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刘建仁主任医师 上海第九人民医院 神经内科 2018-02-12 刘建仁 上海九院脑卒中防治与宣教 今天向大家介绍一类对医生和公众来说都是罕见的脊髓的疾病，硬脊膜动静脉瘘(最最常见的脊髓血管畸形的一种)。 一位中老年男性患者， 8个月中曾经发作了两次右侧下肢无力，行走后出现，在外院诊断为“小中风”并且按照脑中风进行治疗，第三次发病后来我院急诊救治，收入院后次日，快速进展为双下肢瘫痪、排便困难。脑部磁共振未见新发脑中风病灶，而脊髓磁共振发现脊髓水肿明显，胸段脊髓周围有血管畸形，结合临床和影像，诊断为硬脊膜动静脉瘘。评估和择日给予选择性全脊髓血管造影和微创介入栓塞术，用最新的“医用胶水”，把硬脊膜动静脉瘘的“命门”：动静脉瘘口和连接的一小段引流静脉给予闭塞，治愈了该病。当然，该病在造影和手术后往往会加重，需要逐步康复。患者在术后2周，双下肢开远端开始有自主活动，肌力增加到2级；并进一步转到康复医院进一步康复。术后一过性会肠蠕动能力下降，需要禁食数天，结合灌肠，出现肠鸣音，自主排便后，可以逐步添加流质、半流质等饮食，开始时可以辅以石蜡油等促进排便；切记术后即刻大量禁食，导致危险的肠梗阻；因为脊髓损伤后损伤水平以下的肠道功能会减退，恢复需要一定时间。因此，脊髓血管造影和栓塞术前也要灌肠。术后另外一个很重要的事情，就是抗凝，目的是使得引流静脉不要突然血栓形成而闭塞，因为这个引流静脉既引流畸形血管也引流正常的脊髓血流，栓塞后，畸形血管来源的血供停止，引流静脉流速下降，会导致栓塞，从而导致脊髓损伤加重，因此需要术后抗凝3月，抗凝要适合，要监测，避免大出血。 脑血管病大家都比较熟悉了，主要是脑血管破裂或者闭塞导致的疾病。相对而言，同样是中枢神经系统的脊髓中的血管病，由于发病率相对较低，大家了解较少。脊髓俗称“总筋”，就是从颈部一直到腰部的椎体中的重要的神经组织，是连接四肢、躯干的周围神经和脑的重要部位，其损伤，将导致不能行走，手脚不能活动，肢体和躯干不同程度的感觉丧失，大小便不能控制等严重后果。脊髓的血管供应和脑血管结构差异较大，主要是脊髓前方的一根从颈部一直通向腰骶部的脊髓前动脉，以及两根从颈部一直通到腰骶部的脊髓后动脉；脊髓前动脉和后动脉由颈部动脉分支、不同节段的胸部肋间动脉分支和不同节段的腰动脉的分支逐段加入供应。脊髓前动脉相对比较独立，侧枝代偿能力较弱，而脊髓后动脉往往成为网状分布，侧枝供应往往比较好。脊髓前动脉的闭塞或者出血往往会导致脊髓的严重损伤。 脊髓血管的疾病主要包括：脊髓血管畸形，脊髓前动脉栓塞两种。前者包括硬脊膜动静脉瘘，脊髓周围动静脉瘘，脊髓内血管畸形，脊髓海绵状动静脉畸形（也称为脊髓海绵状血管瘤）等，其中相对多见的是硬脊膜动静脉瘘。 和其他脊髓血管畸形不同，硬脊膜动静脉瘘主要导致脊髓的静脉内高压、脊髓的静脉回流不畅，从而导致脊髓水肿、功能损害；而其他的脊髓血管畸形往往表现为出血以及出血导致的继发功能损伤。 硬脊膜动静脉瘘往往起病隐匿，中老年男性多见，往往表现为肢体逐渐无力、大小便不畅、躯体和下肢麻木，磁共振发现脊髓水肿；很多患者被误诊为脊髓炎症，给予大量激素治疗，效果不佳而且延误病情；一般疾病在2年后，脊髓全面不可逆的坏死，失去治疗的机会。该病在选择性血管造影DSA和介入或者开放性手术后，往往会加重，需要逐步康复，但是不给于根治，往往失去机会，2年后肯定完全脊髓坏死、截瘫、大小便功能丧失。该病根据血管造影上患者的畸形血管的解剖病理特征可以选择微创介入或者开放性手术根治；如果根据血管造影结果，认为患者微创介入根治的可能性大，首选介入微创治疗；如果介入微创没有能够根治，那么可以进一步进行打开椎板进行开放性手术，夹闭瘘口。 因此，如果患者表现为反复下肢无力、大小便障碍、躯体和下肢麻木，除了要考虑脑中风，还要全面考虑，是否有脊髓病变的存在，以免漏诊。 （上海九院 神经内科和脑脊髓血管介入诊疗中心 刘建仁 教授）2018年02月17日
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 对于尿毒症患者，良好的血管通路就是他们的“生命线”，保护好患者的动静脉内瘘意味着更多的生存时间和更好的生活质量。本文简单总结了提高动静脉内瘘使用年限的方法。 1．新瘘使用前护理 动静脉内瘘建立后要观察有无渗血、肿胀、发红、疼痛等，应常触摸新瘘，触及震动表示血流通畅。注意抬高手术肢体，促进静脉回流，防止术后肢体肿胀。造瘘侧肢体不要被压迫及用力提重物，也禁止测血压及各种注射药物。一般认为动静脉内瘘需待“成熟”后才能使用，术后3天左右开始捏橡皮球锻炼，每日3-4次，每次持续10-15 分钟。术后至少4周考虑试用新瘘。 2．血透穿刺选择 患者需配合医生，结合自身血管情况，选择好穿刺点部位。每次动静脉穿刺更换穿刺点，不宜在一点上反复穿刺，可交替使用穿刺部位。 