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宋波主治医师 西安市人民医院 外科 1.什么是肝胆管结石病？肝胆管结石病是指原发于肝内胆管的结石引起的胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏等症状的疾病。在我国华南、西南、长江流域和东南沿海等广大区域高发，占所有类型胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术治疗，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量。2.治疗手段外科手术是治疗肝胆管结石病的主要治疗手段。手术方式：（1）肝切除术（2）胆管取石术（3）胆管整形和（或）胆肠吻合术。可在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，绝大多数患者需要实施以肝切除和（或）胆道取石为主导的联合手术方式。治疗原则：去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。肝胆管结石沿病变胆管树呈节段性分布，因此，针对肝胆管结石病的微创肝切除术要求以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，这是取得优良疗效、减少结石残留和降低结石复发率的基本条件和关键。3.术前检查术前检查包含：超声、CT和MRCP检查是肝胆管结石病的基本影像学检查诊断手段。完善肝胆系统的三维可视化评估。4.并发症肝胆管结石常见的并发症包括重症急性胆管炎，胆源性肝脓肿，胆道出血，肝胆管癌，胆汁性肝硬化及门静脉高压症。治疗均困难，如肝内广泛结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时，需行原位肝移植手术。2022年03月10日
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王小锋主任医师 南沙区第六人民医院 肝胆外科 01肝内胆管结石是怎么回事？ 相对胆囊结石，肝外和肝内胆管结石更复杂。如果说胆道系统像一个大树，那么肝外胆管是树干，肝内胆管是树枝，在这些位置都可能出现结石，也会进一步影响胆汁的流出，如果结石把树干或一部分树枝堵住胆汁流不出来，病人会出现症状，严重者需要反复多次手术甚至肝部分切除，所以提倡要尽早解决结石。 02肝内胆管结石症状？ 早期肝内胆管结石无明显症状，大多是体检发现，可有偶发的上腹部阵发性绞痛。如果肝内结石继发感染时可出现高热、伴有寒颤，有时还可以出现黄疸，严重时可伴发脓毒血症，体检时可出现肝区叩击痛，一旦出现重症胆管炎时会有生命危险。 肝内胆管结石反复的慢性炎症还可诱发胆道恶性肿瘤，约4%-10%左右的肝内胆管结石患者伴发肝内胆管癌。胆管癌对放化疗不敏感，预后差，严重影响患者生活质量。 03肝内胆管结石发病原因？ 肝内胆管结石与胆道感染（细菌和寄生虫感染）和胆汁滞留密切相关。环境、遗传和饮食等因素也会诱发肝内胆管结石。 04如何發現肝內膽管結石？ 肝內膽管結石的診斷主要依靠影像學，B超、CT和MRCP可確診多數的肝內膽管結石。 05肝內膽管結石如何治疗 1、一般采取外科手术治疗肝内胆管结石，去除病灶，取尽结石，矫正胆管狭窄，使胆汁通畅引流。手术方式除了传统的开腹手术，还可在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成手术。微创外科手术通常采取肝切除术、经皮经胆管镜治疗( PTCS )、胆肠吻合术等等。 2、在手术切除肝脏的时候，腹腔镜手术为目前主流的手术方式。鉴于胆道变异比较常见，故术前务必在详尽的影像学资料的基础上，三维重建胆道系统、门静脉系统和肝动脉系统，有助于拟定安全、微创、高效的手术路径和手术方法，避免永久性胆道损伤。 3、药物治疗：抗感染、退热、止痛、利胆等药物。由于尚无彻底消除肝内胆管结石的药物，所以主要还是依靠手术治疗肝内胆管结石。 06温馨提示 日常生活中养成良好饮食习惯，避免食用可能含有蛔虫卵或肝吸虫的食物；保持良好的运动习惯；定期体检，预防肝内胆管结石。同时，体检还会避免肝内胆管结石处于晚期并发其他疾病甚至癌变的可能；良好的饮食、运动习惯也会降低术后复发率。 南沙区第六人民医院肝胆外科经过多年的发展和不断创新，在胆囊结石、肝内外胆管结石的诊疗领域已经取得突出的成绩，针对不同部位的结石都有不同的解决方案。成功开展硬镜微创保胆取石（息肉）手术、经皮肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）治疗和腹腔镜解剖性肝切除手术治疗等，每年接诊数百例来自全国各地胆囊结石（息肉）和肝内外胆管结石患者。 专利设备和多路径取石技术在业界享有相当高的知名度。 作者：王小锋副主任医师 科学微创保胆取石 科学微创保胆取息肉 科学微创保肝取肝内胆管结石 毕业于中山大学医学院，外科硕士，擅长硬镜微创保胆取石手术，单孔腹腔镜手术，肝胆胃肠等腹部外科微创手术。 中国抗癌协会康复会学术指导委员会肝胆胰分会青年委员、广东省医师协会肝胆外科医师分会第二届委员会加速康复专业组成员、广东省医药学会结石防治专业委员会会员、广东省肝脏病学会肝衰竭及人工肝专业委员会委员、广东省基层医药学会内镜外科专业委员会委员、广州市医学会腔镜外科分会第三届委员会委员、广东省健康管理学会肝胆胰微创专业委员会委员、广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会委员、广东省基层医药学会中西医结合肝胆外科专业委员会常务委员。 