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王文光主任医师 宁波大学附属人民医院 儿科 足弓高，怎么跑不快？还常跌倒怎么回事？—遗传性运动感觉神经病（HMSN）不久前，一位妈妈带着8岁的男孩来小儿神经科门诊看病，诉说她儿子脚桥(足弓)很高，跑步总是跑不快？走路经常跌倒，几乎每条裤子膝盖都摔破了。说着拉起孩子的裤腿，见两个膝盖皮肤都是疤痕、乌青块。孩子妈妈疑惑地询问医生，听人家讲平足底跑步不快，参军体检也不及格，而我们孩子足弓这么高，也会那样，这是怎么回事呀？医生详细的询问了病史、家属史，孩子妈妈说孩子的爷爷、爸爸走路的步态与他很相似，也跑不快，走路也常会跌倒。医生接着仔细的给孩子做了神经系统体格检查，和实验室和影像学检查，发现这孩子小腿肌肉萎缩，呈“鹤腿”状。双下肢膝关节以下出现手套袜子状痛、温、触及深感觉减退，局部皮肤呈青紫色，皮温低，足弓高耸，轻度爪形趾。行走时表现特殊的跨越步态，肌无力，肌萎缩，肌束颤，腱反射减退。肌电图示神经源性损害。神经运动、感觉传导速度较正常差。初步诊断该孩子得了遗传性运动感觉神经病（Hereditary Motor and Sensory Neuropathy,HMSN），建议转上海儿童国际医学中心小儿神经科进一步诊治，经会诊，腓肠肌活检示神经源性肌萎缩。确诊HMSN。HMSN又称腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Toothdisease，CMT),是常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经系统单基因遗传病，其遗传方式包括常染色体显性遗传、隐性传及X连锁显性或隐性遗传。患病率约为1/2500。通常于儿童期或青少年期发病，临床主要表现为慢性进行性四肢远端肌无力和肌萎缩、感觉减退和腱反射消失，伴高弓足和脊柱侧弯等骨骼畸形。多数患者疾病进展缓慢，出现轻至中度功能损害，但不影响预期寿命。根据神经电生理学和病理学特征，迄今为止HMSN，的分子遗传学分型大致分为5型:基因大片段重复突变导致的（HMSNⅠ）型是最常见亚型，约占所有HMSN的50%；其次是HMSN X型，占10%∽15%。X性连锁显性遗传HMSN中，男女均可发病，男性患者只能将疾病传子不传女，男孩再发风险率100%。女性患者可将疾病传给子女，再发风险率50%。X连锁隐性遗传的HMSN研究尚无明确的结果。HMSN发病机制不明，通过分子遗传学方面的研究证实，已发现多种致病基因，这些致病基因在维持周围神经轴索、髓鞘的结构完整性和功能完整性、、细胞信号转导、、等方面发挥着重要作用。HMSN临床诊断依据:①儿童期或青春期出现缓慢进展的对称性双下肢无力;②垂足、弓形足，可有脊柱侧弯;③腱反射减弱或消失，常伴有感觉障碍;④常有家族史;⑤周围神经运动传导速度减慢，经活检显示神经源性肌萎缩样改变。本患儿符合以上诊断标准。目前尚无逆转HMSN病程的治疗方法，主要是对症支持治疗，包括康复治疗、外科矫形手术、药物治疗等，以最大限度恢复独立活动能力、提高生活质量和尽可能减少残疾的发生与发展为目标。HMSN传统的对症支持治疗康复治疗以改善行动能力和生活质量为基本目标。包括力量训练和拉伸训练以维持肌力、防止肌萎缩，以及适当的辅具（矫形器）以鼓励患者活动并提高安全性，同时嘱患者控制体重，避免肥胖，增加运动负担。提高有氧运动能力、改进体能、保持运动幅度、避免关节挛缩为目标。其中，耐力训练和力量训练以近端未受累肌肉为主，如膝关节伸曲、髋关节伸展和外展等，以增加行走过程中对远端肌无力的代偿，改善运动功能。肌无力和关节挛缩导致的体能和行走能力下降常导致疲劳症状。因此，有氧运动训练如骑行可以改善患者心肺功能、肌力和日常生活活动能力，增强自我调整能力以降低跌倒风险。拉伸训练可以预防关节挛缩和维持关节活动度。由于足部畸形、足下垂和跟腱挛缩是HMSN患者最显著的临床症状，个体化矫形器可以提高患者的姿势控制能力、保持体位稳定、降低运动耗能量。药物治疗可用维生素类促进病变神经纤维再生，神经肌肉营养药有一定帮助。药物治疗可用维生素类促进病变神经纤维再生，神经肌肉营养药有一定帮助。针灸理疗按摩可增强肌肉和跟腱其伸缩功能。踝关节挛缩严重者可手术松解或肌腱移植HMSN家庭护理①腓骨肌萎缩症多有运动障碍，合并有肌肉萎缩，应加强肢体被动训练，可给予适当的按摩治疗，改善血液循环，指导患者进行康复训练，延缓肌肉萎缩。②本病足背屈无力，常呈高弓足、爪形趾、马蹄内翻畸形，使肢体站立不稳，易跌倒，采取各种措施预防骨折显得尤为重要。活动较少，有大便干燥，应多饮水，多吃纤维素食物，预防便秘。勿过度劳累，注意保暖③以感觉障碍表现为主者，有痛、温觉障碍，洗足时不能识别水温，防止出现伤烫。深感觉减退，感觉性共济失调，不能走黑路，尤其夜晚光线不足，易跌倒，应有人扶持。④心理护理:腓骨肌萎缩症多为青年人，肢体不能活动，病情常有进行加重，患者难以接受，本人及家属常出现心情低落，伴有焦虑与抑制情绪，对将来没有信心，应加强心理方面护理，鼓励患者以积极心态面对疾病，并配合医生治疗。宁波市鄞州人民医院 小儿神经科 主任医师 王文光2018-08-01本文系王文光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月07日4819
