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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种原因不明的肺泡腔内弥漫性蛋白沉积，由肺泡腔和远端气道内积聚大量富含磷脂蛋白质样物质为特征的罕见疾病。原发性PAP能够产生对抗粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的抗体，证实PAP是一种自身免疫性疾病。1.病因：PAP分为原发性和继发性两种类型。原发性PAP好发于婴幼儿及儿童。病因未明。近年来认识到粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体在原发性PAP发病机制中起重要作用。继发性PAP多见于以下三种情况：①某些化学物质或矿物质的呼吸道吸入可诱发PAP，如大量粉尘吸入（铝、二氧化硅白陶土、钛等）；②肺部感染，如肺部结核分枝杆菌、诺卡茵、真菌和肺孢子菌感染有时与PAP合并存在；③恶性肿瘤或其他免疫功能低下疾病，如淋巴瘤、急慢性白血病、HIV感染或艾滋病患者等均有同时合并PAP的报道。但值得注意的是，有时很难区分原发性抑或继发性。2.发病机制：PAP的发病机制尚不明确，大多认为本病可能由于机体内、外因素作用引起肺泡表面活性物质的产生、代谢、清除过程的某一些环节异常所致。3.病理生理：巨检显示肺脏有多发性淡黄或灰白色坚实结节，明显变硬，重量增加，肺的切面有黄白色液体流出。肺实变与代偿性肺气肿并存。光镜下肺泡结构基本正常，肺泡内充满细颗粒状、无结构的PAS染色阳性的蛋白样物质，在终末呼吸性细支气管腔内也可见到，但间质内不出现。肺泡Ⅱ型细胞增生、肥大，肺泡巨噬细胞呈泡沫状。除非继发感染很少出现炎症细胞。电镜下见肺泡Ⅱ型细胞胞浆内有特征性的呈同心圆排列的板层小体结构。二、临床表现1.症状体征：PAP可发生于各个年龄段，10～50岁多见。男女之比约2～4:1。起病十分隐匿，约1/3患者可无任何临床症状，仅在体检时发现。最常见的临床表现为渐进性的呼吸困难、轻中度干咳或咳白黏痰、团块状痰。乏力、胸痛、体重减轻也较常见。缓慢进展成为呼吸衰竭。发热偶见。体检很少有体征发现，有时肺底可闻及少量捻发音。临床症状与胸部X线表现不平衡是本病的特征之一。病程较长患者可见杵状指、发绀。2.并发症：可并发肺部感染和呼吸衰竭等。三、医技检查1.X线检查：典型的胸部X线表现为两侧肺门向外扩散的弥漫性边缘模糊的细小结节阴影，常融合成片状，但无肺水肿的Kerley B线，病灶间有代偿性肺气肿或小透亮区。可见纵隔增宽。2.CT检查：胸部高分辨CT（HRCT）对PAP有诊断价值，主要表现为两肺斑片状阴影，致密影中可见支气管充气征，边缘清晰，锐利，病灶与周围正常肺组织形成鲜明的对照，形成一种“地图”状改变；有时呈毛玻璃样改变，小叶间隙和间隔不规则增厚，表现为多角形态的“铺路石”或“碎石路样”（crazy pavlng appearance，CPA）征象，该征象被认为是PAP的特征性改变。3.其他辅助检查：肺功能表现为轻度限制性通气功能障碍和弥散障碍。大多数患者血清LDH和表面活性蛋白-A（SP-A）或表面活性蛋白-D（SP-D）升高。近来研究发现癌胚抗原（CEA）约半数在PAP患者中也有增高，并与疾病的严重程度相关，灌洗治疗后的CEA值均有下降。四、容易误诊的疾病应与特发性肺间质纤维化，肺泡癌，粟粒性肺结核，肺实质性疾病如病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等疾病鉴别。五、治疗原则主要针对如何清除沉着于肺泡内蛋白样物质，近年来用双腔气管导管（Carlen导管）或纤支镜作一侧肺或肺叶的生理盐水灌洗，定期交替进行，近期疗效显示患者呼吸困难和肺功能均有改善，半数患者X线胸片可变清晰，远期效果则多数保持缓解状态，少数患者复发，常在6－24个月内，可再作肺灌洗。六、预后该疾病总体预后差。儿童大多在发病的数年内死亡，成人中虽有自愈病例报道，但时有复发，且约半数以上患者因为病情逐步进展，直至呼吸衰竭死亡，一般病程5—10年。2019年04月28日
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郭伟主任医师 北京天坛医院 急诊科 肺泡蛋白沉积症（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP），也称作肺泡磷脂沉积症，是一种罕见的不明原因的疾病。PAP的最早报道见于1958年，是以肺泡腔内积聚大量的磷脂蛋白和类表面活性物质为特征，大量的肺内分流导致进行性低氧血症、咳嗽、呼吸困难和呼吸功能不全。诊断一、临床表现通常表现隐匿性呼吸困难、咳嗽、偶有咳白粘痰，胸痛和咯血少见，很少伴发热。肺部体征常不明显，可以在肺底部闻及爆裂音。肺部症状和体征与胸部X线表现不平行是本病的特征之一。二、辅助检查1. 化验检查：80%的病人的血清乳酸脱氢酶（LDH）增高。2. X线胸片/HRCT：显示两侧弥漫性的肺泡渗出伴间质渗出阴影，常分布于肺门周围，无胸水或肺门淋巴结肿大。胸部HRCT显示斑片样或片状磨玻璃样影或实变影，伴小叶间隔增厚，渗出影与周围正常肺组织形成明显的界限。3. 肺功能和血气分析：特征性生理功能改变是肺内分流导致的严重低氧血症， DLco降低和DLco/VA降低，肺活量或肺总量轻度降低，呼气流速正常。4. BAL：BAL回收液的外观和显微镜下表现具有特征性，灌洗液呈黄白色、混浊、稠厚，静置后沉淀分层，BAL的PAS染色阳性可以证实诊断。5. 组织活检：组织病理学特征是肺泡腔充满密集的类表面活性物质，这些物质能被过碘酸雪夫（PAS）试剂染成淡粉色。经纤维支气管镜检查进行TBLB和BAL经常能确立诊断。如果支气管镜检查还不能明确诊断，应该进行经胸腔镜肺活检。治疗1. 全肺灌洗是首选的治疗手段，通常在全身麻醉下借助Carlens双腔气管内导管进行，一般先用20—30L生理盐水（370C）灌洗病变严重侧的肺，等待几周后再灌洗另一侧肺。对于复发的病例可以进行反复的灌洗。全肺灌洗需要3—5个小时才能完成，耗时长，需要的技术条件高，并发症的发生率高。2. 经纤维支气管镜分段支气管肺泡灌洗 每次灌洗时分段灌洗一侧肺，每一肺段每次灌洗50-100ml，重复数次，全肺灌洗总量可达2000-4000 ml ，全过程历时1-2小时。2011年09月17日4955
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