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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 上期我们讲到了肛瘘的临床表现,本期主要讲述肛瘘的分类方法与检查方法。一般来说,肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘两大种,低位肛瘘又分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘;高位肛瘘又分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。低位单纯性肛瘘是指只有一个内口,一个外口,一个索条(瘘道)而言;低位复杂性肛瘘是指肛门周围有两处以上外口,或两处以上瘘道;高位单纯性肛瘘是指一个内口,一个外口,一个瘘道而言;高位复杂性肛瘘是指肛门周围有两处以上外口,或两处以上瘘道。那么高位肛瘘和低位肛瘘是如何界定的呢?在医学专业中,一般是指瘘管的走行途径超过外括约肌深部而言,凡是瘘管没有超过外括约肌深部的统称为低位肛瘘,反之则为高位肛瘘。在人体的直肠肛门末端存在着内括约肌和外括约肌,内括约肌属于肠道末端平滑肌增厚部分,外括约肌分为皮下部、浅部、深部,它们由下而上包绕内括约肌,内外括约肌具有协调功能,能够有效保证肛门的正常功能,防止大便失禁。瘘管一般穿行于皮下部以下,皮下部与浅部之间,浅部与深部之间(前三种为低位瘘);深部以上,直肠粘膜下瘘,肛提肌以上瘘(后三种为高位瘘);如图所示:有一定医学常识的患者只知道自己有肛瘘,但最终分类方法需由专业医生分类。一般来说,瘘管越低,越简单,相对愈合快,手术风险小;瘘管越高,越复杂,相对愈合慢,手术风险加大。如果不能将坏死灶(包括内口)彻底清理干净,极易复发。检查方法:目前对肛瘘的检查最简单的是医生通过触诊触摸瘘管的深浅、走行、索条是否弯曲、内口位置,对肛瘘有一个大致判断。一般来说,瘘管越浅,索条越明显,反之瘘管越深,索条越不明显,需借助探针、B超、甚至核磁检查。探针是临床中探寻肛瘘非常有效的工具。一般探查时从外口沿索条探查内口位置,当从内口探出时,说明探针检查有效,如图如果不能顺利探查说明瘘管位置较深或弯曲,这时就不要盲目探查了。对于肛瘘的检查现在采用肛周B超检查也是非常有效的,通过B超的影像能够判定肛周是否曾经有感染,目前是否存在瘘管管腔,但是对于特别复杂的肛瘘,比如说瘘管已经超过了肛提肌以上,则需借助核磁的三维定位检查来准确判定瘘管的走行位置,三维指的是从额状面断层扫描(人体正面)、矢状面(人体侧面)、横断面三个部位进行逐贞扫描以便发现瘘管的准确位置。对于反复发作的肛瘘或曾经多次手术的肛瘘务必要谨慎,一定将瘘管定位清楚再进行手术,否则可能因为遗漏感染内口或深部隐藏的瘘管而导致手术失败。从临床中本人对多次手术的肛瘘患者观察证实了这一点,因此建议患有肛瘘患者应该找有经验的医生进行仔细的检查以免带来反复发作的痛苦。当然,如果肛瘘长久不愈,患者又出现近期消瘦、贫血、低热或瘘管突然脓液增多突然疼痛加重,则必须尽快住院并进行相关检查以便明确是否有结核感染是否继发感染甚至是否有癌变倾向,这时还需必要的生化和病理检查。临床中也不排除一种很罕见的肛瘘伴有明显的腹泻,可能必要时需要做全结肠镜检查,以排除克罗恩病。总之,瘘管不能自愈,有病尽早检查治疗。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年10月16日 5121 0 0
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 肛瘘全称为:肛门直肠瘘,是肛门周围脓肿破溃或切开排脓后,脓腔逐渐缩小形成的瘘道,是肛肠科三大疾病之一。发病年龄以20~40岁为主,男性多于女性。肛瘘的病因有很多,其中最主要的是肛周脓肿。肛周脓肿既是肛肠常见病之一,又是肛瘘最主要的病因,是粪便滞留在肛隐窝感染形成肛腺炎,如未能及时治疗,感染扩散,侵犯周围组织,形成肛周脓肿,脓肿向皮肤或粘膜侵犯、破溃或被医生切开排脓后,随脓液流出脓腔逐渐萎缩,脓腔壁结缔组织增发生,形成或直或弯的管道,就是肛瘘。形成过程如图所示:肛瘘的第二个病因是直肠肛门损伤,当肛管直肠因肛裂、外伤、会阴部手术导致局部皮肤黏膜破损时,细菌浸入伤口局部反复感染可以形成皮下肛瘘。其他如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、直肠癌等都有可能侵破局部皮肤、粘膜形成肛瘘。肛瘘症状:①流脓:患者会发现自己肛门周围经常有脓液流出来,总擦也擦不干净,十分困扰。