2018年曾到肝胆胰顶尖专科所在的中国人民解放军总医院（北京301医院）进修学习，掌握肝胆胰外科的前沿技术：解剖性肝段切除、术中超声等。2018年曾到日本，向国际肝胆外科最负盛名的专家幕内雅敏教授（Prof.Masatoshi Makuuchi）所在医学中心访问学习。 2006年以来，重点开展硬镜微创保胆取石取息肉手术，尤其是本领域难度较大的胆囊颈（管）嵌顿结石。国内率先于《中国内镜杂志》、《腹腔镜外科杂志》、《中华普外科手术学杂志：电子版》、《临床医学工程》等国家级杂志发表《硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈(管)嵌顿结石》、《胆道镜保留胆囊治疗胆囊管嵌顿结石12例报告》、《硬质胆囊镜保胆取胆囊颈及胆囊管嵌顿结石85例》、《硬性胆道镜保胆取石术治疗胆囊颈、管嵌顿结石与非嵌顿结石的对比》等论著。对胆囊颈（管）嵌顿结石的保胆治疗有丰富的经验，将更好地为更多患者保留胆囊。 2015年申报广东省继续教育项目《硬镜微创保胆技术治疗胆囊颈（管）嵌顿结石》，更好的为省内各医院推广和规范保胆技术。 2019年申报广州市“两新项目”《构建基层腹腔镜肝胆脾胰手术前哨平台》通过广州市评审立项。 参与《硬性胆道镜下胆囊壁间结石的临床研究》项目的科技成果顺利通过了广州市科技局科研成果鉴定。 参与《系列胆囊内镜的研发与临床实践》获得了“恩德思医学科学科研项目一等奖”。 已于国家核心期刊发表论文多篇，作为主要作者参与编著《桥牌系列硬质胆囊镜诊疗图谱》，《CHiAO胆囊镜取石（息肉）保胆手术探索与实践》，《胆囊结石及胆囊结石中华支睾吸虫卵微观结构图谱》等保胆手术相关专著。 参与我院胆囊病研究所专项胆囊结石成份分析研究，对不同结石成份结石成因有一定研究，更好的指导患者预防术后结石复发。 参与指导国内多家医院保胆技术推广工作，多次参与全国性保胆大会手术展示，直接接诊26个国家的胆囊病患者。2021年09月20日1465
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吴炳宏主治医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 中华医学会外科学分会胆道外科学组 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。 (4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩、增生性改变即萎缩、增生复合征。这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法具有重要意义。 3 肝胆管结石病的临床表现 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。 肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型： (1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。 (2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。 (3)胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。 当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。 4 肝胆管结石病的诊断和评估 肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括： 肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。 4.1 肝胆系统病变的诊断 主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。 对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件，合理选择并联合应用最有效的检查方法。由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步骤。 B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。 CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。 MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。 ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能性，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。 在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主；ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。 4.2 肝功能的评估 除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。 