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薛聪玲副主任医师 洛阳市中心医院 妇科 01 支原体是啥？ 支原体是一类没有细胞壁、高度多形性、能通过滤菌器、可用人工培养基培养增殖的最小原核细胞型微生物。支原体归属于柔膜体纲，支原体目，支原体科；其下分为支原体属、脲原体属。能够从人体分离出的支原体共有16种，其中7种对人体有致病性。 （ 常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体、人型支原体、生殖支原体。） 支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，以解脲支原体最为常见；2015年桂林地区研究显示，895个健康女性当中，支原体阳性的比例是192例，比例是21.5%。所以说支原体在女性生殖道很常见，只要检查就很容易阳性。但支原体大部分都在生殖道不致病。 （ 所以阴道内经培养检出解脲支原体的几率很高，但常无明确的临床意义，要专业医生评估是否需要处理了。目前不能明确的手段检测感染的支原体对人体是否有害，也就出现了有的说治疗，有的说不治疗的情况。） 02 支原体能致病吗? 目前大量研究提示:支原体可在生殖道内生存而不表现感染征象,但在某些条件下又可作为病原体引起感染。支原体引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有单纯支原体寄居就能导致盆腔炎性疾病。 （支原体单独并不致病，和其他病原体合并感染时,才致病；如与衣原体同存,可导致非淋菌性尿道炎；与阴道加德纳菌同存,可发生细菌性阴道病；与淋菌、衣原体同时存在,可导致盆腔炎性疾病。表现为：下腹痛、阴道分泌物增多、腹痛等。） 大量证据证明生殖支原体是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎和输卵管性不孕的病因。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 03 孕妇查出生殖道支原体咋办？ 目前认为生殖道仅有支原体寄生并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体阳性者,检测其他细菌、衣原体等,如不伴其他微生物感染,则对妊娠结局无影响,不需要治疗。如果同时检测出上述微生物应及时给予治疗。所以也不必等支原体转阴再怀孕。 （ 支原体感染不是性病，解脲支原体阳性不影响妊娠结局。） 04 如何检查支原体感染？ 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。生殖支原体自上个世纪80年代才被人们发现，受检测条件所限，在一般支原体培养基中不生长，仅在我国极少数医院开展检测。 （目前对人危害最大的生殖支原体大部分医院尚不能检测，故仅能从检查出的支原体阳性结合有无症状评判是否需要治疗。） 05 如何治疗支原体感染？ 如果没有生殖道感染的相关症状，且没有合并其他病原体感染，仅解脲支原体阳性，考虑为携带者，不必治疗。解脲支原体治疗后症状体征消失，仅实验室检查结果阳性，考虑为携带者，无需治疗。女性生殖道支原体阳性需要治疗时要严格按照医生的医嘱按规定服药，用药期间要做好避孕措施。2020年02月27日
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 得益于媒体的宣传，如今“衣原体”的恶名已声名远扬了。许多人被查出衣原体感染，非常惶恐。有的互相猜疑，有的甚至不敢同房，严重影响男女关系。许多患者咨询医生，我感染了衣原体，伴侣需要检查吗？ 一．衣原体 衣原体(Chlamydiae)是光学显微镜下可直接观察到的细胞内寄生原核微生物。沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis，CT)属于衣原体科。早在1900年就首次报告沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体引起沙眼和各种生殖道感染。然而在沙眼衣原体的历史上，曾经有这样一个中国人，最先成功分离鉴定到导致沙眼的病原体，被世界公认为是“衣原体之父”。让我们一起记住他的名字——汤飞凡。二. 沙眼衣原体传播途径沙眼衣原体(chlamydia trachomatis，CT)是非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis， NGU）最常见的病原体，CT 是最常见的性传播疾病病原体，根据WHO 估计，每年约有 9 200 万新发病例。