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Sugarbake治疗体系,也许是腹膜转移癌病人的救命稻草
以前,当发现腹腔脏器肿瘤的病人(胃癌、结肠癌、卵巢癌、腹膜假粘液瘤等)出现腹膜广泛种植转移、或伴癌性腹水的时候,基本都是一声叹息,没有什么好的办法。一位孤独的探索者——Sugarbaker教授,在此条道路上孤独而寂寞的奋斗30余年,所建立的腹腔区域性诊治体系,大大提高了腹膜转移癌的总生存时间,部分病人甚至达到了临床治愈,目前逐渐被全世界的所接受,各种临床研究也如火如荼地在全世界开展起来。首先,致敬华盛顿癌症中心的Sugarbaker教授。很多人都知道癌细胞会通过淋巴管发生淋巴结转移、通过血管发生远处器官的转移,但是还有一种非常重要的转移方式——癌细胞脱落发生腹腔内播散种植转移,直接或间接导致了78%的卵巢癌、50%的胃癌、40%的结直肠癌患者的离世。致死性腹膜转移的其它肿瘤:胆管癌、胰腺癌、腹膜恶性间皮瘤、腹膜假黏液瘤、原发性、子宫内膜癌等,甚至有乳腺癌、等远处器官肿瘤发生腹膜转移。Sugarbake腹膜癌治疗体系的核心:肿瘤细胞减灭术(cytoredutive,CRS)+腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC), CRS就是将种植在腹膜表面的肿瘤连同腹膜一起切除,尽可能达到肉眼无瘤,然后在术中用恒定43℃左右温的化疗药液,循环浸泡腹腔60-90分钟,将残留在腹腔内的散在癌细胞杀灭。有的病人同时术中在腹壁植入一个化疗泵,术后可以间断进行常温下腹腔灌注化疗(normothermic intraperitoneal chemotherapy,NIPEC)等。当然,CRS和HIPEC涉及到各种复杂的方案和评估方法,每个患者进行详细评估后,需进行个体化选择。Sugarbake的理论基础:1、腹膜播种转移,是一个区域性问题,并不是过去所认为的晚期转移,很多患者能通过外科手术达到完全无瘤的目标,即使不能达到完全无瘤,但可以减少瘤负荷,增加药物治疗的效应;2、腹膜是一个天然屏障,静脉输注的化疗药物,到达腹膜腔内肿瘤的药物浓度很低,全身化疗效果差;3、而腹腔直接运用化疗药物,改变了药代动力学,腹腔局部药物浓度可以升高几倍甚至几十倍,但是可以降低全身药物浓度,减少化疗的全身毒副作用;4、肿瘤细胞怕“热”,对热的耐受力差,将腹腔化疗药物加热后,可以起到热杀伤和化疗杀伤的协同效应,对肿瘤的杀灭效果比静脉化疗更好。Sugarbake的CRS+HIPEC治疗效果:现在,CRS+HIPEC是腹膜假粘液瘤和阑尾恶性肿瘤腹膜转移的标准治疗方法。在卵巢上皮性癌中,CRS+HIPEC可以达到10余年的总生存获益。在结直肠癌腹膜转移患者中,总生存获益可达24个月左右。胃癌腹膜转移的患者的总生存获益也达到了11个月以上。但是对于印戒细胞型胃肠癌,CRS+HIPEC的疗效还存在很大的争议,需要进一步优化方案和深入研究。总之,CRS+HIPEC在肿瘤治疗领域,这是一个非常伟大的成就,为腹膜转移癌病人带来了希望的光芒!转载搜狐
陈建飞医生的科普号2020年02月22日 3311 1 1 -
病例133--腹膜转移病理为浆液癌,是卵巢癌还是原发性腹膜癌?
患者,女,53岁,手术日期:2019.10.16。病史如下:1 病史特点:2019.2体检发血Ca125升高,2019.9腹胀腹围增大,复查血Ca125进一步升高,大于1000U/ml,查腹盆CT:腹腔积液,腹膜、大网膜转移癌。行胃镜肠镜基本正常,腹穿血性腹水,腹水CEA正常,Ca125 5147U/ml,腹水脱落细胞示浆液癌考虑腹膜癌或卵巢来源可能。PET-CT腹腔积液,腹膜来源恶性肿瘤。2019.9.29腹腔镜探查活检,血性腹水,大网膜、腹膜结节,盆腔为重。盆腔腹膜与器官融合,无法探及子宫卵巢,切取部分大网膜及肿瘤活检退出手术。术后病理报告大网膜上皮性肿瘤倾向于高级别浆液癌。术后未行化疗。2 入院血CEA、Ca199正常,Ca125 1260.68U/ml。入院CT如下:CT-PCI:0_3;1_3;2_1;3-2;4-1;5-1;6-3;7-2;8-3;9-?;10-?;11-?;12-?总分:19?清除程度为姑息减瘤CCR2~3。3 关于诊断:血及腹水CEA正常,血及腹水Ca125 5147U/ml,腹水脱落细胞浆液癌考虑腹膜癌卵巢来源可能,腹腔镜病理提示浆液癌,所以目前完全可以考虑为卵巢癌或者原发性腹膜癌,最终需完全切除双附件及阑尾送病理确定诊断。不过,不管是卵巢癌或原发性腹膜癌,治疗和手术方案是一样的。4 手术目的:明确诊断,尽可能减瘤。预设方案:先切除阑尾、双侧附件、部分腹膜或网膜送术中冰冻病理,如果是卵巢癌或原发性腹膜癌切除双侧腹膜、盆腔腹膜、子宫双附件、Douglas窝、全部大网膜。