肝脏切除术

“医生，手术后我是不是要多吃甲鱼补身体？”“听说发物不能吃，鸡肉鸡蛋都不敢碰...”作为肝癌领域的医生，我每天都要解答患者关于术后饮食的各种疑问。今天，就针对最常见的十大误区，给大家一次说清楚！误区一：手术后要大补特补，甲鱼鸽子汤天天喝真相：肝癌患者术后消化功能弱，立刻大补会加重肝脏负担。甲鱼、鸽子等高蛋白、高脂肪食物难以消化，可能引发腹胀、腹泻。建议：术后1周以清淡软食为主（如小米粥、鸡蛋羹、面条），1周后再逐步增加鱼肉、鸡蛋等优质蛋白。误区二：盲目忌口，鸡肉、鸡蛋、海鲜统统不吃真相：鸡肉、鸡蛋、鱼虾都是优质蛋白来源，除非过敏，无需忌口！所谓“发物”并无科学依据，盲目忌口会导致营养不良。建议：优先选择清蒸鱼、水煮虾、鸡蛋羹等易消化的做法。误区三：迷信“以形补形”，每天喝猪肝汤真相：动物肝脏虽然含铁丰富，但胆固醇和毒素残留风险高，长期食用反而伤肝。建议：补铁可选择瘦肉、菠菜、黑木耳，搭配维生素C（如橙子）促进吸收。误区四：只喝汤不吃肉，营养都在汤里真相：汤里90%是水分和脂肪，真正的蛋白质仍在肉里！长期喝汤不吃肉会导致营养不良。建议：喝汤时连肉一起吃，或把肉打成肉泥加入粥中。误区五：吃素更健康，完全不吃荤腥真相：长期素食会导致蛋白质、维生素B12缺乏，影响伤口愈合和免疫力。建议：荤素搭配，每天保证1个鸡蛋、2两瘦肉（或等量豆腐）。误区六：迷信保健品，吃一堆“保肝药”真相：多数保健品未经临床验证，成分不明可能加重肝脏负担！建议：营养补充优先选择天然食物，如需服用营养剂需遵医嘱。误区七：少吃多餐就是一天吃六七顿真相：频繁进食会让肝脏持续工作，反而不利恢复。建议：每日4-5餐，定时定量，睡前2小时不进食。误区八：必须吃“抗癌神菜”，天天西兰花大蒜真相：单一食物无法抗癌，多样化饮食才是关键。建议：每日摄入5种以上蔬菜（深绿色、橙黄色搭配），适量食用菌菇类。误区九：肝硬化患者要严格限水限盐真相：无腹水、水肿时无需严格限水，过度限盐会导致低钠血症。建议：每日盐不超过5克（一啤酒瓶盖），出现下肢浮肿需及时就医调整。误区十：完全不吃主食，怕“喂饱癌细胞”真相：主食提供必需能量，长期不吃会导致身体分解肌肉供能！建议：选择杂粮饭、燕麦粥等低升糖主食，每餐1-1.5拳头分量。肝癌术后科学饮食的基本原则均衡营养：确保蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的合理比例。易消化：选择易于消化和吸收的食物，避免加重肝脏负担。适量多餐：少量多餐有助于消化和吸收，同时避免过度饱胀。避免刺激：减少辛辣、刺激性食物，防止对胃肠道的刺激。最后提醒：饮食方案需个体化！伴有糖尿病、腹水的患者需遵医嘱调整。术后每3个月复查肝功能、腹部超声，及时调整饮食方案。科学饮食+规范治疗=最佳康复效果转发给需要的人，让更多肝癌患者少走弯路！

腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中技术要点解析中国普通外科杂志 2024年08月12日腹腔镜肝切除术是肝脏外科高难度、高风险的手术。肝实质离断过程中入路选择、断肝平面确认、器械选择与使用、出血控制等技术的掌控是手术成功的核心环节。中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科郑璐教授在述评中结合个人丰富的临床经验，深入探讨了腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中的关键环节、技术要点和解决方案，为临床医生提供了宝贵的参考和指导。专家介绍：郑璐，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院主任医师，主要从事肝胆胰脾疾病微创外科治疗方面的研究。腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中技术要点解析尤楠,郑璐 （中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科，重庆400037）摘　要　 肝脏外科手术是腹部外科的难点和技术高峰之一，随着微创手术器械、成像设备的发展和手术技术的进步，腹腔镜肝切除进入了快速发展阶段，但仍然难度大、风险高，存在诸多技术要点，其核心环节之一是肝实质离断过程中技术的掌控，主要体现在入路的选择、断肝平面的确认与校正、器械选择与使用技巧、出血的控制等方面。规范掌握肝实质离断技术，可提高手术完成度，减少术中并发症发生风险，保障腹腔镜肝切除术的精准实施。目前腹腔镜下实质离断还存在很多技术难点，相信随着经验的积累、器械的革新，肝实质离断技术也一定会蓬勃发展，日趋完善。关键词　肝切除术；腹腔镜；止血技术中图分类号：R657.3AnalysisoftechnicalpointsintheprocessofliverparenchymaltransectionduringlaparoscopichepatectomyYOUNan,ZHENGLu（DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffifiliatedHospitalofArmyMedicalUniversity,PLA,Chongqing400037,China）Abstract　Liverresectionisoneofthemostchallengingproceduresandtechnicallyadvancedareasinabdominalsurgery.Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgicalinstruments,imagingequipment,andadvancesinsurgicaltechniques,laparoscopicliverresectionhasenteredarapiddevelopmentstage.However,itremainsdifficultandhigh-risk,withmanytechnicalconsiderations.Oneofthecoreaspectsisthecontroloftechniquesduringliverparenchymaltransection,whichmainlyinvolvestheselectionoftheapproach,confirmationandcorrectionofthetransectionplane,choiceanduseofinstruments,andcontrolofbleeding.Masteringliverparenchymaltransectiontechniquescanimprovethecompletionrateofsurgery,reducetheriskofintraoperativecomplications,andensurethepreciseimplementationoflaparoscopicliverresection.Currently,therearestillmanytechnicalchallengesinlaparoscopicparenchymaltransection.Itisbelievedthatwiththeaccumulationofexperienceandinnovationininstruments,thetechniquesforliverparenchymaltransectionwillalsodevelopandbecomeincreasinglyperfect.Key words　 Hepatectomy；Laparoscopes；HemostaticTechniquesCLC number: R657.3目前，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝脏各种良、恶性疾病的外科治疗，逐渐改变了传统肝脏外科的范式[1]。肝实质离断是腹腔镜肝切除术的重要环节。在腹腔镜肝实质离断过程中，入路的选择、断肝平面的确认与校正、器械选择与使用技巧、出血的控制成为决定腹腔镜肝切除术成败的关键[2-5]。本文结合笔者自身体会，从以上方面探讨腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中的技术要点。1　入路选择手术入路根据需切除位置的解剖特点，以保障手术安全、有效为目标，针对此目标的策略决定，合理的手术入路可帮助确定最佳的肝实质离断平面。近年来，随着三维成像与导航技术、荧光导航技术与解剖学融合发展，手术入路与策略也不断改进[6]。笔者认为各种入路的选择并非固定和独立，需术前通过仔细阅片、三维重建等进行全面评估，并根据自身技术特点、设备条件，不同术式、病灶定位和病例个体化差异等因素对各种入路方法进行合理的选择和组合。例如，笔者在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除中，采用左侧肝实质优先入路，借助解剖标识优先离断左侧较小断面，以扩大相对间隙来显露目标肝蒂并离断，对于较大断面的右侧及背侧面可联合染色边界和脉管引导，确保肿瘤切缘，以达到肿瘤学最大获益[7]。2　断肝平面的确认与校正断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标Glisson蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、Glisson蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。胆囊床、Cantlie线、镰状韧带、肝圆韧带、膈血管、腔静脉窝、肝门板、Rouvieres沟、Arantius韧带、右前肝蒂-右后肝蒂-肝右静脉（anteriorpedicle-posteriorpedicle-righthepaticvein，APR）三角等标记可帮助定位Glisson蒂、标志性肝静脉、断肝平面及切除范围等[8]。行解剖性腹腔镜肝切除术时，往往需要先解剖出目标Glisson蒂，凭结扎后的缺血线初步确立断肝平面，此方法适用于大部分肝叶、肝段甚至亚肝段切除，可通过Glisson蒂入路，包括Glisson鞘内法、鞘外法。在某些情况下，可能需要结扎相邻肝段的Glisson蒂，反向确立断肝平面。然而，Glisson蒂入路也存在一定缺陷，如解剖分离Glisson蒂易造成管道的损伤，出血风险较高，存在一定的失败率，甚至成为中转开放手术的原因。其次，结扎Glisson蒂后的缺血线仅在肝表面清晰可见，在肝实质深部并无明显分界[9-10]。在肝实质内部，肝静脉走行与目标肝段缺血后形成的分界平面基本一致，因此，可通过肝静脉进行引导肝实质内断肝平面。在肝静脉显露的过程中，肝静脉主干与分支因牵拉张力所形成的“帐篷征”可能会影响主干方向的判断，可适当放松牵拉张力，让肝静脉主干及分支恢复到原位，有助于肝静脉主干走行方向的判断[11]。例如在半肝切除中，笔者团队通常根据Cantile线、术中超声标记肝中静脉肝脏表面投影线、试夹半肝Glisson蒂形成临时缺血线及术前影像学判断确定初步断肝平面，肝内以肝中静脉，以及背侧的下腔静脉为准确定断肝平面；Ⅳ段切除左侧断面以镰状韧带、脐裂静脉为引导，背侧以肝门板为标志自左向右侧离断肝实质，左内叶与右前叶之间断面可以肝中静脉为引导；Ⅴ段与Ⅷ段切除左侧断面以肝中静脉为路标优先分离肝实质，离断右前、Ⅴ段或Ⅷ段等相应Glisson蒂后，即可形成明显缺血分界线，可由此确定断面进行肝实质离断，过程中可以右肝静脉为引导离断肝脏实质，显露右肝静脉；右后区肿瘤切除时，在Rouviere沟中解剖出右后叶肝蒂、Ⅵ段、Ⅶ段Glisson蒂，分别夹闭来获得缺血线，同时肝内以右肝静脉，以及背侧的下腔静脉为准来确定切除平面；肝右叶前后区各级Glisson蒂也可通过APR三角为标识入路进行控制；前裂静脉行走在右前区肝中静脉、肝右静脉之间，据其腹、背侧将右前区划分为腹、背侧段，在行右前区腹侧段、右后叶加前背侧段等切除时，可以前裂静脉为引导；对于一些良性肿瘤，如肝血管瘤、肝局灶结节增生可以通过肿瘤包膜为引导实施肝实质离断[12-15]。术中超声是腹腔镜肝脏外科手术中不可缺少的有力工具，在腹腔镜肝切除术中，术中超声可以协助确定肿瘤位置，通过探查目标Glisson蒂以及肝段界面间的肝静脉走行来实时调整断肝平面，确保离断面准确达到目标Glisson蒂根部以及良好地显露主肝静脉，并同时兼顾肿瘤的阴性切缘。