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厉祥涛主治医师 世纪坛医院 血管外科 对于血液透析人群，动静脉瘘就是生命线，一个好的瘘可以减少一半以上治疗中的痛苦。瘘的使用年限和血管质量、血液成分、手术质量、使用方法、保养方法相关，一个好的瘘可以十几年或更长。在瘘的使用过程中，可能出现各种各样的插曲，需要医生去及时干预，恢复瘘的功能，这其中，血栓形成就是导致瘘失功的最重要方面。 一、内瘘血栓形成的原因①自身血管条件差：常见于高龄、糖尿病、反复静脉穿刺、高血压等因素导致的血管硬化和破坏，或静脉较细，直径<2mm等。②手术操作原因：是早期内瘘血栓的主要原因，手术操作致血管痉挛；血管内膜损伤；吻合口太小；静脉或吻合口扭转；吻合口狭窄等。③局部压迫：包扎过紧、佩戴腕部首饰、局部血肿压迫、体位不当致内瘘受压等。④内瘘使用不当：如过早使用，反复穿刺同一部位，造成静脉壁损伤；透析后压迫止血方法不当、包扎过紧或压迫时间过长。⑤全身因素：低血压；高凝状态；腹泻、脱水过多致低血容量。二、内瘘血栓形成的表现内瘘血栓形成较容易被患者本人发现，多表现为局部的震颤和杂音减弱或消失，透析时流量不足或无法透析，个别情况下患者可自觉血栓处疼痛。听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱三、内瘘血栓形成的处理1、手法按摩，对局部早期血栓形成也许有效，大部分情况无法恢复内瘘通畅。2、药物溶栓，首选局部穿刺尿激酶泵入溶栓，对部分病人有效，但如合并内瘘狭窄等情况，溶栓后可短期内再次血栓形成。3、手术切开取栓：为目前临床使用最为广泛的方法，在取栓的同时可以进行引流静脉瘤的重建、狭窄位置的成形、过度迂曲血管的纠正等，术中可以结合DSA血管造影，以发现切口远隔部位或吻合口的狭窄病变，必要时可进行球囊扩张解除狭窄，为远期效果较好的方法。4、内瘘重建,避开病变部位，充分利用有限的血管资源，如血栓清除及血管探查后仍无法恢复内瘘通畅，可使用此手术方法。四、如何预防？1、注意保暖,避免各种缩血管因素的刺激。2、避免会压迫内瘘的动作，避免术侧腕部佩戴首饰，夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。3、造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。4、穿刺方法正确，压迫止血力度适当，每次透析结束后，纱布按压力度要合适，以保证能触摸血管震颤为宜，纱布卷压迫止血时间不可过长，一般15~20分钟，若穿刺处未见渗血，可解除压迫；仍有少许渗血，应减轻压迫力度，继续压迫30~60分钟，视渗血情况可继续延长。对于易发低血压的患者，压迫力度不宜过大，压迫时间不能超过20分钟。5、注意安全，避开磕碰，防止别人紧握。6、掌握自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，需要每日多次：看-内瘘血管有无塌陷；听-用听诊器听内瘘处有无杂音；摸-内瘘处有无震颤；感-感觉内瘘血管有无比较明显的疼痛感。7、透析间期控制水分，透析时避免过度超滤发生低血压，引起内瘘闭塞。透析结束后，回家途中或家里出现出汗，头晕等低血压现象时，必须就地平卧，内瘘侧肢体平放，及时饮用糖水或盐水，待血压回升后检查内瘘震颤有无减弱。动静脉内瘘是透析患者的生命线，医患均应掌握动静脉内瘘监测和保养的方法，并积极主动的保护动静脉内瘘，这有利于延长动静脉内瘘使用寿命，也有利于提高透析患者的生活质量，需时刻谨记！ ---------转自世纪坛医院血管外科 张欢医生2021年03月14日
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胡艳红副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 超声科 病因： 子宫动静脉瘘的病因不明。一般分为先天性子宫动静脉瘘和后天性子宫动静脉瘘。先天性子宫动静脉瘘是由胚胎期原始的血管结构发育异常或者停止发育所致，常有多条血管交通，且常累及其他邻近器官。 后天性子宫动静脉瘘主要与创伤（包括手术、分娩、各种流产、刮宫）、感染、肿瘤尤其是滋养细胞肿瘤等有关，常为单根动静脉相通，并不累积周围组织。滋养细胞肿瘤具有亲血管生物学特性，极易侵蚀血管，化疗同时亦可损伤血管壁，致动脉和静脉形成交通支或形成子宫动静脉瘘。 临床症状： 主要症状是阴道大量出血，包括月经过多或不规则阴道出血。 超声表现： 明显的五彩镶嵌血流，动脉频谱呈高速低阻力型，或静脉频谱动脉化。彩超对子宫动静脉瘘的诊断有重要的提示作用，但最终确诊则需血管造影。 鉴别诊断： 根据临床表现、HCG检查，可以与孕早期流产鉴别，不全流产等。 治疗： 子宫动静脉瘘的治疗分为保守治疗及手术治疗。 介入栓塞是保留子宫的有效保守治疗方法，栓塞时先行子宫动脉造影，能很快明确是否有动静脉瘘及出血部位，继之行选择性子宫动脉栓塞可以准确快速阻断出血部位的血供及时止血。具有手术时间短，创伤小，止血效果肯定等优点。对于年轻有生育要求的患者，该方法是首选治疗方案，而对于年龄较大，合并子宫肌瘤、滋养细胞肿瘤，或大量出血危及生命、栓塞失败或无介入治疗条件者可考虑行全子宫切除术。2020年06月22日4953
