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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，畅通的动静脉内瘘能为血液透析提供充足的血流量，这样的透析才能“洗”净体内的废物，达到良好的治疗目的。反过来，动静脉内瘘出现狭窄可能会导致血流量不足，严重的狭窄还可能导致血流过慢而引发血栓形成，内瘘就被“堵”住了，血透就不能进行，患者将立即陷入窘迫状态。所以如何识别动静脉内瘘狭窄，对患者和医务人员都很重要，患者要学会自检。以下几个方面可能提示内瘘存在狭窄：1听声音用听诊器听诊内瘘的声音，声音低弱，或者呈“唰、唰、唰”间断的声音（正常内瘘的声音是响亮的、连续的）听诊听到某个部位声音音调高尖，像吹口哨一般2摸内瘘血管局部摸上去十分坚韧，失去弹性3观血透血透时血液从内瘘吸出困难，在管路里发生倒吸，血流量不足200毫升/分血流量200毫升/分时，回血的静脉压大于150毫米汞柱或较以前上升50毫米汞柱以上血透后半程血液从内瘘吸出困难拔针后针眼止血时间较以前延长5分钟以上出现以上任意征象请输入都应当及时就诊，尽早处理狭窄，使血透的“生命线”得以保护和延续。2020年10月12日
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胡艳红副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 超声科 病因： 子宫动静脉瘘的病因不明。一般分为先天性子宫动静脉瘘和后天性子宫动静脉瘘。先天性子宫动静脉瘘是由胚胎期原始的血管结构发育异常或者停止发育所致，常有多条血管交通，且常累及其他邻近器官。 后天性子宫动静脉瘘主要与创伤（包括手术、分娩、各种流产、刮宫）、感染、肿瘤尤其是滋养细胞肿瘤等有关，常为单根动静脉相通，并不累积周围组织。滋养细胞肿瘤具有亲血管生物学特性，极易侵蚀血管，化疗同时亦可损伤血管壁，致动脉和静脉形成交通支或形成子宫动静脉瘘。 临床症状： 主要症状是阴道大量出血，包括月经过多或不规则阴道出血。 超声表现： 明显的五彩镶嵌血流，动脉频谱呈高速低阻力型，或静脉频谱动脉化。彩超对子宫动静脉瘘的诊断有重要的提示作用，但最终确诊则需血管造影。 鉴别诊断： 根据临床表现、HCG检查，可以与孕早期流产鉴别，不全流产等。 治疗： 子宫动静脉瘘的治疗分为保守治疗及手术治疗。 介入栓塞是保留子宫的有效保守治疗方法，栓塞时先行子宫动脉造影，能很快明确是否有动静脉瘘及出血部位，继之行选择性子宫动脉栓塞可以准确快速阻断出血部位的血供及时止血。具有手术时间短，创伤小，止血效果肯定等优点。对于年轻有生育要求的患者，该方法是首选治疗方案，而对于年龄较大，合并子宫肌瘤、滋养细胞肿瘤，或大量出血危及生命、栓塞失败或无介入治疗条件者可考虑行全子宫切除术。2020年06月22日4953
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 最近一个朋友问我，他有一天跟老婆吵架，吵得太凶，胸痛，送到医院心电图表现有缺血，刚开始怀疑是急性心肌梗死，开了绿色通道去做造影，发现虚惊一场，冠脉正常，只是有冠状动脉肺动脉瘘。医院大夫有的说这病需要治疗，有的说是先天性的，分流很少，不需要治疗。他问问我，要不要治疗，为啥吵架会痛。首先我们明确一个定义，什么叫冠心病。从广义上讲，冠状动脉性心脏病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于动脉粥样硬化引起的。反过来讲你不能说冠状动脉粥样硬化性心脏病等同于冠心病。原则是讲，所有涉及冠状动脉的疾病都属于冠心病范畴，包括冠状动脉瘘、心肌桥、川崎病等等。那么什么是冠状动脉肺动脉瘘呢？冠状动脉肺动脉瘘为冠状动脉与肺动脉间存在异常交通形成的短路。采用心导管和选择性冠状动脉造影可以明确诊断，多数病人无明显症状，仅在体检时发现心前区有连续性杂音，响度一般为Ⅱ～Ⅲ级，有时可扪及震颤。部分病人在体力活动后有心悸、气短、乏力、心绞痛及心衰等症状。那么我这个朋友为什么会出现胸痛呢，那就涉及另外一个问题，窃血大家知道，冠状动脉发自主动脉窦，里面是动脉血。肺动脉虽然叫动脉，里面流动是静脉血，从右心室发出。正常人的血压120/80mmhg,平均压在60mmHg。肺动脉平均压在20mmHg以下，因此冠状动脉肺动脉瘘就是异常存在的管路，造成并应该通过冠状动脉流向心肌的动脉血，因为异常管路的存在即极低的肺动脉压力，流向肺动脉，引起冠状动脉自身血流量减少，心肌相对缺血。