-
潘小宏主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 心血管内科 肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的最常见遗传性心脏病，是导致青少年和运动员猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的发生率是1/500，随着诊断技术的进步，现在研究发现发生率甚至高达1/200。本文根据2022年中国肥厚型心肌病指南、2020年美国心脏协会AHA/美国心脏病学会ACC肥厚型心肌病诊疗指南和2014年欧洲心血管病协会ESC肥厚型心肌病诊治指南，结合最新研究，和大家介绍一下HCM的病因和诊治。 1. 肥厚型心肌病的病因据数据显示，约50%的HCM患者具有家族遗传性。目前HCM的分子遗传学研究证实此病为肌小节结构蛋白的编码基因突变，其中MYBPC3基因和MYH7基因是HCM患者最常见的两种致病基因。多数由基因变异引起的HCM的遗传模式为常染色体显性遗传模式，每个受累家系成员的后代都有50% 的概率会遗传到这种致病基因。但由于致病基因变异存在外显不全及年龄依赖的表达，携带致病基因不一定出现临床表型。部分HCM 患者可能携带单个基因的多个变异（复合变异）或≥2个相同或不同基因的杂合变异，统称为复杂基因变异现象。研究发现，携带复杂基因变异者发病更早，临床表型更重，预后更差。但基因突变引起的HCM发病机制仍不明确。有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。这些学说虽然互为补充地解释了HCM的致病机制，但均难以完全阐明。临床诊断HCM时，需要和其他心肌肥厚的病因做鉴别诊断。除了高血压、主动脉瓣狭窄、心肌炎和运动员心脏外，心肌肥厚40-60%是肥厚型心肌病，5-10％的心肌肥厚是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，包括先天性代谢性疾病(如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病)，神经肌肉疾病(如Friedreich共济失调)，线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等，这类疾病临床罕见或少见。另外还有25-30％的心肌肥厚原因不明。 2. 肥厚型心肌病的病理生理HCM病理生理机制复杂，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒张功能不全、心肌缺血和自主神经功能不全等。在临床中，对于一个HCM患者，可能以一种机制为主，也可能同时存在相互作用的多种机制。以下为HCM各种病理生理机制产生的主要原因：2.1产生LVOTO 的两种机制：①非对称性室间隔肥厚，尤其是室间隔基底部增厚及二尖瓣解剖结构改变（包括瓣叶拉长、乳头肌前移）造成LVOT 狭窄引起的机械性梗阻；②二尖瓣前叶收缩期前移现象加重LVOT 狭窄引起的动力性梗阻。2.2产生MR原因主要有两方面：①继发于LVOTO ；②原发性或内在性的二尖瓣相关结构异常，如二尖瓣叶过度拉长、异常乳头肌插入、乳头肌前向移位等。2.3产生舒张功能不全机制主要包括两方面：①心肌缺血、缺氧、能量代谢障碍，导致心肌细胞内舒张期钙再摄取异常，导致心肌主动松弛能力受损；②心室肥厚、心肌纤维化、心室几何形状改变等，导致心室壁顺应性降低（僵硬度增加），心室被动充盈受限。2.4产生心肌缺血原因包括四个方面：①心肌细胞肥大，导致心肌的氧供和需求失衡；②心室壁内小冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄，血管分布密度降低；③冠状动脉微血管功能障碍导致冠状动脉血流储备降低；④部分患者可以合并冠状动脉肌桥及冠状动脉粥样硬化病变。 3.肥厚型心肌病的类型HCM的分型主要依据患者的血流动力学、心脏肥厚部位及遗传学规律。其分型如下图所示，不同分型的患者，其治疗方式及预后情况也不同。3.1 根据血流动力学分型：是临床最常用的HCM分型方法，有利于指导治疗措施的选择。3.1.1梗阻性HCM：根据梗阻部位又可以分为左室流出道梗阻（LVOTO）、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻。通常所说的梗阻性HCM 是指LVOTO，即LVOT 瞬时峰值压差≥30mmHg；同时可以分为静息梗阻性（静息状态存在LVOTO）和隐匿梗阻性（静息无梗阻，激发试验时出现LVOTO）。3.1.2非梗阻性HCM：指静息时和激发时LVOT 峰值压差均<30mmHg。临床上，静息梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM三种类型约各占1/3。