腓骨肌萎缩症

张付峰 唐北沙 严新翔腓骨肌萎缩症是人类最常见的周围神经系统遗传性疾病，以足内侧肌和腓骨肌萎缩、弛缓性肌无力、弓形足、运动神经传导速度减慢及轻微感觉障碍为特征。本病目前尚无特效的治疗，但通过临床观察发现下列支持、对症疗法可对疾病的进展有一定的防治作用。1.药物治疗：包括维生素类如Vit B1、B12、C等，神经肌肉营养药如ATP、辅酶A、辅酶Q、胞二磷胆碱、肌生注射液等，其他药物如地巴唑、加兰他敏等。2.理疗：如超短波、电兴奋治疗、针灸、按摩等。3.对于垂足，可采用穿高跟鞋、长筒靴或矫形鞋等，对于严重的可予以手术松解或肌腱移植。4.新药开发：如最新研究发现黄体酮、甾体类药物可能对CMT1A型患者有一定的治疗作用，故一旦患者确诊腓骨肌萎缩症，行下一步的基因诊断分型对治疗至关重要。

【概述】腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease， CMT）是一组最常见遗传性周围神经病，具有高度临床变异性和遗传异质性。遗传方式可有常染色体显性和隐性遗传以及X连锁遗传。发病率为1/2500。其主要临床表现为腓骨肌萎缩、弛缓性肌无力、弓形足和轻度感觉障碍。由于运动神经元和感觉神经元均受累，也被归在遗传性运动和感觉性神经病。根据神经传导速度（NCV）分为两大组，CMT1型（脱髓鞘，NCV＜38cm/s）和 CMT2型(神经元，NCV正常或接近正常)。CMT1型根据基因突变类型分为6个亚型，以CMT1A型最常见；目前已知CMT2型分为15种亚型，有些尚未克隆致病基因，其中CMT2A2 为最常见亚型，而其它亚型均少见。【诊断步骤】 （一） 病史采集要点1．起病情况 慢性起病，缓慢进行加重。CMT1型最常见，为经典的腓骨肌萎缩症。多在儿童期或青春期发病，男女患者比例为2-5：1。CMT2型发病年龄比CMT1型较迟，多在10-25岁起病，也有迟至70岁才发病。2．主要临床表现 CMT1型主要临床表现为四肢远端肌肉无力和萎缩（由于周围神经对称性进行性变性所致），从足和下肢开始，出现马蹄内翻足和爪形足畸形。行走困难主要由于感觉性共济失调或肌无力引起。数月或数年后出现手部和前臂肌肉无力和萎缩，伴或不伴感觉缺失。部分患者伴有脊柱侧弯、垂足，呈跨阈步态。甚至有些患者仅有弓形足或神经传导速度减慢，不出现肌肉无力和萎缩（可能与基因突变有关）。CMT2型症状及出现部位与CMT1型相似，程度较轻。3．常有家族史（二）体格检查要点1．一般情况 患者消瘦，脊柱侧弯、垂足和弓形足等。2．神经系统检查 小腿和大腿下1/3肌肉萎缩，形似“鹤腿”或倒立的香槟酒瓶状。手肌萎缩变成爪形手，可波及前臂肌，受累肢体腱反射减低或消失。深浅感觉减退呈手套、袜套样分布，伴自主神经功能障碍和营养障碍，约50%病例可触及神经变粗，脑神经通常不受累。（三）门诊资料分析1．心酶检查 CK、LDH没有明显改变。2．肌电图 CMT1型NCV减慢为38cm/s以下（正常为50cm/s），CMT2型NCV正常或接近正常。3．从病史和体格检查可见患者以四肢远端肌肉萎缩为主，临床上考虑神经源性肌萎缩。并且伴有感觉改变，符合周围神经损害。若为肌源性，一般以四肢近端无力和萎缩为主。心酶和肌电图结果也支持。（四）继续检查项目1．脑脊液 通常为正常，少数脑脊液蛋白轻度升高。2．肌肉活检 可见神经源性肌萎缩。3．神经活检 CMT1型显示周围神经脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“洋葱头”样结构。