术中超声检查在单一切面上的声像图只能显示部分肝实质及其内管道的二维截面，对于肝内管道的立体结构需要通过医师多次扫描后在头脑中重建，这对手术医师有一定的要求[16-17]。近年来，三维重建和吲哚菁绿分子荧光成像技术的进步，促进了解剖性肝切除术不断发展。门静脉流域被认为是肝内肿瘤扩散的主要途径，有学者[18-19]通过术前门静脉流域分析进行手术规划，术中以荧光染色（正染、反染）引导荷瘤门静脉流域切除，以显露代表性流域间静脉为辅，“弱化”Couinaud肝静脉分段体系的边界引导作用，有望获取更好肿瘤学疗效，但该技术需要更多高级别循证医学证据以证明其在肿瘤学上的获益。同样门静脉流域切除对Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ等肝段肿瘤切除有一定局限性，存在荧光逐步浸润掩盖误导肝实质离断面、逐支穿刺相应门静脉操作难度大、染色不完全等可能，这时难以获取准确的荷瘤门静脉流域，以管道（Glisson蒂、肝静脉）和解剖标志为依托，保证切缘，确定断肝平面，实施肝切除。同时并不是所有单位均具备荧光腹腔镜、术中超声等，因此在无荧光导航、术中超声的条件下，脉管引导就显得尤为重要。但在某些情况下，实际操作中荧光染色肝脏界面与经典的Couinaud段间界面不吻合的情况也有发生，单一方式可能会误导离断肝脏平面，需多种方式结合以提高断面平面的准确度。肝脏动态流域学说以病灶和可能存在浸润和转移流域为导向，结合肝脏恶性肿瘤的生物学特性，决定手术切除靶域，切除靶域按照术前规划，通过解剖分离寻找各个解剖标志，引导断面完成靶域切除，其断面的引导也是依托解剖标志。因此，临床实践中，手术团队应根据病变性质等因素来制定不同切除策略，这里特别需要强调的是每例病例均需进行足够充分的术前影像学和全身状况评估[2]。3　断肝器械使用技巧理想的断肝器械是腹腔镜肝脏外科的重要支撑。目前主要的断肝器械包括超声刀（HARMONICACE®）、超声外科吸引器（cavitronultransonicsurgicalaspirator，CUSA），结扎速血管闭合系统（Ligasure）、TissueLink、内镜下直线切割闭合器（Endo-GIA），腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD），微波刀（microwavetissuecoagulator）和水刀（waterjetdissector）等。其中，主流的选择是超声刀和CUSA[20-21]。笔者团队主要采用超声刀离断肝实质。使用心得包括：⑴入肝血流及中心静脉压的良好控制，以保证肝断面保持干燥，使超声刀发挥最大效能。⑵小口钳夹、间断带能量操作为基本要领；快凝为主、钝锐结合，分层钳夹、破碎、凝闭，再配合推拨、振荡，吸引器及时清理碎屑，逐支识别、分离实质内管道结构，再精确夹闭切断。⑶超声“刀法”仅为肌肉记忆，不宜固化。根据肝脏质地（肝硬化、脂肪肝、化学炎症、血管侧支增生等）、不同的原发肝脏疾病（肝转移癌、胆管细胞癌、肝细胞癌、肝内胆管结石以及肝海绵状血管瘤）、操作部位肝组织与重要管道之间的解剖毗邻关系等来灵活调整。近年来，经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）、靶向免疫等转化治疗成功后行腹腔镜肝癌切除的病例增多，此时肝脏损伤较重，组织肿胀并伴有侧支血管形成，而应在术中评估并选择适合的断肝方法。4　断肝过程中出血的控制有效预防和处理出血是肝实质离断过程中的安全保障，笔者团队控制出血的体会如下：⑴出血控制关键是预判和预防，术前对肝脏血管做出精准的评估判断，熟悉肝内解剖、肝实质及肝静脉组织特性，制定手术整体策略及损伤处理预案。⑵高清高维显示技术，例如3D、4K腹腔镜等，能够更加精细地解剖肝组织及血管，减少损伤出血的机会。⑶戳孔布局遵循扇形分布原则，根据患者体型决定孔间距，做到操作孔互不影响，避免“筷子”效应，显露清晰，方便缝合止血等手术操作[22]。⑷肝实质离断前对肝脏充分游离，暴露主要管道，必要时进行控制；肝脏充分游离后，对于一些出血，助手可从肝脏底部向上托起肝脏，控制出血的速度，获得充分的视野进行相应处理。⑸笔者团队以百克钳、双极或单极电凝为主要止血能量器械。对于小的出血或创面渗血，上述器械止血效果均较好，双极设备止血操作简单、烟雾少、组织安全性较好（掌握技巧后可以尝试用于肝静脉小筛孔和Glisson鞘表面渗血），单极凝血效能好于双极，但对广泛的渗血止血效果不理想，也会产生更多的影响美观的焦痂和影响视野的烟雾，在焦痂即将形成配合滴水，可减少器械与焦痂粘连，提升止血效果。多种能量器械的联合使用是止血的重要措施。⑹笔者团队常规预置肝门血流阻断带，采用阻断15min，复流5min的经典方案，首次阻断时长可适当缩短；不常规优先行肝静脉阻断；对于一些复杂的腹腔镜肝切除，可在阻断入肝血流的基础上，于肝下下腔静脉预置阻断带，必要时阻断[23]。⑺通过限制液体的入量、利尿、应用血管活性药物等方法维持低中心静脉压水平，此过程需注意维持动脉收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa），并注意患者的耐受和气栓监测；但由于低蛋白血症、水钠潴留及肝组织炎性水肿，需注意有时在中心静脉压较好的条件下也难以保证肝断面清洁干燥及切肝过程顺利实施[24]。⑻合理使用内镜下直线切割闭合器可以明显减少出血量和加快手术进程，但过程中需注意充分显露解剖结构、选择合适的钉仓、留有充足的切割闭合长度及手术操作空间、插入的角度等。⑼循Laennec膜入路解剖肝蒂或离断肝实质，可有效降低出血风险，保证手术的顺利进行[25]。⑽熟练的缝合技术是腹腔镜手术止血的核心。将出血点处的血管适当游离、充分暴露后，可采用缝合的方式做确切的终末处理。缝合采用长度12cm左右的5-0血管线，因其本身对血管壁的副损伤较小，不易产生针眼渗血，根据出血位置及角度，单手调针进行缝合。对比较细小的分支破裂出血，可缝合部分肝实质将其完全缝闭，对于主干侧壁的破口，应避免缝扎过多血管壁造成狭窄。缝合过程中，助手可轻提线尾保持适当张力以进一步控制出血及暴露缝合视野[26-27]。5　断肝过程中助手的重要作用一助在整个断肝过程中发挥重要作用。