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袁周主任医师 上海市第六人民医院 肝胆胰外科 1、什么是腹膜后肿瘤？腹膜后肿瘤有哪些类型？腹膜后间隙指腹后壁腹膜外与腹后筋膜之间的区域，从膈肌直达盆腔，向两侧移行于腹前外侧壁。临床上的腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织等,传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。腹膜后肿瘤发病率低,占所有恶性肿瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趋势，可发生于任何年龄,高发年龄为50-60岁。恶性多于良性，以软组织肉瘤所占比例最大，约占60%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。由于腹膜后组织来源构成繁杂,导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性,大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织以及来源不明的肿瘤四类。常见的良性肿瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、副神经节瘤等；常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和未分化的恶性肿瘤。腹膜后肿瘤以恶性肿瘤常见，脂肪肉瘤最常见，超过50%。罕见的如嗜铬细胞瘤等，引起顽固性高血压。2、腹膜后肿瘤的症状有哪些？1. 早期无症状。腹膜后肿瘤生长在腹膜后腔隙，起初大部分没有症状，随着它们越来越大，会不断的向前把腹腔的脏器向前推挤，向后则会压迫血管、肾脏输尿管、压迫肌肉和神经。因此我们可以想象，起初腹膜后肿瘤较小的时候，我们并没有任何感觉，当肿瘤很大了，甚至出现将军肚，很多人以为是发福，如果是女性，有人甚至怀疑是怀孕。肿瘤挤压周围脏器则有可能会出现食欲下降、腹胀、大便困难（向前挤压肠壁导致），腰痛、下肢肿胀、下肢疼痛（向后压迫腰大肌、股神经、下腔静脉等导致）、黄疸（压迫第一肝门）还有尿频尿急、腰酸（压迫肾脏、输尿管、膀胱导致可能）。2. 此外，某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤，病人可有“5H”表现，即高血压、头痛、多汗症、高血糖症、代谢亢进症的症状。如果肿瘤位于肾上腺外，同时合并有高血压，临床首先要考虑嗜铬细胞瘤。但有些嗜铬细胞瘤可以出现在肾上腺以外的部位，甚至胸腔，又被称为异位嗜铬细胞瘤。术前我们要通过检查儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤3. 但有些巨大的纤维组织肿瘤可分泌胰岛素类物质，引起低血糖症状。有的罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D的低血磷症。恶性肿瘤生长到一定时期，可出现消瘦、乏力、纳减、贫血、发热、腹水、黄疸甚至恶病质等全身表现。3、腹膜后肿瘤检查方法首选B超，超声检查费用低廉且无创伤，对原发性腹膜后肿瘤的诊断、特别是定位诊断有着较高的准确率。在手术前，医生会使用增强CT、MRI等影像学检查详细了解肿瘤的生长状况、周围器官、血管的累及状况。比如检查肿瘤是否推移、压迫、包绕或者侵入大血管管内。重点关注的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、肠系膜动静脉和门静脉。三维可视化是在薄层增强CT基础上通过计算机技术重新构建的图像。对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查，具有一定的局限性，需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清，增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况，减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误，并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管，在术前进行模拟手术，使术前评估更加真实、可靠。肿瘤指标：除儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤，没有其他特异性指标有诊断价值。4、腹膜后肿瘤有哪些危害？腹膜后肿瘤的危害是很大的。腹膜后肿瘤部位深在，早期多无症状，随着肿瘤的发展，始觉腰腹胀痛或出现脏器组织的推移压迫症状。因此腹膜后肿瘤早期容易漏诊。腹膜后肿瘤多属恶性，发展比较快、预后不佳。目前对本病的治疗仍以手术为主，辅以化疗或放疗，非一般诊所能解决。而且，即使进行了正规的治疗，腹膜后肿瘤由于其特殊的生理特性，某些肿瘤难以切除干净，甚至还会复发。而且每次复发后肿瘤的恶性程度越来越高，后面复发的时间也越来越短，手术效果越来越差。患者和家属的心情也越来越差。我们可以看出，腹膜后肿瘤的危害还是比较大的，除了疾病本身带来的比如腹部肿块、压迫、疼痛、全身症状外，还会严重影响患者的心理和生活质量。所以为了减少疾病给大家带来的伤害，还是需要积极的预防，争取早诊断早治疗。5、腹膜后肿瘤手术难度有多大？腹膜后肿瘤手术切除难度很大。由于腹膜后肿瘤早期症状不明显，等到出现症状体征时往往已经是晚期，增加手术切除难度。腹膜后涉及的器官众多，结构复杂，一般外科医生对这块区域相对不熟悉，腹膜后肿瘤切除也没有标准的术式，进一步增加了手术难度。腹膜后肿瘤往往累及周围脏器和重大血管，从而让增加手术难度。