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曹立主任医师 上海市第六人民医院 神经内科 一场偶然的车祸故事是从3年前开始的。。。今年29岁的小李，拥有一个幸福美满的家庭。3年前，一次出门办事，不小心发生了一场车祸，幸运的是没有造成严重的后果，但还是去医院急诊做了CT和磁共振（MRI）检查。CT没有发现明显的颅脑外伤和出血，而磁共振的DWI序列却发现胼胝体压部有个明显的高信号。医生说，可能与车祸有关，让过一段时间再复查一个MRI看看。2个月后，小李做了一次复查，果然正如医生预料的一样，DWI高信号消失了。小李自己身体也没有什么明显的不适，也就没把这件事情放在心上。磁共振再现高信号时间过的飞快，一晃近3年过去了。1个月前，小李几次出现了头晕的症状，症状不是很严重。谨慎起见，小李又去医院做了一次头颅MRI检查。拿到报告后，小李开始不淡定了。3年前胼胝体压部的DWI高信号，在消失后，竟然又出现了。这次，当地的医生无法给他一个肯定的解释和诊断。小李在妹妹的陪同下决定来上海求医。整合门诊的初遇到了上海，人海茫茫，小李兄妹一下子也不知道看什么科。既然，当地医生也没有见过这种情况，那自然是个疑难杂症，索性直接跑到瑞金医院疑难会诊中心，负责多学科整合门诊的秧儿老师推荐他看每周四下午3点的《中枢神经系统肿瘤整合门诊》。下午有教学任务，晚到了几十分钟，等小编赶到时候，神经外科、放射科、肿瘤科几位主任都已看过了，让我收进病房再查一查原因。我一听说是反复的胼胝体压部可逆性的DWI高信号，那不就是可逆性胼胝体压部病变综合征（Reversiblesplenial lesion syndrome，RESLES）吗？毫无疑问，用3年前的车祸没法解释。瞄了一眼那张MRI ，我就直接把小李收进了病房。RESLES，是一个综合征，那就意味着很多情况可以导致，比如说：癫痫发作和抗癫痫药物的使用，感染，代谢紊乱，高原性水肿,此外还有一些抗肿瘤药物，抗精神病药物，维生素B12缺乏等等，原因真的很多啊。查房新发现第二天早上查房，首先头部的颅神经检查，貌似没有什么问题。上肢的肌力也是正常的，但双侧上肢的腱反射消失。一个29岁的年轻男性，没有明显的肌无力和肌萎缩，怎么会上肢反射完全消失？我不禁嘀咕了一句。当掀开被子，准备查下肢的时候，小李双脚引起了我们的注意（见下图），而且整个下肢的反射也是消失的。你这个脚，生来就是这样的？站在一旁的妹妹抢着回答，我们家里的脚长得都是这样。原来是这样啊，小编马上让周海燕博士把兄妹两人的神经肌电图做了一下，结果自然是不言而喻。各位看官，看到此处，您知道小李的可逆性DWI高信号的真正原因吗？最后的确诊基因的结果应该是在小编的预料之中：GJB1基因c.G425A(p.R142Q)。构建的p.R142Q-GFP真核表达载体，在Hela细胞内表达和定位发生了改变（见下图）。至此，困扰小李多时的胼胝体压部可逆性的异常信号的真正的罪魁祸首终于水落石出，为啥一家人的脚长的都是这样的，都因为一个疾病：腓骨肌萎缩症的CMT1X型。全家人的症状很轻，没有明显的肌萎缩和肌无力，所以全家人从未意识到自己家里有这么一个疾病。一场偶然的车祸才让真相大白。关于CMT1X腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth Disease，CMT)是最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，发病率在17-40/10万人，Charcot，Marie和Tooth等于1886年首先报道。主要的临床症状：儿童和青少年起病；进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩，“鹤腿”是典型表现之一；长度依赖型的感觉障碍和腱反射减退或消失；马蹄足，脊柱侧弯和骨骼畸形等。CMT1X（OMIM:302800），致病基因GJB1(OMIM:304040)，发病率排在CMT的第2位，占所有CMT的10%，仅次于CMT1A（PMP22基因）。这也是为什么CMT患者首先需要筛选PMP22和GJB1这两个基因的原因，只不过不要忘了PMP22需要优先选择MLPA的方法。