这有可能是肛瘘已经形成了,肛瘘患者由于局部感染化脓以及炎症的刺激,常会产生淡黄色或白色粘稠有臭味的脓液,新形成的肛瘘或炎症急性发作期的瘘管脓液较多,臭味较重,颜色黄而且粘稠,随着瘘道周围组织激化和脓液的排出,脓液会逐渐减少,时有时无,变成稀薄的白色的脓液,如果脓液突然增多,有可能是有新的脓腔和瘘管形成。②硬结:由于炎症刺激,局部纤维组织增生,肛瘘患者多数可在肛门周围摸到条索状硬结,如果炎症急性发作时肛瘘外口封闭,还可能摸到较大的肿块。③疼痛:肛瘘相当于肛周脓肿的慢性期,与肛周脓肿不同的是,肛瘘平时一般不感觉到疼痛,只有在引流不通畅脓液积存在管腔内时局部肿胀疼痛。④瘙痒:因肛门内分泌物增多或肛门周围脓液的刺激,常导致肛门周围皮肤瘙痒或肛周湿疹。附肛瘘图片:预防方法:预防肛瘘应该做到:①多吃蔬菜、水果,多运动,保持大便通畅,避免便秘,不要久蹲厕所(每次大便时间小于3分钟,最多不超过5分钟),养成良好的大便习惯,保持局部清洁,如有肛周脓肿、肛裂表现及时就医。②定期体检,预防并及早治疗可能引起肛瘘的原发病。及早治疗:值得一提的是,目前如果肛瘘已经形成,用药保守治疗是无法根治的,彻底治愈只有手术一个选择。据统计学数据显示,由于局部长期刺激,肛瘘长期姑息不予治疗有癌变的风险。2015年10月16日 7217 5 7
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王晏美主任医师 中日医院 肛肠科 王晏美:“这是我与一位患者间的交谈对话,内容是围绕肛瘘来展开的。曲折的就医之路激发了这位患者强烈的“创作”欲望,很多内容是他在病榻上采访我的,他的想法就是要让自己的这次患病经历变得有价值。我很赞赏他这种做法,也被他的精神感动,所以认真回答了他提出的每一个问题。”对话缘由 我先自我介绍一下,本人姓马,男,今年26岁,同学和老师都叫我中国马,也许你猜出来了,对,我在美国留学,已经八年了,目前正在加州一所大学攻读新闻学博士学位。 来美国前后也得过一些病,主要是些感冒发烧,腹痛拉肚的小病,忍忍或在校医院就搞掂了,但是2014年的这场病把我难住了。 病起6月,一天我像往常一样晚上去图书馆学习,一坐下来觉得屁股痛,忍了会儿没有好转。回宿舍一摸,肛门右边发硬。第二天去校医务室,他们看了看,摇摇头就让我转院了。 7月和12月我先后辗转美国两家知名医院肛肠科,接受手术治疗,每次术后医生都告诉说手术很成功,但最后还是复发了。半年时间,我学业荒废,精神和肉体饱受折磨。最后决定回国治疗。经过查询、研究,最后我把希望寄托在中日友好医院肛肠科,我给王晏美医生的微博发了封私信,表达了我求医的愿望,他很快回信,愿意接收。今年4月中旬,我来到了中日医院,经王主任检查,确诊为高位肛瘘。5月初实施手术,6月初完全康复,目前已返回美国继续学业。在康复期间,我就在思考,为什么我会经历这样的坎坷,某种意义上讲是缘于无知,当医生告诉自己患的是肛瘘的时候,当时几乎是一无所知,也没有重视起来。两次手术失败后才开始去查阅资料,进行了解和研究。为了让自己的这次经历变得有价值,我就跟王主任表达了想要普及肛瘘知识的想法,王主任觉得很好,愿意配合。于是,在国内康复期间,我就不断“骚扰”王主任,还好,在我回美国之前,完成了全部采访。现在你们看到的内容是我回美国后整理的。内容共分认识肛瘘、肛瘘治疗、手术难点、手术复发、肛瘘预防和肛瘘择医六大部分。如果你不想像我一样走弯路,不想再漏,一定要认真看完全文。对话之一:认识肛瘘马博士问也许是我孤陋寡闻,在这次得病之前,我只知道有痔疮,真的不知道还有肛瘘这个病。回国后一住院,见到病房里还有那么多像我一样的患者。王教授,肛瘘常见吗?哪些人容易得这个病?王教授回答这里有个误区,人们之所以不太了解肛门直肠还存在其它一些疾病,是因为都被痔疮代言了,只要肛门不舒服,我们的第一反应就是,呀,自己得痔疮了。肛门直肠部位其实有三大疾病,老大痔疮,老二肛瘘,老三肛裂。老大发病率最高,老二危害性最大,老三最痛苦。我们去医院看病,首先要选择科室,现在的科室名称基本都是用人体器官或系统来叫,比如看痔疮要去肛肠科,但是过去不这样,尤其是中医院,看痔疮要去痔瘘科,用疾病命名。“痔瘘”在过去代表了肛肠病,你看到肛瘘的地位了吧。在肛肠疾病中,肛瘘的发病率国外约为8%,国内约3.60%。这个数据虽比不上痔疮,但也不算低了。与痔疮相反的是,肛瘘并不像痔疮,岁数越大发病率越高,它更青睐年轻男性,1~10岁的小儿及20岁左右的壮小伙是绝对的高发人群。此外,一些其它疾病患者也极易患病,如肠道炎性疾病尤其是克罗恩病、白血病、糖尿病等。所以,有时当肛瘘发生,还要查查看是否有这些原发病存在。马博士问我注意到,国内关于这病总共有三个名称,肛瘘、肛漏、肛周脓肿,您能一一给解释下吗?另外,这个瘘或漏的含义是什么?是真的漏粪吗?王教授回答肛瘘和肛漏是一个病的两个叫法,就像你除了有个中国名外,在美国也一定有个英文名字。肛瘘是西医和现在通常的叫法,肛漏是中医名。肛周脓肿是肛瘘的前身,是一个病的两个阶段。脓肿的病灶较大,是个窟窿,当缩小成一条管道,就叫肛瘘了。