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2011年06月05日 2158 0 0
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罗育连副主任医师 郴州市第一人民医院 肛肠科 1、什么是肛瘘,肛瘘有哪些症状?肛瘘即是指肛门直肠瘘。它是肛门周围脓肿破溃后的后遗疾患。瘘和窦不同,窦是只有一个向外疮口的管道,虽也有分泌物及脓血从疮口流出,但与体内是不相通的。肛瘘则有管道与直肠内疮口及肛门外疮口相通,直肠内的疮口称为内口,肛门外疮口称为外口。肛瘘的主要症状是流脓、肛门湿痒及疼痛。流脓多少与炎症情况有关。急性炎症期流脓多,且常有臭味,由于瘘管弯曲,分支多,引流不畅,常常有积脓。慢性炎症期流脓少,时有时无,脓汁稀淡或呈米泔样分泌物。肛门瘙痒是由于从瘘外口流出的分泌物刺激肛门局部皮肤所致。疼痛是由于引流不畅,分泌物堵塞管道,或反复发炎引起,疼痛可以为胀痛或肛门灼痛,如果无积脓堵塞,则一般无疼痛。肛瘘炎症期还可伴有全身症状,如畏寒发热,周围血象增高。如果长期化脓形成复杂性肛瘘,还可伴有贫血、消瘦、食欲不振等。2、肛瘘是如何形成的? 肛瘘系指与肛管或直肠腔相通的瘘管而言,肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃后的后遗症。瘘管一端通于肛管内肛窦和肛腺的感染灶,称内口;另一端通至肛门周围皮肤,称外口。民间根据它的主要症状,是从肛门周围皮肤上的疮口不断地向外流脓和脓血,就像破房子经常漏水一样,故古人把它命名为“肛瘘"。严重的肛瘘见粪便流出,故人们更形象的比喻称之为"老鼠偷粪"。瘘和窦不同,瘘是在体内和体外有两个瘘口互通的管道,它可以向体外漏出分泌物和脓汁。窦是有窦底,只有一个向外开口的窦道漏出分泌物及脓血的特点。临床上瘘管与窦道是有所区别的,切不可将二者混为一谈。肛瘘的形成,是肛门直肠周围脓肿发展的必然结果,形成肛瘘大致要经过四个阶段: 第一个阶段,肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎症,这时若未能及时治疗,炎症即可以向肛门周围蔓延。 第二个阶段,炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始,逐渐蔓延扩散,形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制,就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。 第三个阶段,由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降,便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方,致使这里的组织容易感染发炎,正不胜邪,而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当,往往可使脓肿消散治愈,不遗留后遗症;如延误早期的治疗时机或处理不当,组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散,使病情加重复杂化,因此应尽早手术切开引流,使脓液排泄,控制炎症发展。 第四个阶段,肛门直肠周围脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后,脓腔虽逐渐缩小,但溃疮却久不收口,这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁,中间遗留之空隙,这就是瘘道,脓液经常顺从瘘道流出,反复感染,反复发作,经久不能自愈,而成为瘘管。3、肛瘘怎样治疗? 没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断来施行。应权衡括约肌切断的程度、功能损伤和术后治愈率。如何解决好既使肛瘘得以根治,又能保护好肛门的功能这一矛盾,仍是一个棘手的问题。现根据我们的临床经验并结合国内外相关报道对这一问题作一扼要的讨论。 2001年5月间,在湖南省卫生厅中医局重点项目资助下,我们在中国期刊网(www.cnki.com)检索出1994.1-1999.12间有关肛瘘治疗的文献报道,共计131篇,进行统计分析,探讨肛瘘的手术治疗规律。 在95篇手术治疗报道中共提及手术名称47种,它们主要由7种基本术式构成即切开、切除、挂线、缝合、旷置、扩创、引流7项。各术式出现的频率为:引流95次,100%;扩创93次,97.9%;切开法86次,90.5%;挂线66次,69.5%;旷置32次,33.7%;缝合14次,14.7%;切除9次,9.5%(见表1)。 表1 七种基本术式在各类肛瘘手术治疗中使用频率低位 低位 高位 高位 总计单纯性 复杂性 单纯性 复杂性(n,%) (n,%) (n,%) (n,%)切开术切除术挂线术缝合术旷置术扩创术引流术5(71.4%) 24(88.9%) 26(71.4%) 35(71.4%) 892(28.6%) 4(71.4%) 2(71.4%) 0(0) 91(14.3%) 5(71.4%) 25(71.4%) 34(71.4%) 660(0) 9(71.4%) 3(71.4%) 2(71.4%) 140(0) 8(71.4%) 0(0) 24(71.4%) 325(71.4%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 937(100%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 95 表明引流、扩创和切开三项术式是肛瘘非保守治疗的主要术式,使用频率均高达90%以上。挂线术的使用率为69.5%,由此可见该术式在肛瘘的手术治疗中也不可或缺,尤其是解决高位肛瘘,更凸显出中医的特点特色和优势。而配合使用的旷置术和缝合术的频率分别为33.7%和14.7%;切除术仅占10%以下。由上表可见在低位肛瘘的手术过程中切开术、扩创术和引流术的使用较频,在高位肛瘘的手术过程中切开、扩创、挂线、引流术使用较频:另外旷置术在复杂性肛瘘的手术过程中较单纯性频繁。 很多研究由于人群差异,肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一,报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。近年来应用传统中医与现代医学结合的方法,采用挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植、切缝挂线引流、线管引流法等综合的治疗方法,抗生素的正确应用,术中注意肛门括约肌的保护,临床上在维持肛门节制功能,减少复发和术后并发症方面取得了长足的进展。但仍存在各种后遗症和多次手术等问题。所以如何从真正意义上减少复发,提高疗效,保护肛门节制功能,保持肛门形态和功能的完整性有待进一步的研究和探索。 正确处理内口和原发病灶是手术的关键,手术中对内口必须彻底切除,可借助探针、指诊、染色、造影、瘘管外口牵引法,边切边查,认真找到内口,避免动作粗暴造成假道及假内口。(1)肛瘘切开扩创术的基本原则包括:明确从内口到外口的整个瘘管,确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好,尽管两者的复发率相似,但后者创口大,愈合时间长,肛门失禁发生率高,肛瘘切除缝合术是将病变组织彻底切除后,缝合创口,如处理恰当,效果良好,但一般认为运用此法必须合理选择病例和严格掌握无菌操作技术,病例选择应以低位直型单纯性肛瘘为主。