平常可能不会表现出来，但是像我朋友似的，激动情况心肌耗氧量增加，心肌缺血就表现出现从而出现心电图ST段缺血表现，才被医生推到导管室做了一个冠脉造影。那么冠状动脉肺动脉瘘是不是一定要手术呢，都做哪些手术呢？我个人的建议冠状动脉肺动脉瘘本身是没有药物可以治疗，尚没有什么药物可以服用后让其自然闭合。所以药物治疗并未被推荐。如果已经出现临床症状，那么就是疾病本身已经超过了身体的代偿能力，则应该考虑手术治疗。如果体检发现，那么衡量二个问题将来可能出现症状，冠脉相对缺血，老是担心异常通道存在，感染性心内膜炎可能性还是有的手术怎么做？1.介入，冠状动脉肺动脉瘘封堵术、栓塞术。采用弹簧圈或者封堵伞，经股动脉或桡动脉入路，在瘘管里放入弹簧圈或封堵伞，堵塞异常通路。适用于分流较少的畸形。2.外科手术，动脉瘘结扎术或封闭术手术效果确切，只不过要开胸。这种手术是不需要体外循环的手术，手术安全可靠，没有后遗症，术后不需要继续服用药物，效果确切。知道了冠状动脉肺动脉瘘的解剖、生理还有治疗方式，剩下的就是和你主管医师商量手术事宜。2020年03月20日6513
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檀书斌主治医师 医生集团-上海 线上诊疗科 我第一次见到老齐已经是两年多之前的事了。当时的一个细节令我印象极其深刻：老齐坐在窗边的轮椅上，初夏的阳光暖洋洋地直射在他腿上，但当我检查他的下肢的时候，却愕然发现20多度的天气，他还穿着厚厚的棉裤。老齐很不好意思地解释说，发病以后，他不但双腿无法行走，而且腿上其他感觉都减退了，偏偏对冷极为敏感，平时吃够了苦头。我们很快给他安排了脊髓血管造影，显示是左侧胸8肋间动脉供血的硬脊膜动静脉瘘（SDAVF），随之安排了手术，直视下切断了瘘口。手术的效果显而易见：老齐在家人搀扶下走着出院了，把导尿管和厚棉裤都甩掉了。老齐是一个热爱生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顾，术后2周他就在康复医院开始康复治疗，没多久就可以很顺畅地行走了。可惜大半年后，在一次强度稍大的训练后，老齐觉得两条腿又开始不听使唤了，还出现腰痛，大小便也开始变得困难。他敏感地意识到可能老毛病又发了，马上又找到了我们。复查的脊髓血管造影并没有发现异常：原来供血的胸8没有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋间动脉也都没有发现异常。但医生和老齐自己都有一种预感，这个瘘似乎并没有那么老实……老齐又进行了两个月的康复锻炼，两条腿毫无好转。在我们的建议下，安排了第三次脊髓血管造影，检查没有落空：在原来的瘘口上方出现了新的瘘口，由左侧的胸6/7肋间动脉供血。我们像强迫症一样多次查看了左侧胸5/8/9，确实没有发现异常，就通过胸6/7栓塞掉了瘘口和供血动脉。这次老齐还是轮椅进来，走着出院的，但令我们稍有不安的是，腰痛并没有消失，还仍然有严重的便秘，双腿怕冷症状重新出现，甚至还让东北汉子老齐被迫搬到了三亚长住……经过多次接触，老齐和医生的关系早已不像普通的医患关系。在平时拉家常般的交流中了，老齐告诉我，双腿还能行走，但一用力就腰痛的厉害，整个腰腹部都像被戴了一个厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，几双眼睛瞪着屏幕，一根根血管的影像都没有发现异常。又过了半年，在三亚的老齐夫妻俩还是没有摆脱困扰。老齐每天最常的动作就是躺在烈日下用力敲打着自己的大腿，以至于两边大腿的皮肤都变黑增厚，宛如铺了一层人造革。不仅如此，腰部的不适甚至让乘飞机的几小时他对回上海就诊最大的阻碍——他根本无法忍受坐着的剧痛。在止痛药和热心的空乘人员帮助下，老齐再次来到了上海，这次他见到的还是宋冬雷教授带领的团队，但却已经是在一个全新的场所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病变：之前几次检查都正常的胸5，现在供应了一个新的瘘口。供血动脉的分支极为纤细，即使是宋教授这样的顶尖高手，也只能谦虚地说“试一把”。天遂人愿，这次的治疗还是取得了满意的结果，微导管灵巧地超选到了目标位置，胶的弥散也很理想。手术台上复查的结果，瘘口就已经完全消失了。相应的是，麻醉一清醒，老齐就觉得腰腹部的“箍”消失了，两条腿的力气也明显恢复。这一次，老齐家和医护人员的共同努力得到了应有的回报。硬脊膜动静脉瘘是近40年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管畸形，目前大部分观点认为SDAVF与局部硬膜的损伤及静脉回流受影响有关。