瘘专指疾病,漏含义更宽泛,但二者表达的一个意思就是,顽固,迁延不愈,有物流出,当然这个“物”绝大部分情况是脓水,少数患者也可能是稀便或肠黏液。所以有人将肛瘘比作是一只善于偷粪的老鼠。肛周脓肿示意图,左侧位于坐骨直肠窝,右侧位于骨盆直肠窝。肛周脓肿(坐骨直肠窝脓肿)肛瘘(双侧,属于复杂性肛瘘)马博士问有一点我非常不明白,肛瘘不就是组织感染了吗,性质不是和身体的疖子一样吗,为何打针吃药,甚至连手术都治不好,它到底特殊在哪儿?王教授回答这是个非常好的问题,不仅是你,许多患者到医院,医生建议手术治疗,都不能理解。甚至一些外科医生,认为很简单,感染嘛,切开引流就可以,当失败几次后才意识到问题的严重性。肛瘘是感染不假,是“疖子”也不假,但它是特殊的疖子,其特殊性在于其独特的发病部位-肛门直肠周围,结果:1、引流不畅-肛周肌肉丰富,肛管高压。2、感染源在肠而非一般的疖肿在皮肤,会造成持续不断的感染。3、粪便持续污染。4、肛腺先感染后蔓延。5、一部位感染后,蔓延情况严重,会造成多部位发病。正是这些因素的作用,使得这种感染,不仅“根深”而且还“蒂固”,想轻易就去拔除,很难。马博士问那您的意思是脓肿就一定会形成肛瘘了?我得病之后在网上研究过一些美国关于肛周脓肿和肛瘘的文章,包括ASCRS(美国结直肠外科医师协会)网页上的介绍,上面都说只有50%的脓肿会发展成为肛瘘。您如何评价?王教授回答我也看到过你查阅的资料,美国的同行在这个问题上的确过于乐观,也过于保守。先说保守,“带瘘生存”是他们提出来的,这可能是的确找不到理想的方法,或者对手术的副作用有所顾忌,而采取的无奈之举吧。试想,年纪轻轻得病,然后与脓血打一辈子交道,恐怕很难想象。正因为如此,很多在美的中国患者最终选择回国治疗。我每年接待这样的患者不下20例。再说乐观,据我们数十年的观察,脓肿不形成肛瘘的几率只有不到5%,如果不积极采取手术治疗,95%以上患者都会演变成肛瘘。即便小儿肛瘘也是如此。马博士问“带瘘生存”?这是个很有意思的提法,难道肛瘘对人体就没有什么危害吗?王教授回答当然不是,所以我说我们的美国同行是过于保守,也过于乐观。我先介绍三个病例。病例一:这是2011年我援疆时治疗的一个患者,男性,54岁,肛瘘半年,大便困难,上医院检查诊断是复杂肛瘘合并瘢痕性直肠狭窄,就做了改道手术,就是粪便不从肛门,而是从肚子上排出。三个月肛瘘及狭窄没有任何好转,遂找到我。这是什么情况?肛瘘造成直肠狭窄。当然后来经过我的治疗,已经把肠道又改了回去。病例二:这个病例大概是15年前的事,三年他做了4次手术,但都复发了,后来到了第五年来诊,我看局部组织过硬,取病理化验,癌变。病例三:这是内蒙我一个学生经历的。这个患者还算是他的朋友,肛周脓肿找到他,因为熟嘛,事又多,就让给救救急。我的学生处理也不算有什么大问题,注射器抽脓,输液抗炎。5天后局部脓肿增大,发热不退,就又来了。这次我的学生就给他做了手术,但术后3天的时候病情突然加重,急送上级医院,抢救7天,最后死亡,死因是感染。虽然这三个是极端的例子,但肛瘘绝不是可以与之和平共处的疾病。我曾经写过一篇文章,称其为肛门第一杀手,其实一点不为过。脓肿和肛瘘不手术不行,手术也会对肛门组织造成一定程度的损伤,唯一的做法,就是早手术,巧手术,把损伤程度减低到最小。马博士问原来肛瘘这么可怕。我在查资料的时候,经常看到复杂性肛瘘这个名称,怎么理解?复杂是否就是难治?王教授回答这个不能完全按照字义理解,医学上“复杂性肛瘘”的定义是指瘘管2个或2个以上,如果只有一个瘘管就叫“单纯性肛瘘”,当然同等条件下,复杂性肛瘘肯定要比单纯性肛瘘难治。复杂性肛瘘可能是脓肿直接形成,也可能是单纯性肛瘘拖延不治造成。所以早治意义重大。马博士问高位肛瘘呢?高位和低位怎样界定?王教授回答肛瘘的全称叫肛门直肠周围瘘,我们可以这样理解,位于肛门或肛管周围的瘘是低位瘘,位于直肠周围的瘘是高位瘘。当然医学上的分法比这要复杂得多。 其实最早将肛瘘分为高位和低位是英国人提出的。以齿线为界,向上就是高位肛瘘,向下就是低位肛瘘。这种方法简单明了,实用性很强。因为齿线是肛门和直肠的分界线,我们可以看得到,而位于齿线处的肛窦正是肛瘘的感染内口。 国内高低位的分界线选择的是外括约肌深层,这个从解剖学上可以做到,但临床很难,因为外括约肌深层是肛周最隐蔽的肌肉,可操作性差。 我个人认为,最应该用来作为分界线的是骨盆底,盆底的肌肉我们又叫肛提肌,也就是说以肛提肌为界最为科学。为什么这么说呢?说到肛瘘,我们不得不回头看看它的前身,肛周脓肿。高位肛瘘来自于高位肛周脓肿。人体有四个地方的脓肿我们称是高位的,直肠黏膜下、直肠后和直肠两侧的骨盆直肠窝脓肿。这些脓肿都位于直肠内外,都位于骨盆内。所以高位肛瘘其实也就是瘘管位于直肠周围的瘘,当然在肛提肌上了。而骨盆底是可以用指诊来触知的。 肛瘘之所以一定要分出高位和低位,主要是因为与一个重要组织有关,也就是我们常说的“肛直环”。