该法易导致感染复发,失败后反使治愈日期延长,病情更复杂。 肛瘘手术既要求根治疾病,又要求保留肛门的正常功能和形态,这是非常困难的。如果只强调根治疾病,沿瘘道切开,盲目切断肛门括约肌,形成大的切口,利于引流,但结果造成臀部和肛门周围畸形和大便失禁。如果仅仅为了保存肛门括约肌的功能,术后又面临复发的问题。因此,施行手术时必须严格遵循治疗原则,选择疗效最好、损伤最小的手术方式。(2)挂线是应用一种弹性材料,贯穿瘘管并固定。应用挂线可促进沿瘘管的括约肌周围纤维化,以便最终行肛瘘切开术,或逐步紧线,这样括约肌缺损和肛门失禁的程度是有限的。挂线疗法不易引起肛门失禁的原理是:(1)线的异物刺激作用,可引起括约肌周围产生炎性反应,而使局部纤维化,将肌端粘连固定;(2)线的机械勒割,缓慢分离作用,可使局部组织边分离,边生长修复,不会引起排便失禁;(3)挂线作为病灶深部的导线,具有良好的引流作用,可减轻感染,促进创面的愈合。 挂线组织应少,不宜大束挂线,这要求术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时也可避免单纯挂线时容易遗漏支管、残腔等问题。对大束组织,可采用分组挂线或双挂线,分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全,需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者,可先一处紧线,另一处先挂浮线,待第一处紧线切开后,再紧浮线,这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。(3)创面引流通畅是肛瘘手术成功的重要保证,肛瘘术后引流不畅会导致创面愈合延期,甚至不能愈合。 ①扩创引流 手术中应切开瘘管、适当扩创,使其呈放射状菱形切口,外宽内窄,充分引流。 ②挂线引流 对合并有难以处理的残腔及内口较大时,应选用挂线引流,术中不应立即紧线,术后换药、牵拉、冲洗、引流,从而刺激内口周围及残腔祛腐生新,然后再紧线切开。对支管及旷置部分可以挂浮线引流。 ③置管冲洗引流 清除主、支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛瘘,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐蔽,术中将带有侧孔的细硅胶引流管置于瘘管腔内,胶管的外端用丝线缝合固定于创口皮缘上,术后每日用双氧水、生理盐水、甲硝唑等冲洗,约10~15天深部创腔创面转为健康肉芽,无坏死组织,创腔深度变浅时,分次组逐步拆除引流管。 ④开窗旷置引流 视其主管道及支管道的长短决定开窗的数目,以管腔引流通畅为原则,由开窗处伸入刮匙,对瘘管管腔内的坏死组织进行搔刮,予以旷置。各开窗引流窗口之间,注意勿过早粘连或形成死腔。何永恒等对开窗旷置法在肛瘘手术中的应用研究与多中心临床评价中发现:开窗旷置法能减少肛周组织损伤,减轻瘢痕形成,缩短住院时间。 尽管国内外学者对肛瘘,特别是高位复杂性肛瘘的治疗进行了许多有益的尝试,在如何解决彻底清除病灶、降低复发率和保护肛门自制功能的方面,也取得了一定的成绩,但都不十分成熟和规范。 我们认为将切开扩创、挂线、引流术进行适当的选择组合,结合分段开窗旷置术,以治疗各类肛瘘,疗效可靠。并且规范成我科的肛瘘优化治疗方案。 譬如,后位马蹄型肛瘘既要彻底根除原发病灶,又要避免肛管周围组织损伤,特别是保护肛门外括约肌的完整性。因此在手术中应在后位切开扩创使呈放射状梭形切口,寻到内口及主管腔后挂线,扩大两侧支管的外口,搔刮其内腐败组织, 且挂浮线,若管道过长可开窗旷置,如直肠后间隙管腔过深则置管冲洗引流。愈合后瘢痕形成少,保护了肛门功能,大大缩短了愈合时间,减轻了病人痛苦,术后容易护理,治疗彻底而不易复发。 换药对治愈肛瘘非常重要,换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合。换药时观察有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。换药时必须将引流纱条填到创腔内,使肉芽组织由基底部向外生长,直到创面长平,对创面早期的炎症,可用庆大霉素、甲硝唑纱条换药,对创面肉芽水肿,应及时修剪,或用高渗盐水换药。创面生长缓慢者用生肌油纱条换药,以促进创口愈合。换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合,以及有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。 我科治疗肛瘘按照规范化方案,在保证肛门形态与功能的前提下,术前仔细检查内口、主管道、支管道及盲腔,争取彻底清除病灶,使患者一次治愈。4、肛瘘外口有粪或尿流出是怎么回事?肛瘘的主要表现是流脓、肛门湿痒和肛门疼痛。据资料统计,肛门周围瘘管大约有90%以上都和直肠相通。由于肛瘘在直肠内的内口与肛门外皮肤的外口通过管道相通连,所以,当肛门直肠瘘反复发炎,内口不断凹陷而加深加大时,如果排气和排解大便,其气体和大便就很有可能进入内口,最后从外口流出粪便。这时病人就会感到有气体和粪便从外口流出了。如果瘘管刚好在近会阴处,其直肠内的内口又在直肠的前壁,内口因为反复发炎而加大加深,穿破尿道肌层,与尿道相通,则在解小便时就会有尿从外口流出。因此这种肛瘘又叫尿道直肠瘘。如果瘘管与膀胱相通了,就叫肛门直肠膀胱瘘。这说明瘘外口流粪或漏尿是瘘管与其侵犯的部位以及邻近组织器官有关。5、怎样做好肛瘘患者术前的心理准备?肛瘘患者大多经历过肛周脓肿切开排脓手术,由于脓肿切开前,脓腔溢满脓汁,腔内压力增高,坏死组织包裹成囊状,局部浸润麻醉受阻,麻醉药不能均匀浸润到整个脓肿表面,所以切开时仍然会感到疼痛。如果用手指充分扩大脓腔,以使脓液彻底排尽时,患者更感到胀痛难忍。术后虽经抗菌消炎及局部冲洗换药,脓肿最终还是形成了时流脓血水的肛瘘。当医生告知患者肛瘘必须手术才能治愈时,患者自然而然地对手术充满了恐惧感。而那些手术后肛瘘再复发的患者更是忧心忡忡,他们对自己的肛瘘能否治愈甚至缺乏信心。在这种情况下,做好肛瘘患者术前的心理准备,就显得尤为重要。那么作为医务工作者,在接待这些患者时,首先要态度和善,服务热情,言语亲切,使患者在精神上感到愉快,在感情上得到温暖,从而缩短了医生与病人之间的距离,增加了病人对医生的信赖。作为病人及其家属,则要详细地向医生介绍自己的发病经过、治疗情况及现在症状,如实地回答医生的询问,让医生熟悉自己的病情与特点。应明了肛周脓肿切开术时局部麻醉不完全的道理,理解肛瘘疾病只有通过手术(并且是肛瘘形成后,手术做得越早,手术相对越易成功),才能被彻底治愈的原则。要充分相信自己的医生,特别是专科医生在临床上都积累了不少成功的经验,会对自己的健康负责,同时也是对医生本人的信誉负责。理解肛瘘手术不同于肛周脓肿手术,肛瘘麻醉后一般不再感到疼痛,术后虽有伤口疼痛,医生会给予相应的处理治疗。试着想像,随着肛瘘手术的完成,自己背上的疾病包袱随之也就卸掉了,以后的学习、工作、生活也就正常了。如果病人在这种思想支配下是处于一种积极的心态,自然就增强了战胜疾病、克服手术紧张的信心。如果在术前病人听一听轻松优美的音乐,或与家属及其他病友聊聊天,谈谈与疾病无关的有趣之事,或听听医生治疗这类疾病的成功经验,病人就能稳定情绪,思想放松,就可以明显提高对疼痛的耐受力,平静地接受医生的手术治疗。