如果能达CCR0~1再切除双侧膈肌腹膜等+腹腔热灌注化疗。5 手术过程:淡黄色清亮腹水4700ml,与外院穿刺腹水和腹腔镜探查血性腹水不同(原因不明)。送腹水CEA正常,Ca125 5922.26 ,Ca199 25.91 ,Ca153 102.11。大网膜成饼与两侧侧腹膜粘连并向盆腔腹膜融合,盆腔腹膜粟粒结节聚集增厚,子宫附件粘连,全部小肠系膜布满粟粒结节,直径在2~3mm。右膈腹膜增厚,左膈腹膜左肝表面正常,双侧侧腹膜增厚并与大网膜饼融合。先将阑尾,双侧附件切除送病理考虑卵巢浆液癌。实施方案:双侧侧腹膜、盆腔腹膜、子宫双附件、Douglas窝、全部大网膜饼、右膈肌腹膜、肝圆韧带、小网膜切除+腹腔热灌注化疗,根治程度为CCR2。减瘤前PCI: 0_3;1_3;2_2;3-2;4-2;5-3;6-3;7-3;8-2;9-2;10-2;11-2;12-2总分:31减瘤后PCI: 0_0;1_3;2_1;3-1;4-2;5-2;6-2;7-1;8-1;9-1;10-1;11-1;12-1总分:17。达到CCR3术中出血量2500ml,输悬红6U,血浆600ml。手术时间:9小时30分。6 腹膜癌定义:腹膜癌顾名思义是指腹膜上生长的肿瘤。根据腹膜上肿瘤来源可分两大类:①起源于腹膜本身的肿瘤,包括恶性间皮瘤(以腺癌多见)及卵巢外第二苗勒系统(SMS)的肿瘤(多为浆液性乳头状癌又称浆液癌),目前将起源于卵巢以外第二苗勒系统(SMS)的浆液癌称之为原发性腹膜癌,腹膜恶性间皮瘤为一种独立的膜膜癌不归属原发性腹膜癌。②腹腔内器官肿瘤转移至腹膜的肿瘤包含胃癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、阑尾恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤的腹膜转移。又称转移性腹膜癌、腹膜转移癌、继续性腹膜癌。临床上常见的腹膜转移癌是有阑尾肿瘤(包括黏液腺癌、腺癌及印戒细胞癌),卵巢癌,胃癌,结肠黏液腺癌等。下图可表明腹膜癌与原发性腹膜癌、继发性腹膜癌(转移性腹膜癌或腹膜转移癌)、恶性间皮瘤及腹膜假性黏液瘤之间的关系。7 腹膜癌的鉴别:腹膜癌常以发现腹水而就诊,如果排除常见良性腹水的病人怀疑恶性腹水时均应查血肿瘤标志物(CEA、Ca199、Ca125、Ca153)。有以下三种来源的腹膜癌需鉴别:①恶性间皮瘤是来源于腹膜上皮组织,一般血或腹水中的CEA不高(腹水瘤标更为敏感),CA125会有轻度升高,一般在1000U/ml以内,而Ca153大多会升高。②阑尾和胃肠道来源肿瘤CEA是高的,Ca199也升高。③卵巢恶性肿瘤及原发性腹膜癌CEA不高,而CA125异常升高,常常在1000以上。故恶性腹水的诊断流程可简单概括为:①查血中及腹水中肿瘤标志物:CEA、CA-125、CA-199、Ca153。②穿刺抽取腹水查肿瘤脱落细胞;或行腹膜、网膜肿物穿刺活检;脱落细胞中有黏液池或穿刺有黏液果冻不易抽出基本可以肯定为腹膜假性黏液瘤(PMP)。③腹部+盆腔增强CT,排除胃肠道肿瘤。④胃镜和肠镜,排除胃肠道肿瘤。⑤如果家属家庭经济条件许可,行全身的PET-CT ,了解全身其它肿瘤或者是否已以出现全身的肿瘤转移。⑥通过上述流程仍然不能确定肿瘤来源时,可以考虑腹腔镜探查活检,留下视频并取网膜、阑尾及附件进行快速冰冻切片。⑦通过术中冰冻活检: A 如果能够明确是阑尾来源肿瘤可行开腹肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括局部或全部腹膜切除+阑尾或加右半结肠切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗;B 如果来源于卵巢或者原发性腹膜癌,开腹行肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括局部或全部腹膜切除+阑尾切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。C 如果是恶性间皮瘤应该行开腹减瘤术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC),包括全腹膜切除+全大小网膜切除+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。8 原发性腹膜癌诊断:因对本病缺乏认识,术前几全都误诊,常误为卵巢癌、腹腔结核,直到术中发现腹膜广泛种植结节,而卵巢肉眼见正常或浅表受侵时方可诊断。其实原发性腹膜癌的诊断有严格的标准,更不可简单认为找不到腹腔内原发肿瘤时就考虑原发性腹膜癌。