这个环由内外括约肌和肛提肌组成,是维护肛门功能最主要的组织。高位肛瘘穿越了这个环,手术时如何处理这个环是个世界难题。而低位肛瘘基本都在这个环的下方,即使是按照最原始的手术方法,一般也不会出大问题。马博士问我一开始去看医生,是因为屁股上起了个蚕豆大小的肿块,疼痛也不明显,只是坐下压迫的时候会痛。我去就医的时候,第一家给我手术的肛肠专家在手术前也认为我不是肛周脓肿,只是一个一般的疖肿,开刀排出来就好了。肛周脓肿早期究竟有哪些症状呢?像我这样症状不明显的,要如何及早确诊呢?王教授回答我先明确两点:第一,以肛门为中心点,感染部位距离这个中心点在8cm范围内,80%属于肛周脓肿,5cm范围内,这种可能性上升到95%,而3cm范围内,可能性几乎100%。第二,肛周脓肿的表现可以用四个字来概括:红、肿、热、痛。红,就是外观看上去是红的。肿,就是局部隆起,或触之有硬结或包块。热,局部皮温高,或体温升高,温度高低与感染范围成正比。痛,几乎所有的患者都有这一症状,表现为持续与渐重性。低位疼痛明显,高位可能会表现为坠胀与便意感。现在对脓肿的诊断可以借助核磁、CT和B超,尤其是B超,应用非常普遍,效果也很好。值得注意的是,肛周脓肿不同于身体其他部位的感染,有时非常凶险,如果不及时处理,可能会导致感染性休克,甚至危及生命,就向前面介绍的那个病例一样。所以一旦发现肛门周围有以上表现,一定要及时到医院进行检查与治疗。本图揭示的是外口距离肛门缘的位置与内口位置的对应关系。马博士问我发现,在谈到肛周脓肿和肛瘘的时候,有一个关键词出现的频率非常高,就是“内口”,您能给我们解释下内口到底是怎么回事吗?王教授回答典型的肛瘘就是一根通畅、完整的管道,一头在肛内,一头在肛外。在肛内的端口就是内口。内口的位置95%位于肛门与直肠的交界线齿线处,这其中70%位于后正中位的齿线处。还有约5%位于直肠壁。内口的定位有时很难,很多内口平时处于闭合状态,只有30%左右的肛瘘内口出现凹陷与硬结,可以触知。内口的定位方法有很多,但没有一种方法是通用的,临床要视具体病情,合理选用,有时需要多方法配合。这也是肛瘘难治及易复发的原因之一。内口之所以会高频率出现,是因为它是感染的源头,是肛瘘和脓肿的治疗核心,好比是树根,如果内口找不到,或内口没有打开,就像只把树干锯断,树根仍会长出新枝。你之所以会回国做第三次手术,就是因为前两次手术都没有触碰到这个病的病根-内口。由此可见,内口有多重要。比较而言,肛周脓肿比肛瘘的内口更难定位,这也是很多医院很多医生分几次治疗肛周脓肿的原因。马博士问经您这么介绍,解开了我心头的很多疑问,最后还有一个问题,我们谈的是肛瘘,还有一种瘘叫“直肠阴道瘘”,跟肛瘘是一回事吗?王教授回答直肠阴道瘘与肛瘘相似相别,相似是都不能自愈或通过药物治愈,只有手术才有治愈可能。相别是发病机理不同,相比而言,直肠阴道瘘治疗难度更大。直肠阴道瘘的病因最主要是外伤,也有部分是先天或局部感染造成。妇科手术、肛肠手术是外伤的主因,我曾经遇到一例患者,是因为做处女膜修复造成,这很不应该。未完待续>>>>>特别声明:本文文字内容属于原创,拥有独家版权,严禁复制,转载应保持全文的完整性,并注明出处。本文系王晏美医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年08月09日 36464 10 4
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刘晓彬副主任医师 深圳市中医肛肠医院 肛肠科 随着人们生活水平的提高,饮食结构发生着潜移默化的改变,一些不良因素也掺杂其中,从而导致近些年来肛周疾病发病率日益上升。而作为肛周常见疾病的肛瘘,发展快,愈合慢,治疗难,受到人们的关注。 肛瘘症状有哪些 ?张先生的肛门边有硬硬的肿物,偶尔会肿,破了后会有脓出来,自己以为是痔疮,就没放在心上,直接在药店买点外用药涂一下,症状有时候就消下来了。可后来这个症状老是反反复复,因为听说做痔疮手术要住院,怕耽误了工作,一直忍着。但最近突发肛周红肿疼痛,伴随寒战高热,排尿排便困难。到医院急诊一看才知道,原来他患的并不是痔疮,而是肛瘘,并已引发了肛周脓肿。 作为一种高发性肛门疾病,肛瘘的发病率仅次于痔疮。肛瘘的危害性和痛苦程度也只有得过肛瘘的患者们才有切身的体会:成人患者自愈机会极少,患者因为痛痒,影响工作和学习,而且肛瘘拖的时间长了还会使身体虚弱消瘦、精神不振、抗病能力下降,甚至出现贫血。由于多次反复发作,脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延,而使肛瘘变得多发和复杂,不但给治疗带来了困难,而且也影响到肛门的正常生理功能,甚至可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘等,侵及周围脏器。 