6、肛瘘病人术后怎样进行自我护理?肛瘘病人在施行了肛瘘手术后,如何进行自我护理,才能减轻和防止术后有可能出现的诸多不适及并发症呢?一般来说,肛瘘手术后最常见的不适及可能出现的并发症有:疼痛、出血、便秘或腹泻、小便潴留、食欲不振及疲倦、失眠,甚至出现发热感冒、局部伤口过敏或感染等。因此,病人及家属可从如下几方面进行自我护理或协助护理:①减轻疼痛的护理:术前病人吃好睡好,思想放松,病人家属多讲一些鼓励病人战胜手术恐惧、紧张的话语。一旦病人手术出来后,家属即在外面迎接,并早已把病床铺得柔软舒适,使病人多一份精神力量,因为亲情能使病人倍感温暖,加上足够的体能、充分的睡眠,就能提高对疼痛的耐受力。如果病人在床上久卧翻身或下床小便,或坐起喝水吃东西时,动作要轻巧柔和,动作幅度不要大,体位自然舒适,再适当配合用一点口服止痛药,就能明显减轻术后疼痛。②防止出血的观察与护理:患者手术后,因创面多是开放式,故创面就会有不同的程度的液体渗出。怎样才能鉴别是渗出液还是渗血或出血呢?这时病人和家属要隔一二小时看看包扎的敷料是干的还是湿的,如果是湿的,且颜色淡而微暗红,说明是正常的渗出液;如果渗出比较多,湿透整块敷料,自己断定不了是出血还是渗液,可以请医生、护士亲自观察。如果敷料湿得快,颜色鲜红,病人自己明显感到创口有搏动感,或感肛门坠胀、腹胀,应及时通知医生,以防止渗血过多或出血。为了减少和防止出血,病人应少活动,不食温燥之品;停用治疗其他病的有辛温走窜、通经活血作用的药物,如抗风湿类药、活血调经药、跌打损伤药;多食柔软易消化的食物,多食蔬菜水果,保持大便通畅。便后擦手纸及坐浴洗伤口时,动作要轻缓,不要拉扯伤口上的止血线头,并按时服用医生开的止血抗炎通便药。③防止小便潴留的护理:为了防止肛瘘手术后不久即感小腹胀满,尿意频频,但小便潴留不出的痛苦发生,病人在术前宜解尽小便,术后即饮服六一散。当腹胀、尿意明显时,最好在家属的搀扶下上厕所自行小便,同时注意适当松解加强固定敷料的丁字带。家属再准备一个热水袋让病人放在小腹上热敷;必要时,把水龙头打开,让流水声刺激诱导病人排尿,病人这时应意念集中,且稍屏气用力增加腹压以促小便排出。通常经过上述方法后绝大部分病人均可自行解出小便;如果术后6小时,小便仍不出,小腹又胀满隆起,病人则应配合医生护士插管导尿,或针灸导尿。④防止腹泻或便秘的护理:肛瘘手术后如果注意防止腹泻或便秘的发生,病人就可减少排便时伤口疼痛的痛苦,减少洗浴换药时伤口的痛苦,同时也减少了伤口出血、感染的机会。那么,对于肠胃素来虚寒易泻的病人或有轻微肠炎的病人,手术前最好吃易消化的饮食,如面食、稀饭,食量应以半饱为度,且少吃油腻之品。术后饮食要清淡,进餐时宜吃热食,少吃或不吃生冷寒凉之品,必要时可服用一些助消化之品如酵母、山楂。对于素有便秘的病人,主要在术后多食蔬菜、水果、蜂蜜,多饮水,进软食,尤其注意养成早晨起床后定时大便的习惯。术后5天,可在每次大便前用肥皂水灌肠,以促排便,同时多按摩腹部,注意从右下往右上、再往左下方向按摩,可在医生的指导下用一些润肠通便的药物。7、肛瘘术后病人怎样预防伤口感染?肛瘘手术后的伤口基本上是旷置敞开的,然而医生又要求病人每天要定时排大便,无疑伤口要被大便污染,自然病人和家属十分担心伤口会感染发炎。实际上,只要医生注意伤口的清洗换药,病人和家属加强预防,临床上肛瘘术后伤口感染的情况是不多见的。因此,作为病人和家属来说,要注意术后养成定时大便的习惯,以每日1次为宜,积极防止或治疗腹泻以及便秘。便后用温热PP粉或清热解毒的药液坐浴,及时清洗干净沾在伤口上的粪渣,勤换内裤,保持肛周局部卫生。如果因水或出汗过多浸湿衣裤,要及时更换,注意被褥温暖适中,保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑,注意适当的营养饮食,以提高机体的抵抗力,防止感冒,防止细菌乘虚而入,引起伤口感染。另外,在条件允许下,应将病人的被褥床单勤换勤洗,天晴时让病人走出户外晒晒太阳,呼吸新鲜空气。平时也要注意房内的空气流通清净,如常开门开窗,室内禁止吸烟。因肛瘘手术后伤口渗液较多,所以,宜在臀部着位的床上铺一块橡胶或塑料垫单,其上再垫一些干净的卫生纸,以避免渗液浸透床单及其下的棉絮。晚上病人宜早点休息,保证足够的睡眠,使机体处于最佳的功能状态,促进伤口的修复。如果在伤口换药修复过程中,病人感觉分泌物增多,伤口有肿胀样或针刺样疼痛,或觉伤口周围皮肤灼热发红,应及时通知医生检查,以防止或减轻感染。8、肛瘘病人怎样进行饮食调理?从中医学的观点上说,饮食调理对疾病的防治有十分重要的意义。早在《内经》中就有"因而饱食,筋脉横解,肠癖为痔"之说,说明饮食不节是肛肠病发生的主要原因。临床医疗实践证实,适当的饮食调理可以促进病人的康复,可以预防或减轻肛瘘疾病的发生。因此,肛瘘病人应忌食辛辣香燥炙热食物、醇酒厚味肥甘之品和发物,如油炸食物、辣椒、姜、蒜、槟榔、烈酒、南瓜、春笋等,而宜进食清淡新鲜易消化的食物。因为肛瘘病人多为火气旺盛的男性青壮年,体实热盛,所以食物以寒凉清淡为好,具体说来,宜食水鸭、水鱼、泥鳅、田螺、兔子肉、鸽子肉。结核性肛瘘病人更宜吃养阴清热的银鱼、海蚌、鲍鱼、海参。另外,海带、紫菜、龙须菜、茄子、白菜、芹菜和菠菜、苦瓜、番茄、绿豆芽、丝瓜,也适于肛瘘病人食用。水果类应选用柿子、香蕉、枇杷、菱角、莲子、马蹄、核桃仁、百合、生藕、红薯、银耳等,有肠燥便秘者常宜食之。如果肛瘘病做了手术,在手术初期,就宜食用少渣易消化之品如米粥、面条等。每天可给以半斤瘦猪肉炖汤,再加入适量绿色蔬菜食之。有条件者可食用柴鱼、鲈鱼汤以促进伤口的修复。伤口修复后期,可用党参20克、生黄芪20克与猪瘦肉250克炖汤服,以加强生肌收口之功。9、民间有哪些偏方可以辅助治疗肛瘘?患有肛瘘的病人,大多数都经历过肛周肿胀、坠痛、发热,或便秘、肿块溃破流脓血等痛苦。有些病人因工作忙,抽不出时间上医院彻底诊治;有的病人因为身体有这样或那样更严重的疾病,不能立即手术治疗;还有的病人也因经济困难或十分恐惧手术而不手术治疗肛瘘,但上述那些症状确实让病人痛苦,为解燃眉之急,病人不妨试用一些民间偏方诊治肛瘘。通常最简单易行的方法有:①用生黄豆浸泡捣烂成泥状,湿敷患处;②用赤小豆研成粉末,调鸡蛋清,外敷患处;③生绿豆末加豆浆、米泔水、姜汁调匀外涂患处;④用鹅毛烧成灰撒于患处;⑤泥鳅捣成泥,湿敷患处;⑥鲤鱼肠捣烂,外涂患处;⑦田螺连壳烧成灰,用香油调匀,敷于患处;⑧丝瓜捣成泥,敷于患处;⑨生茄子或黄花菜根捣泥,湿敷患处;鲜马齿苋捣烂成泥敷于患处,可起到明显的消炎消肿、退热止痛效果。如果再配合服用绿豆汁、西瓜汁、生藕汁、大青叶煎水或黄连、菊花加甘草煎水服,效果会更好。注意在疼痛、肿胀初起时使用,并忌食辛温香燥及发物。10、肛瘘术后的病人如何运动健身?肛瘘术后,病人因伤口疼痛,多喜欢卧床少动,甚至连洗漱、吃饭也不下床。然而终日躺在床上,周身血液循环不畅,势必影响机体的新陈代谢功能,而延迟伤口的修复。因此,在肛瘘手术后2~3天,病人可在床上多休息,以后每天均应下床活动。如缓慢行走,每次15分钟左右,每天4~5次,以利于伤口的渗出分泌物流出来。术后半月,对低位单纯肛瘘手术,创面不大者,可完全在室外散步、打太极拳、做深呼吸运动、练气功、做体操等。对于高位复杂性肛瘘术后病人,应坚持在室内散步,以促进全身血液循环。当内口挂线完全脱落时,病人应走出户外,做做上述健身运动,促进伤口修复。另外,病人尤应多做提肛运动、弯腰运动、下蹲运动、爬楼梯运动,目的在于加强肛门功能的锻炼,使肛门括约肛功能基本或完全正常。提肛运动有夹腿提肛法、坐立提肛法和踮足收肛法。①夹腿提肛法:即病人仰卧,双腿交叉,臀部及大腿用力夹紧,肛门逐渐用力上提,持续5秒钟左右,还原,可逐渐延长提肛时间。