美国妇科肿瘤组织(GOG)定出病理诊断标准:①两侧卵巢必须是生理性正常大小,或是因良性病变而增大。② 卵巢外之病灶体积必须大于双侧卵巢受累的病灶。③镜下卵巢病变必须有以下所见之一:A卵巢无病变存在。B肿瘤仅限于卵巢表面,无间质浸润。C卵巢表面受累及其间质受累者,间质受累者必须在5×5mm 以内。D肿瘤组织学和细胞学特征必须是浆液性为主,与卵巢浆液性乳头状囊腺癌相同或相似,而分化程度不等。9 原发性腹膜癌治疗:以手术为主,能手术者应彻底切除肿瘤,不能彻底切除者应行肿瘤细胞减灭术+腹膜热灌注化疗 ,力争达到CCR0~1(肉眼下无肿瘤或残瘤肿瘤在2.5mm以内),必须强调两侧卵巢切除,以获得的卵巢病病理诊断。化疗药物尚未规范,多参照卵巢癌化疗方案。男性罕见有原发性腹膜癌。原发性腹膜癌预后比卵巢癌相对差!10 感悟:①原发性腹膜癌不是找不到腹腔肿瘤病灶者就归属原发性腹膜癌,它首先是病理为浆液癌,其次它不是卵巢原发的。②血和腹水肿瘤标本物(CEA、Ca125、Ca199、Ca153)是最为简便的腹膜癌鉴别武器,尤其是腹水瘤标更为敏感。③腹水病理浆液癌的广泛腹膜转移,它到底是卵巢癌还是原发性腹膜癌?它们就只能化疗了吗?该如何处理?手术明确诊断,CRS+HIPEC(肿瘤减灭术+腹腔热灌注化疗)。最后病理诊断:
许洪斌医生的科普号2019年12月15日 6998 0 4 -
“热水”能烫死癌细胞
癌症患者最怕听到什么?那就是 “转移”二字,而偏偏大部分中晚期腹腔恶性肿瘤都会发生转移,无以数计的癌细胞散落在腹腔内,遍地开花。癌性腹水抽了涨、涨了又抽,何时是一个头?一旦被癌细胞侵占,传统的手术、放
孙全新医生的科普号2019年11月25日 3028 0 1 -
这种肠癌太可怕了
肠癌腹膜转移治疗棘手且预后差, 这个团队有良策 结直肠癌是当前全世界及我国的第3位最常见的恶性肿瘤,随着人们经济水平的改善,越来越多的人接受了肠镜筛查,也是肠癌能够早期发现的原因,只要肿瘤早期发现,没有出现症状时,手术切除甚至可以达到根治效果,预后往往非常良好。早期肠癌(I期)5年存活率高达90%以上,中晚期肠癌(II-III期)也有50-70%。若是通过结肠镜筛查出的早期肠癌,这无疑给谈癌色变的病人及家属一剂强心针。 ▲结直肠癌在所有肿瘤中的死亡率和发病率均排名第3位(Siegel,CA Cancer J Clin 2019) 终极杀手:腹膜转移 但是,当肠癌出现这种情况时,预后就明显变差,治疗非常棘手,那就是出现腹膜转移,号称“终极杀手”。我国结直肠肿瘤以中晚期为主,发病率逐年升高,肠癌合并腹膜转移的发生率高达7%。 ▲ 腹膜分为壁层和脏层腹膜两层,前者是指覆盖于内脏表面的一层膜,后者则是腹壁内壁的一层被覆膜。(左图),腹腔内肿瘤细胞沿着腹水循环进行播散(右图)(图片来源于网络) 恶性肿瘤的腹腔种植,是胃肠道肿瘤的常见死亡原因,每年约有数百万的癌症患者死于腹膜种植,这种腹腔种植比肝脏及肺脏远处转移的预后更差,恶性程度更高,也是决定肠癌患者生存期的“最大敌人”。在国际权威的AJCC肿瘤最新分期中,肠癌的腹膜种植被分为终末期,M1c期。因为腹膜转移患者的预后很差,即使切除原发肿瘤后,5年生存率不到20%,中位生存期不到2年。 ▲腹膜转移比肝脏和肺脏等远处转移的生存期更短、恶性程度更高、预后更差。 (Franko,Lancet Oncology 2016) 克敌法宝:CRS+HIPEC 最近20年来,越来越多的国内外专家开始关注这个肿瘤的终极杀手,幸运的是,随着肿瘤诊治技术的提高,特别是减瘤手术(CRS)和术后腹腔热灌注化疗技术(HIPEC)的开展,能够延长腹膜转移患者的生存时间。 ▲减瘤术(CRS)+热灌注(HIPEC)相对其他姑息性手术,明显延长病人的生存期 ▼ 减瘤手术就是尽量切除肉眼可见的肿瘤,但这种手术难度很大,往往需要连续手术好多个小时。同时,术后24小时开始进行腹腔热灌注化疗,能够明显地遏制癌细胞在腹腔的疯狂扩散。 ▲一例腹膜转移卵巢种植患者经减瘤手术完整切下的卵巢(中山六院外五科) 延长患者的生存期 源于一支专业又训练有素的队伍 中山六院王磊教授带领下的外五科(结直肠外科三区)团队,自2007年至今一直致力于肠癌腹膜转移的临床和基础研究。在传统治疗时代,腹膜转移患者的生存期仅10个月,但外五科团队通过完全减瘤术+腹腔热灌注治疗后的病人,中位生存期高达38个月,相关研究结果发表在《中华实用外科杂志》。同时,王磊教授课题组牵头中华医学会外科青委会的相关兄弟医院,收集了上千例肠癌腹膜转移的患者资料,进行了流行病学调查,这也是全国最大宗的腹膜转移的调查报告,对于了解我国的腹膜转移癌的发病率、治疗现状及预后情况,起到了非常好的奠基作用,相关研究成果发表在《中华外科杂志》(已接受)。 ▲腹膜转移病人经完全性切除肿瘤,生存期从10月延长至38月,大大提高了存活期 为了让更多医生掌握减瘤术(CRS)+腹腔热灌注(HIPEC)这门技术,使得全国的老百姓都能受到实惠,2018年王磊教授团队连同广东医科大学附属肿瘤医院崔书中团队,开展了肠癌腹腔热灌注的全国性培训班,将最先进的治疗理念和宝贵的治疗经验,传授给前来参加培训和学习的全国同行们,引起了业界的关注和广泛好评。 仅以此文致敬王磊教授,感谢他带领团队数十年来在腹膜转移领域做出的贡献!虽然王磊教授已驾鹤仙去,但他所带领的腹膜转移诊治团队已经发展壮大,技术力量雄厚,并继续将腹膜转移这个事业做大做强,为解决腹膜转移的难题勇攀高峰。 腹膜转移团队成员包括:王辉教授,蔡建副主任医师,马腾辉主治医师,王怀明主治医师,黄榕康主治医师,袁紫旭医师,钟清华主治医师等。 ▲结直肠外科三区温馨的医护团队 审稿:蔡建马腾辉 本文指导:王辉教授
袁紫旭医生的科普号2019年08月08日 2573 0 2 -
卵巢癌、肾癌、腹膜癌、黑色素瘤突变靶点及相关靶向药物
一卵巢癌突变靶点及相关靶向药物基因Barc突变,需要检测靶点的药物:奥拉帕尼,rucaparib不需要检测靶点的药物:贝伐单抗二肾癌突变靶点及相关靶向药物基因KIT,MET,RET突变,需要检测靶点的药物:卡博替尼不需要检测靶点的药物:乐伐替尼,依维莫斯,替西罗莫斯,舒尼替尼,帕唑帕尼,阿昔替尼三原发性腹膜癌突变靶点及相关靶向药物基因Barc突变,需要检测靶点的药物:尼拉帕尼不需要检测靶点的药物:贝伐单抗四黑色素瘤突变靶点及相关靶向药物1.基因BRAFV600E,需要检测靶点的药物:维莫非尼,达拉非尼2.基因MEK突变,需要检测靶点的药物:曲美替尼,考比替尼
曹文兰医生的科普号2019年05月22日 3269 0 0 -
体腔热灌注化疗
简介 体腔热灌注治疗是将大容量灌注液或是含有化疗药物的灌注液加热到一定温度,持续循环恒温灌注入患者体腔(胸腔、腹盆腔、膀胱)内,维持一定的时间,通过热化疗的协同增敏作用和大容量灌注液循环灌注冲刷作用有效地杀灭和清除体腔内残留癌细胞及微小病灶的一种新的肿瘤辅助治疗方法,对预防和治疗胸腹腔种植转移尤其是并发的恶性胸腹水,以及反复复发的浅表性膀胱癌等的治疗疗效显著。目前,北美、法国、意大利、德国、荷兰、西班牙及澳大利亚等国广泛开展这项技术。我国一些医疗单位已开展热灌注化疗的临床应用,取得了良好疗效。广州医学院附属肿瘤医院体腔热灌注治疗中心自2006年以来,进行了1000余例次的热灌注化疗,在预防和治疗胸腹膜种植转移尤其是并发的恶性胸腹水方面取得了较好疗效。 抗肿瘤机制 (1)肿瘤细胞在43℃持续一小时即出现不可逆损伤,腹腔热灌注43℃、膀胱灌注45℃、胸腔灌注46-48℃,而且持续45-90分钟,可有效清除游离癌细胞和亚临床病灶; (2)体腔热灌注化疗可使体腔内抗癌药物的浓度数倍甚至上百倍于体循环浓度,可直接杀灭体腔内游离癌细胞和微小病灶。同时,体循环药物浓度低,可减少全身毒副反应发生; (3)化疗与热疗具有协同作用:热可改变癌细胞膜的通透性,有利于化疗药物渗入肿瘤细胞内,促进化疗药物与癌细胞结合,体腔热灌注化疗充分利用了热疗与化疗的协同作用,发挥1+1>2的效应。 (4)大容量灌注使药物能充盈整个体腔,通过机械冲刷作用,可直接清除体腔游离癌细胞,经过小于15μ超滤膜将癌细胞过滤清除,使其不能再进入腹腔。 适应症 腹腔:主要用于胃癌、大肠癌、卵巢癌、胰腺癌、腹膜假性粘液瘤等术后腹膜转移的预防;各种腹腔恶性肿瘤引起的种植转移及并发的恶性腹水的治疗。 胸腔:肺癌胸膜种植转移的治疗;肺癌、乳腺癌或其他转移性癌所致的恶性胸水的治疗;胸腔恶性间皮瘤的治疗。 膀胱:各种浅表性膀胱癌保留膀胱术后预防性治疗;浸润性膀胱癌的术前治疗;不能手术或患者不愿手术的多发性浅表性膀胱癌的治疗;不能耐受手术的浸润性膀胱癌的姑息性治疗;腺性膀胱炎的治疗。 治疗方法 在腹腔中留置四条灌注管道(两进两出,胸腔留置两条,膀胱使用三通尿管),通过精准体腔热灌注化疗系统(BR-TRG系列,广州保瑞医疗)将灌注液通过热交换器进行加热后灌注到腹腔内,持续恒温循环灌注60~90分钟。 疗效 国内外大量研究证实:与传统治疗方法相比,体腔热灌注治疗能提高进展期胃癌、大肠癌、卵巢癌等较易出现腹腔种植转移的恶性肿瘤患者5年生存率10-15%,提高腹膜假性粘液瘤患者5年生存率40%,治疗恶性胸腹水有效率90%以上,减少较易复发的浅表性膀胱癌的复发率75%左右。
张洪峰医生的科普号2016年12月21日 9148 0 22 -
粘液瘤的手术治疗效果(附三个典型病例)