4.3 全身状况的评估 包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。 5 肝胆管结石病的分型 根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型： I型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。 II型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型： IIa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。 IIb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。 IIc型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 E型： E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。 Eb：Oddi括约肌松弛。 Ec：Oddi括约肌狭窄。 6 肝胆管结石病的治疗 6.1 肝胆管结石病的治疗原则 有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。 肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。 6.2 肝胆管结石的手术方法 手术方法主要有4种：(1)胆管切开取石术；(2)肝部分切除术；(3)肝门部胆管狭窄修复重建术；(4)肝移植术。 6.2.1 胆管切开取石术：胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式，但术后需要采取积极措施预防结石复发。 通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。 经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。充分切开肝门部胆管狭窄，必要时切开二级肝管可在直视下去除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率。 6.2.2 肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。 手术适应证包括Ⅰ型及IIb型肝胆管结石。对于区域型结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌。 肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发则难以避免。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，在切除病变肝段、取除其下游肝管内结石后即可达到有效治疗目的，勿需作左半肝切除。 针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位；肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连，给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除。 6.2.3 肝门部胆管狭窄修复重建术：处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下3类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂，常需结合多种手术方法进行治疗。 (1)胆管狭窄成形、空肠RouxenY吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上，以RouxenY空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。但胆肠吻合术废除了Oddi括约肌对胆系的控制功能，在上游肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。目前尚无确实的证据表明各种在胆管空肠吻合口或空肠襻上附加抗返流措施能有效防止肠液向胆管的返流，因此不建议做此类附加手术。 (2)胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用其输出端与胆管切口进行端侧吻合，修复胆管壁的缺损，将其输入端关闭并顺位埋置于皮下，作为日后用胆道镜清除残留或复发结石的通路。尚可用胆囊代替空肠段来完成本手术。 (3)胆管狭窄成形、组织补片修复术：适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其他自体组织补片修复。 6.2.4 肝移植术：适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的IIc型肝胆管结石。 6.3 合并肝外病变的处理 (1)肝外胆管结石：术中同时去除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌。 (2)Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术，由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。 (3)Oddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠RouxenY吻合术。 6.4 术中辅助措施的应用价值 术中B超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术的应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。 (1)术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。 (2)术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。 (3)术中胆道镜：是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。 (4)物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出。 6.5 术后残留病变处理及复发病变的防治 对于术中结石残留的病例，可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。 术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症发生率和患者的全身状况等，均属于复杂和高危的手术。因此,再次手术必须掌握好手术时机和适应证，手术方案应积极而稳妥。 6.6 选择手术方法应遵循的原则 (1)肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。 (2)对于Ⅰ型肝胆管结石，应首选病变肝段规则性切除以达到治愈的目的。对于肝脏和胆道病变广泛的IIa和IIb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，对于其中IIb型结石充分切除区段性病灶是保证联合手术治疗效果的前提条件。对于合并胆汁性肝硬化但肝功能仍处于代偿状态的IIc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术来处理合并存在的胆道、肝脏和门静脉系统病变。对于肝功能陷于失代偿的IIc型结石，肝移植术是惟一有效的治疗方法。 (3)主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆管空肠RouxenY吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握。对于肝内病变已经去除，其下游胆管内结石已清除，肝门部肝管无狭窄，结石无复发危险的病例，应避免采用此类术式。 (4)对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路。 肝胆管结石病诊断治疗流程图 7 肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗 7.1 重症急性胆管炎 即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症，是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗，若症状和体征未能缓解，呈持续脓毒症状态，原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是胆管引流和减压，待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。 7.2 胆源性肝脓肿 是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现。脓肿发生在病变肝管引流范围内。根据病史、急性胆管炎、脓毒症症候群及上腹部疼痛等典型临床表现，结合B超和CT检查不难做出正确诊断。必要时还可作B超或CT引导下诊断性肝脓肿穿刺以获确诊。治疗措施包括全身支持治疗，选择针对多种肠源菌感染的抗生素，超声或CT引导下脓肿穿刺置管引流或手术切开引流。对于局限于肝叶或肝段的多发性小脓肿，宜尽早手术切除肝内病灶。 7.3 胆道出血 由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，受累区域胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛，继之出现呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性发作，间歇期为5～14 d。其诊断依靠病史、典型临床表现，并结合影像学检查。B超和CT有助于出血的原发病灶的定位和定性诊断；经皮肝动脉选择性造影是胆道出血最有价值的诊断和定位方法。首选的治疗措施是经皮选择性肝动脉栓塞术，一般可达到止血的效果。手术治疗是针对非手术治疗未能有效控制胆道出血或原发病灶及合并的急性胆道感染需要急症手术处理的病例。 7.4 肝胆管癌 肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手术史，近期内肝胆管梗阻迅速加重，可表现为频繁发作的重症胆管炎或胆瘘。诊断依据临床表现、影像学征象、升高的CEA或CA199以及病理学检查。治疗应早期手术，切除含病变肝胆管的肝叶。不能切除时，可采用间质消融和选择性动脉栓塞化疗等姑息性疗法。 7.5 胆汁性肝硬化及门静脉高压症 由于胆管结石引起胆管长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。 