如此重复10~20次,每日2~3遍。②坐立提肛法:即病人先坐在床边,双足交叉,然后双手叉腰并起立,同时肛门收缩上提,持续5秒钟,再放松坐下。如此重复10~15次,每日2~3遍。③踮足提肛法:即病人采取站立位,双手叉腰,两脚交叉,踮起足尖,同时肛门上提,持续5秒钟,还原。如此重复10~15次,每日2~3遍。做提肛运动时,开始每日可少做几次,以耐受为度。做弯腰运动时,病人两腿稍分开弯腰,两手伸直触到足尖,每次10~15次,每日3~4次。下蹲运动法,即病人两腿稍分开,腰伸直,双手并举向前,膝关节弯曲,使身体的重心尽量下移,然后抬起,如此反复,每次蹲20~50下,每日2~3次。爬楼梯运动,每次爬7~10层,每天2~3次。需要注意的是,在伤口未愈合以前,运动时动作要轻柔缓和,不可粗暴快速,以免造成伤口血管断裂出血;当伤口完全愈合,瘢痕尚未软化以前,同样忌动作粗暴、幅度过大、频率过快,以免使瘢痕撕裂开来;当肛瘘伤口完全愈合时,病人可以慢跑步或游泳,使呼吸加快。因为吸气时肛门上升,呼气时肛门下降,一升一降必然带动了肛门肌肉的运动。11、肛瘘可以预防吗,日常生活中怎样预防?肛瘘的产生是由于细菌入侵至肛窦内的肛腺导管之中,当条件适合时,导管内的细菌便大量繁殖,并向肛腺逆行,在某一支继续繁殖,直至穿破肌层而形成肛周脓肿,最终形成肛瘘。由此知道,只要防止细菌不入侵肛窦,就可防止肛瘘的发生。因此从疾病的防治上,要注意防治痔病、直肠息肉、肛裂、肛窦炎、肛乳头炎、肠炎、便秘、直肠脱垂等,因为这些病常使肛窦发炎水肿,局部抵抗力降低,细菌易于入侵。从饮食起居上来说,宜食清淡、富含纤维素之品,忌饮酒成性和嗜食辛温炙烤油炸之品,并注意饮食定时定量。养成良好的生活习惯,保持生活规律,养成晨起定时排便的习惯。且便时不要久蹲,不要看书看报,要意念集中,一次排空大便,便后用干净柔软的手纸轻轻擦拭肛门,然后用温水洗净肛门。条件许可的话,最好每日用温水或冷水坐浴,因为温水坐浴后,可引起局部组织和毛细血管充血与扩张,加强毛细血管的渗透作用,从而达到改善局部血管神经和肌肉功能的目的;而冷水坐浴则可使毛细血管收缩,减少渗出而起到消肿止血的作用,对大便干燥、血栓外痔及内痔脱出病人十分有效。对于从事久坐久站职业的人,要经常变换体位,抽空活动活动下肢、腰部,尽量抬高下肢,以促进血液回流。对于经常出差者,宜尽可能保证生活规律,定时进餐,定时大便,保证睡眠,保证多饮水,多食蔬菜水果;在家休息娱乐时,切忌通宵达旦玩麻将、玩扑克。平时要注意饮食卫生,尤其在炎热的夏天,更应注意不吃变味发馊的饭菜。注意瓜果冷饮卫生,注意生冷熟食不在同一切菜板上切用,以防止肠炎的发生。另外经常参加体育锻炼,经常进行体操、游泳、跑步、跳舞等运动,对全身的血液循环、肌肉的功能加强有明显的促进作用。体质加强了,机体的抗病能力提高了,就能有效地防止肛瘘的发生。12、肛瘘术后为什么不能过早出院?肛瘘手术后,大多数病人都是在伤口完全愈合时,才遵医生意见出院,但有少数病人因为工作忙或家里无人照顾,或经济紧张无力支付医疗费用等,而要求提前出院,那么至少要待伤口修复到什么程度才宜出院呢?从医疗实践中看,至少要让内口完全愈合才宜出院。因为肛瘘手术成功的关键是正确处理内口,手术成功的把握是取决于手术要彻底,换药要正确。如果病人在内口还未愈合就过早出院,出院后由于环境的影响,病人不可能像在医院里那样休息好,甚至要来往数公里上医院换药,而交通又不便利,常常需要病人较长时间徒步行走,伤口因摩擦而出血或使肉芽组织过度增生而影响愈合。另一方面由于回家后不如在医院期间生活有规律,大便不定时,要不排便太早,医院没上班;要不排便太晚,医院又关门了,如此使得伤口得不到及时的换药治疗而影响愈合。也有的病人因家离医院太远,就让家属随便换一下药,或让非专科医生换药,结果伤口表面愈合,实际上是桥形愈合、假愈合,不几天伤口又自动裂开。时间长了,还得重新手术,处理内口及扩延外伤口,令病人和医生都不满意。因此,肛瘘病人一定要尊重医生的意见,在内口完全愈合时,才可提前出院。出院后,还必须注意饮食卫生,注意生活要有规律,注意定时大便,注意适当运动,注意在伤口完全愈合时尽量避免性生活,避免非专科医生换药。13、肛瘘病人如何减轻术后排便与换药时疼痛?肛瘘手术后,因创面较大,且直达肛管内肛窦处,甚至还向上稍延伸;又由于高位肛瘘挂线,肛部括约肌部分收缩扎紧,伤口在排便时,因粪便的摩擦刺激,更觉疼痛,有的病人因此十分惧怕排便。其实只要病人保持大便通畅,最好不让大便成条状即可。可在饮食上多吃些含纤维多的蔬菜,不吃干饭。餐前吃二支香蕉,或吃几匙蜂蜜,或吃些润肠通便的中药。排大便时,缓慢而均匀地屏气用力排便,当肛门张开一分钟左右,又吸口气,使肛门回收,休息片刻,再重复上法排便。这样伤口就不会因用力过大过久而牵拉,可减轻排便疼痛。有条件者,还可在排便前半小时吃点镇静止痛药,便前请护士用温热肥皂水500毫升灌肠。家属为其准备好少半面盆清热解毒、消肿止痛的中药水,置于特制的椅架上,如果病人便时长,可让其坐浴药水中几分钟,一方面药水浸泡可以止痛,一方面变换了姿势,使病人得到了休息,稍后再蹲厕大便。如此一来,就可明显减轻排便时伤口疼痛。换药前,应听从医生嘱咐,用温热中药或PP粉溶液坐浴10分钟左右,尽最大努力自己为自己清洗净伤口。同时注意在大便前1小时左右服止痛药如去痛片、代芬、酮洛酸等。如此,一可减轻伤口粪便污染程度,医生换药时用消毒棉球等清洗与消毒伤口的工作就会轻一些,因此对伤口的刺激也会轻一些,自然也就痛得轻一些;二可在口服给药后血浆药物浓度达最高峰,在效果最佳时让医生操作,可减轻疼痛。14、肛瘘不手术可以治愈或自然愈合吗?肛瘘的发病率占整个肛肠疾病的1/4,仅次于痔病而居第二位。肛瘘多是因肛周脓肿溃破,或手术后遗成瘘的。如果一旦成瘘了,应尽早手术,因为瘘病拖延日久,炎症就会逐渐蔓延,组织被侵蚀、腐烂,面积日渐增大,不仅可以派生支管,还可以向深部组织侵犯,特别是蔓延于肛门括约肌及肛管直肠环上。有时,肛瘘虽然可以暂时闭合,但这是假象(叫做假愈合),管道内仍残留未彻底消灭的细菌和坏死组织等,如果抵抗力下降或遇到一定的诱因,如过食辛辣厚味,或受凉腹泻,或劳作太过等,局部的炎症就可复发,感染化脓。当闭合口不坚固时,可在原口处重新流脓,如此反复不愈。若闭合口较坚固,瘘管内的脓液可在另一薄弱地方破溃成新的瘘道,如此反复,瘘管就会逐渐增多。因为长期反复流脓不愈,势必会影响健康。所以患了肛瘘如客观条件不允许时,给予保守治疗是必要的,但不会治愈肛瘘,肛瘘要完全愈合必须依赖手术治疗,且越早越好。15、怎样配合医生做好肛瘘的术前准备? 当患有肛瘘的病人准备接受肛瘘手术时,绝大多数病人在术前都比较紧张,不知手术是否顺利,手术时是否疼痛,显得有点恐慌不宁。为了尽量保证手术的成功,患者也应该充分做好配合医生手术的准备。首先,病人要保持轻松愉快的心情,试想做完手术,就可以去掉令人烦恼、痛苦的宿疾了,就可以跟平常一样不必再为肛瘘忧心忡忡了。为了术后更舒服、卫生些,术前一日洗个热水澡,换好干净的衣服。术前尽早休息、就寝。个别睡眠欠佳者,可在睡前用温热水泡脚,喝一杯热牛奶,必要时服1~2片安定片,并注意预防感冒及胃肠炎。在手术当日,早餐宜吃清淡易消化食物,并注意不要吃得过饱,也不要吃得太少。当给予清洁灌肠后,病人应多去几趟厕所,尽量排完大便及肥皂水,适当多备几件干净柔软的内裤及卫生纸,以方便术后更换创面渗出分泌物污染的衣裤及保证医生的手术顺利进行。16、在行肛瘘手术时病人应怎样对待?在医生给患者施行肛瘘手术时,病人一定要思想放松,遵照医生的要求摆好手术位的身体姿势。当医生行麻醉推药时,病人要沉着冷静,稳住身体,不能因进针时的轻微疼痛,就大叫乱动,以免找不准骶孔或针头断入肌肉内。