一助右手持无创钳协助显露，提供了适当的对抗牵拉力和牵拉方向，提供良好的视野，左手持吸引器，保证术野干净；血管出血时，一助可持单极或双极电凝随时处理，也可于破裂血管下方，轻挑血管下端，控制出血，也可利用吸引器冲吸，可很好地控制出血，暴露视野，使主刀可以有效控制出血；对于静脉筛孔出血缝合止血过程中助手可对筛孔间断冲水以防止气栓风险，此方法还可稳定气腹压并获得清晰视野；有时术者侧角度很难进行断肝、止血和缝合等操作，而在助手侧却可获得更舒适的操作，此时，要求助手也能够熟练地完成止血和缝合；必要时，可采用双主刀模式，主刀跟一助互换角色。扶镜手的作用也很重要，包括保持镜头清晰、视野舒适稳定、合理利用镜身角度旋转等技巧避免筷子效应等[28-29]。6　小　结随着器械设备的改进，解剖理论的深入，技术经验的积累，腹腔镜肝切除术已逐步标准化及流程化。规范掌握肝实质离断技术，是腹腔镜肝切除术普及和推广的关键。在无序中形成规范，在规范中寻找个性，根据具体病例特点、个人操作习惯、团队建设状况，灵活多变，融会贯通，掌控手术流程，培养外科团队[30]。　　利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。　　作者贡献声明：尤楠与郑璐构思了本文大纲，郑璐指导写作方向，尤楠撰写了初稿，郑璐仔细审阅原稿，对文章提出重要修改建议，并核准了最终提交版本。参考文献（在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献）[1]ZhuP,LiaoW,ZhangWG,etal.Aprospectivestudyusingpropensityscorematchingtocomparelong-termsurvivaloutcomesafterrobotic-assisted,laparoscopic,oropenliverresectionforpatientswithBCLCstage0-ahepatocellularcarcinoma[J].AnnSurg,2023,277(1):e103-e111.doi:10.1097/SLA.0000000000005380.[2]FelliE,IshizawaT,CherkaouiZ,etal.Laparoscopicanatomicalliverresectionformalignanciesusingpositiveornegativestainingtechniquewithintraoperativeindocyaninegreen-fluorescenceimaging[J].HPB(Oxford),2021,23(11):1647-1655.doi:10.1016/j.hpb.2021.05.006.[3]WangZ,TaoH,WangJ,etal.Laparoscopicrighthemi-hepatectomyplustotalcaudatelobectomyforperihilarcholangiocarcinomaviaanteriorapproachwithaugmentedrealitynavigation:afeasibilitystudy[J].SurgEndosc,2023,37(10):8156-8164.doi:10.1007/s00464-023-10397-z.[4]WeiChiehAK,ChanA,RotellarF,etal.Laparoscopicmajorliverresections:currentstandards[J].IntJSurg,2020,82S:169-177.doi:10.1016/j.ijsu.2020.06.051.[5]ChibaN,AbeY,OchiaiS,etal.Exposureofthehepaticveintrunkviatracingofitsbranches:ausefulsurgicalprocedureforlaparoscopicanatomicalhepatectomy[J].LangenbecksArchSurg,2023,408(1):278.doi:10.1007/s00423-023-03010-3.[6]余德才,梁霄,王继洲,等.腹腔镜肝切除术手术入路分类及演变[J].中华消化外科杂志,2022,21(7):966-970.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20220615-00328.YuDC,LiangX,WangJZ,etal.Classificationandevolutionofthesurgicalapproachoflaparoscopichepatectomy[J].ChineseJournalofDigestiveSurgery,2022,21(7):966-970.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20220615-00328.[7]郑璐,尤楠.左侧肝实质优先入路在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2023,22(4):468-473.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20230410-00159.ZhengL,YouN.Applicationoftheleftsidehepaticparenchymaltransection-firstapproachinlaparoscopiccentraltumoranatomicalhepatectomy[J].ChineseJournalofDigestiveSurgery,2023,22(4):468-473.doi:10.3760/cma.j.cn115610-20230410-00159.[8]刘允怡.肝切除与肝移植应用解剖学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2016.LiuYY.Appliedanatomyinliverresectionandlivertransplantation[M].2nded.Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2016.[9]FerreroA,LoTesoriereR,GiovanardiF,etal.LaparoscopicrightposterioranatomicliverresectionswithGlissoneanpedicle-firstandvenouscraniocaudalapproach[J].SurgEndosc,2021,35(1):449-455.doi:10.1007/s00464-020-07916-7.[10]YangC,ZhangR,ZhuL,etal.Caudodorsalapproachcombinedwithinsitusplitforlaparoscopicrightposteriorsectionectomy[J].SurgEndosc,2023,37(2):1334-1341.doi:10.1007/s00464-022-09657-1.[11]ChibaN,AbeY,NakagawaM,etal.The"tentingsignofthehepaticvein"isimportantforlaparoscopicanatomicalhepatectomyalongthemajorhepaticvein[J].JGastrointestSurg,2020,24(6):1448-1451.doi:10.1007/s11605-019-04487-4.[12]尤楠,李靖,郑璐.肝实质优先入路的腹腔镜解剖性肝切除技术及应用[J].中国普通外科杂志,2020,29(7):775-784.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.07.001.YouN,LiJ,ZhengL.Techniqueandapplicationoflaparoscopicanatomicalhepatectomyviahepaticparenchymaltransection-firstapproach[J].ChinaJournalofGeneralSurgery,2020,29(7):775-784.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2020.07.001.[13]曾永毅,罗柳平.浅谈肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除术[J].中华肝胆外科杂志,2023,29(7):481-485.doi:10.3760/cma.j.cn113884-20230519-00146.ZengYY,LuoLP.AbriefdiscussionofGlissonpedic-firstapproachinlaparoscopicanatomicalhepatectomy[J].ChineseJournalofHepatobiliarySurgery,2023,29(7):481-485.doi:10.3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在我国，根治性手术切除仍然是目前治疗肝癌最有效的方法之一，但手术切除后仍有很高的复发率。因此，对于肝癌患者来说，手术后定期的进行随访和复查是十分重要的，能够及时了解发现癌细胞是否复发或者转移，如果有迹象能更早的发现，治愈的可能性是比较高的，患者的生存期能够得到极大的延长。那么，患者术后如何进行随访？该做哪些检查？多久复查一次？在此过程中，如何发现癌细胞是否复发或者转移？下面我们将为大家一一解惑。一、术后复查需要检查哪些项目？肝癌患者复查的项目主要包括：血常规、肝功能、血生化、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV-DNA病毒量等血化验检查，以及腹部增强CT或MR等影像学检查。（注意是增强，很多患者任意做了普通影像检查，参考价值大打折扣。）二、应该多久复查一次呢？术后1个月复查：肝癌术后4-6周应该行术后第一次复查，第一次复查主要用于评估手术治疗效果及患者术后恢复情况。术后2年内复查：术后2年通常是肿瘤术后复发的高发期，因此阶段需要高频率复查，通常建议每2-3个月便行一次复查。术后2-5年内复查：术后2年后若无复发转移，术后复发几率降低，此阶段可以延长随访间隔，通常建议每6个月进行规律随访复查一次。术后5年复查：若超过5年无复发转移，既达到了临床的治愈标准，再复发的几率会明显下降，复查随访时间可以延长至1年一次。三、肝癌复查应谨慎误区：误区1：肿瘤已经被彻底切除，不需要随访复查。许多肝癌患者可能都会走入一个误区，觉得只要手术切干净了就一劳永逸了，殊不知癌细胞是非常狡猾的，在治疗时，它可能躲起来或者转移到其他部位，之后又会复发，卷土重来！因此，手术后定期的进行随访和复查是十分重要的，能够及时了解发现癌细胞是否复发或者转移，如果有迹象能更早的发现，及时控制住病情误区2：只随访肿瘤标志物，不用做影像学检查。我们知道约有30%的肝癌患者AFP水平可以为正常。另外肿瘤存在异质性，部分患者手术前AFP明显升高，术后降至正常，但下一次复发时，AFP还可能是正常。因此定期随访复查时，必须将肿瘤标志物和影像学检查相结合，否则可能延误病情。误区3：超过3年或5年后不需要再进行随访。如果超过3年或者5年后（肿瘤未出现复发或新发），就不定期随访。我们知道虽然经过一段时间随访后复发的几率会明显下降，但肝癌术后患者仍然是肝癌高发生人群，术后复发几率较常人仍然较高。因此，肝癌患者一定要坚持规律随访，能够及时了解发现癌细胞是否复发或者转移。总之，肝癌患者想要防止癌症复发或转移，在术后一定要重视随访和复查，在正确的时间内做正确的检查，便于发现癌症是否复发或转移。另外，也要养成健康的生活习惯，远离烟酒，注意健康饮食，均衡营养，规律作息和运动，并保持一个积极乐观的心态。