原发性腹膜后肿瘤能否完整的切除与术后复发及生活质量有着莫大的关系，因为肿瘤的边界外科手术切除不完全，导致术后复发的患者较为常见，而临床上由于以下几种原因，腹膜后肿瘤常常难以切除干净： ①腹膜后肿瘤虽然有完整的包膜，但是腹膜后间隙部位特殊、解剖结构复杂，为保全临近脏器结构，术中常常无法切除足够的安全边界，甚至只能做到姑息性切除；②肿瘤沿其周围间隙、淋巴管、血管向临近组织浸润，即使肉眼上完全切除也可能有肿瘤细胞的残留。特别是血管侵犯，腹膜后肿瘤影响到大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因。腹膜后肿瘤常常侵犯腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉等重要的大血管。这些腹部大血管维持着人体众多器官的血液循环，且分支众多，交通复杂。若强行剥离肿瘤，易损伤血管而发生大出血；若不剥离血管表面，残留的肿瘤细胞可致复发，进一步增加了手术难度。有时候甚至需要联合下腔静脉清除+重建来保证手术根治性。腹膜后肿瘤往往侵犯周围脏器，如肾脏、胰腺、结肠等，往往需要联合脏器清除。腹膜后肿瘤手术时间长，难度大，出血多。一般3-4小时，有时长达10几个小时。腹膜后肿瘤容易反复局部复发，患者往往经历过多次手术，并且复发间期逐渐缩短，直至最终无法再进行手术，每次复发也给手术增加难度，因此，需要重视第一次手术的根治性，也需要在复发出现时找寻合适的手术时机。2021年07月01日
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 腹膜转移癌是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼、鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。患者病情发展快、预后差，多需采用联合治疗措施。郑州大学第一附属医院介入科张建好1.腹膜后转移癌的病因腹腔转移性肿瘤主要来源于全身多种器官和系统的不同组织的肿瘤转移，原发部位主要为腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜。其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植转移是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌，腹腔脏器的癌瘤累及浆膜后可脱落，并弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小不等的转移性结节。2.腹膜后转移癌临床表现1)腹胀及腹水：腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状，腹水量常不大，但若同时伴有门静脉转移或肝转移，则也可表现为大量腹水。2)腹部包块：腹腔转移癌所致的腹部包块常为多发性，常有一定的活动度，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固定性包块，质地常较硬，压痛明显。3)消化系症状：常表现为食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸。当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时，则可出现肠梗阻症状。4)全身症状：常表现为乏力、消瘦、贫血、恶病质。另需注意原发病症状。3.腹膜后转移癌的诊断：对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易，而以不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查或穿刺活检以进一步明确诊断。而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗。CT或MRI扫描可示转移癌的部位大小性质及腹水等情况，在本病诊断中有较大的价值，可以定位并了解肿块的数量、质地以及血管供应，并有助于发现原发病灶。腹膜转移性癌的特征性CT或MRI表现为：腹水，壁腹膜增厚，肠系膜及大网膜污垢状、结节状、饼状及肿块状改变腹腔内囊性占位改变，小肠管壁增厚及小肠移位。4.腹膜后转移癌的治疗：以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、外科学及肿瘤治疗学的发展，对腹膜后转移癌有了新的认识，开始采取积极有效的治疗，并取得了一定的疗效。目前临床上常用的治疗方法主要有：①腹膜肿瘤的细胞减积术。②腹腔化疗：直接往腹腔注入针对性的化疗药物，使腹腔肿瘤直接浸泡在抗癌药液中，杀伤肿瘤细胞。腹膜后转移癌的治疗往往需要联合治疗，对于一些高龄、基础疾病较多以及拒绝手术治疗的患者，介入治疗也可作为一种辅助性手段治疗腹膜后转移癌，主要有以下几种方法：①动脉灌注化疗术：在局麻条件下经股动脉穿刺，置入介入鞘管导管，根据术前影像学评估的腹膜后转移癌的位置，可将介入导管选择性地放置于腹腔干、肠系膜上动脉或者肠系膜下动脉、腰动脉等处，显示肿瘤染色后，在此进行化疗药物的灌注。在肿瘤局部达到高浓度，从而有效杀伤肿瘤细胞。相较于全身化疗及腹腔化疗灌注，介入所采用的动脉灌注化疗更加具有针对性，可减少化疗药物带来的毒副作用。②部分腹膜后转移癌可形成巨大的癌肿压迫腹腔内器官，产生各种各样的压迫症状。这时候还可以采用介入局部消融、放射性125I粒子植入等方法来治疗。借助于影像学技术对癌肿进行靶向定位和引导，采用消融针穿刺或者将放射性125I粒子置于肿瘤局部进行物理损毁以杀灭肿瘤，解除癌肿压迫，达到与外科手术一样的效果。2021年01月23日4067
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