麻醉药推完后,病人要如实地告诉医生麻醉效果。由于是局部麻醉或骶管麻醉,病人对局部手术的动作、声响都十分清楚,因此病人除了不害怕外,还要静心等待医生施行手术,而不要时刻说"手术还要多久?好了没有?"、"快点"等干扰医生情绪的话语。由于局麻、骶麻只对躯体神经有抑制作用,对植物神经无抑制作用,故手术时切割无痛感,而对指诊样检查及手术牵拉有胀痛感觉,所以病人一定要配合医生手术,不叫叫嚷嚷,以免拖延手术时间。17、肛瘘手术后需多久才会愈合?肛瘘由于有单纯肛瘘与复杂肛瘘之分,高位肛瘘与低位肛瘘之分。故不同的肛瘘施行的手术方式也不同,手术后的创面大小亦不同。通常对低位单纯肛瘘施行手术后,创面在10平方厘米以内,经正确、熟练地常规换药及其他综合治疗,大约需要30天才能完全愈合。而高位复杂性肛瘘,一般手术创面的修复时间大约需要50天。如果在创面修复期间,因对使用的某些药物过敏,出现湿疹样改变或多次修剪生长过快的多余的肉芽组织后,创面的修复则要延迟一周左右。如果过敏原未去除,创面又未及时使用抗过敏药膏,那么就会明显延迟创面的愈合时间。另外,如果病人体质虚弱,创面的修复时间也会延长。18、肛瘘术后可能有哪些并发症,应怎么办?肛瘘手术后可能发生并发症,最常见的有:(1)出血:肛瘘手术一般无大出血,单纯渗血可用纱布填塞加压固定。病人宜卧床休息,减少活动。若有明显的出血点,敷料很快染红湿透,应赶紧去叫医生检查,立即上手术室重新用丝线结扎止血。若出血量较多,可适当补充液体。(2)尿潴留:肛瘘手术多采用骶管麻醉,因此很易出现尿潴留,尤以老年男性多见。若患者术后早期能起立自行排尿,尿潴留现象常可消除。如果已出现尿潴留,可用新斯的明0.5毫克肌肉注射以帮助排尿,但有气喘患者禁用。必要时可行导尿,亦可口服六一散、八正散或针灸气海、关元、三阴交、阳陵泉等穴位,以促进排尿。同时患者可用热水袋热敷小腹,集中意念,甚至打开水龙头听流水声以诱导排尿。(3)肛门失禁:如果肛瘘手术损伤或切断了肛管直肠环,或长期在伤口内填塞纱布过紧,均可引起不同程度的肛门失禁。因此对于瘘管经过肛管直肠环者,均应采取挂线法切开直肠环,这才不会引起肛门失禁。而对于多次反复手术者,术后病人更应,多做配合提肛肌运动。一天做三次肛门的舒收功能锻炼,每次3分钟,可加强肛门括约肌的功能,防止肛门失禁。(4)伤口感染:肛门部污染虽属严重,但创口真正感染的情况并不多见。因为肛门部创口有先天较强的免疫力,术后又经常用药水坐浴,注意创口畅开,以利引流通畅,并给予自创口基底的药纱条换药,创口就难以污染而感染。如果术后大便每日次数过多,创口清洗不彻底,其基底引流不畅,药条换药不到位,再加上病人体质虚弱,就可能发生感染。因此术后病人应学会自控大便,最好每日一次。有肠炎者,可适当用一些对症药予以治疗。 刺激肛门局部皮肤所致。疼痛是由于引流不畅,分泌物堵塞管道,或反复发炎引起,疼痛可以为胀痛或肛门灼痛,如果无积脓堵塞,则一般无疼痛。肛瘘炎症期还可伴有全身症状,如畏寒发热,周围血象增高。如果长期化脓形成复杂性肛瘘,还可伴有贫血、消瘦、食欲不振等。2011年04月24日 7478 0 1
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石造计副主任医师 保定市第五医院 普外肛肠科 直肠前庭瘘一. 什么是直肠前庭瘘?直肠前庭瘘有两种类型,一种是先天性肛门闭锁合并直肠前庭瘘,不在本节描述范围之内,本节描述的是肛门外观正常的直肠前庭瘘,是女性患儿常见的一种肛门周围疾病之一,表现为肛门外观正常,直肠与阴道前庭之间形成一瘘管,多数瘘管直径在0.5cm以下,排稀便时有粪便从瘘管排出,会阴部潮红;粪便干硬时,无特殊临床表现,但也后个别患儿瘘口直径在1.0cm以上,多数粪便从瘘口排出,可完全表现为大便失禁状态(如下图)。保定市第五医院肛肠科石造计二. 直肠前庭瘘的病因是什么?直肠前庭瘘的病因尚不明了,与地理区域性有一定的关系,在亚洲多发,而西方国家发病率很低,主要的病因学说有:①.免疫低下学说;②.先天缺陷学说;③.后天感染学术。三. 直肠前庭瘘该如何治疗?直肠前庭瘘一旦形成,很难愈合,均需手术治疗,要根据患儿的年龄、瘘管的位置,瘘管的直径,局部有无炎症,选择合适的手术方法。常用的手术方法有:①. 瘘管切除分层缝合术 ,将瘘管切除后分层缝合 可经阴道或直肠修补 优点是手术操作简单 瘘管容易切除 缺点是复发率高;②.直肠全层或粘膜覆盖法。优点是手术简单,复发率较低;缺点是不适用瘘管直径较大的病例,阴道前庭处遗留有瘘口;③.直肠肌鞘内脱出法。优点是复发率低,可治疗瘘管直径较大、瘘口较高的病例,缺点是手术操作复杂,出血多,术后对排便功能有一定的影响;④.“H”形会阴体成形术。优点是复发率低,原位解剖对合;缺点是有会阴感染裂开的危险,对术者手术操作技术和经验要求较高。四. 我院常用的治疗方法是什么?我院常用的治疗方法是在总结上述方法的基础上采用改进的瘘管内口封闭,会阴重建,直肠粘膜旋转覆盖法,具有手术创伤小,操作简单,复发率低,外观好,便于护理,适合于各种类型的直肠前庭瘘的优点,复发率小于10%。五.最佳手术年龄是多少?6 个月以后手术最佳。2011年01月15日 28301 0 0
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尹辉副主任医师 郴州市三医院 肛肠科 肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,又称为“肛管直肠瘘”。其内口常位于齿线附近,外口位于肛周皮肤上,瘘口长年不愈。民间根据它的主要症状是从肛门周围皮肤上的疮口内不断地向外流脓和脓血,就像破房子经常漏水一样,我们的祖先就把这种病命名为瘘。瘘是人体腔内和体外有两个互通疮口的管道,它可以由体内向体外漏分泌物和脓液,严重的肛瘘可见粪便流出,就像疮孔内隐藏着一只偷粪的老鼠,不时害人偷粪,所以又形象地把肛瘘叫做“偷粪老鼠”。本病可发生在任何年龄,但以30~40岁中年人多易患病,男性多于女性。前面已经讲过肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患,所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合,最终形成瘘管,其主要原因:①肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外,脓液从外口流出,但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户,反复感染,形成瘘道。②瘘道多在肛门括约肌之间通过,由于括约肌经常不断地收缩与舒张,压迫瘘道,影响脓液的排除,容易贮脓感染而难以愈合。③直肠内有一定的压力,将直肠感染物质如粪便、气体,可经常不断地从内口进入瘘道,刺激腔壁,继发感染后由外口排出,也是造成瘘道的原因。④肛门直肠周围脓肿破溃后,脓液排出,脓腔逐渐缩小,外部破溃口和切口也缩小,腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁,因而不能自然闭合。⑤瘘道弯曲、或有窦、分支,引流不通畅,脓液潴留,反复感染,造成瘘道不易愈合。⑥肛门静脉回流不畅,局部经常淤血,组织营养不良,影响愈合。⑦结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿,克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。2010年11月27日 5957 0 1