CMT2型神经活检主要为轴突变性。神经活检可排除其他遗传性疾病，以及淋巴细胞浸润和血管炎性自身免疫性神经病。4．基因检测 可为各亚型确诊提供依据。（1）CMT1型为常染色体显性遗传，根据基因突变类型分为6个亚型，各型基因改变如下。① CMT1A型约占CMT1 70-80%，为17号染色体短臂（17p11.2-12）1.5Mb长片断（其中包含PMP22基因）重复或PMP22基因点突变。。PMP22 基因编码周围神经髓鞘蛋白22。② CMT1B约占CMT1 5-10%，与MPZ 基因突变有关，MPZ 定位于1q22，编码周围神经髓磷脂的主要结构蛋白——髓鞘蛋白。目前伴有MPZ 基因突变的患者分属于以下两个主要类型：幼年发病型和成年发病型。幼年发病组的病理学改变以髓鞘功能障碍为主，归类于CMT1B；而晚期发病组以轴索功能障碍为主，归类为CMT2I/2J。③ CMT1C 占CMT1 的1%-2%，与位于16p13.1-p12.3的LITAF（SIMPLE）基因突变有关，其编码脂多糖介导肿瘤坏死因子-α。④ CMT1D 在CMT1 中不到2%，与EGR2 基因突变有关。EGR2 定位于10q21.1-q22.1，编码参与构成信号通道的早期生长应答蛋白2。⑤ CMT1E 在CMT1 中不到5%，基因定位于17p11.2，与PMP22 基因点突变有关。耳聋和压迫性麻痹是该型的特征性症状。⑥ CMT2E/1F 在CMT1 中不到5%，与NEFL 基因突变有关。该基因定位于8p21，编码神经丝轻链蛋白。NEFL 突变的患者导致CMT2E 亚型，因其神经传导速度减慢，所以又被确认为CMT1F。（2）CMT2型为常染色体显性和隐性遗传以及X连锁遗传，分为15种亚型，有些尚未克隆致病基因，其基因改变如下。① CMT2A1 在CMT2 中最早研究， 与KIF1B 基因突变有关。该基因定位于1p36，编码人类驱动蛋白1B。② CMT2A2 在CMT2 中占20%以上，是目前最常见的CMT2 亚型，与MNF2 基因突变有关。MNF2 基因定位于1p36.2，编码人的线粒体融合蛋白2。目前已发现的MFN2 基因突变有50 多种，某些特异位点突变常伴随特殊临床特征， 如视神经萎缩，锥体束征，震颤，共济失调等。③ CMT2B基因定位于3q21，与RAB7A 基因突变有关。RAB7A 基因编码的人类Ras 相关蛋白7。④ CMT2D 基因定位于7p15，与编码甘氨酸tRNA 合成酶的GARS 基因突变相关。⑤ CMT2I/2J 基因定位于1q22，与MPZ基因突变有关。其特点是晚发性轴突型多神经病伴明显感觉功能障碍、瞳孔异常和听力丧失。⑥ CMT2F基因定位于7p11.23，与HSP27/HSPB1基因突变有关，编码人类小分子热休克蛋白27（small heat shock proteins，sHSPs），维持细胞骨架稳定和调节轴索运输中起重要作用。⑦ CMT2L 基因定位于12q24，与HSP22/HSPB8基因突变有关，编码人类小分子热休克蛋白22，该蛋白主要参与异常蛋白质的降解。⑧AR-CMT2A 基因定位于1q21.2，与LMNA基因突变有关。LMNA 基因编码人核纤层蛋白A/C （Lamin A/C），该基因编码区进行不同的剪接可产生两种核纤层蛋白A和C。⑨ CMT2C基因定位于12q23-q24；CMT2G 基因定位于12q12-q13.3；CMT2H基因定位于8q21.3；AR-CMT2B基因定位于19q13.3；CMT2K 基因定位于8p13-q21.1，可能与GDAP1突变有关。以上各型遗传性质有待确定。