3．血透后正确按压血管 透析完毕正确压迫止血是保护内瘘的重要环节。按压不当，会造成皮下血肿，不同程度地损伤血管，直接影响下一次透析和血管的寿命。严重者可到这血管硬化、周围组织纤维化致血管管腔狭窄及血栓形成，造成内瘘的闭塞。 4．做好水分管理 血透患者需控制透析间期体重增长，避免摄入过多水分，两次透析间期体重增长一般不得超过干体重的3%，避免透析中超滤过多。当然，如果出现大量出汗、呕吐、腹泻频繁等脱水情况，要注意避免血容量不足引起瘘闭，必要时需住院治疗。 5．预防血栓形成 血栓形成是内瘘失败的最主要原因，常见于自身血管条件不佳、反复穿刺至血管狭窄、低血压、脱水、过度压迫穿刺点或包扎过紧等原因。术中根据患者凝血状况选择合适的抗凝药及剂量，防止透析中发生高凝，造成血凝堵管，最终导致血管闭塞。当内瘘处突发异常疼痛，需警惕血栓形成，及时触摸内瘘，如震颤减弱或消失，请及时就医。 6. 内瘘处感染 血透前、血透后注意穿刺点消毒，避免血透后穿刺点与水接触（比如，我们就有一个患者喜欢泡澡，致内瘘反复出现感染）。如果内瘘出出现红、肿、热，甚至疼痛，请尽快去肾脏内科就诊处理！ 汤日宁，副主任医师，副教授，博导 东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所，江苏省肾脏病临床研究中心 本文系汤日宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月16日5710
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杨西涛主治医师 上海第九人民医院 介入科 临床表现急性后天性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通外填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：1.瘘区有杂音和震颤不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鉴别。2.脉率加快这是由于静脉回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均动脉压下降导致心脏工作量增加的结果。3.心脏扩大和心力衰竭由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如主动脉弓直接分支（颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉）与伴行静脉形成的动静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。4.局部升温受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高流速，动静脉瘘较远的部位皮温可能正常或低于正常。5.静脉功能不全动静脉之间直接交通，使静脉压增高。多数病人，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉曲张。皮肤色素沉着，足趾或手指常发生溃疡，表现类似深静脉血栓后症状。6.肢体远端缺血多见于高流量分流的动静脉瘘，肢体远端血运减少导致缺血样体征。病因1.先天性动静脉瘘是由胚胎的中胚层在发育演变过程中，动静脉之间残留的异常通道而引起。2.后天性动静脉瘘主要由外伤引起，包括贯通伤、挤压伤等（如各种穿刺伤，枪伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等）。受伤局部形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。检查1.彩色多普勒超声对于表浅部位的动静脉瘘，超声可以非常准确的发现动静脉瘘的部位、瘘口的大小，流速，对于定性诊断非常有帮助。2.动脉造影可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管扩大和侧支循环情况。但动脉造影是有创检查，不做首选。3.CTA或MRACT动脉造影可明确动静脉瘘的部位及范围，但瘘口不容易确定。磁共振血管造影与CT动脉造影类似，但无需造影剂，无放射性。4.心脏排出量测定超声心动图以及指示剂稀释法，可以测定心脏排出量，了解心脏功能。5.其他检查包括静脉血氧的测定、静脉压测定等。诊断动静脉瘘的诊断一般并无困难。先天性动静脉瘘多在幼儿时可以发现肢体的肿胀、颜色改变。后天性动静脉瘘多发生在外伤后，病人可有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜功能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有瘢痕、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘的诊断。