X-连锁的显性遗传模式，无男传男现象，且半合子男性患者较杂合子女性患者发病年龄早，临床表现更重。男性多在5-20岁之间发病，而女性多在20岁之后发病。病理学特征：脱髓鞘的改变+轴索丢失（年龄相关的有髓纤维的丢失以及再生轴索簇数目的增加）；薄髓鞘常见（慢性脱髓鞘和髓鞘再生或者轴索再生后的髓鞘再生）；洋葱球样结构不常见。CMT1X累及中枢神经系统可表现为：急性播散性脑脊髓炎(ADEM)样发作、听力丧失、精神发育迟滞、扫视性眼球运动、暂时性下肢轻瘫或单瘫、椎体束征阳性、共济失调、咽反射消失、发音困难、吞咽困难、亚急性呼吸窘迫综合症等。CMT1X的头颅MRI表现：脑白质损害，可出现在半卵圆中心部、胼胝体压部、内囊、小脑中脚、顶枕部等，表现为T2加权信号增强及脱髓鞘改变，DWI高信号。发作期过后，MRI 可部分或完全恢复正常，部分患者出现MRI异常而无相应临床表现。GJB1基因：位于X染色体的Xq13.1位点，编码缝隙连接蛋白Connexin32 (CX32)，4个跨膜域，2个胞外环，1个胞内环，一个C端和一个N端均位于胞内，形成缝隙连接，对施万细胞的信号传导其重要作用。广泛表达于肝脏，胰腺外分泌部，中枢神经系统的少突胶质细胞、星形胶质细胞及神经元，周围神经的施万细胞以及胃肠道的上皮组织，髓鞘的Ranviernode和Schmidt-Lanterman切迹。GJB1基因突变后，导致不能形成缝隙连接或形成有缺陷的缝隙连接。仅累及周围神经，还是合并累及中枢神经系统，与突变位点有关。参考文献：PMID:28768847、16775378、25449862如果，您想全面了解遗传性运动感觉性周围神经病：HEREDITARY MOTOR SENSORY NEUROPATHIES (HMSN; CMT) 请在浏览器上打开以下链接：http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html2018年03月27日3101
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刘小璇主任医师 北医三院 神经内科 腓骨肌萎缩症( Charcot-Marie-Tooth disease, CMT) 是一组遗传异质性非常高的侵犯周围神经系统的神经遗传病。它在1886年由法国Charcot,Marie和英国的Tooth同时提出。患病率约为1 /2500-4000, 是最常见的遗传性周围神经病。遗传方式主要为常染色体显性遗传(AD) ,也可见常染色体隐性遗传(AR) 及X 连锁显性或隐性遗传(XD 或XR) 。CMT的主要特征为肢体远端进行性肌无力和萎缩、感觉减退和腱反射减退或消失。按上肢正中神经或尺神经运动传导速度，可分为CMT1型（<38m/s），CMT2型（<38m/s）。CMT1型最常见的基因是PMP22重复突变，MPZ和GJB1基因突变，CMT2型最常见的突变是MFN2的基因突变。做基因检测时，如果是CMT1型患者，首先需要用MLPA的方法做PMP22的大片段重复突变（费用1000元左右），其次用二代测序基因包检测剩余的100余种相关基因（费用为3850左右），所有基因检测均为自费，由有国家检测资质的基因公司承担。本病目前仅有部分类型在药物试验阶段，大部分类型为对症及康复治疗，足部畸形可通过手术，或穿特制鞋进行矫正。目前倾向于根据不同的发病机制进行个体化治疗。本文系刘小璇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月06日4434
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 1. 什么表现？该病分隐性遗传和显性遗传，两种类型临床表现差别不大，该病通常在2岁内就发病，发病以后小腿和手的肌肉无力和萎缩，出现走路抬脚费力。随着病情发展，早期就出现跟腱挛缩。有的孩子还出现声音嘶哑或者脊柱侧弯。这种病在所有遗传性周围神经病中属于最严重的类型，常常导致丧失行走能力，但家族内不同患者可以存在差异。2. 是什么病？遗传性腓骨肌萎缩症4A/2K型是一种非常罕见的遗传性神经病，和神经节苷脂诱导分化相关蛋白1基因突变(GDAP1)有关。这是一种线粒体分裂蛋白，基因突变导致线粒体不能分裂。主要的病理改变是周围神经的轴索出现线粒体聚集伴随神经丝的聚集。3. 怎样确诊？神经传导可以发现神经传导的副和肌肉动作电位波幅持续下降，提示神经轴索损害；部分患者出现神经传导速度减慢，提示存在神经髓鞘的损害。需用通过基因检查进行明确诊断，如果不能确定诊断，需要进行神经活检。4. 怎么治疗？跟腱挛缩需要早期手术治疗。由于基因突变使细胞内质网钙离子内流减少、线粒体网络分布异常，影响线粒体活性，需要早期给与抗氧化和保护线粒体功能的药物，包括中药和西药。中药主要是健脾和补肾的药物，西药主要是抗自由基，还有促进线粒体合成和分裂以及改善线粒体功能的药物，同时注意不能用损害神经和线粒体的药物。5. 找谁看病？可以到神经内科找专家看病，北京大学第一医院神经内科的专家包括吕鹤、孟令超、张巍、王朝霞、袁云。通过以下方式预约：① “北京大学第一医院服务号” 微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。本文系袁云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月30日7535