HCM根据血流动力学分型 3.2根据肥厚部位分型：3.2.1室间隔肥厚：是临床最常见的表现型，主要累及心室间隔基底部，表现为非对称性室间隔肥厚（ASH）。诊断标准为舒张末期室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3-1.5。3.2.2心尖部肥厚：又称心尖肥厚型心肌病（ApHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳头肌以下的心尖部。诊断标准为舒张末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5。3.2.3左心室中部肥厚：又称左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM），是指左心室中部乳头肌水平及心室间隔中部心肌肥厚，伴左心室心尖部与基底部之间收缩末期压差。诊断标准：①显著的左心室中部室壁增厚，舒张末期最大室壁厚度≥15mm，有明确家族史的室壁厚度≥13mm；②左心室中部收缩末期峰值压差≥30mmHg，常伴有特征性收缩末期异常高速血流（由心尖至心底部）。3.3根据遗传学特点分型：3.3.1家族性/遗传性HCM：发病呈家族聚集性，由致病基因变异遗传引起，其诊断标准为除先证者以外，3代亲属中有≥2个成员被诊断为HCM 或者存在与先证者相同的基因变异，可出现心电图及超声心动图异常。3.2.2散发性HCM：发病无家族性聚集，非基因变异引起，或者患者携带的变异为“原始变异”。 4.肥厚型心肌病的诊断肥厚型心肌病（HCM）患者的临床诊断依据包括家族史、症状和体征以及辅助检查等。对于疑似HCM 患者，会进行全面的体格检查，详细的个人史采集及至少3代亲属的家族史采集。具体流程根据最新的指南推荐，如图所示。 HCM 的临床表现缺乏特异性，差异也大，多数HCM患者临床无症状，是在体格检查或因其他疾病做心电图或超声心动图检查时发现，部分患者可能在运动后出现相关的症状，如呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等。当心超和心电图提示心室壁增厚，医生会结合患者的症状体征、家族史和辅助检查，明确HCM诊断。 家族史：因为HCM属于遗传性心脏病，家族史对于HCM患者的诊断及预后评估非常重要。包括家族成员诊断HCM或一级亲属（父母、子女以及亲兄弟姐妹）在年龄≤50岁发生心脏性猝死、心衰、心脏移植及植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）治疗史等。 辅助检查：HCM因为缺乏特异性的临床表现，辅助检查尤为重要。HCM辅助检查包括心电图、超声心动图、心脏磁共振、基因检测、冠状动脉评估及心室造影检查、运动试验、心脏生物标志物检测、有创性血流动力学检查、心内电生理检查、心内膜心肌活检等等。 心室壁增厚是诊断HCM的必备条件。可以利用不同的心脏影像学检查方法如超声心动图、CMR或心脏CT成像检查等帮助诊断。根据最新指南推荐，HCM的诊断标准如下：1. 成人（年龄≥18岁）HCM 的诊断标准：（1）上述任一心脏影像学检查发现一个或多个左心室节段舒张末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm 称为极度左心室肥厚。（2）对于家族性HCM 中除先证者外的家庭成员或基因检测阳性（携带HCM 致病基因变异）的个体，舒张末期最大心室壁厚度≥13mm也可以诊断HCM。2. 未成年人（年龄<18岁）HCM的诊断标准：根据未成年人年龄、体表面积、筛查环境及诊断HCM的验前概率，采用不同的诊断界值：（1）对于无HCM 家族史且无症状的儿童，当左心室壁最大厚度超过预测正常值的2个标准差，即z值（定义为偏离同年龄儿童正常值的标准差数）>2.5 时可诊断。（2）对于有明确HCM 家族史或者致病基因检测阳性的儿童，建议采用z值>2的界值。 5.肥厚型心肌病的合并症和并发症5.1心房颤动:是HCM患者最常见的心律失常之一，约18-20%的HCM患者合并房颤，增加患者卒中和周围栓塞的风险，明显影响患者的生活质量。5.2心力衰竭：通常由左心室舒张功能异常引起，表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。少数患者进展至终末期HCM，出现严重的左心室收缩功能障碍，表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。HCM患者发生心衰时出现呼吸困难症状，发生率约15%。5.3左室心尖部室壁瘤:是HCM相对少见但是危险的并发症，发生率在1-5% 之间，多见于心尖肥厚型心肌病和左心室中部梗阻性肥厚型心肌病等特殊类型的HCM。