治疗近年来，由于血管外科迅速的进展，血管缝合和移植术水平不断提高，对后天性动静脉瘘一旦诊断肯定，都主张早期手术。1.急性动静脉瘘手术治疗病人一般情况许可，就进行早期手术。伤口进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端，并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体水肿。2.慢性动静脉瘘手术治疗（1）动静脉瘘结扎闭合术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管进行闭合性手术可产生远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和肌肉萎缩等症状，所以不宜采用。手术方式包括瘘的近端动脉结扎术、四头结扎术、闭塞性瘤内缝合术等。（2）动静脉瘘切除近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术：①经静脉切开瘘口修补术；②瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术；③瘘切除，动脉对端吻合术；④瘘切除，血管移植术：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉+人造血管移植术。（3）瘘旷置动脉人造血管移植术有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管、神经紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远端结扎、切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。（4）动脉内栓塞介入下动脉穿刺造影，插管至动静脉瘘部位，将所见瘘口栓塞。如为主干动脉的动静脉瘘尚可应用覆膜支架封闭瘘口。此法系微创治疗，痛苦小，创伤小。2017年03月06日3326
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李南主任医师 福建医科大学附属协和医院 血管外科 周末从下级医院转过来一病人，复杂"动静脉瘘"的患者。刚一看他检查的片子，我瞬间又"头大"了! 什么是"动静脉瘘"?我清楚的记得，还在上海读博士的时候，我的导师，也是业界的大大咖，就曾经提醒过我"动静脉瘘，是血管外科的温柔的陷阱"! 说它"温柔", 是指它不像癌症那样来势汹汹，直接威胁生命。动静瘘常常是缓慢进展的! 但它又绝对是个"陷阱"! 容易误诊，容易漏诊，缺乏明确有效的治疗手段，容易复发，难以根治! 不治，麻烦; 治，也麻烦! 再来解释一下这个麻烦的"动静脉瘘"。人体的动脉和静脉就好比城市的入水管和出水管，是水流方向截然不同的两套系统。有趣的是，在人体内，动脉和静脉经常相伴想行，却永远无法直接相通! 恰如铁路的两条轨道一样! 这样，可以保证各自履行的功能不受影响。然而，在某些特殊的情况下，病理的情况下，这两套本不该有接触或交集的管道，发生了异常的交通或接触，问题就出现啦! 动脉和静脉之间的异常的异常相通，动脉血会漏到静脉管道去，简称"动静脉瘘"! 既然"漏"了，就是你中有我，我中有你; 你干扰了我，我干扰了你。结果是，动脉和静脉各自的功能都收到影响。动脉系统可能发生心脏功能衰竭，远端肢体缺血; 静脉系统可能发生瘤样扩张，破裂出血，血栓形成等等。严重的，也可能危及生命! 关于动静脉瘘的治疗，传统的手段是开刀。争取把"漏口"给"补"上或"扎"掉。可惜，这只是一厢情愿，"漏口"往往不止一个，而且发布广泛。因此，治疗往往失败。现在，多采用微创的方法，如支架，栓塞材料等。就像用麻袋石块水泥等去堵大坝的溃口一样。有时可能有效，有时又可能再次决堤或在其他地方发生。所以，很难完全根治。相比过去，现在的治疗还是有了长足的进步，最突出的一点，就是创伤小，基本无需开刀。 道高一尺魔高一丈! 相信随着医学技术的进步，动静脉瘘这类"陷阱", 迟早也会"重见天日"! 本文系李南医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月06日4065