肝脏是人体最大的“化工厂”，全身的血液都需要通过门静脉和肝动静脉入脏，进行解毒、营养物质加工、多种酶合成和激素的灭活等。人体肝脏储存着一定量的肝糖原，是进行血糖调节的“应急库”。肝脏还能分泌胆汁，是一个消化腺体。肝脏手术后，体内的代谢及生化功能紊乱，需要适当治疗，以促进功能恢复和肝组织再生。肝脏手术后，容易出现的营养问题主要有：低血糖、低蛋白血症、凝血因子合成减少、胆汁分泌减少。营养治疗要点：1．术后禁食的目的是使胃肠功能得到休息，避免出现胃肠功能紊乱。因此，需要静脉补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素、电解质、微量元素等。期间要特别注意血糖、白蛋白的变化。2．经口进食后，需要从无脂流质饮食开始过渡至低脂半流质饮食。3．适当增加糖、维生素和优质蛋白摄入（甜食、维生素可以满足维持血糖和新陈代谢的需要；低脂高蛋白饮食不增加肝脏的负担，还可以成为肝脏修复的原料）。因此，鱼、禽、肉、蛋、豆类蛋白、新鲜瓜果蔬菜是此时最佳的选择。4．长期的无脂饮食会造成脂溶性维生素缺乏，故可以食用中链脂肪（天然存在于棕榈仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的来源之一）替代部分普通脂肪，这样既不会引起增加肝脏负担引起腹胀，还能为机体提供一定的脂质能量。（文中图片取材于网络，若有侵权，请联系作者删除）

1.术后恢复:如果手术顺利的话，一般术后七八天左右患者就可以出院回家继续休养了。在休养期间，患者需要按医嘱进行服药。饮食上以容易消化，高蛋白，富含维生素的饮食为主。术后一个月左右逐渐恢复至正常饮食。出院以后每天可以进行适量的运动，如散步；术后一个月左右可以恢复正常的活动，比如说慢跑，骑车，但不宜进行太剧烈的运动；术后三个月左右可以完全恢复日常活动，如游泳，打球等。如果切口愈合良好，一般拆线一周以后腹带可以拿掉了，可以进行淋浴洗澡。一个月以后可以适当的泡澡。 2.关于用药:出院的时候一般都会带一些药物继续服用一段时间。如果有乙肝的话，带的抗病毒药需要每天服用，不能轻易停药，有些患者是需要终身服用的。如果带的药物吃完了，需要在当地医院提前配好，保证药物不要中断。带的保肝的药物，根据肝功能恢复的情况，一般术后建议先吃两周到一个月。如果肝功能指标完全正常了，保肝药可以选择停药。如果有其他药物的话，需要按出院的时候医生的医嘱进行服用和调整。 3.关于复查:如果是肝癌的话，一般建议术后2个月以内做第一次全面复查及可能的辅助性TACE治疗。之后的复查周期一般是每三个月一次。检查的项目包括:肝功能，生化，血常规，AFP，CEA，CA19-9，异常凝血酶源，乙肝两对半，HBVDNA。肝脏增强磁共振，肝胆B超。大约一年之后磁共振及一些验血的项目可以根据情况每半年检查一次，但是肝脏B超及AFP、异常凝血酶原最好还是要维持每三个月左右一次。如果是肝脏良性肿瘤，没有乙肝，那么每年定期体检一次就可以了。

手术后病人经常会问一个问题：我什么时间复查，复查哪些项目？对于这个问题，不同的疾病有不同的要求，因为复查的目的、意义各不相同，复查的时间和复查项目也不尽相同。张继红医生在此以浅显易懂的方式给广大病员解释一下手术后复查的目的、意义、时间和项目，以期为我科术后患者解除思想疑虑和提供复查参考。中山大学附属第一医院肝胆胰外科张继红1、术后复查的目的术后复查的目的归纳起来有以下几点：（1）明确手术目的是否达到，即手术疗效如何。如：腹腔镜胆囊切除术是否解除了病人痛苦，肝癌切除术是否彻底切除了肝癌。（2）明确是否发生手术并发症。如：腹腔镜胆囊切除术是否引起了胆管损伤和胆管狭窄，肝癌切除术是否并发切口感染或裂开、胆漏、肝功能不全等并发症。（3）恶性肿瘤是否复发转移。如：肝癌切除术后是否发生复发和转移等。2、术后复查的意义如上所述，术后复查可以发现是否达到手术目的、是否发生手术并发症和恶性肿瘤术后是否转移复发。因此，术后复查具有以下临床意义：（1）了解患者解剖和生理功能恢复情况，指导患者采取必要的康复措施。如：肝癌术后肝脏体积是否增大，肝功能是否恢复，根据具体情况指导患者加强营养和休息、适当活动、避免中重体力劳动或活动，促进脏器功能恢复和伤口抗张力恢复。（2）早期有效处理并发症以防止严重并发症的发生。如：发现腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤性狭窄，要早期手术矫正狭窄或行胆肠吻合术以防止胆汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干预恶性肿瘤的复发转移，以期延长患者生存期和提高生存质量。如：早期发现肝癌肝内复发转移灶可以采取再手术、射频消融或肝动脉栓塞化疗等措施治疗复发转移瘤。3、术后复查的时间（1）“随时复查原则”：是复查的基本原则和万有准则，即：病人术后发生任何不适和并发症时随时都需要复查，以便随时发现和排除并发症，适时处理。（2）良性疾病复查时间：一般在术后1-3月复查一次，如病人恢复良好、相关功能正常，此后没有异常不需定期复查，每年健康体检一次即可。任何原则都有特例。值得提出的是脾脏手术后血小板复查时间，建议参考本网站文章“脾切除术后血小板升高有何危害，怎么办？”：严密观察血小板变化及凝血功能，早期建议每2-3日复查一次，血小板数量稳定后可每周复查一至二次；血小板恢复正常后按良性疾病复查。（3）恶性疾病复查时间：根据肿瘤恶性程度、生长与复发转移速度和不耽误复发转移肿瘤的治疗为原则决定复查时间间隔。一般肝胆胰恶性肿瘤术后第一次复查在术后1-3月，建议术后第一年每3月复查一次，第二年每3-6月复查一次，此后每半年复查一次；对生复发转移极快和已发现复发的病例，建议每月复查一次，并采取必要的治疗措施。4、术后复查项目复查项目以能体现手术后相关器官解剖和生理功能恢复状态为原则，以期指导采取康复措施、发现和处理并发症、发现和处理恶性肿瘤的复发转移。肝胆胰外科手术建议复查项目如下：（1）肝胆胰良性疾病术后复查项目术后复查肝胆B超及血象、肝功能检验项目即可了解胆管形态和功能有无恢复，必要时行CT、MRCP等项目以发现胆总管残余结石、胆管狭窄、胆道感染等并发症。如腹腔镜胆囊切除术后正常时表现为胆总管代偿性扩张、血象肝功能正常。（2）肝胆胰恶性肿瘤术后复查项目如肝癌切除、胆管癌根治术、胰头癌行胰十二指肠切除术后复查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像学检查项目以及血常规、肝功能、肿瘤标志物（术前增高时有意义，术前不增高则无意义）等检验项目，肝癌患者建议加查乙肝病毒复制标志物，必要时DSA或PET-CT以帮助发现复发转移灶。检查目的是以了解脏器解剖和功能状态、有无局部复发、肝转移、腹腔淋巴结转移、肺转移及全身其他部位转移。（3）脾脏手术术后复查项目脾切除术后复查血常规、肝功能、上腹部B超，必要时行上腹部增强CT或MRI检查，目的是防治脾切除引起的并发症，特别是血小板聚集引起的并发症包括门静脉系统血栓形成本文代表个人意见，仅供参考。