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林晖主任医师 长宁区天山中医医院 肛肠科 肛瘘是肛管直肠周围瘘性脓肿自然破溃或切开引流的后遗症,不能自愈。早期肛瘘形成,病人可无症状,仅于肛周可扪及通向肛内的硬结,或有间隙性肛周溢液、肛门潮湿等症状,当医院诊断为“肛瘘”建议手术时,总是抱有侥幸心理,想避免手术从而可导致严重后果。事实上,原发病灶不去除,就犹如隐藏了一个“隐形炸弹”,当其再次发作时,病情已经复杂化。平时无症状,病情也会发展的原因在于肛管直肠的特殊位置,粪便、细菌每天光顾,肛管直肠的肌肉经常处于舒缩的状态,再加上饮食不洁、腹泻、饮酒嗜辣等不良生活习惯,完全可以导致病情发展为复杂性肛瘘。 复杂性肛瘘特别是高位复杂性肛瘘是国际上目前较为难治性疾病,说其难治,是因为管道处于括约肌深部,内口位置复杂,探明其走向及内口位置,极其困难,虽然目前有较为先进的三维腔内超声检查法、螺旋CT三维成像、磁共振成像等检查方法,也仅能提供瘘道与周围组织的关系,对于原发病灶暂时处于稳定状态、内口闭合的患者,根本无法判断内口的正确位置,因而手术存在一定的复发风险,同时由于管道复杂,窜行于肛周括约肌之间,切除管道过多,将难以避免手术对肛周括约肌的损伤。 肛瘘一旦形成,理应及早手术治疗,手术是根治肛瘘的唯一途径,而此时手术,原发病灶清晰可寻、管道单纯,手术对肛周括约肌的损伤极小,不会对肛门功能造成影响,恢复时间也较短。 有研究表明:反复多年的肛瘘感染可以恶化,严重影响身心健康。 所以,肛瘘的手术应及早,避免复杂化,对于确已复杂化的肛瘘的患者,目前的医学观点为:出于保护肛门括约肌的目的,必要时应分次手术切除为宜,对手术风险较大,无法手术切除的患者,提倡带瘘生存、门诊随访。2010年10月31日 8121 1 6
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梅笑玲主任医师 山东中医药大学附属医院 肛肠科 病人张某因肛门肿痛7天来诊,经检查在肛门后位约距肛缘2厘米处隆起一如杏大的肿物,表面色红,触痛,中央处有波动,诊断为肛周脓肿。我给病人提出两条治疗建议请他选择,一是立即住院做肛周脓肿根治术,二是先在门诊行肛周脓肿切开引流术,待日后形成肛瘘再做一次手术。因患者近日比较忙碌,不同意立即住院做根治术,第二条建议开始他也不同意,他认为肛瘘就是肛门失去控制漏大便了,那怎么行呢?当我把肛瘘的概念解释清楚后,他接受了第二条治疗建议。肛瘘中医也称“肛漏”“漏疮”,是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通出现的一种病理性管道的疾病,通常是肛周脓肿破溃后形成。由原发性内口﹑继发性外口和瘘管组成。内口为肛周脓肿原发病灶,大多在肛管齿线处的肛窦内,外口是脓肿自然破溃或医生手术切开的刀口久不愈合处,如果肛瘘日久反复发作,常不止一个外口。内外口之间由瘘管相通,瘘管是脓肿破溃后脓液从外口排出脓腔逐渐闭锁形成的纤维化管道。由于大多数肛瘘内口为一凹陷或肉芽高起,管道一般较细,所以很少有大便从外口排出。肛瘘的临床表现是局部反复流脓、久不收口,当外口闭合脓液积聚时会疼痛,或有发热等,由于经常流脓刺激皮肤会出现肛门瘙痒,检查时可触及或探及条索通到直肠。这个病目前以手术为根治方法。 由于肛周脓肿的部位和深浅不同,日后形成的肛瘘也就有高位和低位之别,低位肛瘘的管道穿越外括约肌浅部以下,手术时损伤此处也不会影响肛门的收缩功能,高位肛瘘其管道在肛管直肠环(由内括约肌,外括约肌深浅二部,耻骨直肠环共同组成的一肌肉环)平面以上,手术时一次切断该环就会肛门失禁。为了避免这种情况,深部间隙的肛周脓肿可分期手术,即先切开排脓,不会损伤重要的肌肉,待炎症消退后,形成了高位肛瘘再采用切开挂线法,挂线的原理是利用线的紧箍作用,使血运阻断肌肉坏死,达到切开的目的,挂线是一种慢性切开,边切边长,在处理高位肛瘘时就会尽可能保持肛门的功能,不会肛门失控。2009年02月08日 13678 1 0
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陈金泉主任医师 中山市中医院 肛肠科 中山电台《健康一族》特约节目陈金泉简介:中山市科技兴医“十一五”特色专科暨中山市肛肠学科学术与技术带头人、中山市中医院肛肠科主任、教授、主任医师、全国肛肠学会理事、广东省中医肛肠专业委员副主任委员。问:主持人,答:陈金泉。一、问什么叫痔瘘疾病?答:痔瘘疾病是祖国医学对痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、脱肛等五大肛门疾病的总称,早在公元前770多年前的战国时代,我们医学家就提出了“痔”,“瘘”的病名,并一直沿用至今。由于临床以痔疮和肛瘘最为常见,因此自古以来将痔”、“瘘”、“裂”、“脱”四大肛门疾病简称为痔瘘疾病。二、问:痔瘘疾病有什么症状呢?答:下面重点介绍一下痔瘘疾病的临床症状。痔疮是指生长在人体肛门内外由肛垫下移、血管静脉曲张、结缔组织增生或皮赘隆起形成的团块状肿物。二、问:痔疮有什么症状?答:痔疮分为内痔、外痔和混合痔3种。痔疮类型不同症状也不样。1.首先淡淡内痔。痔疮发生于人体肛门内外约1-3cm之处,便血是内痔的主要症状,早期内痔主要有大便带血或滴血,较大内痔则可出现射血。内痔出血的特点为无痛性,血色较鲜红,若出现大便秘结,便血伴有肛门疼痛则可能是肛裂出血。2.肛门肿物脱出。早期内痔肛门无内肿物脱出,痔疮脱出表示内痔已发展到中、晚期,症状较严重。中度内痔肿物便后可自行回缩肛内,重度内痔则便后需用手才送回肛内。3.外痔的主要症状是肛门皮赘隆起,当发炎或血栓形成时肛门可出现明显疼痛,年龄较大的男性病人如并有前列腺肥大者可出现排尿困难症状。痔疮肿痛导致患者坐卧不安,行动困难,因此,民间有“痔疮惨过大病”的说法。痔疮并发感染时可引起肛门痕痒、潮湿,渗液等症状。四、问:什么叫肛瘘呢答:肛瘘是是肛周脓肿的后遗症状,是较为常见的肛肠疾病之一。肛瘘发病年龄小至出个生后只有数天的婴儿,大至70-80岁老人均可患病。肛周脓肿是由于肛门直肠受细菌、外伤等原因导致肛门直肠周围组织发生化脓性感染的一种疾病,当脓肿自行穿破或手术单纯切开排脓后,脓腔缩小,以后肛门伤口反复不愈而后遗肛瘘。五、问:肛瘘有什么症状?答:肛瘘主要症状是肛周脓肿破溃后,肛门伤口反复肿痛流脓,严重者会出现局部红肿热痛、或发热不适等症状。检查肛门周围常有一个或多个处口,压之有脓液渗出,病变下方可触及索条状肿物与肛内相通的硬管。六、问:肛瘘为什么难以自然愈合呢?答:肛瘘难以自然愈合的原因是肛门内存在着感染的内口,肛管直肠内存在大量的细菌与粪便并通过内口进口肛瘘内部,加上管壁纤维化,管道弯曲引不畅、管壁有大量坏死组织,抗菌药物无法进入瘘管内将细菌杀灭等原因,以致一但患上肛瘘则大多无法自然愈合。七、问:痔瘘疾病对人体有什么不良影响?答:假如痔疮、肛裂反复长期大量出血可引起严重贫血。导致患者出现面色苍白、头晕眼花、精力不足、大便困难,脱发、记忆下降,使人体出现末老先衰,抗病能力下降等现象。痔瘘肿痛,则影响人体的、工作、生活、休息与健康,个别严重痔瘘患者,甚至会发生癌变。八、问:听说肛门直肠癌也很容易引肛门出血,如何知道是痔疮出血还是直肠癌出血。答:肛门直肠癌是指发生在肛门直肠部位的恶性肿瘤,近年大肠肿瘤有增加及年青化的趋势。根据我科电子结肠镜检查资料显示,人体70%左右的大肠癌发生在肛门直肠部位,早期主要症状主要有大便偶然出血,粘液血便、肛门量急后重等,因而较易与痔疮、肛瘘出血混淆,易误诊为痔疮、肛瘘或结肠炎等疾病,有的痔瘘疾病本身就合并有大肠癌,例如最近有一病人,大便出血伴腹泻4个月,病者到某专科以痔疮治疗,结果不仅症状没有消失,血便腹泻反而由原来每天4次增加至每天20多次,肛门里急后重,体重下降,后经我科行结肠镜检查,结果发现为晚期直肠癌,肠腔已十分狭窄,连肠镜都无通过。