肛瘘不治危害大 肛瘘病人最关心的一个问题就是,肛瘘有没有癌变的倾向,几率是多大?专家指出,对于肛瘘癌变的问题,有三点需解释:一是肛瘘和癌并没有直接关系,肛瘘不是癌症的前期病变;但由于长期的炎症刺激或者瘢痕组织的变异,慢性肛瘘确实有癌变的可能,在临床治疗中将切除瘘道送病理检验时,曾发生过类似的病例;第三是慢性肛瘘癌变的病例十分少见,肛瘘癌变的概率很低,以磷癌为主。有一种统计认为肛瘘发生癌变是 0.1%的概率,所以患者大可不必过分紧张。但是肛瘘的危害还是很明显的,特别是反复发作的患者,单纯瘘有可能发展成复杂瘘。肛瘘如果导致癌变,原因主要有:长期的慢性炎症刺激,长期炎症存在,使得脓性物,以及粪便从瘘管排出,从而刺激细胞异常增生,导致恶性病变。细菌感染,细菌长期存在于瘘管内,特别是绿脓杆菌或结核菌感染,缠绵不愈,可导致癌变。药物刺激,长期大量地使用各种局部外用药,经常刺激局部,导致癌变。因此一旦确诊为肛瘘疾病,则尽早治疗,争取尽早痊愈,防止病久癌变。 不良习惯当改变 造成肛瘘的原因与不良生活习惯有关,例如:上厕所时看书看报,造成下蹲或排便时间延长;经常的腹泻或者便秘,甚至排便不规律。长期饮酒或喜食辛辣食品的人群,以及结肠功能紊乱的人群,肛肠疾病的发病率会明显上升。长期站立或久蹲,久坐,肛周局部受凉等。养成良好的生活习惯,避免以上不良因素,可以有效预防肛瘘发生。 但如果真的患上肛瘘疾病,也不要着急,积极的保守治疗和调养,可以有效延缓肛瘘疾病的发展。肛瘘时肛周常常沾有脓液,容易引起湿疹,因此排便后在淋浴或坐浴以保持患部清洁的同时,保持肛周的干爽。有的患者用肥皂、消毒剂清洗患处,可能会产生相反的效果。本来就薄弱的皮肤在药物的刺激下会变得更薄弱,因此最好用温水轻轻擦洗患处即可。此外每日最好更换肛周敷料 2~3次。另外强调一下,仅仅这样是不可能治愈肛瘘的,应尽早就诊,才能彻底治愈。 福田医院肛肠专科 刘晓彬(微信号doctorliu811)2015年01月13日 10880 0 0
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王晏美主任医师 中日医院 肛肠科 1、肛瘘能自愈吗?A、能 B、不能答案:B解析:肛瘘不同于人体一般性感染,其细菌来自肠道,先造成肛腺感染,然后扩散到肛门直肠周围。一旦患病即不可自愈,必须通过手术处理内口,解决瘘管引流,才可最终治愈。2、肛瘘会癌变吗?A、会 B、不会答案:A解析:肛瘘虽属于感染性疾病,但迁延日久或多次手术治疗,就可能会造成瘘管癌变。3、肛瘘的发病原因是什么?A、过度疲劳 B、便秘答案:A解析:肛瘘是一种内源性感染,过度疲劳造成免疫力下降,肠道细菌突破肛门直肠交界处的屏障造成肛腺感染,最终形成肛瘘。4、小儿肛瘘的手术时机是多大岁数?A、10岁以上 B、根据病情择机手术答案:B解析:小儿肛瘘大多表浅,原则上可以尽早手术。5、肛瘘复发的原因是什么?A、瘘管闭合 B、手术未处理好内口和瘘管引流答案:B解析:不手术肛瘘不能治愈,但手术了也会有复发的可能,其主要原因是未合理处理内口或未找到内口,同时未解决好瘘管的引流问题。6、高位肛瘘的治疗难点在哪?A、瘘管太深不好操作 B、术中损伤肛门功能答案:B解析:由于高位肛瘘瘘管跨越肛直环,手术治疗时按照传统的方法要全部切开瘘管,所以手术会同时切断肛直环,肛直环是肛门功能的核心结构,切断后就会造成肛门功能下降,引起不同程度的肛门失禁。7、挂线疗法治疗高位肛瘘的优点是什么?A、痛苦小 B、损伤小答案:B解析:挂线疗法是采用胶线或丝线对瘘管进行慢性切割,痛苦相对较大,但可以防止断端回缩,降低对肛门功能的影响,是目前国内外普遍采用的方法。8、小刘的肛瘘总是不好,最近还总是腹泻,身体也消瘦了不少,他应该考虑还有什么问题?A、克罗恩病 B、慢性结肠炎答案:A解析:肛瘘是克罗恩病的常见合并症,克罗恩病造成的肠道溃疡会引起慢性腹泻和消瘦,这种情况建议应作全消化道检查。9、肛瘘突然合并高热,并肛门剧痛,有可能出现了什么情况?A、肛瘘溃破 B、坏死性筋膜炎答案:B解析:坏死筋膜炎是一种非常凶险的肛周感染,多表现为全身高热,肛门疼痛,脓肿蔓延快,局部恶臭。所以,一旦出现这些情况考虑坏死性筋膜炎,及时手术,充分切开感染组织,否则可能会造成生命危险。10、肛瘘怎样预防?A、避免熬夜、清淡饮食、加强锻炼、保持局部清洁卫生 B、口服抗生素答案:A解析:肛瘘属于肠道源性感染,清淡饮食可以预防肠道腐败菌大量繁殖,避免熬夜和加强锻炼可以提高免疫力,注意局部清洁卫生防止汗腺及肛腺感染,这样就可以一定程度预防肛瘘的发生。(为北京市科委“健康科学100分”微信互动平台提供的专稿)2015年01月12日 13992 6 9