左室心尖部室壁瘤是HCM患者发生心脏性猝死的危险因素之一，与HCM的不良预后密切相关，需要植入ICD。5.4心腔内血栓：根据心腔内血栓部位可以分为心房血栓和心室血栓。心房血栓（包括心耳血栓）主要与房颤相关。左心室血栓在HCM患者中相对罕见，可见于心脏室壁瘤和终末期重症患者。6.肥厚型心肌病的治疗 HCM的治疗目标包括缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。治疗原则包括：1. 无症状HCM 患者需要定期进行临床评估。2. 对于有症状的非梗阻性HCM 患者，主要针对合并症和并发症进行治疗。3.对于有症状的梗阻性HCM 患者，使用药物治疗或手术治疗方式改善症状。4. 所有HCM患者都应常规开展心脏性猝死的风险评估和危险分层，进行相应预防和治疗。6.1药物治疗的主要目的是缓解HCM 患者的症状，目前尚没有证据显示药物治疗可以改变HCM的自然病史。症状性梗阻性HCM 患者的药物治疗种类主要包括以下五种：① β受体阻滞剂：是最早被研究用于治疗HCM患者的药物，可以抑制心肌收缩力，降低左室流出道（LVOT）压差，减轻左室流出道梗阻（LVOTO）；可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，明显改善患者的心功能和生活质量。目前，β受体阻滞剂多作为一线治疗药物,儿童HCM 患者也可以使用β受体阻滞剂。常用的是美托洛尔和比索洛尔。② 非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（CCB）：具有负性肌力和负性频率作用，可以减轻LVOTO，改善舒张期心室充盈程度和患者症状。对于β受体阻滞剂治疗无效、无法耐受或有禁忌的症状性梗阻性HCM 患者，推荐使用非二氢吡啶类CCB，包括维拉帕米和地尔硫卓。③ 心肌肌球蛋白抑制剂：Mavacamten是选择性心肌肌球蛋白变构抑制剂，通过选择性降低心肌肌球蛋白重链的ATP 酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌动蛋白横桥的过量形成，同时促使整个肌球蛋白群体转向节能的超松弛状态，从而抑制心肌过度收缩、改善舒张顺应性及能量代谢。Aficamten是一种新型选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂。目前临床试验表明这一类药物能显著降低左室流出道压力差，缓解梗阻，显著减少患者临床手术的必要性，笔者认为是非常有临床前景的一类药物，在中国也很快会上市。④ 丙吡胺和西苯唑啉：都属于抗心律失常药物，可以降低LVOT压差。对于使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB后仍有与LVOTO相关症状的重症患者，可考虑使用。因为可能潜在都致心律失常作用，实际上目前在中国临床很少应用。6.2手术治疗包括室间隔心肌消融术（SMA）和外科室间隔心肌切除术（SSM），可统称为室间隔减容术（SRT）。SMA包括用酒精间隔消融术（ASA）、经皮心肌内间隔射频消融术（PIMSRA，又称Liwen术式）、心内膜间隔射频消融术（ERASH）等。其中Liwen术式是由中国西京医院刘丽文教授首创，对既往术式进行很好的革新和改进，目前正被越来越多的国家接受，是国人的骄傲。室间隔心肌消融术外科室间隔心肌切除术 手术适应证：（1）临床标准：患者经充分药物治疗后仍然存在严重呼吸困难或胸痛症状（NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级），或者存在其他与活动相关的症状（如反复发生晕厥或近乎晕厥），与LVOTO 相关，影响患者日常活动和生活质量。（2）血流动力学标准：静息或激发时LVOT峰值压差≥50mmHg，与室间隔肥厚或二尖瓣SAM 现象相关。（3）解剖标准：由术者个人判断拟行手术的室间隔厚度是否能足够安全有效地进行操作。对于无症状且活动耐力正常的梗阻性HCM患者或者虽然有症状但经优化药物治疗可以控制，则不推荐进行SRT手术。 7.危险评估和猝死的预防肥厚型心肌病是患者，特别是青少年患者猝死的主要原因，一旦发生，对患者及家庭的危害极大，因此如何正确评估肥厚型心肌病患者猝死的风险以及预防至关重要，笔者特另辟一文进行解释，请详见《肥厚性心肌病患者如何预防猝死》一文。2023年01月06日
967
1
5
-
2023年01月01日294
0
1
-