病者预后很不观,教训十分深刻。鉴别是痔疮出血还是直肠癌出血并不困难,只要到医院专科进行一些简单的肛门指检然后根据病情需要做一次电子结肠镜等检查,就能确诊是痔疮还是肠癌出血了。九、问:哪些痔疮需要手术治疗呢?答:一般来说轻度痔疮一般不需要手术治疗。但有下列情况应考虑及时手术治疗。1.经服药或内痔注射治疗后,痔疮出血仍较明显或无法控制出血的;2.痔疮经常脱出、肿痛对工作、生活和学习者造成不良影响的。3.痔疮经常、糜烂、渗液、或伴发有明显肛门乳头状瘤者有恶化可能的。十、问:听说传统方法治疗痔疮较为疼痛,目前有什么治疗痔疮的新技术呢?答:肛门是人体控制大便与气体排放的闸门,功能十分重要,而且十分敏感,痔疮就长在肛门上。如何在解决痔瘘病人痛苦的同时设法保护肛门的功能与减小术病人的痛苦,避免严重并发症的发生是我们肛肠医务人员工者的重要任务与课题,根据我们多年的摸索与观察,以微创手术治疗痔疮是目前治疗中、重度痔疮一种较理想的办法。微创治疗痔疮主要有两种方法,一是痔微创小切口+缝合结扎方法治疗痔疮,二是痔微创切除吻合术,其治疗痔疮原理是使用一种特制的痔吻合器,在各个内痔的中部作一荷包结扎,然后将痔疮全部一次干净的自动切除与吻合,如有外痔则作适当切除处理,使内外痔核即时消失而达到治愈痔疮的目的。与传统外切内扎术相比,上述两种微创治疗痔新技术具有以下三大优点(1)术后痛苦相对较轻。(2)痊愈较快。(3)术后不易发肛门狭窄,肛门失禁等并发症与后遗症。可即时解除患者便血及痔疮脱出之苦。因此颇受患者欢迎。十一、问:刚才我们谈了痔疮的症状与微创新技术治疗,现请陈主任介绍一肛瘘的治疗。答:过去治疗肛瘘特别是高位复杂肛瘘传统方法是用切开挂线法治疗,这种方法不足之处是切口大,术后病人比较痛苦。术后易并肛门不完全性失禁以及肛门缺损等问题,以致一些肛瘘病人不敢治疗肛瘘。近年我们探索出一种较为理想的微创切除缝合挂线或不挂线新方法治疗肛瘘,取得显著的效果。这种新术式在彻底根治肛瘘病变组织的同时,能最大限度地保护肛门控制大便的功能及肛门的完整性,病者术后伤口较小。因此病人痛苦较轻,痊愈快,治愈率高,无肛门失禁及肛门明显缺损等并发症和后遗症发生,比传统挂线治疗可提早20-30天出院,可节约不少医药费用,很受病者的欢迎。十二、问:怎样才能远离痔瘘疾病呢?答:要使自已远离痔瘘疾病,关键是要预防和避免引导免引起痔疮以及肛门感染脓肿的的不良因素,如便秘、腹泻、肛门不洁,肛裂、努挣排便,患者平时应该从下面4个方面预防痔疮:1.保持大便畅顺因为坚硬的大便,不单易擦伤痔疮引起出血,而且易引起痔疮松弛脱出肛外,或造成急性嵌顿,导致痔疮突发肿痛。2.保持肛门清洁肛门有很多皱襞,大便后无论用手纸如何拭擦肛门也无法彻底清除粘附于肛门皱襞的残便,易于并发肛周感染,引起肛周脓肿和肛瘘,有条件者,最好每次便后用清水冲洗肛门,保持肛门洁净,减少局部炎症发生。3.少吃辛辣刺激食品辛辣刺激食品酒等容易引起痔疮充血水肿,引起出血。因此有痔疮的患者应少吃或不吃辛辣刺激食品。4.经常作提肛运动经常对肛门作收缩或及放松运动,可促进肛门直肠局部血液循环,提高肛门括约的弹性,避免或减轻痔疮的脱出程度。5.一但发生痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、脱肛、腹泻、便秘等肛肠疾病,要病向浅中医,及时到医院有关专科进行检查与治疗等。主持人:各位听众,时间差不多了,今期的《健康一族》节目--《痔瘘临床症状与微创治疗新技术介绍》专题节目就介绍谈到这里,下次再会。谢谢各位收听。2008年05月02日 10050 0 0
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杨中权主任医师 佛山市中医院 肛肠科 肛周化脓性感染的急性期称为“肛门脓肿”、慢性期称为“肛瘘”。实际上是一种疾病的两个阶段。中医认为是“痈”和“漏”,和西医是一个意思。治疗原则就是引流、排脓,中医属于“托”,两者一致。但为什么中医要挂线呢?这是因为古代没有麻醉,强行切开是办不到的,也无法缝合,所以先人发挥聪明才智,运用了挂线法,可以达到切开、引流、缝合、止痛四大作用。那单纯的挂线能治疗所用的肛瘘和肛门脓肿吗?显然是不行的。在麻醉术引入之后,肛门的解剖也逐步清楚,中医治疗手段也不断进步,在老一辈的中医肛肠前辈丁泽民,史兆奇等的努力之下,以开放的心态,进取的精神,中医肛肠疾病的治疗水平不断提高,这是少数几个中医比西医有优势的学科。在国内和国际交流中,大家也有不少共同的语言和话题。前面讲治疗原则没有表述完整,应该是在最大程度上保护正常组织和功能的前提下,通过手术彻底清除病灶,达到治愈的目的。实际上所有的医疗原则都一样的。不单是肛门疾病。那为什么一定要处理内口?就是要彻底清除病灶,不再复发。脓肿要处理内口吗?当然要。找不到怎么办?慢慢找。还找不到,请别人来找。还找不到,先切开引流,尽量靠近内口处切开。脓腔的外侧切开,引流要彻底,所有的脓腔要打开,有时要对口引流,引流要彻底,尽量不要残留脓腔。如果术后病人有低热不退,肯定是有脓腔残留,一般都要二次手术。如何找内口?这是技术活,用刮匙刮,发现有腐烂组织就刮掉,有可疑之处用探针探查。最好有上级医师带着开几个,自己也体会每一个病例。开多了就会了。没有找到内口也不要紧,通过这样开脓肿,形成的肛瘘是很小的。往往是低位单纯肛瘘,三个月后切开就可以了。肛门脓肿要挂线吗?从原则上讲是不可以挂线的。因为排脓之后脓腔会迅速缩小,且周围组织较软,挂线后会造成较大的损伤,使得肛管形成一定的缺损,造成术后肛门渗液或年老之后肛门括约功能不足。那是不是绝对不可挂线呢?也不是,如果我们探查到了内口,但切口和内口之间的正常组织较多,有时有较多的括约肌,这时强行切开就有可能造成肛门功能的损害,我们就可以挂一根线,这根线是不紧的,是橡皮筋还是丝线都可以,主要起标记和刺激作用,待大部分创面愈合周围组织疤痕形成,这里就是一个单纯的低位肛瘘,内口也是明确的,手术极其容易,损伤也小。还有就是脓腔溃破进了直肠,这种内口位置较高,可以在切开真正的内口后,挂上线,但不要紧线,待伤口愈合的差不多时,再紧线。肛瘘的手术较复杂,因为没有一个病人的肛瘘是一样的,低位肛瘘切开就行,无论几个外口,一律切开,可以缝合的就缝合,不能的就敞开二期愈合。也可以对口引流。内口一定要切开。高位复杂性的肛瘘术前要做碘油造影,自己要反复探针检查和指诊,必要时做MR,手术前要做预案。找到内口切开,高位部分旷置,彻底清除死腔。可以同时做皮瓣,肌肉瓣填充。也可以缝合或部分缝合。尽量不要挂线,弯而深的瘘道切开后每天换药时要用药水冲洗,用油纱引流,一般都可愈合。有些肛瘘要多次手术,才能彻底治愈,关键是每开一次都是在计划之中解决问题。为什么要开那么多次?就是要最大程度的保护肛门的功能。挂线疗法的原理:切割作用,引流作用,刺激作用,标记作用。肛瘘治疗的进展及其他疗法:封堵疗法,专门介绍堵片治疗,我没有做过,也是发展方向。蚀管疗法,没见过,估计有毒,低位单纯瘘较好,价值不大。2008年04月03日 14867 2 0