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安阿玥主任医师 望京医院 肛肠科 肛瘘全称应为肛门直肠瘘,中医又叫肛漏,是肛门直肠周围软组织感染化脓后向外溃破或被人为切开后形成的管道,这种管道开始为一个,随着病情的发展,可以有多个。管道的内口是感染的入口,90%以上位于肛内距肛门口约4厘米齿线处的肛窦,管道的外口即是溃破口或手术切口,多数在肛门外,但也有在肛门内或直肠壁。 肛瘘是肛肠常见病,我国约占肛肠发病率的10%左右,以20-40岁的青壮年多间,婴幼儿也不少见。其对人体的影响是肛周反复感染、肿痛、肛周组织瘢痕化,少数病程长的肛瘘,10年以上,有一定恶变倾向。肛瘘和肛旁脓肿一样,不同于身体其他部位的感染,由于发生在肛门直肠附近,在肛门或直肠腔内有一固定感染来源,即内口,同时病灶位于肛门括约肌内,括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说,肛瘘和肛旁脓肿一旦发生,不论轻重,就没有自愈的可能,药物治疗也只会减轻症状,临床只有通过手术治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多张方法治疗,但都以失败告终,至少可以说,到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。 肛瘘手术的目的是切开瘘管,清除内口,彻底消除感染来源,使瘘管引流通畅,让新生的肉芽组织由创底向上生长,逐渐填平创口。马蹄形肛瘘术前(左右两侧臀部均可见明显外口)马蹄形肛瘘术后3周(切口已基本愈合,肛门无变形,肛门括约肌收缩良好)2014年12月18日 12909 0 0
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高连刚主治医师 临沂市中医医院 肛肠(痔瘘)科 肛瘘会不会癌变? 肛瘘和癌没有直接关系,肛瘘不是癌症的前期病变。慢性肛瘘癌变有一定机率,但十分少见。自Rosser于1934年首次报道以来,每篇文献报道的病例不超过6例。 肛瘘癌变以黏液腺癌常见,是腺癌的一种。腺癌是腺上皮恶性肿瘤。腺上皮属于上皮组织,上皮组织如口腔,鼻腔,消化道,呼吸道,某些器官表面的间皮等等。腺腔扩张,含大量黏液,癌细胞似漂浮在黏液中。好发部位为胃和大肠。 组织病理学检查:粘液腺癌50%以上的成分包含有细胞外黏液池,主要生长方式是:①腺体由柱状黏液分泌上皮组成,间质 腺腔中存在黏液;②细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于黏液湖内。腺体间质中也可见到黏液。 原因:肛瘘经久不愈、反复发作造成的慢性炎症刺激、组织增生、纤维化导致组织的不典型增生为肛瘘癌变的主要病理学基础,肛瘘如未能及时治疗或治疗不规范,导致的管道狭窄,扭曲,引流不畅,假性愈合,加之反复感染,瘢痕组织增生,局部血供不良,形成一个多次重复感染并有较多纤维组织增生的慢性化脓性感染灶,为癌变提供了有利的条件。在炎症长期反复的刺激下,感染瘘道的腺体组织出现化生改变,最终导致组织癌变。药物刺激:长期、大量使用各种外用药物,经常刺激肛门。长期的慢性炎症刺激,刺激组织细胞异常增生。细菌感染。 慢性肛瘘癌变时间:多个报道病例皆为 10年以上。我科最近诊治三例一例为10年(已有转移),一例为4年,一例为2年。皆有长期大量饮酒史。 这种由慢性肛瘘演变来的恶性肿瘤,在临床上不同于一般的肛管直肠癌,早期通常无腹泻或便秘的主诉,直肠刺激症状、便血情况也较少见,直肠镜检时一般无直肠粘膜的破损和肿块。早期表现多为肛周脓肿或肛瘘症状所掩盖,故其早期诊断较困难。多具备以下特点:原发的肛瘘症状加重,瘘道分泌液量增加;疼痛呈进行性加剧;瘘管排出液的性质发生变化,出现胶冻样液及血性液,有时混有坏死组织,有特殊恶臭味;在原瘘管部位出现进行性增大肿块,后期可破溃,有液体流出。 肛瘘癌变一经确诊,以尽早手术为宜,有的学者认为应行广泛腹会阴联合切除;也有的学者认为肛瘘癌变的淋巴转移途径主要播散至下腹部及腹股沟淋巴结,癌肿生长缓慢,故主张局部切除。我们认为对于局部切除要慎重,以广泛腹会阴联合根治更适宜,腹股沟淋巴结有转移者宜同时行腹股沟淋巴结清扫术。 因此临床医生应该对慢性肛瘘、肛周脓肿患者,尤其是肛瘘术后伤口长期不愈合,伤口异常改变的患者,常规进行组织学检查,做到早期诊断、早期治疗。2014年10月05日 13263 1 2