作为肝脏与腹壁疝外科的医师，编者在每次查房和出门诊的时候都会遇到患者进行咨询：大夫，我们做完手术以后应该注意点什么啊，要吃点什么，是不是有些“发物”和忌口的不能吃，不然伤口长不好等问题，接下来编者就根据患者经常提问和关注的一些问题对大家进行一些科普讲解。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科陆朝阳一、肝脏手术术后什么时候可以下地活动肝脏手术大致可分为开腹手术和腹腔镜微创手术两种主要形式，如无特殊情况一般术后第二天上午就可以坐起，如无不适，下午可以尝试在家属搀扶下下地站立和稍微走动，根据自身情况决定运动量。及早的下地活动有助于血液循环，加快刀口愈合；减少因下肢血流运动减慢而导致的血栓并发症；也可增加肺活量，减少术后肺不张和肺炎的发生率；还可以促进胃肠道功能的恢复，促进肠蠕动，减少腹胀，加快排气排便。如手术中因病情原因对于肝脏游离范围较大，术后需增加卧床时间1-2日，但此时仍需床上活动下肢和经常翻身以减少术后并发症。二、肝脏手术后什么时候可以进食现在临床中对快速康复外科理念的推广和认可，肝脏手术术后第二天上午如无明显腹胀等情况，即可饮用少量清水，如无不适可增加液体量。术后第三天可进食米汤、果汁等不含固体成分的饮料，如无不适可增加饮用量。以后每天根据自身情况逐渐加量直到正常饮食。三、术后正常进食后该吃些什么术后饮食有一些几个注意事项1.少食多餐由于多数患者在术后会因肝功能减退、腹水增多、肠道功能恢复不佳而出现腹胀不适、食欲不佳等表现，此时应该劝导患者将进食视为治疗手段之一，无需考虑三餐定点定时，有食欲时就立即进食。通过少食多餐，打破腹胀不适进食减少蛋白降低腹水增多腹胀加重食欲更差的恶性循环。同时，配合适当运动，达到事半功倍的效果。2.清淡细软饮食清淡，尽量避免油炸、烧烤类食物，采用蒸、炖、煮等健康烹调方法来制作食物，减少调料用量，拒绝油腻、腌制、辛辣、霉变、生冷、过烫、干硬食物。清淡细软的饮食有助于肝功能和消化道功能的术后恢复，还能减少肝硬化患者术后食管静脉曲张出血、肝性脑病的风险。3.鱼虾蛋奶+新鲜蔬果术后患者恢复阶段需要足够的营养支持，需要多进食高热量、优质蛋白、高维生素、低脂、低钠食物。优质蛋白来源包括蒸鱼、炖蛋（多白少黄）、煮虾、新鲜奶制品。新鲜蔬果则是高维生素来源。术后低钾的患者可食用新鲜橙汁、猕猴桃、香蕉来补充钾。如果实在是吃不下或吃很少导致营养不良，可以考虑增加速愈素、怡补康等蛋白营养粉。4.无需忌口常有患者咨询术后是否需要忌口？其实，除了上述的三点中提及的各项禁忌外，术后无需对某种食物忌口，例如羊肉、鸡蛋、鸡肉、海鲜等，适量进食并无不可。5.戒烟戒酒烟雾中含有多种致癌成分，不利于刀口的愈合，并且烟雾中的许多化学成分进入血液中需要肝脏来解毒和代谢，增加肝脏负担。酒精对于肝脏的毒害作用是众所周知的，目前酒精被认为是明确的致癌物质，因此术后应戒烟戒酒，使肝脏合理休息和恢复。四、肝脏手术后多久可以出院什么时候出院需要根据自身的恢复情况来决定，术后引流管内引流液减少到可以拔管的程度，并且血液指标恢复良好，自身状态和饮食活动等都明显恢复就可以考虑出院。五、出院后多久来复查，每次都复查什么内容术后第一次复查一般在术后1个月的时候，之后根据自身情况一般每3个月复查一次。术后2年是肝癌复发转移的高峰，所以应该定期复查。如果没有明显的复发转移，术后3-5年，可以每6个月复查一次。术后5年，即可每年复查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根据主管医师的意见进行复查。复查内容包括血液学检查和影像学检查。血液学检查主要包括肝功能、凝血功能、血常规、肿瘤标记物（主要为AFP、CA199、CEA等，可以根据术前异常情况咨询主治大夫后增减）。影像学检查包括肝脏增强CT、肝脏B超、肝脏MRI等。检查结果交给主治大夫参考后再决定下一次检查时间，或进行其他治疗。六、病毒感染相关肝病术后的抗病毒治疗必不可少大量临床与实验研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不仅与肝癌的发生密切相关，与术后复发亦存在相关性。积极抗病毒治疗在延缓肝纤维化发展、保护肝功能的同时，可以降低肝癌术后复发率。HBV相关肝癌患者术后应长期使用抗病毒药物，目的是将HBV的复制抑制至最低水平，对于肿瘤的复发也有很大意义，同时避免由于乙肝病毒活化影响肝脏功能，影响后续治疗的进行。因此乙肝患者在术后需要依据医师的指导进行持续的抗病毒治疗。以上是本次科普的全部内容，希望能够让大家对于肝脏术后注意事项有一定的了解。

肝癌手术都是大型手术，手术的创伤很大，需要全身麻醉。术后发生并发症的可能性、严重程度和并发症的类型取决于很多因素：· 患者的年龄和总体健康状况· 患者的肝功能：肝硬化严重的患者并发症风险高· 手术切除范围：大范围的肝切除风险高于局部肝切除· 医院和外科医生团队的手术技巧和医疗水平肝切除术后常见的并发症：胆漏肝脏里面有胆管，胆管里面有胆汁，手术切除肝脏时需要切掉一部分肝脏，自然会有一部分胆管被切断。胆管的断端可能会有胆汁流出来，手术医生都会将胆管断端缝起来，但是术后仍然可能有胆汁从断端那里流出来。称之为胆漏。肝切除术后，胆漏的发生率不到10%。术后第3日或之后，复查引流液中的胆红素浓度如果为血清胆红素浓度的3倍以上，颜色深黄，即可诊断胆漏。肝切除术后的胆漏程度可进一步分为A、B或C级。A级胆漏不会影响患者的临床治疗，只需要密切观察即可，出现B级胆漏时需要进行积极的治疗干预，例如穿刺引流，直到引流液减少到每天50ml，颜色清亮，才可拔管。而出现C级胆漏时则需要再次行剖腹手术修补胆管。肺部并发症 术后常见肺部并发症。据统计分别有40%和22%的患者会发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的危险因素包括手术时间过长、右肝切除术。