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 血液透析离不开血管通路，必须有足够的血流才能完成血液透析。体表能看见的血管是静脉，这些血管的血流量是不能足以完成血液透析的，而动脉又较深，就需要医生进行血管手术，把前臂手腕处的桡动脉和头静脉进行吻合，这样等于把前臂的一个大静脉变成的动脉，这根血管的血流是足够透析用的。这就是自体的动静脉内瘘。 自体动静脉内瘘（AVF)是慢性肾衰竭血液透析患者首选的血管通路，AVF充足的血流量是保证血液透析充分性的基本条件，但过高的通路流量会增加心脏负荷，最终导致充血性心力衰竭。这就要求手术医生注意吻合口的直径，过小血流不够，过大则导致心衰。 心血管病变是慢性肾衰竭的常见并发症，50％以上终末期肾病(ESRD)患者死于心血管事件。很多因素参与ESRD心血管病变的发生，其中过高的AVF流量是导致心力衰竭加重的因素之一。当内瘘流量>2．0 L／min时，极易引起高输出量性心力衰竭。 机体的适应性改变以容量负荷增加的左室肥厚为特点，长期血液透析的患者需要注意心脏的结构变化，以及内瘘血流的超声检查。2016年06月10日3719
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庄立主任医师 北京医院 神经内科 硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)虽属于少见病，但发病率高于脊髓血管瘤。由于临床表现缺乏特异性，很容易与椎管狭窄等脊椎骨关节病和下肢血管病所致的间歇性跛行、糖尿病腰骶神经根神经丛神经病、脊髓病变等混淆；早期诊断困难。 SDAVF多见于老年男性，常见的病变部位在下胸及腰段脊髓水平。由于静脉压力增高导致脊髓供血障碍，临床表现呈进行性加重；病程长者功能损害常难以恢复。主要表现为受累节段以下肌肉无力甚至瘫痪、萎缩；深、浅感觉减退或消失；大、小便障碍。 脊髓磁共振检查可见：1.髓内异常信号；2.脊髓表面血管流空现象。确诊依赖脊髓动脉造影。 目前被广泛接受的确诊标准：年龄 >40岁, 尤其是男性患者双下肢感觉、运动和括约肌功能异常，症状进行性恶化、体征不断发展；脊髓动脉造影发现硬脊膜附近瘘口及动静脉的异常交通； 治疗：确诊后尽早手术。2016年01月24日3875
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 动静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘，分先天性和后天性两种。它可发生在身体任何部位，但以四肢为常见。先天性动静脉瘘常累及无数的细小动脉、静脉分支血管，因而瘘口都是多发性的。后天性动脉瘘则在大、中、小的动、静脉均可发生。瘘口一般都是单发性。由于动脉静脉之间产生异常通道，动脉管内的血液分流，可以产生不同程度的全身和局部血流动力学的变化，临床表现有以下特点。1、局部病变：局部出现连续性血管杂音：血流经过瘘口时，可以产生杂音，通常在瘘口部位或其附近最响亮，如“机器滚动样杂音”，或收缩期性杂音。有杂音的瘘口，在其附近可触及震颤，这种特征，往往是诊断依据。动静脉瘘疾患常常有压力的变化，瘘口近端的静脉压可能很低，这是由于流出阻力低，以及静脉壁对其血流有良好的适应性。瘘口的远端，由于动脉压力的冲击，静脉管腔扩大，静脉壁增厚，静脉压力也大大的增高。瘘口周围的动脉和静脉，由于血流量和压力的影响，使得脉管径扩张、扭曲，血管壁变薄，晚期可出现血管壁退行性变化和动脉瘤样扩大。瘘口愈接近心脏，其血管壁变化也就愈明显。动脉和静脉管腔，都可以扩大2－3倍以上。由于血流和血压的影响，瘘口附近的静脉压力明显上升，且可出现静脉搏动。静脉管腔扩大后，瓣膜失去功能，静脉血倒流，使得肢体肿胀，静脉迂曲，静脉瘀滞，皮肤色素沉着，甚则溃破。瘘口远段动脉血流减少，可发生缺血现象，如皮肤苍白、冷、疼痛、麻木以及脉搏减弱或消失，亦可出现跛行。2、全身循环的影响动静脉之间不正常的通道，使得周围阻力下降。由于周围阻力的下降必然引起中心动脉压降低，中心静脉压升高，灌注周围组织的血流减少。因血流的影响，必然会导致正常生理功能和机体代谢的变化。动静脉瘘影响全身血流的情况，取决于瘘口的部位、大小、存在时间以及瘘口周围纤维化的程度。主动脉与腔静脉之间的瘘，可以较早的出现心力衰竭；肢体上的动静瘘，往往在数年以后也不一定发生明显的心脏并发症。先天性多发性动静脉瘘，瘘口小而且具有弥散性的特征，而且伴有一定的阻力，发生心力衰竭的机会比后天性单发瘘口要少。动静脉瘘口分流较大，将持久地促使心脏无效搏动，不断增加心脏的负担。此外，由于瘘口远段的动脉血流减少和周围血管阻力的降低，常促使心率增快和动脉平均压的升高。瘘口周围的血管床扩大和血容量增多等因素，均可能经过一段时间后，使得心脏肥厚，扩大以至心力衰竭。由于压力较高的动脉血经瘘口流向较低的静脉系统，这种血流的冲击，必然使得血管内膜受到磨擦和损坏，这就有可能受到细菌侵袭与繁殖，以致产生局部动脉内膜炎，甚至心内膜炎，少数病人可能出现反复发热和败血症的症状。3、先天性动静脉瘘：先天性动静脉瘘是由于胚胎的中胚层在发育演变过程中，动静脉之间残留的异常通道。⑴病因病理：在早期胚胎卵黄囊壁及体蒂的胚胎中胚层里，部分细胞形成大小不同的细胞群，称为血岛。