什么是粘液性肿瘤?粘液性囊腺瘤,表面灰白色,体积较大或巨大,切面常为多房,囊腔大小不一。囊肿间隔由结缔组织组成,囊液呈胶冻样,含粘蛋白或糖蛋白,肿瘤表面光滑,很少有乳头生长,囊腔被覆单层高柱状上皮,能产生粘液。恶变率为5~10%。粘液性肿瘤有何临床表现?以消化道表现为主,常伴有腹胀、进食困难、排便困难等症状。粘液性肿瘤的来源?目前多认为粘液性肿瘤起源于卵巢表面上皮或体腔上皮包涵囊肿的化生。腹膜粘液瘤,卵巢粘液性囊腺瘤患者有2~5%并发腹膜粘液瘤,多继发于囊肿破裂后,瘤细胞种植于腹膜,并形成肿瘤结节,产生大量粘液,一般不发生脏器实质浸润。许多粘液瘤患者得知肿块较大的情况时,会误认为肿瘤已发展到晚期,事实上粘液性肿瘤的病情发展较慢,即便肿块发展到很大,依旧可以通过手术治疗改善身体状况。以下将本科室近期治疗的三名粘液性肿瘤患者作为典型病例:病例1王**,女性,66岁。患者一年余以前无明显诱因出现腹胀不适,于当地医院就诊,予口服中药等治疗。症状未见明显好转。后自觉腹胀不适逐渐加重,伴双下肢酸胀不适。于2016年3月8日在当地医院就诊,B超提示:腹腔包块。腹水细胞学提示:大量粘液内散在少量腺上皮细胞伴部分细胞异型增生。建议患者转院治疗。患者于2016年3月15日在武汉市中心医院就诊,行腹腔穿刺,提示:假性粘液性瘤?建议患者转院治疗。现患者为求进一步治疗,来我院就诊,门诊以“腹腔包块”收入我科。腹部外形正常,未见异常胃肠型、胃肠蠕动波未见表浅腹壁静脉曲张,全腹腹肌软,全腹未及明显压痛、反跳痛,右上腹可及一大小约为2×75px包块,下腹部可及一大小约为3×125px包块,以上包块活动可,形态不规则,边界不清晰。初步诊断:腹腔包块。2016-3-24于我院行“剖腹探查术+腹腔肿瘤切除术”,探查腹腔发现腹壁下见增生纤维结缔组织,其内富含大量胶冻样组织,与周围组织界限不清,粘连紧密,与胃网膜分界不清并融合,广泛增厚,并延伸至脾脏及肝脏后方,肠系膜及盆腔见多个局部播散灶。病理诊断为:粘液腺癌。病例2刘**,男性,59岁。患者于7月余前无明显诱因发现左上腹包块,质硬、直径约10余公分,无压痛,活动度差,伴腹胀,不伴腹痛、恶心呕吐、纳差、寒战高热,遂于当地医院就诊,行全腹CT示回盲部肠壁增厚,考虑肿瘤,腹腔内广泛粘液样低密度影,考虑腹腔假性粘液瘤,胆囊结石。现为求进一步治疗来我院就诊,门诊以“腹腔包块”收入。专科情况:腹壁皮肤正常,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,肠鸣音2次/分,腹壁触诊较硬,右上腹为重,局部质如板状,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。辅助检查:2016.3.22解放军四七七医院全腹CT示:回盲部肠壁增厚,考虑肿瘤,腹腔内广泛粘液样低密度影,考虑腹腔假性粘液瘤,胆囊结石。2016-4-6于我院行“姑息行结肠癌切除,末端回肠造口”,发现肿瘤阑尾来源可能,腹腔广泛转移。病理诊断为阑尾低级别粘液腺癌。病例3陈**,男性,44岁。患者半年前无明显诱因出现腹胀,伴乏力,无腹痛、恶心、呕吐症状,曾于当地医院诊治,行上腹部CT平扫及增强示:1.肝硬化 2.腹腔大量积液,给予治疗后(具体不祥),症状无明显改善,今为求进一步诊治遂来我院,门诊以“腹水原因待查”收入我科。起病以来,患者精神、睡眠、饮食可,体力无明显变化,体重减轻3.5kg,大便正常,小便量少。专科情况:皮肤巩膜无黄染,全身皮肤黏膜未见出血点,浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊无明显异常,腹膨隆,上腹部可触及一质硬包块,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无凹陷性水肿。辅助检查:上腹部CT平扫+增强示:1肝硬化 2 腹腔大量积液3 肝脏多发小囊肿4 双肾小囊肿5 胆囊炎6 食管裂孔疝7 后纵膈区包裹性积液。肿瘤标志物:AFP、CA199正常,CEA 16.00ng/ml,CA125 110.20IU/ml。血红蛋白 105g/L,肌酐 116umol/L,尿酸 631umol/L。2016-6-23于我院行“腹腔肿瘤姑息切除”,发现腹腔可见大量果冻样粘液,大网膜等组织广泛转移,回盲部阑尾可见可疑肿瘤。病理报告示(腹腔)高级别腹膜假粘液瘤(高级别腹膜粘液癌)。以上三位患者成功手术后,由本院消化内科教授为其制定个性化的治疗方案,获得了极佳的疗效,三名患者术后能够正常饮食,逐步恢复到正常生活,很大程度上改善了患者的生活质量。鉴此希望粘液瘤患者及其家属不要轻易放弃手术机会,接受医师手术评估,积极接受治疗!本文系肖勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肖勇医生的科普号2016年07月05日 19386 6 3 -
肠癌手术后,血中癌症指标反弹怎么办?