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王晏美主任医师 中日医院 肛肠科 ■ 何谓肛瘘 肛瘘全称应为肛门直肠瘘,我们通常俗称为瘘管,中医又叫肛漏。 从字义上解,瘘是身体内因发生病变而向外溃破形成的管道。肛瘘就是肛门直肠周围软组织感染化脓后向外溃破或被人为切开后形成的管道,这种管道开始为一个,随着病情的发展,可以有多个。管道的内口是感染的入口,90%以上位于肛内距肛门口约4cm齿线处的肛窦。管道的外口即是溃破口或手术切口,多数在肛门外,但极少数也在肛门内和直肠壁。 肛瘘是肛肠常见病,我国约占肛肠发病率的10%左右,以20~40岁的青壮年多见,婴幼儿也不少见。其对人体的影响是肛周反复感染、肿痛,肛周组织瘢痕化。■ 何谓复杂性肛瘘和高位肛瘘 区别肛瘘是单纯性还是复杂性,主要是依据瘘管的多少或长短及是否弯曲而定。前面提到肛瘘瘘管开始为一个,随着病情的发展,可以有多个,我们对只有一个瘘管的肛瘘称单纯性肛瘘,临床是依据其只有一个外口判定;对有两个以上瘘管,临床依据其有两个以上外口,或瘘管较长并弯曲的肛瘘,我们称其为复杂性肛瘘,如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型。区分肛瘘是单纯性还是复杂性的意义是二者在治疗上存在很大差别。 肛瘘有深有浅,深的我们叫高位肛瘘,浅的我们叫低位肛瘘,那么临床是依据什么来判定是高位或低位呢?主要是依据瘘管是否穿过肛提肌,肛提肌是封闭骨盆底的一组肌肉,距离肛门缘4cm,围绕在肛管和直肠交界的外围一周,穿过肛提肌就叫高位肛瘘,未穿过肛提肌就是低位肛瘘。■ 肛瘘的形成 本病是肛门直肠周围感染的后期病变,肛门直肠周围感染(脓肿)的主要形成原因是各种因素导致了机体抵抗力下降而引起的。 肛门直肠周围脓肿溃破后为何不能自愈而形成肛瘘,一般认为有以下原因: ①肛门直肠周围脓肿破溃或切口多在肛门外,脓液从外口流出,但原发感染多在肛窦。肛窦则是继续感染的门户,因为肛窦开口向上,又开放在直肠腔内,细菌和肠内容物均可经肛窦进入脓腔,造成反复感染,形成瘘道。 ②瘘道多在肛门括约肌之间通过,由于括约肌经常不断的收缩和舒张,影响脓液的排出,容易储脓感染而难以愈合。 ③脓肿溃破后,脓液排出、脓腔逐渐缩小,腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁,而不能愈合。 ④瘘道弯曲,或有分支,引流不畅,反复感染,造成瘘道不愈合。■ 肛瘘的表现 肛瘘都伴有程度不同的肛旁肿痛溃破流脓病史,形成肛瘘后,这种肛旁肿痛流脓会不定期反复发作,脓液若流出不畅,局部和全身会表现出急性化脓性感染的症状,如肛门局部红肿热痛,全身体温升高等,但随着脓液的再次溃破流出,这些症状会逐步减轻。 肛瘘的另一个临床表现是肛旁有索条状硬块,此外长期的脓液刺激,会导致肛周皮炎或湿疹,引起肛门瘙痒。 肛瘘长期不愈,还会引起排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等。■ 手术是最终解决肛瘘的唯一途径 肛瘘和肛旁脓肿一样,不同于身体其它部位的感染,由于发生在肛门直肠附近,在肛门或直肠腔内有一固定感染来源,即内口,同时病灶位于肛门括约肌内,括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说,肛瘘和肛旁脓肿一旦发生,不论轻重,就没有自愈的可能,药物治疗也只会减轻症状,临床只有通过手术(包括挂线)治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多种方法治疗,但都以失败告终,至少可以说,到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。 肛瘘手术的目的是切开瘘管,清除内口,彻底消除感染来源,使瘘管引流通畅,让新生的肉芽组织由创底向上生长,逐渐填平创口。■ 肛瘘会癌变 以往认为肛瘘是一种慢性炎症性疾病,一般不会癌变,但近年来陆续有报道肛瘘癌变的病例,如统计90年至98年国内共有6例报道,笔者在临床中也曾遇到2例这样的患者,这应引起我们高度重视。 总结这些癌变的病例,一般多有如下特征:①肛瘘病史在10年以上;②肛门分泌物多,有异味,有时呈粘蛋白样;③肛门局部组织硬,疼痛明显。 肛瘘癌变的原因目前还不十分清楚,一般认为是此区域淋巴结构遭破坏,抑制细胞间质变或恶性变的免疫监护能力降低所致。预防肛瘘癌变的根本方法是及时治疗肛瘘。■ 肛瘘早治意义重大 早治肛瘘的意义在于,一可以防止肛瘘癌变,二可以减少局部反复化脓形成多个瘘道而增加治疗的难度,三可减轻痛苦,保护肛门功能不受影响。 前面谈到,肛瘘长期不愈是有可能癌变的,近年来临床这样的例子并不少见。肛瘘癌变后,由于其位于肛门部位,手术治疗一般很难保留肛门。因此为了防止肛瘘癌变,唯一的办法就是尽早治疗肛瘘。 绝大多数肛瘘开始都为单纯性,随着病情的反复发作,一是变成多瘘管的复杂性肛瘘,另一是向深部发展变成高位肛瘘,就会给手术增加难度。 随着肛瘘瘘管的增多和位置的向上,不仅肛周的瘢痕较重,手术时还必须切断肛门和直肠外的肌环才能达到治愈目的,这样不仅痛苦较大,愈合时间长,最主要的是肛门功能将受到影响,导致不同程度的肛门失禁。 因此,建议患者在明确患肛瘘后,应尽可能早地去正规的有专科的医院去接受手术治疗,不要存任何侥幸心理。■ 高位肛瘘治疗的难处 我们说高位肛瘘是一种瘘管穿过肛提肌的位置较深的肛瘘,按照肛瘘的常规手术原则,即从内口到外口沿瘘管全部切开,将肛瘘开放,那么肛门内外括约肌、肛提肌将大部分被切断,这样肛瘘虽然治愈,但将会引起不同程度的肛门失禁,国内外这方面的文献报道有很多。如果考虑到肛门的功能,不予充分切开,复发率就高,一位日本学者报道,在他治疗的3916例肛瘘中有831例复发,占21.2%。这种疗效和肛门功能难以兼顾的矛盾是高位肛瘘治疗存在的主要问题,这在国外尤为明显。高位肛瘘是目前国内外公认的医学难题。 ■ 肛瘘挂线疗法 挂线疗法最早起源于我国的明朝,在当时的著述《古今医流》一书中有这方面的记载。但当时的方法是将瘘管、括约肌和皮肤全部通过线而挂断,不仅疗程长,而且痛苦大,后经过不断改进,现在所采用的大多是将挂线与手术切开相结合而形成的切开挂线疗法,这种方法是将肛缘外的瘘管、支管、肛缘皮肤和浅部括约肌这些不会影响肛门功能的组织一次切开,对肛瘘内口、深部括约肌、肛提肌和瘘管用线挂开,可以一定程度减轻痛苦,并缩短疗程。 那么为什么要采用挂线,因为手术切断肛门括约肌和肛提肌后,肌肉收缩,肌肉断端分离,失去括约功能,引起肛门闭合障碍。而挂线是通过线的“弹性结扎”,将肌肉慢慢地断开,通过炎症反应引起的纤维化,使肌肉断端与周围组织产生粘连,从而防止断端回缩,避免大便失禁。尽管如此,挂线法仍存在一些不足,如术后瘢痕较重,瘢痕沟较深,肠腔的液体仍有可能外漏,易复发等。同时挂线期间,患者的痛苦仍十分大,可以说有时是难以忍受的疼痛。这些问题仍有待解决。■ 复杂性肛瘘的解决之道 前面提到以往的肛瘘手术都是按照从内口到外口沿瘘管全部切开的手术原则来做的,这一方法对只有一个瘘管的单纯性肛瘘是比较适用的,但对有两个以上的复杂性肛瘘,如果这样去做,那么肛门将多处被切开,势必会造成肛门的变形、移位、括约肌松弛等许多严重不良后果。针对这一问题,采用主灶切开对口引流术可以很好解决肛门损伤问题。 复杂性肛瘘虽然有两个以上外口或瘘管弯曲,但绝大多数只有一个内口,其它外口都是与这一内口相通的。这一内口和肛管段的瘘管是发病的根源,我们称主灶,因此是治疗的重点。其余通向外口的瘘管我们称支管。因此他打破以往的手术原则,只切开主灶,对支管却保留旷置,外口予以切开扩创。这样在治疗方面不仅切断了感染来源,也使引流通畅,可使肛瘘很快治愈,而在创伤方面只相当做一个单纯性肛瘘的损伤,因而临床不影响肛门功能。2008年03月14日 22085 0 1
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