很多人都不知道什么是沙眼衣原体感染，其实沙眼衣原体感染是一种常见的性病。沙眼衣原体感染主要是通过性接触传播的。据了解，沙眼衣原体感染在性乱者、同性恋、妓女、淋病患者中检出率较高。可见，性伴侣越多，性活跃指数越大，感染率就越高。这也是为什么当发现沙眼衣原体感染时，有不少患者会感到非常羞耻，或者恐慌、愤怒的原因。但其实，沙眼衣原体感染并不仅仅是通过性接触传播。支原体还可通过手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等传播。与多人发生性关系、男方有尿道炎、卫生习惯差等也都容易造成支原体感染。当人体感染支原体后，会产生特异性的免疫，但是这种免疫力较弱，并且持续的时间较为短暂，因此，支原体感染易造成持续、反复感染，以及隐性感染。 三. 病因沙眼衣原体在分类学上属于衣原体目，衣原体科，衣原体属。有不同的亚型，引起泌尿生殖道感染的主要是D-K型。沙眼衣原体革兰染色阴性，需要在细胞内寄生。沙眼衣原体感染的主要病理改变是慢性炎症，造成组织损伤，后期还可以形成瘢痕，影响器官的功能。四.怎样发现衣原体感染？1．细胞分离培养法 CT 直径介于病毒与立克次体之间，为原核细胞型微生物，能通过滤菌器，有独特生活周期。一直以来，细胞分离培养法被认为是“金标准”方法，其需要用 HeLa 229 细胞、McCoy细胞或鸡胚卵黄囊接种、分离培养鉴定 CT。但是由于分离培养操作复杂、技术及设备要求高、所需时间长和敏感性受标本采集等限制，难以作为临床常规检查和流行病学筛查，只能作为其他方法的参考标准应用。2．免疫学检测 常用免疫学方法有直接荧光抗体试验(DFA)和酶联免疫法(EIA)，这两种方法的特点是:①适用于多种类型的标本;②特异性和敏感性较培养法高，但判定结果带有主观性;③对操作有较高要求，不适用于大量标本的检测。近年来发展的胶体金免疫法较传统的免疫方法应用很广泛，其优点是简易、方便、快速，操作简便，并可就单一标本立即检测，缺点是敏感性仅为细胞培养法的 75% ～88%。3．分子生物学检测 在目前所有检测方法中，分子检测技术灵敏度和特异性最好，是首选的检测方法。分子生物学检测主要有 DNA 和 ＲNA 检测两大类。DNA 检测技术主要包括了聚合酶链反应(poly-merase chain reaction，PCＲ) 和连接酶链反应(link chain reaction，LCＲ)。PCＲ 电泳因其检测结果存在假阳性而导致特异性下降;而荧光定量 PCＲ 杂交法、PCＲ 微孔板杂交法及套式 PCＲ 等方法，较好地解决了敏感性和特异性问题。LCＲ 法可解决 PCＲ中存在的假阳性问题，敏感性也有所提高;同时，标本可以用尿液或拭子，减轻了患者的痛苦，易被接受，是一种较好的检测方法。目前检测 CT 最好的方法是 ＲNA 检测。ＲNA检测主要包括 SAT(simultaneous amplification andtesting，SAT) 和 TMA(transcription-mediated amplifi-cation，TMA)技术，这两种技术的扩增仪原理完全相同。由于 ＲNA 在非病毒性病原体微生物细胞中存在多拷贝(其 16S rＲNA 在每个细胞中多达 10 4 拷贝)，与以 DNA 为靶标的 PCＲ 等技术相比，其灵敏度和准确性更高，并且可以检测包括尿液在内的各种样本，且不同部位的样本结果一致性很好。研究表明，在男性患者中，尿液和尿道拭子 ＲNA 检测结果的一致性几乎可达 100%。另外，由于 ＲNA只存在于活的细菌中，所以 ＲNA 检测结果可以用于疗效判断，符合目前精准医疗的要求，是目前为止最好的检测方法。4. 检测适应证 ①有不洁性接触史。②具有相关临床症状者: 主要表现为尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性，无论是否伴有尿痛和尿道不适。③ 接受辅助生殖助孕前，以及不孕不育人群筛查。5.男性受检者检测样本 ①尿道拭子：男性患者常常因为尿道炎的症状进行支原体检测，通常可以进行尿道拭子，采用上述培养或核酸检测的方法进行检测。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。 ②前列腺液及精液：怀疑男性生殖道感染的患者有时会进行前列腺液或精液的检查，患者有时需要进行前列腺按摩液或精液的检查。前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定植，因此可能被污染。③尿液检测：一般仅适用于RNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。