邹长虹主治医师 阜外医院 心血管内科 更新肥厚型心肌病（HCM）的患病率目前认为，HCM是一种全球性的疾病，全球有超过120个国家有HCM患者，估计超过2000万人患有HCM，其中，中国有超过100万HCM患者。既往根据心脏彩超筛查的流行病学调查结果显示，成人HCM的患病率为0.16%-0.23%，平均为0.20%，即500人有1人。目前，随着基因检测的推广应用，心脏磁共振检查的开展等，临床诊断和未诊断的HCM患病率估计达到0.50%，即大约200人中有1人。其中，90%是临床未识别的，只有10%是临床识别或诊断的HCM，其中6%是有症状的，4%是无症状的。总之，目前HCM患病率较前增加，但是多数患者临床未被诊断。因此，需要加强对HCM家系成员及临床上有某些表现患者的筛查，早期诊断HCM。2022年11月30日199
0
2
-
2022年11月28日365
0
1
-
闫丽荣副主任医师 阜外医院 心血管内科 肥厚型心肌病有哪些症状？1.劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是肥厚型心肌病患者最常见的症状，即活动、运动时出现喘憋、胸闷等，在有症状的患者当中，90%以上有此表现。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。 3.心悸：心悸通常与心功能减退或心律失常有关。4.房颤：房颤是肥厚型心肌病患者中非常常见的心律失常，是症状和生活质量恶化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房颤患病率比一般人群高4-6倍。5.晕厥或先兆晕厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。 6.心脏性猝死：心脏性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。SCD多与致命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动，亦可为停搏、房室传导阻滞。 肥厚型心肌病常见病因是什么？绝大部分肥厚型心肌病为常染色体显性遗传病，约60%的成年肥厚型心肌病患者可检测到明确的致病基因突变，其中40~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变，5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，另外还有25%~30%为不明原因心肌肥厚。常染色体显性遗传的肥厚型心肌病患者，其子代有50%概率遗传到该致病突变基因，故我们推荐所有临床诊断为肥厚型心肌病的患者及其一级亲属进行基因筛查。肥厚型心肌病需要做哪些常规检查？对于疑似肥厚型心肌病患者，需进行全面的体格检查和完整的心脏病史及三代家族史筛查，除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外，还需进行心电学、影像学等检查；肥厚型心肌病患者心电图变化出现较早，可先于临床症状，所有患者都应进行心电图检查；心室壁增厚是诊断肥厚型心肌病的必备条件，可以采用多种不同心脏影像学检查方法，如超声心动图、心脏磁共振（CMRI），在某些情况下还需要基因检测协助诊断；经胸超声心动图是大部分肥厚型心肌病患者的首选检查方法，用于疾病诊断、确定肥厚程度、筛查左室心尖室壁瘤、评估左室收缩和舒张功能、二尖瓣功能及筛查评估左室流出道梗阻严重程度，所有患者都应进行全面的超声心动图检查；磁共振可以识别左室心肌肥厚的重点区域，准确评测最大室壁厚度，且可用于评估心肌纤维化程度。在诊断不明确、超声成像不佳、无法明确是否植入心脏复律除颤仪时，磁共振可作为有效的辅助检查。2022年08月07日312
0
3
-
闫丽荣副主任医师 阜外医院 心血管内科 什么是肥厚型心肌病？肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的危及生命的心脏疾病。全球患病率为1/200-500，预计2000万患者，中国肥厚型心肌病患病率为0.08%，粗略估算中国成人肥厚型心肌病患者超过100万人。肥厚型心肌病会导致严重的并发症，包括猝死、心力衰竭、恶性心律失常、卒中，危及生命，死亡率是普通人群的3-4倍，而大部分肥厚型心肌病患者终其一生未得到及时诊断治疗。目前认为，肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。肥厚型心肌病分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型，安静时超声心动图检查测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差≥30mmHg为梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病有哪些症状？1.劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是肥厚型心肌病患者最常见的症状，在有症状的患者当中，90%以上有此表现。