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张如旭主任医师 湘雅三医院 神经内科 腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT），又称遗传性运动感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN）,是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，分别由Charcot、Marie及Tooth于1886年首先报道。其临床特征为儿童或青少年期发病，进行性对称性远端肌无力和萎缩、轻到中度远端感觉减退、腱反射减弱或消失和高弓足。CMT患病率约为 40/10万，遗传方式可为常染色体显性遗传（AD-CMT），常染色体隐性遗传（AR-CMT）和X连锁遗传（CMTX）。根据临床和电生理特征，CMT分为两型：CMT1型（脱髓鞘型）， NCV减慢（正中神经运动传导速度<38m>38m/s)，神经活检示轴索变性，而极少有脱髓鞘改变。【入院评估】（一）病史询问要点1．肌无力和肌萎缩发生的时间、受累范围、顺序和进展速度，对生活工作和体育运动的影响。2．感觉障碍的部位和程度。3．有无高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。4．有无复视、视力下降、眼球震颤、耳聋、声音嘶哑、行走不稳等其他症状。5．家族成员中有无类似患者或高弓足者。（二）体格检查要点1．肌无力和肌萎缩 足部、小腿肌肉和大腿下1/3肌肉无力和萎缩，形成“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形。后期手部出现骨间肌和大小鱼际肌无力和萎缩，出现爪型手或猿手畸形，萎缩一般不超过肘关节以上。2．腱反射改变 受累肢体腱反射减弱或消失，跟腱反射通常消失，半数患者四肢腱反射均消失。4．感觉障碍 可有手套-袜子型分布区域内痛觉、温觉和振动觉减退。5．有无自主神经功能障碍和营养障碍体征，部分病例可在皮下触摸到粗大的神经干。6．有无高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。7．其他 部分患者可出现视力下降、眼外肌麻痹、眼球震颤、共济失调、肢体震颤等体征。（三）门诊资料分析1．血液常规、生化、免疫学检查一般无异常发现。血清肌酶学多正常，少数可轻度增高。2、神经电生理检查 对CMT的诊断尤其重要，不仅对CMT1型和CMT2型分型诊断，对CMT与其他疾病如远端型脊肌萎缩症、肌营养不良的鉴别诊断也有重要意义。CMT1型正中神经运动NCV减低为38m/s以下，通常小于20m/s，运动NCV减低在临床症状出现前就可检测到，有助于检出亚临床患者。CMT2型NCV接近正常。多数患者感觉神经动作电位消失。肌电图呈神经源性损害，运动单位电位波幅增高，运动末端潜伏期延长，有纤颤或束颤电位。（四）继续检查项目1、脑脊液检查 多正常，少数病例可出现蛋白含量轻度增高2、诱发电位 由于connexin32基因突变导致的CMTX患者常出现脑干听觉诱发电位异常，体感诱发电位中枢和周围神经传导速度减慢，提示中枢和周围神经传导通路均受累。少数病例可出现视觉诱发电位异常。3、神经肌肉活检 肌活检为神经源性肌萎缩特点，可见成束萎缩Ⅱ型肌纤维，Ⅰ型肌纤维间夹有角形纤维，通常无炎症反应。神经活检CMT1型可见节段性脱髓鞘和雪旺细胞增生，出现“洋葱头”样改变。CMT2型可见轴索变性和有髓纤维减少，无脱髓鞘和纤维增生。4、基因分析 可进一步确定CMT的基因型。70%的CMT1患者及90%的散发病例为CMT1A型, 对于常染色体显性遗传CMT1患者和散发病例可首先做17p11.2区的大片段重复突变的检测，如为阴性再进行PMP22、MPZ、CX32、HSPB8、HSPB1等基因的点突变检测。【病情分析】（一）诊断根据儿童期或青少年期隐袭起病，缓慢进展的对称性双下肢肌无力和肌萎缩，出现“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形、高弓足、垂足、爪形手和脊柱侧弯等畸形，受累肢体腱反射减退或消失，感觉障碍和皮肤营养障碍，阳性家族史等，可作出临床诊断。