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 肛瘘全称为:肛门直肠瘘,是肛门周围脓肿破溃或切开排脓后,脓腔逐渐缩小形成的瘘道,是肛肠科三大疾病之一。发病年龄以20~40岁为主,男性多于女性。【病因】肛瘘的病因有很多,其中最主要的是肛周脓肿。肛周脓肿既是肛肠常见病之一,又是肛瘘最主要的病因,是粪便滞留在肛隐窝感染形成肛腺炎,如未能及时治疗,感染扩散,侵犯周围组织,形成肛周脓肿,脓肿向皮肤或粘膜侵犯、破溃或被医生切开排脓后,随脓液流出脓腔逐渐萎缩,脓腔壁结缔组织增发生,形成或直或弯的管道,就是肛瘘。形成过程如图所示: 肛瘘的第二个病因是直肠肛门损伤,当肛管直肠因肛裂、外伤、会阴部手术导致局部皮肤黏膜破损时,细菌浸入伤口局部反复感染可以形成皮下肛瘘。其他如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、直肠癌等都有可能侵破局部皮肤、粘膜形成肛瘘。【症状】1.流脓:患者会发现自己肛门周围经常有脓液流出来,总擦也擦不干净,十分困扰。这有可能是肛瘘已经形成了,肛瘘患者由于局部感染化脓以及炎症的刺激,常会产生淡黄色或白色粘稠有臭味的脓液,新形成的肛瘘或炎症急性发作期的瘘管脓液较多,臭味较重,颜色黄而且粘稠,随着瘘道周围组织激化和脓液的排出,脓液会逐渐减少,时有时无,变成稀薄的白色的脓液,如果脓液突然增多,有可能是有新的脓腔和瘘管形成。2.硬结:由于炎症刺激,局部纤维组织增生,肛瘘患者多数可在肛门周围摸到条索状硬结,如果炎症急性发作时肛瘘外口封闭,还可能摸到较大的肿块。3.疼痛:肛瘘相当于肛周脓肿的慢性期,与肛周脓肿不同的是,肛瘘平时一般不感觉到疼痛,只有在引流不通畅脓液积存在管腔内时局部肿胀疼痛。4.瘙痒:因肛门内分泌物增多或肛门周围脓液的刺激,常导致肛门周围皮肤瘙痒或肛周湿疹。【预防】预防肛瘘应该做到:1.多吃蔬菜、水果,多运动,保持大便通畅,避免便秘,不要久蹲厕所(每次大便时间小于3分钟,最多不超过5分钟),养成良好的大便习惯,保持局部清洁,如有肛周脓肿、肛裂表现及时就医。2.定期体检,预防并及早治疗可能引起肛瘘的原发病。3.平时少饮酒,少吃辛辣食品,避免腹泻,只要不出现脓肿,一般不会产生肛瘘。【早治疗】 值得一提的是,目前如果肛瘘已经形成,用药保守治疗是无法根治的,彻底治愈只有手术一个选择。据统计学数据显示,由于局部长期刺激,肛瘘长期姑息不予治疗有癌变的风险。2014年03月30日 7561 1 0
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沙静涛主任医师 西安市中医医院 肛肠科 我与患者谈肛瘘经常有些患者来院就诊诉痔疮发作,但检查下来其实不是痔疮,而是肛瘘。肛瘘对很多人来说很陌生,常会误认为是痔疮,然后去药店买痔疮药膏涂抹,常效果不佳,严重的还会贻误病情甚至加重病情。那么肛瘘作为肛肠科另外一种常见病,有些什么特点?我们该如何认识它、治疗它呢?肛瘘的特点及症状肛瘘在任何年龄都可发病,包括婴幼儿,以青壮年多见,男性多于女性,但婴幼儿肛瘘随着机体及肠道免疫功能的健全,有一部分患儿会自愈。成人肛瘘则属于感染性疾病,各种原因导致细菌从肛门内的黏膜薄弱或破损处侵入(一般是肛隐窝处),继而向周围及肛外扩散蔓延,形成肛瘘。肛瘘的临床表现是局部反复流脓、久不收口,当外口闭合脓液积聚时会疼痛,或有发热等。检查时可触及或探及条索通到肛内。肛瘘一旦形成,自愈的机会极小,若不及时治疗,易致瘘管复杂化,除了伴随疾病上的痛苦还会影响生活质量,比如经常脓水外溢,污染衣裤;局部皮肤经常受到刺激,可导致湿疹,瘙痒不止,影响工作、学习和生活。肛瘘早治意义重大绝大多数肛瘘开始为单纯性肛瘘,随着疾病的反复发作,要么变成多瘘管的复杂性肛瘘,要么向深部发展变成高位肛瘘。越复杂的肛瘘所侵犯的肛周组织及肛门括约肌就越多,会给手术增加难度,术后的创伤也会更大,甚至会影响患者的肛门功能,严重的话还会大便失禁。另外,反复发作的肛瘘有一定的癌变可能。故及时的手术治疗,不光是肛瘘的治疗原则,也是预防肛瘘癌变的有效途径。肛瘘预防良好的生活习惯是必不可少的:1.避免过度疲劳;2.避免过食辛辣刺激食物及饮酒;3.避免经常性的腹泻。__2014年03月10日 7931 0 2
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王晏美主任医师 中日医院 肛肠科 微博地址:http://weibo.com/1687505121/profile?topnav=1&wvr=5▲以前听说国外看个牙要做全身检查,所以看牙很贵,现在这种情况在国内已经不足为奇了。今天一“肛瘘”患者,虽然位置高,指诊就可清晰触及瘘管位置、粗细和走向,但之前在一家医院被做了核磁、加强CT、B超和结肠镜四大检查,这有必要吗?不说费用,就这CT,一次的辐射量约相当于照300张X光片啊。▲一些网上咨询儿童脓肿和肛瘘的患者家属提到当地医院建议给孩子行“挂线治疗”,这是非常错误的。挂线疗法不仅不会减轻对局部的损伤,还会加重瘢痕,对孩子肛门功能会造成严重影响。儿童肛瘘一般都比较表浅,直接切开就可以了。▲下午两例高位瘘手术,关于外口与内口的关系,再次颠覆经典的索罗门(Solomen)定律。两例患者的外口都是在肛门横线前侧,距离肛缘只有2cm,但瘘管均延伸到肛门后侧肛直环上。索罗门定律告诉我们,肛门横线前侧的外口只有超过5cm,内口才会在后侧。定律也有不准的时候,肛瘘变化无常。