近年来我国大肠癌的发病率逐年上升,成为最常见的消化道恶性肿瘤。大肠癌一经发现,首选手术治疗,总体效果还不错。但是麻烦的是,手术后复发转移的概率很高,目前我国肠癌诊疗的现状,是超过一半的病人术后会复发转移。现有医学技术诊断复发转移的手段主要是影像学检查,也就是做CT或者核磁共振等,但是这些技术能够诊断出肿瘤复发多数比较晚,一般说来,1cm以上的病灶才可能显示,即使价格昂贵的PET/CT,对复发转移的准确性也相当有限,特别是这些影像技术对于“粟粒样”腹膜结节的诊断几乎无能为力。那么怎么办呢?好在我们还有一些血中可以化验的所谓“肿瘤标志物”,也就是老百姓熟知的那些常规体检项目的肿瘤指标,比如癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)、糖类抗原125(CA125)等等,这些跟肠癌这个病有些关系,有辅助诊断价值,但是经常是仅供参考,不能像肠镜一样诊断肿瘤;但是在肠癌开刀后的动态随访中,确实很有意义,比如一个病人术前某个指标高,肿瘤切除后降到正常,术后复查时突然又“反弹”了,这就需要引起足够的警惕了,是不是肿瘤复发了。56岁的徐先生就是这样一个病例,一年前做了肠癌的手术,最近复查抽血发现癌胚抗原CEA升高了,达到正常值的数倍以上,所以就非常紧张,在手术医生的指导下,徐先生做了加强CT、磁共振,还自费花了7500块钱做了诊断肿瘤复发最敏感的PET/CT,都没有提示发现什么“嫌疑犯”。三个月内连续查了三次,CEA有上升趋势,到了三位数。于是徐先生就经过网络检索,找到了我咨询,我复习了病史和手术病理等资料后,帮徐先生和家人分析,根据目前资料,需要怀疑腹膜复发,建议腹腔镜探查,根据探查结果,采取相应的治疗方案。经过家庭会议讨论和慎重考虑,徐先生接受了我的建议,很快办理住院,接受了腔镜探查手术。果然,徐先生是肠癌复发了,复发部位在下腹腹膜和小肠系膜,都是绿豆、黄豆大小的结节。根据术前制定的预案,我为徐先生做了腹膜肿瘤细胞减灭术和置管温热灌注治疗。手术虽然时间很长足有5个小时但是有惊无险,术后恢复很快,术后第一天就完成了第一次温热灌注治疗。之后一周内共进行了三次温热灌注化疗,然后拔出了肚子上放置的四根管子,术后10天就拆线出院了。术后复查CEA降到正常,随访了半年至今,复查CEA没有再出现升高迹象。一直以来,手术后肿瘤的高复发率是影响我国肠癌治疗疗效的瓶颈问题,这其中有的是远处脏器转移,主要是转到肝脏,有的是腹膜复发。近年来经过多学科的探索,肠癌肝转移已经得到良好控制,包括再手术切除在内的多种治疗手段已经取得良好进展。最让医生头痛的是腹膜复发,就像徐先生这样的情况,临床上经常碰到,病人和家属往往非常纠结。腹膜复发的特点是“看不见、摸不着”,影像也不能证实,不像肝转移影像看得很清楚,肝脏转移有几个病灶,多大,怎么分布的,能不能切除,切了后残余肝脏还够不够用。腹膜复发极其隐蔽,早期难以诊断,仅凭血里某个指标升高又不能明确,让病人手术探查,很多病人会下不了决心,开进去没有岂不是白开一刀?即使开进去证实转移了也未必开得干净啊!针对门诊上经常有病人遇到的这个问题,我认为这个问题目前确实是临床难题,所有肠癌的治疗指南和专家共识中都没有定论,不同专业的医生可能有不同的倾向。六院肠癌多学科团队这些年接诊了大量这类病例,经过多年的随访,有了丰富的经验。这种情况需要区别对待,个体化分析,不能一概而论。分析兼顾第一次手术的病理类型、侵犯深度、分期、手术方式,手术后出现这些情况的时间跨度,血清肿瘤标志物升高的程度、动态变化趋势,结合各种影像学检查结果,病人主诉症状和全身情况等多种因素。对于这样综合评估分析,高度怀疑腹膜复发的病人,如果病人全身条件允许,病人和家属也有积极的意愿,会建议接受前面提到的腹腔镜微创探查手术。根据探查的结果,采取相应的治疗策略。如果探查阴性(没有复发),就以接受的微创手术代价,排除了顾虑和可能涉及的过度化疗。如果阳性(就是发现确有复发),根据复发的部位、范围、累计脏器情况,做相应的手术,常用的手术包括联合脏器切除、腹膜肿瘤细胞减灭、术中放疗、温热灌注化疗等,彻底消灭肿瘤结节,即使不能彻底消灭,也可以起到减瘤的效果(消灭“敌人主力部队”),术后再根据这次病理的结果选择相应的化疗和靶向治疗方案,给后续治疗指明了方向,因为复发肿瘤与原发肿瘤的特点(也称生物学行为)有可能有变化,经验性地按照第一次手术的病理结果选择方案,比较盲目。我们把多种技术在手术中、手术后杂交使用,协同对付复发肿瘤的方法称为“鸡尾酒疗法”。这一疗法,使得很多复发肠癌病人延长了生命,甚至获得了根治。其实,这种乐观的疗效在腹腔脏器中也仅在肠道肿瘤中才可以期望的,其他器官的肿瘤比如胃、肝胆胰腺等,一般说来效果就差得远了,这是疾病特点决定的。所以对待肠癌的腹膜复发应该采用更加积极的治疗策略和态度,不宜消极对待。有些病人因为顾虑较重,纠结万分,选择随访观察,一旦出现腹水或者体重减轻等表现、或者影像上看得出病灶了,往往为时已晚。我院胃肠外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科联合开设的“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”,特别致力于临床治疗困难的复杂肠癌的诊治(含局部晚期、一次或多次复发转移、需超低位保肛、合并特殊其他系统严重疾病、高龄高风险等),改变晚期肠癌消极姑息治疗的现状,倡导精准医疗下更加积极的干预,并取得了乐观的疗效。