CMT的临床分型主要建立在神经电生理检测及必要时的神经肌肉活检。（二）临床类型1. CMT1（脱髓鞘）型 （1）多在20岁之前发病，隐袭起病，逐渐进展；周围神经对称性进行性变性导致肢体远端肌无力和肌萎缩，自足和下肢开始，严重者出现马蹄内翻足畸形，数月至数年波及手肌和前臂肌，但不超过前臂中下1/3，伴或不伴感觉缺失；常伴脊柱侧弯、垂足，呈跨阈步态；部分病人虽有基因突变，但不出现肌无力和肌萎缩，仅有弓形足或神经传导速度减慢，甚至无临床症状；（2）检查可见小腿和大腿下1/3肌萎缩，形似“鹤腿”或倒立的香槟酒瓶状，手肌萎缩变成爪形手，可波及前臂肌，膝腱反射减低或消失，跟腱反射通常消失，半数患者四肢腱反射均消失；深浅感觉减退呈手套、袜子样分布，伴自主神经功能障碍和营养障碍，部分病例可在皮下触摸到粗大的神经干，如腓总神经，脑神经通常不受累；（3）运动和感觉NCV减慢，正中神经运动传导速度为38m/s以下（正常50m/s）；脑脊液蛋白正常或轻度增高；肌活检可见神经源性肌萎缩，神经活检显示周围神经脱髓鞘和雪旺细胞增生形成“洋葱球”样结构。2. CMT2（轴索）型 （1）发病晚，成年开始出现肌萎缩，症状及出现部位与CMT1型相似，程度较轻；部分家族性CMT2可合并有声带麻痹、耳聋和智能障碍；（2）运动和感觉NCV正常或接近正常，正中神经运动传导速度大于38m/s，脑脊液蛋白正常或轻度增高，神经活检主要为轴索变性。（三）病因分析CMT是一种单基因遗传病，随着分子遗传学的进展，目前至少已定位36型，其中24型的致病基因已被克隆。CMT1型是最常见的类型，约占整个CMT 的70%，CMT1A、CMT1B和CMTX1型的致病基因分别为PMP22（周围髓鞘蛋白22）、MPZ（髓鞘蛋白零）和CX32（间隙连接蛋白32）基因，约50%的CMT患者由这三个基因之一突变所致。绝大多数CMT1A是由17p11.2 区包含PMP22 基因在内的1.5 Mb大片段DNA重复突变所致，少部分由PMP22基因点突变所致；PMP22基因的重复突变致病机制与该基因的剂量效应有关，点突变可能是通过一种功能获得(gain-of-function) 机制或显性-负性(dominant-negative) 效应致病的。MPZ基因编码跨膜粘附蛋白MPZ，占整个周围神经髓鞘蛋白的50 %～60 %，MPZ基因突变可能通过功能丧失(loss of function) 的机制减少了正常蛋白的总体数量，从而产生CMT1B表型。X连锁遗传的CMT大部分是由CX32基因突变所致，其功能是在雪旺细胞胞质的皱褶间形成细胞内间隙连接（一种功能性的通道），从而允许离子和小营养素的快速转运，CX32基因突变后不形成功能性的通道，或导致通道孔变小、通道开放概率降低，影响了第二信使如cAMP等的传播，从而导致维持髓鞘所需要的基因表达的改变。其他不常见的基因型有EGR2（早期生长反应蛋白2）基因引起CMT1D、NEFL（神经微丝轻链）基因引起CMT2E、HSP27（小分子热休克蛋白27）基因引起CMT2F、HSP22（小分子热休克蛋白22）基因引起CMT2L、GDAP1（神经节苷脂诱导分化相关蛋白1）基因引起CMT4A等，其中CMT2L型为中南大学湘雅医院神经内科唐北沙教授所定位克隆。随着分子遗传学技术的应用，目前可对PMP22大片段重复突变和点突变、MPZ、CX32基因突变进行分析，50%的CMT患者能作出基因诊断。（四）鉴别诊断1．远端型肌营养不良：四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩，该病成年起病、肌源性损害肌电图、运动NCV正常等可资鉴别。2．远端型脊肌萎缩症：肌萎缩分布和病程与CMT2颇为相似，但此病无感觉障碍，EMG可发现前角损害。3．遗传性共济失调伴肌萎缩（hereditary ataxia with muscular atrophy）：又称Roussy-Levy综合征，儿童期起病，缓慢进展，表现腓骨肌萎缩、弓形足、脊柱侧弯，四肢腱反射减退或消失，运动NCV减慢，但有站立不稳、步态蹒跚、手震颤等共济失调表现。4．慢性炎症性脱随鞘性多发性周围神经病：进展相对较快，脑脊液蛋白含量增高，泼尼松治疗有效。5．遗传性压迫易感性神经病：轻微外伤后反复出现的肢体麻木、无力，有弥漫性的神经传导速度减慢，周围神经病理学特征为阶段性脱髓鞘性周围神经病伴腊肠样结构形成，部分病例易误诊为CMT，基因检测发现PMP22基因缺失可确诊。【治疗计划】尚无有效治疗以恢复或延缓疾病过程。可试用维生素B族、维生素C、能量合剂、中药、理疗等。应用支架纠正足下垂或进行矫形手术稳定足部可能有帮助。在年轻病人中,让病人对疾病的进展有所认识,展开职业教育性辅导可能有用。不断深入的分子生物学研究和基因治疗可能带来治愈本病的希望。【预后评估】病程进展缓慢，预后尚好。大多数患者能保持生活基本自理而不依靠轮椅，生命可达正常年限。职业教育性辅导、矫形治疗和对症处理可改善患者的生活质量。【出院医嘱】注意肢体的功能位放置，避免过度疲劳和外伤，长期支持对证治疗。建议先证者进行基因诊断，开展遗传咨询和产前诊断，避免患病胎儿的娩出。2012年08月18日10645