典型的临床表现：(1)较长时间的胆道病史,表现为持续性的梗阻性黄疸或频繁发作的胆管炎。(2)肝脾肿大、食管胃底静脉曲张。(3)肝功能损害、低蛋白血症、贫血。 外科治疗方案的选择：(1)如果胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝脏代偿功能尚好者,可在一期手术同时处理胆道及门静脉高压的问题。(2)如果胆道及肝脏的病变复杂、门静脉高压症明显、肝功能损害严重，则以分期手术为宜。胆管梗阻严重及肝功能损害者,特别是合并感染时,应先行胆管引流,待肝功能改善后择期进行确定性胆道手术。若门静脉高压显著，肝十二指肠韧带曲张血管阻碍胆道手术，则先作门腔静脉分流术，待门静脉高压缓解后择期进行确定性胆道手术。(3)肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时,可行原位肝移植手术。2021年09月15日829
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状，有时候还伴有凶险胰腺炎，这与其解剖位置有关，胆总管上承肝脏，下接胰腺，如果胆总管内有结石，随时都会发生梗阻，发生梗阻性黄疸，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，而这些都将危及患者的生命！ 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎： 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后，伤及的是整个肝脏，导致转氨酶升高，感染等，如不及时治疗，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭；而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高！ 那么，患有胆总管结石应该怎么办呢？一定要开刀手术治疗吗？ 不开刀也可以取出结石吗？ 答案是可以不开刀可以取出结石！ 十二指肠镜技术（ERCP ），经口取出胆总管结石，类似于胃镜检查，病人不需要全身麻醉，术后病人即可下地，因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。 同济大学附属东方医院胆石病中心团队，在这方面有丰富的经验，使广大胆石病患者免于开刀手术的痛苦，深受认可和欢迎！2021年08月13日1134
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。上海市同济医院肝胆外科施宝民何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石有哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！2021年07月05日938
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 原创胆病博士徐安安2021-04-16 20:15:01门诊和平时网络咨询中，经常会遇到患者拿着超声或者CT报告来咨询：医生，我到底得的是肝内胆管结石还是肝内钙化灶？困扰确实，对患者来说，肝内胆管结石和肝内钙化灶是两个严重性完全不一样的疾病，因此搞清楚到底得的是哪个病对患者来说显得十分重要。但由于有些时候（特别是肝内胆管结石早期阶段）肝内胆管结石和肝内钙化灶在超声或CT检查的影像学表现基本一致，难以鉴别，导致无论是影像医生还是临床医生都难以给出明确判断。那究竟该如何判断得的是肝内胆管结石还是肝内钙化灶呢？今天，我将从以下几个方面来进行科普：一、两个疾病的发生特点不一样肝内钙化灶指发生在肝脏实质中类似结石一样的高密度组织、物质。在20～50岁的人群多见，男女出现率差异不大，一般为单个钙化灶，右肝多于左肝，很少同时出现左右肝钙化灶。肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，通俗讲就是长在肝脏里面管道（肝内胆管）的石头。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石同时存在，多见于肝脏左叶。发病人群以30-50岁为多，男女比例近似，沿海地区和长江流域高发。目前城市人群中并不多见，农村高于城市。肝脏二、两个疾病发生原因不一样。肝内钙化灶的主要原因为肝脏的慢性炎症或创伤，少见的包括寄生虫感染、肝脏良恶性肿瘤和肝内转移瘤钙化，极少数为先天畸形所致。肝内胆管结石形成原因主要有两种：第一，由于肝内胆管弯曲度增大, 肝细胞所生成的胆汁在肝内胆管中流动速度缓慢，容易造成肝内胆管胆汁排泄不畅、淤积而形成结石；第二：各种原因导致肝内胆管炎症，造成病变部位胆管狭窄，从而继发胆汁淤积而形成结石。为什么？三、两个疾病生长位置不一样。从生长位置来说，结石长在肝内胆管，而肝内钙化灶位于肝实质而非肝内胆管。所以，从形态特点来说，肝内胆管结石容易长成串珠样或线状，而肝内钙化灶容易表现为“品字”或“等号”状。肝脏解剖四、两个疾病症状不一样。除了极少数寄生虫或肿瘤引起的肝内钙化灶，一般肝内钙化灶都不会有临床症状。早期肝内胆管结石或者小范围的肝内胆管结石，患者基本上不会有明显特殊症状。典型或者多发的肝内胆管结石常见症状表现为肝区轻微疼痛；严重者，当肝内胆管结石引起胆道不通畅，甚至梗阻，可表现为腹痛、高热、黄疸等。