这一团队的成功,基于各项优势的技术支撑:精准的影像学评估,高成功率的放化疗和靶向转化治疗,多手术科室联合脏器切除,多项微创技术的杂交应用,全国最早的血管外科重建技术、整形外科娴熟的腹壁和盆底修复重建技术,全国著名的骨肿瘤组对直肠癌侵犯骨盆壁的手术切除和重建技术,国内最早开展的肠癌术中放疗和温热灌注化疗技术,近年来在上海率先开展的腹膜肿瘤细胞减灭术等。整合门诊的开设,最大程度地缩短了复杂肠癌患者的诊治周期,一次就诊即能得到多科专家的联合诊治,免去多日多次的奔波劳苦。经过多学科量身定做临床路径和治疗方案,显著延长了上述各类复杂肠癌患者的生存,改善了生活质量。不放弃每一例晚期肠癌患者,是这一团队的使命和追求。王志刚作者系上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、博导联系:上海市宜山路600号 邮编:200233扫一扫关注“肠路漫漫”微信公众号,获取更多科普知识
王志刚医生的科普号2015年09月06日 8024 1 1 -
腹膜假黏液瘤病理归属及恶性程度
腹膜假黏液瘤(Pseudomyxoma peritonei PMP)的病理一直存在有争议(以前病理分类可阅:http://bdhtyy721.blog.sohu.com/144705173.html。我仔细研读了《消化系统肿瘤WHO分类》第四版(2010年版)中的第7章阑尾肿瘤P313-324,结合这几年的腹膜假黏液瘤病人的手术病理,理顺了一些名词概念,纠正了一些错误的理解。 以下为我对腹膜假黏液瘤病理来源与归属关系及恶性程度的理解,算是我的一次读书体会吧(图中绿色字体疾病表示良性疾病,黄色字体疾病表示低度恶性肿瘤,红色字体疾病表示为高度恶性肿瘤,所以腹膜假黏液瘤是属于恶性肿瘤范畴,其中部分属于低度恶性)。首先,为了便于理解,我将我研读阑尾肿瘤的病理一章后的体会绘制成一张较为直观的病理归属和恶性程度示意图。之后再对照示意图做了大量的文字说明。 以下的文字说明均是来源《消化系统肿瘤WHO分类》第四版(2010年版)一书中的原文(尤其要关注文章中的红色字体和加粗字体),目的是让临床医生和病人家属理解最新PMP的病理来源。其实阑尾黏液瘤的病理本来就没有统一的标准,但此书可作为当前的标准. 阑尾腺瘤是阑尾腺癌的癌前病变:阑尾腺瘤定义为无浸润证据。诊断阑尾腺瘤,意味着用可全部切除的方法治愈。如果存任何疑问,则就应为其它诊断,如阑尾低级别黏液性肿瘤(Low-grade appendiceal mucinous neoplasm LAMN) ,阑尾之外出现的任何黏液,即使无细胞成分也不应诊断为阑尾腺瘤。我们不再推荐使用“阑尾囊腺瘤”这一名词,因为出现囊性改变并不表现其为独立疾病类型。 阑尾腺癌的定义:阑尾的恶性上皮性肿瘤,浸润超过黏膜肌层。阑尾腺癌可以分为非黏液性癌(它与结肠同名癌生物学行为类似)和黏液性腺癌(当阑尾腺癌的细胞外黏液超过50%时,称为黏液腺癌)。原发性阑尾腺癌患者,其阑尾可能增粗、变形或完全破坏。由于阑尾腔内黏液聚集导致囊性扩张,此时可称之为黏液囊肿,但这只是描述性诊断,而非病理诊断。 阑尾低级别黏液性肿瘤(LAMN)生长缓慢,表现为低级别腹膜假黏液瘤的临床特征,腹腔或者淋巴结转移很少见。高级别黏液腺癌也可出现假黏液瘤的特征,但更易侵袭周围器官,出现血道或者淋巴道转移。非常罕见的是腹膜后假黏液瘤。 黏液腺癌的定义:当阑尾腺癌的细胞外黏液超过50%时,称为黏液腺癌。“阑尾黏液性肿瘤”的命名存在矛盾,因为形态上类似腺瘤的低级别肿瘤可以在阑尾以外以恶性方式产生腹膜假黏液瘤,甚至远处转移。这些高分化病变最好诊断为LAMN,避免使用“腺瘤”防止可能出现远处扩散而造成不正确命名。恶性潜能未定的黏液肿瘤包括在LAMN中。LAMN可能具有绒毛、锯齿状或波浪状形态;与腺瘤不同的是,它们位于纤维组织之上而非固有层。多数类癌以外的阑尾肿瘤为LAMN或者黏液腺癌。一般以包绕方式累及阑尾,下方的淋巴组织萎缩。阑尾显示广泛扩散的脱落上皮,特别是高分化病变更加明显,因此,要示充分取材以发现肿瘤细胞。阑尾黏液囊腺癌用以描述具有囊结构的高分化黏液性肿瘤,但应避免使用,因为它并未形成独立的疾病类型。 阑尾腺癌与急性阑尾炎无法辨别,其中大部分病例表现为腹腔或盆腔肿块。扩散至腹腔腔可产生大量黏液而形成腹膜假黏液瘤,出现腹部膨隆或疝囊。CT能可靠地显示阑尾腺瘤与腺癌,特征性地表现为囊性扩张或软组织肿块。CT上阑尾直径大于15mm就要怀疑肿瘤。CT上腹膜假黏液瘤的典型表现为低强化的黏液性腹水,但很多病例也显示为高强化。肝脏或者其它脏器的扇贝样轮廓是其特征。 腹膜假黏液瘤(腹膜黏液癌) (Pseudomyxoma peritonei PMP,Mucinous carcinoma peritoneum) 腹膜假黏液瘤这一名词是指腹腔内的肿瘤性黏液分泌细胞缓慢持续不断产生黏液我,黏液聚集而导致凝胶性腹水。LAMN的细胞形态温和、漂浮在黏液中。大多数病例阑尾是原发部位,来自其它器官的黏液性腺癌,例如结直肠、胆囊、胃、胰腺、输卵管、脐尿管、肺、乳腺。现在的证据显示,卵巢作为原发部位非常罕见,仅有的情况是起源于成熟型囊性畸胎瘤的高分化黏液性肠型腺癌。 腹膜假黏液瘤可分为高级别与低级别。也可使用低级别与高级别腹膜黏液癌。一般地,低级别腹膜假黏液瘤对应于LAMN,高级别病变对应于黏液腺癌,但是也会有反例发生。