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张如旭主任医师 湘雅三医院 神经内科 腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT），又称遗传性运动感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN）,是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病。患病率约为1/2500，遗传方式可为常染色体显性，常染色体隐性和X连锁遗传。自从1991年发现由17号染色体短臂11.2区（17p11.2）1.5Mb的正向串联重复突变导致CMT1A，1992年PMP22基因被克隆以来的十几年内，20个致病基因相继被克隆，其内在的分子发病机制得以逐步深入研究和阐明。以下就CMT的分子遗传学、分子发病机制作一综述。1 CMT的分子遗传学进展1991年以来的十几年内，将近30个不同的CMT遗传位点被定位，20个基因相继被克隆（见表1）。2006年2月Jordanova A等发现酪酰tRNA合成酶(tyrosyl-tRNA synthetase ，YARS)为CMTDIC致病基因[1]。2005年3月Züchener S等在来自北美、比利时和澳大利亚的CMTDIB家系发现了发动蛋白2（dynamin 2 ，DNM2）基因突变，并证实为致病突变[2]。2004年克隆了三个致病基因：2004年4月Züchener S等报道了CMT2A位点的第二个致病基因MFN2（Mitochondrial GTPase mitofusion 2）[3]； 2004年5月Oleg Evgrafov等发现HSP27(small heat shock protein27)为CMT2F和dHMN的致病基因[4]； 2004年11月Tang等在定位于12q24的中国人CMT2L家系发现HSP22(small heat shock protein22)基因的致病突变G423T，而Joy Irobi等于2004年5月发现HSP22也是dHMNII的致病基因[5,6,7]。CMT致病基因及详细突变情况可在比利时安特卫普大学设立的遗传性周围神经病突变数据库（http://molgen-www.ua.ac.be/CMTMutaions）查询。疾病基因克隆使准确的基因诊断成为可能，从而为患者提供正确的疾病预后和遗传咨询信息。CMT为数众多的致病基因组成一个微芯片系统，揭示了维持雪旺氏细胞-轴索完整结构的分子组织和维持周围神经正常功能必需的生物分子，为深入研究不同表型CMT内在共同的发病机制提供了分子基础。表1 腓骨肌萎缩症的致病基因一览表分型位点/基因遗传方式蛋白CMT1A17p11.2/PMP22AD周围神经髓鞘蛋白22HNPP17p11.2/PMP22AD周围神经髓鞘蛋白22CMT1B1q22/MPZAD髓鞘蛋白零蛋白CMT1C16p13.1-p12.3/(LITAF/SIMPLE）AD肿瘤坏死因子α脂多糖诱导因子CMT1D10q21.1-q22.1/EGR2AD早期生长反应蛋白2CMT2A11p36.2/KIF1BβAD驱动动力蛋白1BβCMT2A21p36.2/MFN2AD线粒体融合素2（MFN2）CMT2B3q13-q22/RAB7ADRas相关蛋白 RAB7CMT2C12q23-q24/未克隆AD？CMT2D7p14/GARSAD甘酰tRNA合成酶(GARS)CMT2E8p21/NF-LAD神经丝轻链蛋白（NF-L）CMT2F7q11-q21/(HSP27/HSPB1)AD小分子热休克蛋白27(HSP27/HSPB1)CMT2G12q12/未克隆AD?CMT2L12q24/(HSP22/HSPB8)AD小分子热休克蛋白22(HSP22/HSPB8)CMT4A8q13-q21.1/GDAP1AR神经节苷脂诱导分化相关蛋白1（GDAP1）CMT4B111q23/MTMR2AR肌管蛋白相关蛋白2蛋白（MTMR2）CMT4B211p15/MTMR13AR肌管蛋白相关蛋白13蛋白（MTMR13）CMT4C5q23-q33/KIAA1985AR？