肺炎的危险因素包括术中输血、糖尿病和心房颤动。出现胸腔积液一般也不用紧张，少量的胸腔积液会慢慢吸收，不会影响患者的活动，但是中到大量的胸腔积液可能会引起呼吸困难，活动后气促等症状，这时需要做胸腔穿刺，将积液引出来缓解症状。腹水肝病患者常见腹水，重度腹水或腹水增多时，应警惕有门静脉血栓形成的可能或随后可能发生肝衰竭。血栓性并发症门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成是肝切除术的潜在并发症。门静脉血栓形成的症状通常不明确，且可能被术后疼痛掩盖，但肝功指标急剧升高时应怀疑门静脉血栓形成。只要怀疑存在血栓性并发症，建议进行腹部超声或CT以评估门静脉和/或肝动脉血流。如果出现门静脉或肝动脉血栓形成，则可能需要再次手术。肝衰竭肝切除术最严重的并发症为肝切除术后肝衰竭。肝功能衰竭说明肝脏合成、排泄及解毒功能的能力受损，其表现为术后第5日或之后出现INR升高和高胆红素血症。轻度的肝功能衰竭需要用护肝药物，补充白蛋白，改善凝血功能等对症处理。按照术后并发症出现的时间，我们可以将其分为急性期、早期和晚期并发症。术后1-3天是并发症发生率最高的时间。术后立即出现· 出血：发生在术后48小时内。4-6小时常见，因血管打结脱落或血管凝血块移位等原因造成肝断面止血的部位再次出血。这可能需要用止血药，输血控制，严重时，需要返回手术室重新探查止血。· 休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或败血症。· 尿量少：术中和术后液体补充不足。术后早期出现· 疼痛· 恶心和呕吐：阵痛泵或止痛药物有可能会引起术后的恶心呕吐。· 发热：正常术后因为组织炎症反应正常也会引起低热。感染可能会引起发热。· 肺炎· 伤口或吻合口裂开· 深静脉血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 压疮（褥疮）· 麻痹性肠梗阻术后晚期出现· 纤维粘连引起的肠梗阻。· 切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手术部位疼痛

肝切除是外科比较复杂的大手术，经过术前充分的准备、术前评估后，肝切除手术中患者又会经历那些危险，我们如何保证患者的安全呢，了解以下知识，对于患者及家属非常重要。1. 麻醉选择：开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术麻醉一般选择全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉、全身麻醉联合肋间神经阻滞麻醉。如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术中全麻药物用量、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是肝切除术较为理想的麻醉选择。2. 手术方式：根据手术入腹方式分为开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术和机器人辅助下腹腔镜肝切除术，根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术，手术入路和切口选择以能够良好暴露手术视野为准。我们会采用术中超声探查肝脏病变的数目及范围，判断肝实质内病灶与重要脉管结构之间的解剖关系，标记肝静脉等重要血管走行。对于肝左外叶、左半肝、右半肝和肝脏II-VI段病灶切除，我们会根据情况选择进行腹腔镜肝切除术，减少术中创伤、缩短住院时间。手术中，我们应用超声吸引刀、超声刀等等精细肝实质离断器械，精确解剖和处理肝断面的脉管结构、保留剩余肝脏组织脉管结构的完整性以及避免肝断面对拢缝合。肝实质离断技术的优化选择可将术中出血量降至最低， 并降低术后肝断面出血率和术后胆漏的发生率，保护剩余肝功能，降低术后肝衰竭发生率，加速患者术后早期康复。3. 不放置鼻胃管：过去我们做肝脏手术，需要放置鼻胃管，会引起患者术后不适和应激反应，可能会加重肺部感染、肺不张，且影响患者术后早期进食，延缓肝切除术后康复。现在肝切除，我们并非常规放置鼻胃管，如果术中放置鼻胃管者，手术结束后会拔出。4. 预防术中低体温：术中发生低体温（低于36℃）与麻醉药物抑制机体体温调节功能和术中热量丢失有关，可导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等。肝切除术中我们采用综合保温措施，提前预热保温床垫、以充气式保温毯覆盖非手术区、腹腔冲洗液加温、使用输液加温器对输入液体进行加温等，预防术中低体温，减少术后并发症的发生，加速患者术后康复。5. 术中输血：术前对于低血小板的患者，我们会考虑在手术开始前，先输注血小板。术中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我们会主动输注红细胞悬液。术中凝血功能差的患者，我们会补充凝血物质及新鲜冰冻血浆。6. 腹腔引流管放置：肝切除术中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔积液减轻腹腔内压力、观察术后腹腔内出血以及早期发现胆漏。然而，大量研究发现引流管的放置并不能降低术后并发症发生率。目前，我们肝切除术中放置腹腔引流管，但正常进食后，没有胆漏、出血时，术后2-4天我们会拔除。对于良性肝肿瘤患者、肝脏II-VI段肿瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外侧叶切除的患者，可以选择微创腹腔镜肝切除，目前腹腔镜器械、电外科平台、超吸刀、水刀、射频止血、腹腔镜超声等等应用，完全可以保证微创手术的安全性，同时微创手术后，患者痛苦小，术后6小时就可以下地活动，术后3-5天就可以出院，恢复要优于开腹手术。当然对于开腹手术的患者，术中的精细操作、精准手术，术后的快速康复措施的实施，也可以保证患者安全、顺利的出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午