⑩ 两种和性染色体连锁相关的CMT2型(CMT2XA和CMT2XB)已经被报道，但是其致病基因仍未被克隆出。【诊断对策】（一）诊断要点根据儿童或青春期出现缓慢进展的对称性双下肢无力，以及“鹤腿”、垂足、弓形足和脊柱侧弯，腱反射减弱或消失，常伴有感觉障碍，运动神经传导速度减慢，神经活检脱髓鞘和Schwann细胞增生形成“洋葱头”样结构。伴有家族史，基因检测可证实。①CMT1型发病年龄约12岁，运动NCV显著减慢，基因检测提示PMP22基因重复或PMP22基因点突变。②CMT2型发病年龄约25岁，运动NCV正常或接近正常。每个亚型基因检测显示突变位于不同染色体的不同位置。（二）鉴别诊断要点注意与一些临床表现相似的疾病鉴别。1．远端型肌营养不良 也表现为四肢远端逐渐向上发展的肌肉无力和萎缩，本病成人起病，肌电图显示肌源性损害，运动NCV正常等可资鉴别。2．远端型脊肌萎缩症 临床表现与CMT相似，肌束震颤明显，无感觉改变。肌电图表现为前角细胞损害。3．慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 本病进展较快，脑脊液蛋白含量增多，激素治疗有效。4．家族性淀粉样多神经病 临床较难区分，必须借助神经活检或DNA分析。5．遗传性共济失调伴肌萎缩 又称Roussy-Levy综合征，儿童期起病，缓慢进展，表现腓骨肌萎缩、弓形足和脊柱侧弯，四肢腱反射减弱或消失，运动神经传导速度减慢。但是，有站立不稳，步态蹒跚，双手震颤等共济失调表现。（三） 临床类型根据神经传导速度（NCV）分为两大组，CMT1型（脱髓鞘，NCV＜38cm/s）和 CMT2型(神经元，NCV正常或接近正常)。目前CMT1型根据基因定位分为1A、1B、1C、1D、1E、1F六个亚型，CMT2型分为15个亚型，可能未来会有更多分型。【治疗对策】 （一） 治疗原则1．早期诊断，早期治疗。2．主要对症和支持治疗。3．由于病程缓慢，患者可存活数十年，对症治疗可提高患者生活质量。（二） 治疗计划1．基础治疗（1）生活上的注意事项 注意休息，勿过度劳累，勿做过重体力劳动，以免加重患肢的负荷而加剧病情。关节扭伤时应及时休息和治疗，否则会引起韧带松弛和加重关节的不稳定。注意保暖，寒冷刺激常使症状加重。应戒酒。 （2）康复训练 超短波、电兴奋治疗配合针灸。肌肉和根间的适当被动锻炼与按摩，可改善肢体血液循环，可增强其伸缩能力。对于垂足，穿高跟鞋、长筒袜或矫正鞋可改善行走，保护踝关节，并能减低踝关节损伤的风险，预防跌倒和骨折。（3）手术治疗 对严重的患者也可采用适当的康复性手术治疗，如手术松解或肌腱移植。关节畸形、脊柱侧弯可采用外科治疗。2．特异治疗（1）维生素 可促进神经纤维再生及功能恢复有帮助。包括维生素B、E、C等。（2）神经营养药物 ATP、辅酶Q、肌苷、胞二磷胆碱、肌生注射液等。（3）其他 加兰他敏、他巴唑也可试用。【病程观察及处理】1．观察肌力改变情况，包括四肢近端和远端肌力的变化，鼓励患者坚持锻炼。2．测量四肢周径，观察肌萎缩情况，鼓励患者进行按摩、康复锻炼等。3．畸形程度和感觉障碍情况。可试用改善血液循环药物。【预防】 首先明确基因诊断，确定先证者基因型，然后用胎儿绒毛、羊水或脐带学分析胎儿基因型，根据产前诊断可终止妊娠，阻止患儿出生。【预后评估】预后一般良好，病程进展缓慢，大多数患者发病仍可存活数十年，对症处理可提高患者生活质量。【出院随访】1．出院时带药。2．定期复诊和门诊取药。3．出院时应注意问题，注意保暖，预防感染。4．继续康复训练。 （姚晓黎）