CMT4D8q24/NDRG1ARN-myc 下游调节因子1蛋白 (NDRG1)CMT4E10q21-q22/EGR2AR早期生长反应蛋白2 (EGR2)CMT4F19q13.1-q13.3/periaxinAR轴突周围蛋白（periaxin）ARCMT2A1q21.2-q21.3/(lamin A/C, LMNA)AR核纤层蛋白A/C (lamin A/C, LMNA)ARCMT2B19q13.3/未克隆AR?CMTXXq13.1/(CX32，GJB1）XD间隙连接蛋白32（CX32，GJB1）CMTDIA10q24/未克隆AD?CMTDIB19P12/DNM2AD发动蛋白2（DNM2）CMTDIC1p34/YARSAD酪酰tRNA合成酶(YARS)2 CMT的发病机理研究进展2.1 异常的雪旺氏细胞/轴索的相互作用髓鞘成分的改变对其包裹的轴索产生显著影响：CMT1以脱髓鞘病变为主，但疾病的进展与周围神经的运动和感觉复合动作电位改变而不是神经传导速度改变呈正相关，说明周围神经轴索丧失是远端肌萎缩和无力临床症状的根本原因[8]；髓鞘蛋白基因MPZ和GJB1突变还可导致以远端轴索丧失为主的CMT2表型；慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病和多发性硬化病例的周围和中枢神经功能缺损也是长期髓鞘异常导致继发性轴索变性的有力证据。周围神经是雪旺氏细胞、神经元轴索和间质细胞（形成神经内膜、神经束膜和神经外膜）相互作用的整体，它们之间的信号转导是周围神经的正常发育和维持结构完整和损伤修复必不可少的，任何细胞成分的基因缺陷或其他损伤都将导致其他细胞成分的结构和功能缺陷，从而出现周围神经的功能障碍。研究证明周围神经髓鞘化是轴索膜蛋白（如参与动作电位形成的不同离子通道蛋白）正确分布和神经丝磷酸化以维持轴索直径所必需。在周围神经损伤时，损伤远端的雪旺氏细胞和神经内膜的成纤维细胞分泌多种神经生长因子促进轴索再生。轴索信号如β神经调节素（βnuregulin）等提供雪旺氏细胞分化和长期存活、稳定髓鞘结构必需的生物信号。周围神经的细胞外基质，特别是基底膜的信号对雪旺氏细胞的定位、分化和髓鞘形成也非常重要[9]。17号染色体短臂11.2区（17p11.2）包含PMP22基因的1.5Mb正向串联重复突变导致CMT1A ，占全部CMT病例的70%，而PMP22基因的缺失突变导致压力易感性周围神经病（HNPP）。PMP22为主要在雪旺氏细胞表达的跨膜蛋白，除作为髓鞘结构蛋白外，尚参与调节雪旺氏细胞的增殖、分化和凋亡。MPZ基因突变导致CMT2B ，MPZ是组成周围神经髓鞘的主要结构蛋白，占髓鞘总蛋白的50%以上，MPZ的同源聚合体在维持髓鞘致密部的结构起重要作用。CX32基因是CMTX的致病基因，CX32的周围神经表达位于郎飞氏结周和Schmidt-Lanterman切迹处，相邻细胞膜上CX32六聚体之间形成的间隙连接通道在雪旺氏细胞近轴索和远轴索的胞浆之间信息传递和物质交换中起重要作用。EGR2基因突变导致CMT1C，EGR2又称锌指蛋白Krox-20，是雪旺氏细胞的转录调控因子，调节PMP22、MPZ和CX32等髓鞘蛋白的合成[10]。Preiaxin基因是CMT2F的致病基因，Preiaxin特异表达于形成髓鞘的雪旺氏细胞，由于mRNA的不同剪切形成L-Preiaxin和S-Preiaxin，其中S-Preiaxin弥散分布于胞质，而L-Preiaxin位于靠基底膜侧的雪旺氏细胞膜，与肌萎缩相关蛋白2（dystrophin-related protein2）和营养不良聚糖蛋白(dystroglycan)形成复合物，从而连接雪旺氏细胞的细胞骨架和基底膜，其生物学功能可能为稳定成熟的周围神经髓鞘[11]。髓鞘结构的形成和维持障碍，雪旺氏细胞/轴索相互作用的分子信号异常可能是上述基因突变的内在分子发病机制。2.2 轴索运输功能缺陷Zhao C等于2001年在一个日本CMT2A家系发现KIF1B（kinesin-motor-protein-1- B）基因突变。KIF1B编码驱动蛋白，属于运动蛋白家族成员，在轴索运输中起重要作用[12]。KIF1B有两个剪切本KIF1Bα和KIF1Bβ，KIF1Bα广泛表达，主要协助线粒体运输，KIF1Bβ在神经元特异性表达，在突触囊泡的运输中起关键作用。kif1B杂合子基因敲除小鼠症状类似CMT2A，突触囊泡内kif1B运输的蛋白（如synaptotagmin, synaptic-vesicle-protein-2）含量降低。线粒体运输对远离神经元胞体的轴索能量供应非常关键，线粒体融合素2（MFN2）基因突变是大多数CMT2A的发病原因，线粒体融合素2蛋白为核基因编码的线粒体蛋白，其生物学功能主要为维持线粒体间融合和分裂的动态平衡，而有效的线粒体联系网络对平衡因线粒体基因突变导致的蛋白表达差异、平衡线粒体内外膜电位，完成细胞内均一的能量供应非常重要。