腹膜假黏液瘤,尤其低级别肿瘤,独特特征是其在腹部的分布:一般不在肠表面的腹膜,更多在大网膜、右半膈下、右半肝后腔隙、Treitz韧带、腹部左侧、盆腔。当患者同时有卵巢黏液性肿瘤及阑尾黏液腺癌,通过分子分析认为,一般阑尾为原发,卵巢肿瘤为继发性。“播散性腹膜腺粘液蛋白病” (disseminated peritoneal adenomucinosis, DPAM) 这一名词应用于起源于LAMN的低级别腹膜假黏液瘤。应避免使用DPAM,因为低级别与高级别病变是连续的谱系。“破裂性腺瘤”的概念不能充分反映腹腔脏器破裂致死的临床过程。同样的,“交界性”一词也最好避免应用于阑尾LAMN,因为卵巢类似的交界性肿瘤预后更好。 阑尾腺癌表达CK20与CDX2,很多表达CK7,还表达MUC-2,同样也可表达P53与CD44s,尽管凋亡指数较低。 当印戒细胞超过肿瘤的50%时,应该诊断为印戒细胞癌,属于高级别病变。 腹膜假黏液瘤低级别或高级别是明显不同的预后因素。黏液扩散是否超过右下1/4象限是独立预后因素。如果黏液为无细胞性,预后可改善。 我衷心希望此文章对广大黏液瘤有用。
许洪斌医生的科普号2014年01月21日 10515 5 6 -
腹腔黏液瘤
患者:描述:只做过半个疗程化疗,近年来一直中药保守治疗 时间:2009-05-10 至 2013-07-15 科室:承钢职工医院,普通外科患者77岁,女,近一个月连续发作三次肠梗阻,常规治疗缓解,现状况尚可,能进软食,生活能自理。能否再进行手术治疗?有没有微创手术治疗的?如何治疗更好?北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科崔明:你好!腹膜假性粘液瘤目前认为大多来源于阑尾,单纯依靠手术很难达到根治,术后常常出现复发。但是该病对于机体影响不大,常常患者一般情况良好,最常见的症状是腹胀和肠梗阻,手术减瘤可以缓解症状。国际上有的中心做全腹膜切除,但是这种术式操作很复杂,手术难度大,创伤大、并发症高、国内做的很少。其他治疗手段有:腹腔灌注化疗、全身化疗、热灌注化疗、放疗、免疫治疗、激光治疗等,但是治疗的效果都不佳。患者:考虑到年龄因素,能否通过腹腔镜减压保守治疗,减少病人的痛苦?北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科崔明:你好!既往曾经做过手术,腹腔内会出现粘连,不适宜进行腹腔镜手术,出现肠道副损伤的可能性比较大
崔明医生的科普号2013年08月28日 5597 0 0
腹膜肿瘤相关科普号
崔文瑶医生的科普号
崔文瑶 主任医师
辽宁省肿瘤医院
疼痛舒缓科
2937粉丝156万阅读
周传永医生的科普号
周传永 主治医师
北京大学肿瘤医院
胃肠肿瘤中心
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孙全新医生的科普号
孙全新 副主任医师
湖北省第三人民医院
肿瘤放疗科
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推荐热度5.0许洪斌 主任医师航天中心医院 黏液瘤科
腹膜肿瘤 14票
神经内分泌肿瘤 13票
结肠癌 3票
擅长:腹膜假性黏液瘤、阑尾黏液性肿瘤、卵巢黏液性肿瘤、恶性间皮瘤、卵巢恶性肿瘤、胃肠道黏液性肿瘤、腹膜种植转移癌的肿瘤减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HlPEC);恶性腹水(腹腔积液)诊治;腹膜后肿瘤手术治疗;胆囊结石与息肉的微创保胆手术;各型腹壁疝和复发疝的无张力手术;腹部肿瘤的综合性治疗;消化道瘘的诊治;恶性胸腹水的腔内灌注化疗及深部热疗! -
推荐热度4.7李慧锴 副主任医师天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科
肝癌 274票
胆管癌 72票
胰腺癌 64票
擅长:擅长肝胆胰恶性肿瘤的外科及综合治疗,尤其擅长以外科治疗为主的中晚期肝癌、胆道恶性肿瘤的转化治疗、局部进展期胰腺癌的综合治疗。擅长肝段切除术、半肝切除术、肝三叶切除术、肝门部胆管癌根治术、胆囊癌根治术、胰十二指肠切除术及全胰切除术的手术及围术期处理。 -
推荐热度4.2符涛 副主任医师中日医院 普外科·胃肠外科
胃癌 71票
结肠癌 42票
直肠癌 30票
擅长:胃肠道肿瘤的微创手术治疗,个人手术例数中,完全腹腔镜或腹腔镜辅助微创手术比例超过90%。尤其注意在保证肿瘤根治效果的基础上保护患者术后生活质量及生理功能。 对于早期胃癌,争取避免切除全胃,从而保留一部分胃及生理功能。对于胃上部癌,开展近侧胃双通道吻合、GIRAFFE长颈鹿吻合、改良Sofi、Kamikawa等改良术式,解决了胃癌手术返流难题,对于患者术后抗返流有良好效果。 对于低位直肠癌,积极开展保留肛门的根治手术,最佳战绩完成距离肛门约2-3cm超低位保肛手术;并且注重保护腹盆神经从而保证性功能及疼痛控制;常规以关闭盆底腹膜的方式代替预防性临时造口,有效地改善了患者生活质量及尊严。 对于高龄胃肠道肿瘤患者,敢于挑战禁区,最高完成96岁高龄患者胃癌根治术,术后恢复良好。 对于局部晚期肿瘤,擅长针对患者个体化情况设计转化治疗方案,争取逆转病情实现肿瘤降期,为晚期患者争取手术机会。 除了外科手术,对于早期及中晚期胃癌、结肠癌及直肠癌的诊断和包括化疗、靶向免疫治疗在内的个体化综合治疗有一定造诣。兼治胃肠道间质瘤、腹腔假粘液瘤、神经内分泌肿瘤及其他消化系统良恶性肿瘤。