血岛渐渐伸展并相互连接形成原始血管丛。随着胚胎的发育生长，这种网状的毛细血管丛演变成小的毛细血管状血管和较大的血管，最终成为动脉和静脉。最初，动脉和静脉直接互相交通，并在功能上互相替代。血管的胚胎发育过程，大致分为丛状期、网状期和管干形成期3个阶段。成人的血管系统是从这3个阶段血管的伸展、吻合、萎缩和新生而形成。有时因血管在发育过程中未能遵循这样的消长变化的规律进行发展，以致形成变异性或畸形，在动静脉之间形成异常通道。动静脉之间的通道瘘口，大小不定，瘘口小的，肉眼不能见到，称为微小的动静脉瘘。瘘口稍大，肉眼能察觉的，称为稍大的动静脉瘘。先天性动静脉瘘是在胚胎时期形成的，但是也可在胎儿出生后继续发展，在临床上可以表现为血管瘤、蔓状动脉瘤、静脉扩张症或动静脉之间异常交通。这些畸形往往合并出现，有时可以合并淋巴系统畸形。先天性动静脉瘘可以发生在身体的任何部位，但常见于四肢，以下肢为多发，特别是踝部。在上肢最常见的是尺动脉分支，手掌动脉和手指动脉。病变主要发生在表面皮肤和软组织，但在肌肉、骨骼、消化道、脑、肺和肾等器官也可以发生。先天性动静脉瘘的瘘口小而多发，瘘口形成后不断发展和漫延，常广泛地侵犯邻近的组织器官，如肌肉、骨骼、神经等，甚至蔓延到整个肢体或躯干。根据瘘口大小及发生的部位，在病理上分为3种类型：①干状动静脉瘘：瘘口部位大都在肢体主干动脉静脉之间，存在横轴方向的交通支。多数为一个瘘口，但是也有多个细小瘘及分支。瘘口较大者，动、静脉之间血液分流较多，静脉压较高，临床上常可出现杂音、震颤、静脉曲张和蜿蜒状动脉瘤。若瘘微小，临床症状较经。②瘤样动静脉瘘：瘘口部位在动脉静脉主干之间的分支上，局部组织伴瘤样血管扩张，一般血液分流较少，局部无杂音，亦无震颤。③混合型：干状和瘤样动静脉瘘混合的主干之间存在多发性交通和瘤样的病变。动静脉瘘口小对血液动力学改变不大，如果瘘口大则可能累及心脏的功能。先天性动脉瘘在病理形态上虽属良性病变，少数病例有生长迅速的恶性倾向。⑵临床表现：先天性动静脉瘘在婴幼儿时期，一般隐伏或者低度活动性，通常无明显的临床症状，到学龄时期或青春发育期，由于内分泌素的刺激、劳动及外伤，促使动静脉瘘迅速增长，逐渐显示临床症状。①肢体增长、增粗：青少年骨骺端尚未闭合前，动静脉瘘已存在，在骨骺周围存在广泛的动、静脉吻全支，以致血流量增加、骨髓内循环丰富，血氧增高，促使患肢增粗增长，病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。由于肢体血液丰富和静脉充血，使局部温度明显增高，一般比健侧高3－5℃。由于肢体长短不等，可以出现骨盆倾斜，脊柱弯曲等症。②静脉瓣膜功能不全：动脉内高压血流，经过瘘口流向静脉，使静脉内压增高，静脉腔扩大，静脉瓣膜损伤，静脉血倒流，形成表浅静脉迂曲、瘀滞、色素沉着、湿疹、感染以致郁滞性溃疡。③动脉供血不足：患肢动脉血液分流到静脉、瘘口的远端动脉血流量少，组织因供血不足，产生肌肉萎缩、指（趾）端发冷，其远端皮温低，指（趾）端供血不足而出现溃疡或坏疽。④心脏的变化：动静脉之间异常交通，周围血管阻力明显下降，因而使得心搏出量明显增加，长时间影响，导致心力衰竭。⑤局部病变：先天性动静脉瘘和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤为蓝色红色，有的平坦，有的高突于皮肤表面，大小不等。瘤状动静脉瘘，局部可以肿胀或伴有海绵状血管瘤。瘘口较大，局部可以听到血管杂音及有震颤感，及局部皮温高。病变在脑部可以出现占位性病变，肝和胃肠道动静脉瘘，可以出现消化道出血。肾内动静脉瘘，可以出现尿血，肺部动静脉瘘可以出现咳嗽、胸闷、气急、紫绀等症状。⑶检查：①周围静脉压测定和血氧分析：动静瘘时，静脉压升高，静脉内血氧含量升高。②彩色多普勒超声检查：可以发现动脉血分流情况，以及是否有收缩期或舒张期杂音。③动脉造影：可以用快速连续摄片，可以显示瘘口的部位以及病变范围。在动静脉瘘时，可以出现近段动脉扩张、扭曲。相应的静脉可能早期显影。也可以出现血管瘤样扩张，以及动静脉分支呈团状的显影。⑷治疗：局限性先天性动静脉瘘，影响肢体的功能，可以考虑手术切除，其效果良好。但是，大多数先天性动静脉瘘由于动静脉之间的交通支众多细小，病变范围广泛，有时累及整个肢体，因而治疗比较复杂和困难。切除不彻底，不仅病变可以复发，反而可能激发病变进一步发展，是否采用手术治疗须要慎重考虑。①手术适应证：生长迅速的动静脉瘘，伴有明显的临床症状，应及早手术；病变累及周围组织，如神经受压性疼痛、出血、溃疡或并发感染，甚至影响心脏，造成心力衰竭者；内脏动静脉瘘，肝和胃肠动静脉瘘，引起出血，或肺内动静脉瘘，出现紫绀，气急等，都应及早手术。②手术方法：根据病变不同，可选用栓塞疗法、动静脉瘘切除术、动静脉瘘主要动静分支结扎术、截肢术等不同方案。2011年11月11日7066
