。策略涉及家庭、学校和社会。鼓励患儿多参加文体活动等放松训练，避免接触不良刺激，如打电玩游戏、看惊险恐怖片、吃辛辣食物等。家长可以将患儿的发作表现摄录下来，就诊时给医师观看，以便于病情的判别。家长应与学校老师多沟通交流，并通过老师引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。4.3难治性TD的治疗在排除诊断错误、选药不当、剂量不足、不良反应不耐受、用药依从性差等假性难治性TD后可采用综合治疗方法，包括联合用药、尝试新药、非药物治疗、共患病治疗等。其中联合用药包括抗TD药物联用、抗TD药物与治疗共患病药物联用等，非药物治疗包括心理治疗、神经调控治疗和手术治疗等，也可以进行药物治疗与非药物治疗联用。已有报道治疗难治性TD新药包括新型D1/D5受体拮抗剂(如依考匹泮)、囊泡单胺转运体抑制剂(如四苯喹嗪)、尼古丁类药物(如美卡拉明)、大麻类药物(如四氢大麻酚)、谷氨酸类药物(如利鲁唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、欧米珈－3等。也有报道显示对于一些药物难治性TD患儿，可尝试重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅微电流刺激(CES)、脑电生物反馈等神经调控疗法；少部分可考虑转诊至神经外科行深部脑刺激(DBS)，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。通常对于难治性TD患儿，需要寻求多学科协作(MDT)，及时转诊至儿童精神科或功能神经外科治疗。抽动障碍视频来源：精神卫生686妥瑞症（抽动症）视频来源：精神卫生686叫我第一名视频来源：抖音号K16828来源：中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(15).2022年11月28日358
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郝宏文主任医师 北京中医药大学东方医院 儿科 一、抽动障碍患儿的疾病是怎么引起来的？这个问题是在孩子确诊抽动障碍的时候，家长问到最多的一个问题，关于抽动障碍的病因，西医方面研究目前也不是很明确，目前认为和遗传因素、感染因素、免疫因素、中枢神经递质、神经生化方面的异常有关系，临床上我们常常会发现常有很多孩子是在一些感染以后，比如呼吸道感染或者腹泻这些感染以后，会出现抽动症状或者抽动症状加重；另外就是和情绪因素有关，孩子突然受到一个强烈的情绪刺激，比如说被严厉训斥责骂，或者家庭有重大变故受到严重的精神创伤、或者甚至是去完一些惊险的刺激的游戏或看惊险刺激的电影等以后，也会有明显的加重；还有一些是较长时间地看电子产品也会加重。研究发现本病和脑内的神经递质异常相关，但是怎么引起递质失常也不是很明确。从中医上来说，多数医家认为主要与“肝”有关。通过多方学习并经过多年临床经验总结，我认为病机主要是以肝为主，和心肺脾肾密切相关。治疗时需要根据孩子当时的情况进行辨证。抽动时伴有嗓子疼、咳嗽等感冒症状的肺肝同治；孩子脾气燥、脾气急明显，同时伴有这些抽动的症状，属于心肝火旺；还有一些是孩子吃饭不好，面色不华，伴有抽动的症状，属于脾虚肝旺为主。病情久或者素有阴虚者，可能肝肾同治，当然临床上病情复杂，常常三脏、四脏均有涉及，所以需要医生根据情况分析病机。 二、这个病需要治多长时间？抽动障碍是以不自主抽动为主要症状，特点是反复发作、动作比较多样、病程比较长，所以治疗时间也是比较长的，西医疗程还是中医治疗疗程，大约都是1—2年，具体每个孩子治疗多长时间，和疾病治疗的过程中病情有没有反复、治疗过程是不是很顺利有关系，所以一开始治疗的时候，医生都不可能给出一个具体的时间，而且还有一部分孩子即使经过1-2年的治疗，症状也不会消失，会持续到成年人。所以抽动症的治疗家长要保持平和心态，做好思想准备，不要过分焦虑。有的时候可能一吃药效果挺好的，那是好事儿，但是也存在着反复的可能，甚至症状消失已经停了药以后也存在着复发的可能，所以大家要保持平和心态，遵医嘱配合治疗就可以。其他问题后续再写，有兴趣者可以关注。2022年10月30日1822
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2022年10月30日83
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