五、两个疾病典型影像学表现不一样肝内钙化灶:(1)强回声病变可出现肝实质任何部位,孤立的,可伴有声影;(2)与肝内胆管走行不一致,无肝内胆管扩张;(3)其周边的肝组织正常(肝实质无其它病变);(4)多发生于肝右叶,定期复查及随访无明显变化。肝内胆管结石:(1)肝内出现细点状、斑点状、条索状、念珠状、类圆形或团块状的强回声(或中等偏高回声),边界不规则,在肝内常表现为孤立性、散在性或融合性,后方常伴声影;(2)以上形态的强回声沿肝内胆管走行分布,常伴肝内胆管呈树枝状、囊状扩张,结石位于扩张的胆管之中,为可靠的诊断依据;(3)由于结石梗阻所在肝段、叶的胆汁淤积,以致肝内某一段或某一叶多处损害;(4)肝左叶受累较多见。联合CT和胆道磁共振检查（MRCP）可更好的鉴别肝内钙化灶和肝内胆管结石。超声检查最常用六、两个疾病危害和治疗方法不一样肝内钙化灶是肝脏某些病变稳定或愈合后的一种病理改变,形成后即长期稳定存在。根据临床观察结果,病灶不会自行消退,也不会继续发展。因病灶多较小,一般不会对身体造成明显的不利影响。明确诊断后一般不需要治疗,定期行B型超声检查,随访观察即可。早期肝内胆管结石或者小范围的肝内胆管结石一般无明显危害，建议半年左右定期随访即可，如有继续增大、增多需要咨询专科医生建议。严重的肝内胆管结石常合并胆汁淤积或炎症感染，导致结石所在肝叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩及肝门移位、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化，长期反复胆管炎症刺激可导致肝内胆管癌。因此，对于明确诊断为肝内胆管结石且发生胆汁淤积、化脓性胆管炎、合并肝萎缩等的患者时需要及时治疗。严重程度不同的肝内胆管结石需采取的处理和手术方法不一样，需要根据患者综合情况决定最佳治疗方案。治疗方法不一样总结：早期肝内胆管结石与肝内钙化灶确实难以鉴别，但由于都不需要处理，因此可采用定期随访复查超声的方法处理即可。一般肝内钙化灶在随访过程中不会有大变化，但肝内胆管结石会出现逐渐增大、增多的情况，因此会逐渐容易鉴别。一旦超声或CT检查提示肝内胆管结石或肝内钙化灶，不必惊慌，更不建议乱用溶石及排石药,甚至采用碎石疗法，建议咨询专业医生后再决定进一步诊治方案，以免不必要的经济和心理负担！2021年04月16日5376
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石，也称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石。一般特指始发于肝内胆管系统的结石，一般不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿等胆道疾病所致的肝胆管结石。提及肝内胆管结石，就不得不提到被称为“胆道之父”的黄志强院士。其实在我国早期对肝内胆管结石并没有很深的了解，据黄志强院士回忆，那时发现肝内胆管结石，但是书上从来不提，因为中国的书都是外国的，外国人根本不提肝内胆管结石。但是在我国肝内胆管结石发病率却较高，也是从那时开始黄志强院士开始研究肝内胆管结石。在国际上首先系统论述了“肝胆管结石病”，拓展了肝胆科学领域；黄志强院士在20世纪五十年代便首先在国际上做了肝叶切除，左肝切除、右肝切除，来治疗肝内胆管结石。2021年03月11日1110
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 胆总管结石是临床上很常见的一种疾病，病情严重程度根据结石的大小、数目和部位，以及有无胆道梗阻等会有所不同，有些患者没有症状，有些会出现上腹部不适、上腹痛、背痛等症状，严重的会出现高热、腹痛、黄疸等表现。 不论患者有无临床症状，胆总管结石一旦发现均需要处理，否则有引起急性胆管炎和急性胰腺炎等疾病的潜在风险。目前胆总管结石的治疗首选内镜下微创手术取石，也就是常说的内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）取石治疗。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗胆胰疾病等。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。2021年12月28日1703
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游科主治医师 重医附二院 肝胆外科 疾病定义 肝内胆管结石（Hepatolithiasis）即肝胆管结石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的结石（即左右肝管汇合部以上各胆管中的结石），结石多呈棕黄色或黑色，易碎，细菌含量较高。该病多见于亚洲东部、南部国家，在我国局部地区属常见疾病。 流行病学 肝内胆管结石在不同地区发病率各不相同，但在亚洲发病率最高如中国、东南亚、韩国等。在西方国家，肝内胆管结石相对少见。 疾病类型 根据结石在肝内的分布范围、相应肝管和肝脏的病变程度，以及是否合并肝外胆管结石，可分为2个主要类型和1个附加型。 Ⅰ型 区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内。 Ⅱ型 弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况可分3种亚型： Ⅱa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。 