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何立刚主任医师 河南省中医院 周围血管科 什么是动静脉瘘？人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因此在正常情况下动脉和静脉之间不能有直接交通，要经过大量的毛细血管，静脉的压力明显降低、含氧量显著下降。如果动脉和静脉之间发生了直接交通，形成“短路”，动脉血不经过毛细血管（或原来的毛细血管口径增粗，血液通过速度显著加快）而直接进入静脉，就形成了动静脉瘘。从理论上说，动静脉瘘可以发生在人体的各个组织器官。即可发生于四肢，也可发生于内脏。但本病以四肢多见，所以我这里主要说一说四肢的动静脉瘘。四肢动静脉瘘如何分类？各有什么特点？分类方法有多种，根据发病的过程不同，一般分为先天性和后天性动静脉瘘。先天性动静脉瘘属于血管的畸形，后天的动静脉瘘多由外伤引起。先天性与后天性动静脉瘘的不同在于：瘘口细小而广泛，病变常累及几种组织，如皮肤、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流动力学改变，但致心力衰竭者较少。先天性动静脉瘘一般在儿童期或者在青春发育期发病，亦有成年后才有明显症状者。临床上常见弥漫性血管增生和肢体过度发育：病变常位于一个肢体，上肢病变可延伸到肩胸部，下肢病变可延伸到腰臀部，表浅静脉广泛扩张，常表现为外侧静脉曲张或形成海绵状血管瘤，局部温度升高，由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长。病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片状的皮肤红斑），医学上称为Klipple-Trenaunay综合征（简称KT综合征）或血管畸形骨肥大综合征。瘘多或瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可以出现瘀血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。动静脉瘘使局部动脉血向静脉分流，事实上也是一种窃血现象，可使其远侧组织产生缺血性变化，指(趾)端发冷，甚至出现溃疡或坏疽。起病较晚者病变多局限于手、足，多以近端静脉扩张、高压远端肢体缺血为表现。后天性动静脉瘘多由于外伤或其它原因造成的动静脉之间的异常交通。最常见者由穿透性损伤引起，如枪弹伤、刀刺伤，少数病例也可由钝性伤所致，如骨折断端或肾挫伤时同时损及相应的动、静脉。尚有一些医源性损伤，如动脉穿刺或插管所引起。后天性动静脉瘘的临床表现因瘘口大小、部位和存在时间而异。发生在肢体较大的动静脉瘘，由于高压的动脉血通过瘘向低压的静脉分流，致瘘所在部位产生明显的持续震颤，听诊时有机器样杂音，在心脏收缩期增强。瘘口越大，杂音越响亮，震颤也越明显。瘘远侧的动脉搏动大多减弱以至消失。动脉血分流入静脉后引起静脉高压，浅静脉随之扩张。瘘远侧足或手因动脉供血减少、静脉瘀血可发生营养缺乏性变化，甚至因缺血而并发趾或指坏死。在动静脉瘘近侧皮肤温度明显升高，远侧离瘘较远部位皮温则降低。另外由于大量动脉血直接通过瘘而进入静脉，引起回心血大量增加时，可导致心力衰竭。瘘的直径越粗、位置越近心脏，也越早出现心力衰竭。动静脉瘘如何诊断？四肢动静脉瘘都有比较明显的特异性症状，一般专科医生都能初步做出诊断。但明确的诊断则必须做进一步的检查。最可靠的检查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对动静脉的全景有所了解，且可从不同角度进行观察，有较可靠的诊断价值，尤其对后天性动静脉瘘单一瘘口者更为明显。对先天性动静脉瘘也有一定的价值，但可能会有假阳性结果。最可靠的还是要在电视透视下行动态的动脉插管造影，对明确瘘口的部位、范围很有帮助。有时还需做静脉造影。动静脉瘘的治疗有手术、介入、压迫疗法。很多专家认为先天性动静脉瘘的治疗以栓塞或手术开始，而以截肢告终。说明本病的治疗比较困难。但面对患者所承受的痛苦，医生还是要据情采取积极的措施，以尽可能地减轻痛苦、保护功能。1.手术疗法：过去曾有动静脉瘘切除术，现已较少采用。先天性动静脉瘘广泛而瘘口细小，除局限性病变外很难达到完全切除。2.介入疗法：较多采用动脉内栓塞法。在Ｘ线和电视屏监视下，通过动脉插管，直至动静脉瘘附近的主要分支血管，注入栓塞物质，如弹簧圈、明胶海绵、硅小球体、自体肌肉或自体血凝块或其它高分子制剂等，使部分动静脉瘘得以栓塞从而缓解症状或为此后作病变切除术作准备。病变广泛时，可作多次动脉注射，有时也可考虑在透视下自局部向病变动脉注射栓塞剂。此类方法均有可能引起肢端缺血或坏疽。对于动脉分支异常增多者也可采用覆膜支架从动脉内封堵异常分支。亦可采用硬化疗法：以鱼肝油酸钠或无水酒精向动静脉瘘间组织或瘘内作少量多次注射。3.压迫疗法：无论治疗前还是治疗后，局部采用弹力绷带加压包扎或穿医用弹力袜都是一条基本的防护措施。后天性动静脉瘘采用覆膜支架治疗常可收到良好效果，而先天性动静脉瘘则需多种方法综合治疗。我对先天性动静脉瘘主要采用近端主干动脉的缩窄手术、异常动脉分支结扎术与介入治疗相结合，目的是减少流量、加速回流，以期减轻肢体的静脉压力，近期疗效尚满意。本文系何立刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年11月08日9455