▲在电梯里听到的对话。一个肛瘘患者出院了,朋友来接,问:“你用的是传统方法还是PPH?”真是无语,看看现在的宣传都把人们误导成啥样。▲三伏天,天气炎热,昼长夜短,如果不注意休息,往往导致人体过度疲劳,免疫力下降,罹患多种疾病。最近肛肠门诊患者中肛周感染性疾病所占比例显著上升。下图患者是一例双侧臀部广泛脓肿,患者非常痛苦。建议保证睡眠,多饮水,饮食清淡,一旦有肛周不适,及时医院就诊。▲这是一例肛周化脓性汗腺炎,当地已三次手术治疗,现创面较大,直肠与肛周组织分离,创面仍在继续感染。该病是大汗腺感染后在皮内和皮下组织反复发作,广泛蔓延,形成范围较广的慢性炎症、小脓肿,复杂性窦道和瘘管。本病长期不愈有恶变可能,早期应尽量药物治疗,后期主要靠手术。但不可将其当肛瘘治。经我们病理检查,该患者已确诊为“梭型细胞肿瘤”,是否属恶性尚需免疫组化染色检查。肛周感染性疾病如果复发发作、久治不愈,必须要做病理检查。▲【是真的吗】肛周脓肿不及时治疗会危及性命。是真的!肛周脓肿导致死亡的病历国内屡有发生。肛周脓肿刚发生可能只是一个部位,但迁延不治,会扩散造成肛周大范围感染,严重者引起感染性休克、甚至死亡。同样属于肛周感染的坏死性筋膜炎死亡率更高。所以一旦出现肛周感染千万不要大意。▲【是真的吗】肛周脓肿自行溃破后必形成肛瘘,脓肿和肛瘘必须通过手术才能治愈,是真的吗?不是!有个直肠黏膜下广泛脓肿的患者,给予抗炎治疗后自行溃破,现在完全愈合,免了一刀。另一例患者会阴处肛瘘,只作外口扩创处理,也完全治愈。两例患者至今过去已经数月,未再复发。▲肛瘘不愧是肛肠良性疾病中第一麻烦疾病,没有最难,只有更难。本周手术的肛瘘,高位的,复杂的,高位复杂的,高位马蹄的,高低位联合同时复杂的,基本都占全了。过去认为低位才有马蹄的,现在看这个理论是错误的。肛瘘难治的最主要原因是病情变化大,少有规律可循,多数麻烦的肛瘘最终是靠经验来战胜。▲本周迎来肛瘘和肛周脓肿发病高峰,80%的手术都是这类患者。夏季气候炎热,常致阳气宣发太过,加上防暑降温过度贪凉食冷而使内寒过甚,导致体内阳气虚衰。同时夏季湿毒之气较盛,各种病菌滋生。这种正虚邪盛的变化最终导致了疾病的发生。预防的关键在于健脾清心养肺,多食红色温性食物而非生冷寒凉。▲上午一台较“麻烦”的肛瘘手术,后侧位瘘管穿过肛直环,周围瘢痕很重,患者曾在北京某肛肠医院切开引流。其实如果第一次直接行根治术就不会这么麻烦了。现在很多医院对肛周脓肿仍采取先引流后根治的两次手术法,这种习惯很不好,既增加了一次手术的痛苦,又使病情变复杂,增加手术创伤▲昨天下午又是两台高位复杂肛瘘。1例是直肠后间隙和骨盆直肠窝脓肿,去年5月曾经手术一次。1例病史已经数年,已在直肠下端形成环形瘢痕环影响排便。高位肛瘘对肛门直肠的破坏非常严重,建议患病后尽量早期合理治疗,不要拖延,避免低位变高位,简单变复杂。▲下午一台双马蹄型高位肛周脓肿手术费了一个小时才完成,患者06年发病拖延至今,虽然曾经两次手术,但病情仍不断加重。最近像这样外地来京的高位复杂肛瘘越来越多,由于病情重,住院时间相对长,后面患者排队住院等候的时间就会长,住不进来的患者只能耐心等待了,现在住院真的是难。▲上午一台较“麻烦”的肛瘘手术,后侧位瘘管穿过肛直环,周围瘢痕很重,患者曾在北京某肛肠医院切开引流。其实如果第一次直接行根治术就不会这么麻烦了。现在很多医院对肛周脓肿仍采取先引流后根治的两次手术法,这种习惯很不好,既增加了一次手术的痛苦,又使病情变复杂,增加手术创伤。▲春节来临,有一种肛肠病又将进入发病高峰,这就是肛周脓肿。饮酒、过食油腻和熬夜及长途奔波过度疲劳是四大发病主因。该病是一种非常痛苦的疾病,肛门疼痛、发热、纳差、夜不能寐,而一旦发生就只有手术才根治,否则将形成肛瘘。过节更应注意劳逸结合、饮食有度。▲今天一个肛瘘患者,自诉国庆长假自驾车去趟上海,回来就中枪。疲劳是肛周脓肿和肛瘘的最直接病因,想避免,请注意劳逸结合。▲肛瘘,肛周脓肿是肛周变化最复杂的疾病,特别是比较重的,一方面要尽快手术,另一方面更要合理手术,前者是救命,后者是保肛,两者都重要。▲肛周良性疾病中,手术难度和变数最大的是肛瘘。国内曾有20余次手术仍未治愈的病例。主要原因是很多肛瘘瘘管走形复杂,深浅不一,多少不一,尤其是跟肛门肛门括约肌的关系错综复杂。现在没有一种方法适用所有肛瘘,手术是否成功决定因素是临床经验。建议患病后要早治,最好是脓肿阶段一次手术治愈。▲肛周脓肿也可致人死亡。一内蒙学生治疗一例肛周脓肿患者,抗炎,抽脓减压,10天后病情加重,转院治疗,诊断为坏死性筋膜炎、脓毒症。经20天治疗无效死亡,年仅31岁。学生被告上法庭。患者责任?医者责任?官司正在进行中,我不在这里做评论,但本不该这样,千万不要小看肛周感染性疾病。2013年08月02日 12505 3 2
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