因 ＲNA 在死亡的病原体中很快 降解，故以 ＲNA 为靶标可以直观反映病原体的存在状态，辅助进行疗效监测，指导临床精准用药，解决 目前国内普遍存在的过度治疗，尤其是抗生素滥用问题，大幅降低整体医疗费用，缩短治疗时间，建议 作为非淋菌性尿道炎的首选检测方法。6.女性受检者检测样本 ①宫颈拭子与阴道拭子：是女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测，如前所述，女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。以 Uu 为例，如果不能进行 Up 和 Uu 的区分，判断 Uu 导致的感染性疾病时则需要更加谨慎。②尿液检测：同样适用于 ＲNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。7. 尿液检测注意事项： 研究表明，虽然临床推荐采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但实际应用中任何时候采集的尿液对检测结果都没有明显影响。采集尿样时尿道口也无需消毒。注意事项: 用于ＲNA 方法检测的男女性尿液样本需在 24 h 之内按 1∶1 的比例加入尿样保存液， 混合后的待测样本在 2 ～ 8 ℃保存不应超过30 d，－ 20 ℃保存不超过 3 个月，－ 70 ℃ 可长期保存，应避免反复冻融。另需注意: 由于是活菌检测，服用抗生素对结果有影响。五．泌尿生殖道支原体感染的表现是什么？生殖道沙眼衣原体感染的临床表现特征是慢性经过。患者多有不洁性生活史，潜伏期一般为 1 ～3 周。很多感染者无明显临床表现，但有可能引起严重的后遗症，也是主要的传染源。 1．男性感染①尿道炎：主要为尿道炎，表现尿痛、尿频或尿道刺痒和不适感;尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性，较稀薄，量少;少数情况下尿道分泌物可呈脓性，甚或带血性;有时感觉阴茎体局部疼痛。②附睾炎：如未治疗或治疗不当，少数患者可引起附睾炎。附睾炎的临床表现是一侧的附睾疼痛、肿大，有触痛。炎症明显时，阴囊表面的皮肤充血、发红、水肿。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等；cT感染为青年异性恋性活跃男性的特发性附睾炎的主要病因，约40％～60％的年轻性活跃男性的附睾炎是cT感染引起。美国每年约有20万例次CT感染的附睾炎发生；③前列腺炎：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物；Nilsson等报告，在10％的男性尿道炎病人前列腺按摩液中检测出CT，认为cT感染与亚急性前列腺炎存在正相关关系；④关节炎（Reiter综合征）：为少见合并症。常在尿道炎出现1 ～ 4周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害；⑤直肠炎：直肠炎主要发生在男性同性性行为者，尤其是被动肛交者中。临床表现轻者无症状，重者有直肠疼痛、出血、腹泻及黏液性分泌物；⑥眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。⑦不育：因为沙眼衣原体是特别小的一种病原微生物，会黏附在精子头部，影响精子和卵子结合，精卵如果不能结合，自然是不能怀孕的。所以在不孕不育的好多环节上，沙眼衣原体都是一个罪魁。2．女性感染①宫颈炎：70%～90%的妇女宫颈沙眼衣原体感染无症状，可持续数月至数年。有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（脆性增加）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常；②尿道炎：可出现尿痛、尿频、尿急，常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。丹麦Davies等的研究也表明，曾经感染过生殖道沙眼衣原体的妇女罹患盆腔炎的危险较未感染者增加了50%，异位妊娠的风险增加了31%，输卵管功能不全的风险增加了37%。3. 新生儿感染：①新生儿结膜炎：由患病的母亲传染所致。在生后5 ～ 12 d发生。轻者无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生儿肺炎：常在3 ～ 16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。六．感染了支原体病毒，需要怎样治疗？沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高疗效。 1.治疗原则沙眼衣原体感染的治疗目的是治愈感染，防止产生合并症，阻断进一步传播。治疗原则是早期发现，早期治疗，用药足量、足疗程。性伴需同时治疗。2.治疗方案①成人沙眼衣原体感染推荐方案口服药有三大类：四环素族(有四环素、多西环素等)，大环内酯类(有红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素等)，喹诺酮类(有左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等)。这三大类药物应在专科医生指导下，选用一种口服一个疗程。若未愈，可换用另一种再口服一个疗程。虽然沙眼衣原体泌尿生殖道感染率较高，经过正规治疗，绝大多数病人都能取得很好的治愈率。 性伴通知和配偶治疗是性传播疾病防治的一个重要工具，也是促进病例发现与截断传染源的有效手段。目前性伴通知方法成功运用于多种性传播疾病的防控。生殖道沙眼衣原体感染者的性伴或配偶有较大可能已经感染了沙眼衣原体，特别是无症状生殖道沙眼衣原体感染。因此，促进性伴通知可以有效促进病例的发现，从而为性伴双方都提供有效的治疗，预防重复感染。②新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎推荐方案红霉素干糖浆粉剂，50mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14d。如有效，再延长1~2周。③儿童衣原体感染推荐方案体重<45kg，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50mg·kg-1·d-1，分4次口服，共14 d。>8岁或体重≥45kg同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约80%，可能需要第2个疗程。③妊娠期生殖道沙眼衣原体感染推荐方案阿奇霉素，或阿莫西林。七．预防1、提倡洁身自爱，根除性混乱现象。2、患者未治愈前不得与任何人发生性关系。3、患者应专用浴盆、浴巾，连同内裤都要经常煮沸消毒。4、治疗性伴伴侣2020年02月16日12497
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陈宏翔主任医师 武汉协和医院 皮肤性病科 检测支原体的方法有培养法、血清学方法（包括酶联免疫吸附和微量免疫荧光试验，但临床少用）和生物学方法（包括DNA探针和PCR），前者常与药物敏感试验同时进行。支原体培养及体外药敏试验在临床诊断和治疗中的意义如下:1．对临床疑似支原体感染的患者,应先进行病原的培养鉴定及药敏试验,以便作出正确的诊断,选择敏感的药物进行合理、有效的治疗,既有助于抗生素的合理和安全应用,又有助于治愈率的提高,更有助于控制耐药菌株的产生和蔓延,还可防止盲目、随意应用抗生素造成的经济浪费和机体伤害。2.当然,完全按照药敏结果用药,并不一定保证100%治愈,因为体外的药物敏感试验结果与体内药物活性存在一定差别。治疗前做药敏试验,可指导治疗时尽量选用高敏药物,并做到合理、足量、规则用药。3.培养出支原体，数量≥104，并有临床症状，则可确诊，应予积极治疗。如果没临床症状，支原体数量≤104，一般可不予治疗，但未生育的亲年则应酌情给予治疗。4．体外药敏试验含四环素、大环内脂及氟喹诺酮三大类不作用于细胞壁生物合成的抗生素，如果药敏结果显示感染株对报告单上三类抗生素类均不敏感，可用此次药敏试验以外的抗生素或者按照“90”，“60”原则，结合患者的用药史及临床表现，即选用不敏感的抗生素类药物，也可能有60%的患者获得疗效。5．用药治疗要充分，疗程一般为10-14天；持续和复发病例则需30天疗程。6.完成治疗疗程停药后1周，复查支原体，如培养72小时后无生长，则为阴性，表明疾病已痊愈。如仍有生长且数量≥104，表明治疗失败；在排除再感染后，应视为持续病例，则依其药敏结果，予以重新治疗，且疗程应为30天。为了提高培养阳性率和准确性，应注意以下三点：（1） 取标本前需停用抗生素类药物5-7天。（2） 男性患者最好在排尿后2小时以上才能取标本。（3） 取材时，棉拭子伸人尿道或宫颈口内约2cm,且要反复旋转拭擦，以取得黏膜上皮细胞，而不是取得分泌物或白带，更不是尿液。 PCR方法的敏感性和特异性均高，由于治疗后虽已培养转阴而死亡的支原体尚未被机体清除时，作PCR检查结果可能为阳性，所以临床上不用此法来确诊和评价疗效。2009年08月25日9174
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