Ⅱb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常伴有萎缩肝脏区段主肝管狭窄。 Ⅱc型：弥漫型伴有肝实质广泛纤维化而形成继发胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 E型 即附加型，指合并肝外胆管结石，根据Oddi括约肌功能状态，可分3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。 Eb：Oddi括约肌松弛。 Ec：Oddi括约肌狭窄。 肝内胆管结石主要成分为胆红素钙结石，其形成与胆道感染密切相关。此外，饮食、环境因素、遗传等因素都可通过影响胆红素钙的代谢，诱发肝内胆管结石。 基本病因 目前肝内胆管结石病因尚未完全清楚，目前认为主要与胆道感染（胆道慢性炎症）、胆道寄生虫（如蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道结构异常等有关。如胆道发生感染时，细菌会分泌各种酶促使胆红素钙过饱和，与胆汁中其它物质结合形成结石。结石和淤积的胆汁刺激胆管壁发生慢性增生性胆管炎，慢性增生性胆管炎是促使结石形成和术后复发的重要因素。 诱发因素 胆道感染； 胆道蛔虫； 低脂肪、低蛋白饮食可增加胆汁淤滞和细菌感染； 胆道畸形或病变。 患者一般表现为上腹痛、上腹隐痛不适、寒战、高烧等胆道感染症状，感染严重者还可能出现全身脓毒血症甚至感染性休克。 典型症状 根据症状严重程度可分为4类。 静止型 患者症状不明显或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检或因为其他疾病做超声等影像学检查时才被发现。 梗阻型 表现为黄疸、肝区（右上腹）和胸腹部疼痛不适、食欲减低、发热等胆道梗阻症状。 胆管炎型 表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸，严重时可出现全身感染如脓毒症、感染性休克。结石刺激和胆管炎症较重波及到血管时可造成胆道出血，表现为腹痛、便血或呕血。 硬化型 疾病晚期会出现胆汁性肝硬化或门静脉高压症状，如肝脾肿大、黄疸持续且程度加重、腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、消化道出血等。 伴随症状 由于结石反复刺激胆管，部分患者可伴有恶心、呕吐症状。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或呕血。 当患者合并胆管炎或肝脓肿时，可伴有反复发热、食欲减退、体重减轻等症状。 肝内胆管结石可多年无症状。当有上腹或胸背部胀痛不适时，应及时就医明确病因；若出现寒战、发热、黄疸、肝区（右上腹部）明显疼痛，应立即就诊。 就诊科室 肝胆外科或胆道外科、消化内科。 相关检查 查体 肝区有压痛和叩击痛，少数患者可触及肿大的胆囊或肝脏。 实验室检查 血常规 合并感染时可出现外周血白细胞升高、中性粒细胞升高，提示胆道系统可能出现感染； 存在黄疸时，其血中胆红素水平往往升高，其数值越大代表胆道梗阻及黄疸的程度越重。 生化常规 可显示血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，提示肝功能受损。 肿瘤标志物检查 若糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明显升高，需进一步检查排除肝内胆管结石合并胆管细胞性肝癌、胆管癌的可能。 影像学检查 B超 首选检查，根据肝内胆管内的强回声及其后方的声影可诊断，如能观察到结石和堵塞近端的胆管扩张，更能确诊。 CT 较为全面展示肝内胆管结石分布情况、胆管系统是否发生扩张和肝实质的病变程度，对肝胆管结石、肝硬化或癌变患者的诊断作用大。 磁共振胰胆管造影 可多角度显示肝内胆管树，准确评估肝内结石分布情况、胆管系统发生狭窄与扩张的部位和范围，以及肝实质病变程度。 根据病变程度选择合适的治疗方式，但一般主要依靠外科手术，肝内胆管结石外科治疗原则：去除病灶，取尽结石，矫正胆管狭窄，通畅胆道引流。 急性期治疗 胆管炎急性发作时，应立即就医控制胆道感染、预防胆道感染发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。 一般治疗 通过经皮经胆管镜治疗（PTCS）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）途径取出部分患者的肝内胆管结石，取出结石。对不伴发胆管狭窄的肝内胆管结石、手术风险高、反复发作的患者或无法耐受手术治疗的患者较为适合。 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 对于位于左、右肝管内位置不深，无胆管狭窄的部分肝内胆管结石可通过ERCP取出。 经皮经胆管镜治疗（PTCS） 在影像学或超声帮助下，使用细针经皮肤穿刺结石所在的目标胆管，再扩张出一条可容纳胆管镜取石通路。应用于无狭窄的双侧肝内胆管结石、并发胆汁性肝硬化或多次手术后复发等手术风险较高的患者。 药物治疗 药物治疗主要包括退热、止疼、排石、利胆等对症治疗的药物。目前尚无能消除肝内胆管结石的药物，其治疗方法主要还是依靠手术。 手术治疗 肝胆管结石病微创外科治疗的手术方式包括：肝切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术。