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江玉泉主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistulae SDAVF)是一种致残率较高的脊髓血管畸形。对患者及家庭危害大，而且诊断有一定困难，由于很多人并不十分了解此病，往往容易漏诊或误诊。目前，随着人们对SDAVF认识上的加深，MRI 及DSA的广泛应用，SDAVF发现越来越多。1.SDAVF的主要致病机理： 硬脊膜动静脉瘘患者脊髓损伤症状主要是由于椎管内动脉血通过瘘口经脊髓表面正常静脉引流，致使髓内正常的动静脉压力梯度紊乱，静脉扩张，压力增高，而造成脊髓正常静脉回流障碍，脊髓充血，毛细血管淤滞，最终导致小动脉缺血，脊髓间质水肿，缺血坏死。2.SDAVF的临床表现 本病多见于中老年男性(40岁以上)，胸腰段多见，男女之比为7：1。本病为非自限性疾病，一旦患病，症状将进行性加重，最后导致神经功能不可逆的损害。经治疗后症状可减轻或消失，但也可加重和复发。其起病缓慢，病程较长。一般在6个月至2年中出现胸腰段水平的进行性神经功能障碍。开始常表现为单一的感觉、运动或括约肌功能障碍。如双下肢不对称性烧灼感、蚁走感、间歇跛行等，并可见大小便及性功能障碍。主要症状由于病变部位不同而不同，最常见为圆锥综合怔，其次为马尾症状，再次为痉挛性截瘫。由于受累平面主要在胸腰段，故感觉平面一般在胸10以下。3.SDAVF的影像学特点及诊断（1）．MR的特征性表现：①MR是显示脊髓血管畸形最敏感的方法。SDAVF在T1和T2权重像上主要表现为串珠状或管状无信号流空影，是其特征性标志。②粗大引流静脉常见于较长节段范围甚至全脊髓范围内，多在其一节段相对集中、粗大，常提示该部位为瘘口所在节段。③MRI T2权重像时，由于周围高信号脑脊液背景衬托下流空现象更加清晰，矢状位象能很好显示脊髓的高信号及背侧的流空信号，提示脊髓水肿及血管畸形。④脊髓内未见血管流空及出血信号。⑤显示其它检查方法难以显示的脊髓亚急性、慢性出血及脊髓软化水肿，相应的胶质增生，其中脊髓水肿在T1权重像上不明显，T2权重像表现为长T2异常信号。（2）．DS A的特征性表现：选择性脊髓血管造影不仅能准确提供SDAVF瘘口部位，还能确定供血动脉的来源和引流静脉的方向等重要资料，是栓塞治疗的先决条件，也为外科治疗提供了必备的依据，已成为SDAVF诊疗不可缺少的检查方法。SDAVF脊髓血管造影的特征性表现有: 1）硬脊膜动脉与脊髓表面静脉直接交通，没有发针样的脊髓动脉显影; 2）供血动脉主要来自肋间动脉和腰动脉，几乎不发生于颈段，但检查中须行全脊髓血管的选择性造影;3）瘘口多为1个，偶有多个，主要位于胸3与腰2椎体平面之间，本组病例达82.1%;4）血流通过一根或数根穿支硬膜动脉经微小瘘口将动脉血直接引入脊髓冠状静脉丛，最后汇入迂曲扩张的脊髓表面静脉内，引流静脉几乎贯穿脊髓全长;5）血流缓慢，以脊髓背侧向上引流者多见，脊髓静脉完全充盈需40s左.（3）SDAVF的诊断：目前被广泛接受的确诊标准是：①年龄>40岁，男性②双下肢感觉、运动和括约肌功能异常，且症状进行性加重，体征不断发展；③选择性脊髓动脉造影发现硬脊膜动静脉瘘。4. SDAVF的治疗由于本病的自然病程是逐渐加重的，神经系统的损害在晚期为不可逆，所以SDAVF应早期手术治疗。由于栓塞治疗复发率高，应首先手术治疗。我们采用经半椎板入路脑室镜辅助下漏口电灼切断术治疗十余例病人取得理想的效果。手术主要是解决A—V之间的短路。但不能切除脊髓表面迂曲的血管，这些迂曲的血管都是引流静脉，如切除或灼闭都可能造成脊髓的损伤。治疗的关键在于脊髓造影准确的定位。更主要的是取决于所选择手术的时机和方式。治疗应愈早愈好,早期诊断、早期治疗是达到满意治疗效果的唯一途径。术后都需抗凝。因为当瘘口闭塞后，髓周冠状静脉丛内压力平均下降38.3%，使已适应高压状态的脊髓背侧引流静脉难以在短时内恢复自身循环动力，因而极易形成血栓，影响全脊髓静脉回流。实践证明，瘘口位置越低形成血栓的概率越高。因此抗凝治疗极其重要2011年06月16日7925
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