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2011年08月05日4428
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郑月宏主任医师 北京协和医院 血管外科中心 Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis郑月宏，男，1967年12月出生, 卫生部主任医师资格，北京协和医院血管外科副教授，医学博士，北京协和医学院硕士生导师。Yuehongzheng@yahoo.com关键词：血液透析，动静脉瘘，通路，并发症keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把肾功能衰竭患者的血液引出体外，经透析机交换后再回输到体内去，该通路被称为血管通路。血液透析与腹膜透析是肾功能衰竭患者赖以生存的两大替代治疗手段。血液透析的完成依赖良好的血管通路。1960年Quinton等将患者的肢体动静脉血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在体外连接起来，首次建立动静脉外瘘。1966年Brescia及Cimino发明了自体动静脉内瘘，使血液透析技术进入了新的时代，目前仍是慢性肾衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代开始试行移植血管内瘘。 血管通路主要以下三种方式：血液透析临时血管通路是指能在短时间建立并能使用的血管通路，包括动静脉外瘘、直接动静脉穿刺、经皮中心静脉管穿刺放置临时血液透析管等；半永久血液透析通路主要指长期插管（Permcath），它维持时间较长，一般主张使用6个月至２年。临时及半永久性插管常见的并发症有血栓形成、气胸、血胸、出血、上腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血症等；血液透析长期血管通路是指在血液透析中能够长期使用的血管通路，主要为各种动静脉内瘘，适用于维持性血液透析患者。本文重点讨论永久性血管通路建立以及并发症和其他复杂情况的处理。二 血液透析动静脉通路的建立 创建血液透析用动静脉瘘，外科手术有其不可替代的优点：直接、方便、手术选择方式多样。外科手术创建透析用自体内瘘，常用的头静脉和桡动脉吻合瘘（Brescia-Cimino AVF）。尺动脉与贵要静脉、肱动脉与肘正中静脉，下肢动脉和大隐静脉也是自体内瘘的选择。自体内瘘常用部位一般为先上肢后下肢、先桡后尺。自体内瘘常用部位首选非惯用侧肢体，然后依次为惯用侧肢体，最后选特殊部位。鼻烟壶动静脉瘘可最大限度利用血管，缺点是不符合美学原则，使用期较短。肘部动静脉瘘易发生穿刺部位动脉瘤，应注意瘘口小于5mm，或加以约束吻合口，防治回心血量过大。静脉转位是自体瘘建立的另一种方式，笔者体会此种方式虽然增加皮肤切口，却能够长期方便患者透析。 人工血管动静脉瘘主要适用于自身血管条件差和多次内瘘术后自身血管无法再利用的患者。在慢性肾衰（CRF）患者，由于长期输液治疗，浅表静脉常常闭塞，也可选用自体静脉移植、e-PTFE人工血管创建内瘘，具体手术方式多样。人工血管动静脉瘘常用前臂肱动脉――肘部静脉袢状人工血管瘘、前臂挠动脉――肘部静脉直型人工血管瘘，下肢股动静脉袢状人工血管瘘，下肢股动脉――腘静脉人工血管瘘，锁骨下动脉――锁骨下静脉人工血管瘘。下肢人工血管瘘只在上肢无法建立移植血管通路时采用。因尿毒症患者常合并血管闭塞性疾病或糖尿病，可能合并肢体远端缺血，移植血管吻合口距腹股沟近，感染发生率较高。特殊如股浅动脉根部与腹壁浅静脉袢状搭桥、移植血管通过皮下隧道在腋动静脉、股动静脉之间行直形搭桥，临床少用。 建立和使用动静脉内瘘，尽可能延长维持性透析时间。手术中注意轻柔操作，静脉端尽量剔除脂肪组织；注意静脉瓣膜的影响；移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压；移植血管跨越关节时避免影响血管压迫和关节活动；当浅静脉不能使用时，是否选用深部的肱静脉仍有争议；显微镜下吻合有利于长期通畅率；缝合皮肤不宜过紧，伤口敷料勿包扎过紧以免压迫血管桥；术后勿过早使用内瘘；穿刺时采取阶梯式穿刺法；透析后采取定点压迫等。