以上手术可在传统开腹手术、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，原则上选择以病变肝切除和（或）胆道切开取石为主导的手术方式。 肝切除术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将病变的肝段、胆管和结石一起切除，是目前疗效相对较好的治疗方法。 适应症：病变肝叶或胆管内结石难以取尽的结石，难以纠正的胆管狭窄或囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并肝脓肿或肝内胆管癌的患者。 胆管切开取石术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径切开胆管直接取出石头或借助胆道镜将结石取出。 适应证：病变的肝段无明显萎缩、胆管无严重狭窄、取尽结石后肝内外无残留病灶、左右肝内胆管多发结石。胆管切开取石术后有一定的复发率，部分患者可能因结石复发需要再次手术。 胆管整形胆肠吻合术 全麻下将通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将胆管直接与肠道吻合、连接在一起，通畅胆汁引流。 适应证：肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄，同时肝内病灶或胆管狭窄病灶可去除的患者，此外，对Oddi括约肌功能丧失、胆总管囊状扩张、肝门及肝外胆管癌变可考虑应用胆肠吻合术。 胆肠吻合术丧失了胆管下端Oddi括约肌的抗肠液反流功能，术后有反流性胆管炎、胆管再狭窄、结石复发等并发症，因而其手术适应证应严格掌握。 肝移植术 需寻找配型合适的肝脏，然后将患者病变肝脏切除后换成捐献者的肝。 适应证：全肝胆管内充满结石且无法取净、病变肝段或狭窄胆管范围广无法常规手术解决、伴有门静脉高压、胆汁性肝硬化严重的终末期肝内胆管结石的患者。 其他治疗 治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜的取石、碎石等治疗，主要是针对术后残留结石的治疗，目的是取尽结石、降低术后复发率。 前沿治疗 近年来、腹腔镜和达芬奇机器人微创手术治疗肝内胆管结石应用具有微创化、术后恢复快等优点，已逐渐应用于肝内胆管结石的治疗，但并非每个患者都适合微创手术，保证手术疗效是根本原则，需根据不同患者的病情特点选择开腹手术或微创手术。 此外，随着肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术近年来飞速进展，可更精确的进行术前评估，准确模拟及预估实际手术中可能出现各种情况，在一定程度上降低了肝胆管结石病的术后结石残留率和结石复发率。 肝内胆管结石本质上是良性的，但目前被认为是一种难以治愈性疾病, 早期发现就医及治疗的远期疗效相对较好，但大多数患者发病时已有严重并发症，远期预后相对较差。肝内胆管结石已明确为胆管癌的高危因素，当发展至胆管癌时，预后更差，平均5年生存率仅为5％~10％。 并发症 急性化脓性梗阻性胆管炎 最常见并发症，随着疾病的进一步发展，患者还可出现脓毒血症、感染性休克。 胆源性肝脓肿 当胆管内存在感染时，细菌进入血循环，在肝脏内形成单发的或多发的脓肿，会出现全身感染症状、肝区压痛和叩击痛。 胆管支气管瘘 一些肝脓肿还可能穿破膈肌至肺，表现为咳出的痰含有胆汁或结石。 胆道出血 当胆管内的炎症严重并波及到血管时，表现为突发胆绞痛、呕血或便血。 肝硬化 疾病发展到晚期， 由于长期胆管梗阻、胆汁淤积导致胆汁性肝硬化，出现黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝内胆管癌 是肝内胆管结石的晚期并发症，表现为腹痛持续、消瘦，反复胆道感染等症状。 肝内胆管结石日常管理的重点在于改善饮食习惯，避免食用可能含有蛔虫卵的食物；其次，控制体重，养成良好的饮食、运动习惯对该病的预防也非常重要；最后，养成定期体检的习惯，肝内胆管结石拖延到黄疸或胆汁性肝硬化甚至癌变时就医，治疗会十分棘手。 家庭护理 家属应及时为患者进行心理疏导，以缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高生活质量。其次，定期复查，在医生指导下进行治疗和预防。 日常生活管理 注意饮食卫生、避免食用可能含有蛔虫卵的食物； 注意饮食均衡，避免营养不良； 少食多餐，不可暴饮暴食，确保体内营养摄入量均衡。 日常病情监测 建议普通群众每年进行常规体检，有结石家族史的患者可以增加体检的频率，每年1~2次；肝内胆管结石患者，注意关注自身症状的变化，定期复查超声，关注肝内胆管结石的情况。 特别注意事项 术后6周~8周进行门诊初始随访，评估有无结石残留及复发，如存在可及时处理。定期复查血常规、肝功能及肝胆B超，必要时复查肝脏CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）。 预防 注意饮食卫生，不食用可能含有蛔虫卵的食物；少食用动物内脏等油腻食物。饮食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有丰富维生素的蔬菜水果为主。 加强体育锻炼，控制体重，注意营养均衡、避免营养不良。 定期体检，及时发现先天存在的胆道发育异常，并及时治疗，预防肝内胆管结石。2020年11月07日2781
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