Puls等发现动力蛋白激活蛋白(dynactin)基因突变导致HMN Dynactin[13]。该基因突变可能是改变了蛋白结构域的正常折叠而妨碍其与微管的结合，而微管是轴索的正向和逆向运输所必需的，运动神经元通过动力蛋白-动力蛋白激活蛋白复合物（dynein- dynactin complexes）完成快速逆向轴浆运输，将神经末端的物质运送到神经元胞体，当逆向轴浆运输受损时，物质的回收和再利用不能有效进行，可能是周围神经遗传病表现出长度依赖性轴索变性的内在原因[14]。2.3 蛋白质转运障碍PMP22蛋白过度表达和低表达分别引起CMT1A和HNPP，表明其生物合成和降解受到严密的调控。研究发现雪旺氏细胞内大部分新合成的PMP22在内质网快速降解，过度表达或蛋白降解途径受抑制时PMP22在胞内形成核周聚集体，表明蛋白酶体途径在调控PMP22蛋白水平上起重要作用。Street等发现TNFα脂多糖诱导因子（LITAF）基因为CMT1C的致病基因[15]。小鼠的该同源基因编码蛋白产物与泛素连接酶相互作用，蛋白的泛素化是介导膜蛋白到溶酶体降解的信号，由于LITAF突变引起的CMT1C表型与最常见的亚型CMT1A类似，表明雪旺氏细胞表达的蛋白（如PMP22）降解异常可能是其内在发病机制。Verhoeven等发现Rab7基因突变导致轴索型CMT2B，Rab7是小G蛋白Rab家族成员，具有调节细胞内囊泡转运到内涵体和溶酶体的生物功能，Rab7与其效应蛋白PILP通过募集动力蛋白-动力蛋白激活蛋白复合物协助溶酶体的运输[16]。CMT4B1和CMT4B2分别由MTMR2（myotubulin-related protein 2）和MTMR13基因突变引起，这两型CMT的临床表型和病理特点非常相似，提示可能存在相同的发病机制。MTMR2为双重特异性磷酸酶，通过参与膜磷脂的去磷酸化而调控细胞内的膜转运。MTMR13为假磷酸酶，不能直接参与膜磷脂的去磷酸化，可能通过调节MTMR2的磷酸酶活性或细胞内定位发挥生物学功能[17]。2.4 小分子热休克蛋白（small heat shock proteins， sHSPs）相关的神经退行性变HSP22和HSP27基因突变导致遗传性周围神经病的发现为CMT发病机制研究提供了新思路。人类sHSPs包含十个成员，以蛋白C端约85个氨基酸残基组成α-晶状体结构域为特点的蛋白超家族，家族成员可形成同源和异源寡聚体。sHSPs的生物学功能包括参与细胞内信号转导、抗凋亡、稳定细胞骨架蛋白和分子伴侣功能[18]。除HSP22和HSP27基因突变引起遗传性周围神经病外，该家族成员α-crystallin、β-crystallin还分别是遗传性白内障（congenital cataract）、肌间线蛋白相关性肌病（desmin related myopathy）的致病基因[19]。Benndorf等研究表明HSP22与HSP27存在相互作用，形成异源寡聚体，提示二者突变可能存在共同的发病机制[20-21]。Oleg Evgrafov等的研究表明突变的HSP27可引起神经丝的异常聚集，而神经丝轻链（NFL）基因是CMT2E的致病基因。因此，sHSPs可能在维持细胞骨架稳定和调节轴索运输中起重要作用。其他关于HSP27的研究表明HSP27为感觉和运动神经元损伤后修复过程所必需，hsp27在ALS的SOD1小鼠模型的运动神经元表达上调，HSP27和β-crystallin也是SCA和AD、PD等多种神经退行性疾病的包涵体成分。这表明sHSPs介导的分子通路在其他神经退行性疾病中也起到重要作用。2.5 其他酪酰tRNA合成酶（YARS）和甘酰tRNA合成酶基因（GARS）分别为CMTDIC和CMT2D的致病基因[1，22]。氨酰tRNA作为蛋白质合成过程的氨基酸运输工具，其合成酶基因突变引起慢性进行性发展的周围神经病说明蛋白合成复合体功能障碍与神经退行性变存在着密切联系。Senderek J 等发现KIAA1985是CMT4C的致病基因，该基因编码的蛋白产物及生物功能不清，序列比对表明其他种属的脊椎动物存在同源产物，该蛋白家族成员有多个SH3和TPR结构域，可能参与蛋白复合物的形成[23]。3 展望腓骨肌萎缩症是一组主要累及周围神经系统的遗传异质性单基因疾病，随着神经生物学和分子遗传学进展，已知位点的致病基因将相继克隆并可能有新位点及相关致病基因的发现。致病基因克隆及其突变蛋白的功能分析有助于揭示不同CMT亚型存在的共同分子发病机制，并拓宽对神经科领域其他退行性疾病如SCA、AD、ALS等的认识。PMP22基因重复突变导致的CMT1A作为最常见的亚型，调节该基因的表达至正常水平仍将是CMT基因治疗的热点。2012年08月18日7547
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