三 血液透析通路的并发症和复杂情况的外科处理 血液透析通路的外科再处理是较为棘手的局面。血管通路常见并发症有血栓形成、血流量不足（吻合口狭窄、侧枝分流、静脉不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、窃血综合征、肿胀综合征、假性动脉瘤、曲张综合征等。1. 假性动脉瘤 血液透析内瘘假性动脉瘤由于逐渐增大的特性，常需外科干预。外科手术治疗是假性动脉瘤最主要的方法，可采用修补、切除假性动脉瘤重建新瘘、结扎等术式，但需要注意术中血栓脱落导致肺栓塞的危险。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成，术中谨慎操作、轻柔取栓、血液倒流等可减少肺栓塞的发生。笔者曾报道治疗外科治疗血液透析内瘘假性动脉瘤20例，上肢假性动脉瘤16例，下肢人工血管袢形成假性动脉瘤4例，均通过手术修补或置换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张，形似真性动脉瘤，未见破裂口存在。查阅文献未见这种情况的命名，应当称之为真性动脉瘤抑或假性动脉瘤，值得讨论。 早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效，需要短期停止抗凝和实行无肝素透析，无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。Najibi 等报告用覆膜支架（wallgraft）隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例。即时透析处理可采用同期临时静脉插管透析，如果修补人工血管袢，则无需同期临时静脉插管，可直接用未修补段穿刺行血液透析。2.术后心衰 动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变与心衰有关，动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量及继发性血容量增加有关。 心力衰竭的药物治疗方针已衍变为症状控制与预防相结合，外科处理动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时，首先要减少血液过多回流入心的问题，可采用以下方法：外部压迫动静脉瘘，直接减少或阻断回流入心的血液，缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。应用带戒技术缩窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲张或者侧枝广泛沟通，建议自吻合口处结扎动静脉瘘，则心衰症状往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，早期血栓形成多发生在术后短时期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免血栓形成因素。溶栓或行切开取栓有效，建立新的内瘘是另一种选择。4.内瘘狭窄多见于静脉端吻合口处，主要与自身血管条件、吻合技术、内瘘维护技术有关。输血及大量促红素应用，人工血管动静脉瘘闭塞机会增加。处理内瘘狭窄的手段有药物治疗、球囊扩张及外科手术三种方法，球囊扩张一般适于短段狭窄。临床上静脉插管导致的中心静脉狭窄较为多见。半永久血液透析管植入后，由于静脉狭窄压迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，导致无法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更换透析管道（如临时透析管更换为永久血液透析管）、创建自体或人工血管瘘等措施予以处理。5.远端窃血综合征 动静脉瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，其原因为动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的动脉血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。肾衰合并动脉硬化、糖尿病的患者更易于发生窃血综合征。将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合。缩小动静脉瘘吻合口，可降低窃血程度。 其他血管通路问题如静脉曲张、肿胀综合征、血流量不足、静脉不能成熟、感染等问题，需要参照一般治疗原则，分门别类予以处理。2009年06月06日14671
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