它多发于下胸椎和腰椎，多数人在40岁以后才发病。但它一旦发病就极为难缠，往往都进行性加重，没有自行好转的可能。随着脊髓回流静脉压力的升高，脊髓出现回流障碍、血液瘀滞，继之出现脊髓水肿，逐渐加重造成脊髓损伤和功能影响。常见的症状有双下肢运动、感觉的异常，大小便排便困难，严重的造成截瘫。SDAVF并不是一个常见病，所以并不能轻易确诊。有文献报道，SDAVF从发病到诊断的确切时间是2.7年。诊断明确的时候，往往已经有明显的脊髓损伤。即使经过治疗，也极容易留下后遗症，并且症状容易反复，康复困难。正如老齐的夫人一直记得的我告诉她的一句忠告：“他的康复时间要以年为单位来计算”。好在医学的发展不会放过这种顽固的钉子户。脊椎的CT平扫对SDAVF的诊断参考价值不大，MRI则可以在椎管内脊髓外发现点状或虫蚀样的流空影。确诊SDAVF的唯一方法是选择性脊髓动脉造影，因为临床体征平面与实际病变平面可完全不一致，而且有时SDAVF可为多发，所以有必要进行完全的脊髓血管造影，即包括所有供应脊髓的动脉。对SDAVF的治疗包括手术或栓塞治疗，无论哪种方式，都越早越好。早期诊断、早期治疗是达到满意治疗效果的唯一途径。如果恢复过程中症状出现反复，一定要及时复查，了解有无复发或新发的瘘口。2019年12月04日1885
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胡强燕副主任医师 常州市老年病医院 肾病科 65岁的陈师傅是我院维持性血液透析患者，因反复尿路结石梗阻伴感染，出现梗阻性肾病，肾功能逐渐减退至尿毒症，于9个月前开始行血液透析，7个月前行左上臂动静脉内瘘术（由于患者血管纤细，选择了肘部内瘘），肘部肱动脉和肘正中静脉侧侧吻合，术后一月半余开始使用动静脉内瘘，但内瘘穿刺难度较大，患者术后渐出现手术侧手指端麻木感，进行性加重，一月前出现难以忍受的肢端疼痛，发凉、麻木，透析时明显，并发现其指端发紫，我们马上考虑到了是否存在内瘘的窃血综合征，马上为病人安排住院，完善相关检查。 我们在病人住院第二天为其安排了左前臂血管造影，由我院介入科横海军医生亲自操作，导管从股动脉入腋动脉后打入造影剂。结果显示：造影剂从腋动脉进入肱动脉后直接进入了肘正中静脉和贵要静脉，桡动脉和尺动脉均未显影，静脉把动脉的血盗走了，导致动脉所供应的区域出现供血不足，甚至缺血坏死。故诊断动静脉内瘘窃血综合征明确。 经过我们科仔细研究，确定详细治疗方案，考虑到患者全身动脉粥样硬化，再次行动静脉内瘘术或人工内瘘术成功率低下，故果断为其置入右侧颈内长期导管性维持性血液透析，再行手术治疗内瘘窃血综合征，术前进行了详细的讨论，制定详细的手术步骤，经过两个多小时的努力，将其内瘘闭塞，并行肱动脉和肘正中静脉成形，手术当中夹闭窃血的静脉，患者即感手指发热，疼痛消失。 术后第二天患者无特殊不适，伤口无渗血，左手肢端发凉疼痛感消失，麻木感较前明显改善。由于患者存在全身动脉粥样硬化，股动脉穿刺困难，拒绝再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺动脉血流通畅，桡动脉虽细，但血流通畅，患者症状明显改善，手指温暖，无疼痛、发凉，麻木感明显减轻。患者对治疗效果很满意，三天后出院，随诊病情稳定。 什么是动静脉内瘘窃血综合征呢？窃血综合征是指动静脉内瘘成形术后动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等一系列缺血表现。常见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。为动静脉内瘘的并发症之一，发生率较低，约1%。 治疗方法1.对于缺血症状较轻的，不需立即手术，注意保暖，适当进行腕部运动，观察。 2.缺血性较重（感觉减退，缺血性疼痛）的需手术治疗，以免组织坏死。尺动脉窃血可行远端桡动脉结扎；动静脉内瘘为侧侧吻合，可将远端静脉结扎。 3.如难以上述方法仍难以改善缺血症状，考虑废弃此处内瘘。 该患者血流几乎全进入肘正中静脉至贵要静脉，瘘口动脉瘤形成，故予切除动脉瘤，再予肱动脉及肘正中静脉成行术，术后疗效满意。 随着血液透析患者的增多，透析年限的延长，越来越多患者出现血管通路的问题，我们将联合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小组，为更多的患者解决疑难血管通路问题。 本文系胡强燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月01日3974
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