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。3.心悸：心悸通常与心功能减退或心律失常有关。4.房颤：房颤是肥厚型心肌病患者中非常常见的持续性心律失常，是症状和生活质量恶化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房颤患病率比年龄相似的一般人群高4-6倍。5.晕厥或先兆晕厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。6.心脏性猝死：心脏性猝死，心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。心脏性猝死与致命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动，亦可为停搏、房室传导阻滞。2022年07月21日305
0
5
-
2022年01月28日584
3
11
-
2021年11月10日2520
3
11
-
康连鸣主任医师 阜外医院 心肌病病区 肥厚型心肌病患者为什么要做基因检测？ 1、早期诊断：在症状出现之前或在不可逆病理变化出现之前做出诊断 2、鉴别诊断：造成心肌肥厚的原因有很多，只有明确的鉴别出来才能正确进行治疗 3、家系筛查：帮助识别携带致病基因突变症状轻微或尚未发病的家族成员 4、排除诊断：帮助排除患者亲属的发病可能 5、危险分层：帮助进行危险分层，使患者得到更积极准确的评估和治疗 6、遗传阻断：通过遗传阻断的方式可以让肥厚型心肌病患者生育健康下一代，这项技术也是建立在基因检测的基础上 ? ? 遗传咨询的重要性 ??基因检测得出的数据量巨大，检测结果得出基因突变哪些是与自己的疾病相关？如果是新发现的突变，突变位点与疾病关联性多大？携带此种突变对疾病预后有多大影响？患者本人及家属根据此结果之后的治疗应该是怎样的？这些都依赖于有效的遗传咨询才能获得。 ??基因检测结果出来，需要有遗传学经验的临床医生进行临床解读，根据基因检测的结果及临床检查资料，需要综合判断，给予患者明确的治理方案。并指导他们未来生活，尤其是有生育要求年轻患者，阻断基因遗传，这样基因检测的意义才能得以体现！ ? 家系筛查的重要性 ??肥厚型心肌病是一种家族遗传性疾病，通常为常染色体显性遗传，这种遗传特点决定了携带致病基因突变的人把致病突变继续传给每个后代的可能性都有50%。确诊的患者中大约60%都能检测出致病基因突变。有些致病突变携带者并不出现或较晚出现临床症状，但其后代反而较早患病。因此，对于确诊的患者都建议接受遗传咨询并对其直系亲属进行筛查。 ? 心肌活检的意义 ??临床诊断的肥厚型心肌病中有5%～10%是由其他罕见的遗传性疾病引起的，包括先天性代谢性疾病（糖原贮积病、溶酶体贮积病）、神经肌肉疾病、线粒体疾病、畸形综合征和系统性淀粉样等等，这些疾病通常不能通过常规的临床检测鉴别出来，需要通过心肌活检将上述疾病区分出来，使患者得到更准确的诊疗。2021年11月10日991
0
0
-
沈成兴主任医师 上海市第六人民医院 心内科 繁忙的周围门诊又结束了啊，放松，所以今天，嗯，由于因为天气突然变化，造成病人增加很多，我也穿起了长袖，打起了领带，呃，今天一主要的话题是新天肥厚型心肌病，乍一听到底是这个名词，还比较特殊啊，但这种病人困扰病人总是很多年，这个病是一个特别的病，叫新建肺以后。 我们知道心脏啊，因为我们的心脏大概成这个形状啊，他的心肩背厚，主要是他的左心室的心肩部啊，就是胸前区这块肌肉特别发达啊，发达过于发达肥厚，造成在心脏收缩的时候，收缩非常强烈啊，这种强烈病人会感到不舒服，表现主要主要表现为心悸，有的心慌啊，有的有的还有早搏，有的还有房颤啊，有的是有的还伴有血压高，但总体这种病它的特点是什么呢？在心电图上有一个特别的表现，我的图也打出来了，现在左也特特别的表现，就是心前虚导连这个T波的冠动T啊，T波的倒置啊，这种倒置我一眼就看出来啊，他是一个呃，心肌疾病为主，但是常常会在，呃，在初诊者认为他可能是一个严重的冠心病。 我们给他做了造影啊，造影体质它是冠脉是好的，它主要是心肌，看看这个心肌收缩的时候，心肩部收缩非常剧烈，呈一条腺样的，这种疾病相比于那种梗阻性的肥厚，梗阻性的心肌病，它相对来说好多了啊2021年10月19日768
2
3
相关科普号
聂少芳医生的科普号
聂少芳 副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
心血管内科
1464粉丝7.5万阅读
陈海生医生的科普号
陈海生 主任医师
广州市第一人民医院
心脏大血管外科
823粉丝20.9万阅读
杨秀滨医生的科普号
杨秀滨 主任医师
首都医科大学附属北京安贞医院
结构性心脏病外科中心
1.2万粉丝74.7万阅读