高甘油三酯血症

今天上午和一名年轻医生讨论一个急诊的病人，患者急性胰腺炎，胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯都高，但甘油三酯高的更多，达到了15mmol/L以上。一看就知道，他的急性胰腺炎是因为严重的高甘油三酯血症引起的。大家都重视胆固醇的升高，甘油三酯升高会有哪些危害？和胆固醇相比，哪个危害更大？超过多少需要治疗呢？甘油三酯受到饮食的影响很大，如果您前一天晚上吃很多肥肉、喝较多的白酒等，第二天早晨抽血，上面飘着厚厚的一层油，这主要就是甘油三酯的成分。即使你吃的不是油，如果吃很多高糖和高热量的食物，也会在体内转换成甘油三酯，导致指标升高。甘油三酯升高常见于肥胖超重的人，因为这类人会出现脂质代谢紊乱，增加甘油三酯的水平。高甘油三酯血症还有遗传因素，有家族性高甘油三酯血症的人，即使饮食很注意，吃得很清淡，甘油三酯也可能会升高。还有一些引起甘油三酯升高的原因，大家可以对照看看，比如有高血压、糖尿病的人，经常不运动的人，喝酒过多的人，经常吃避孕药等药物的人，有慢性肾病的人，甲状腺机能减退的人，都有可能出现严重的高甘油三酯血症。甘油三酯的升高会对健康带来较大影响：首先是增加动脉粥样硬化的程度，引起冠心病、中风以及外周血管硬化等。虽然没有胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇对动脉粥样硬化的影响严重，但仍然是心脑血管病的重要危险因素。其次是会增加急性胰腺炎的风险。有研究发现，当甘油三酯超过11.29mmol/L时，急性胰腺炎的发病率大约为5%；如果高达22.58mmol/L，发生率则高达10%-20%。研究还显示，高于10mmol/L的甘油三酯多数和遗传有关，单靠饮食起控制很难降下来。第三是增加脂肪肝的风险。不少高甘油三酯血症都合并脂肪肝，引起转氨酶升高，进而有发生肝硬化或者肝癌的风险。第四增加胰岛素抵抗和2型糖尿病的风险。对于甘油三酯升高的人，容易出现胰岛素抵抗，出现2型糖尿病。并不是所有甘油三酯的升高都需要吃药，这里划2条横线：第一条划在2.3mmol/L以下，超过1.7mmol/L小于2.3mmol/L，属于轻度升高，可以通过饮食控制，加强锻炼来调节，不需要吃降脂药。第二条线划在5.6mmol/L，介于2.3mmol/L到5.6mmol/L为中度升高，可以加强生活方式管理，吃点降脂药，如果和生活方式关系密切，可以先不吃药，单靠生活方式调整来控制。当超过5.6mmol/L，说明达到了重度升高了。那一定要吃降脂药了。因为这已经有引起急性胰腺炎的风险了。我开始讲过，甘油三酯和胆固醇不同，受到饮食因素的影响较大，如果第一次检查明显升高，尤其是抽血的前一天没有管住嘴，那么，最好再复查一次。抽血前一天要注意控制饮食，吃的清淡一点，并且8点钟以后不要吃任何食物。降甘油三酯吃什么药最好呢？主要的药物有三大类：贝特类、烟酸类、高纯度ω-3脂肪酸。如果单纯的甘油三酯升高，胆固醇等基本正常，可以首选非诺贝特、高纯度ω-3脂肪酸等治疗。如果甘油三酯和胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都高，只是甘油三酯升高的明显，超过5.6mmol/L，那么，可以先降甘油三酯。如果患者是冠心病的高危人群，可以在医生的指导下，谨慎使用他汀类加贝特类联合，需要密切观察药物的副作用。总之，甘油三酯升高危害也很大，首先需要控制饮食和饮酒，在生活方式调整的基础上，再针对性用药，效果会更好。#甘油三酯##高甘油三酯血症#

最近有多个专家共识都指出，甘油三酯的升高需要高度重视，在我国已经有15%的人存在甘油三酯的升高。它是动脉粥样硬化性心血管病和急性胰腺炎的危险因素之一。甘油三酯升高的人，常合并肥胖、糖尿病、肾脏病等。需要加强管理，减少心脑血管事件的发生。甘油三酯的升高分为4种情况，1.7-2.3mmol/L是轻度升高，2.3-5.7mmol/L是升高，5.7-11.3mmol/L是重度升高，11.3mmol/L以上是极重度升高。导致甘油三酯升高的原因主要有以下几种：一是家族遗传，这种家族性高脂血症在年轻时就可能发生。二是饮食导致，尤其是过量饮酒和能量摄入过多，像添加糖和脂肪的大量摄入。三是疾病导致，像超重、肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、肾病综合征、甲状腺机能减退等，都可以导致甘油三酯的升高。四是药物因素。有些洛尔类降压药、噻嗪类利尿剂像氢氯噻嗪片、激素类药物等都会造成甘油三酯的代谢紊乱。发现甘油三酯升高，应该怎样调整治疗呢？最新我国发布的《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》，强调了高甘油三酯血症要早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，包括以下几个方面：1、饮食控制：改变饮食习惯是治疗高甘油三酯的重要措施。限制高脂肪、高胆固醇和高糖的食物摄入，增加高纤维食物（如水果、蔬菜和全谷物）的摄入量。避免饮食中的加工食品和高度加工的油炸食品。要少吃精制的面粉、精米等碳水化合物及添加糖的食物。有胰腺炎风险的重度高甘油三酯升高的患者需要严格限制脂肪的摄入。要增加蛋白质的摄入。2、锻炼：增加体力活动可以帮助降低甘油三酯水平。根据个人情况，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、跑步、游泳等，也可以进行每周75min高强度运动。此外，增加力量训练也是有益的。3、控制体重：如果超重或肥胖，减轻体重可以改善甘油三酯水平。通过饮食和运动结合的方式逐渐减少体重，可以有助于降低血脂水平。4、避免酒精和吸烟：酒精和吸烟会对血脂水平产生不良影响。限制酒精摄入，并尽量戒烟，有助于控制甘油三酯的升高。专家建议甘油三酯≥5.7mmol/L的患者需完全戒酒。5、药物治疗：对于一些严重的高甘油三酯患者，饮食和生活方式改变可能无法达到足够的降脂效果，医生可能会考虑使用药物治疗。常用的药物包括贝特类药物像非诺贝特、维生素B3（烟酸）他汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀等。药物治疗需要在医生的指导下进行，并根据个人情况进行调整和监测。贝特类药物是高甘油三酯血症的首选药物。能够将甘油三酯下降25%-50%。如果既有胆固醇升高又有甘油三酯升高的混合型高脂血症，他汀类药物是最合理的选择。6、治疗原发病。如果明确甘油三酯的升高是有其它疾病造成的比如代谢异常、甲减、肾病综合征等，需要积极治疗原发病，同时兼顾血脂的管理。总之，甘油三酯也需要认真管理，对于甘油三酯在1.7-5.7mmol/L的患者，要积极调整生活方式，评估风险，如果是心血管高危人群，2.3mmol/L以上就要吃贝特类。如果大于5.7mmol/L，需要立即治疗。

大家对于血脂高并不陌生，近来关心最多的还是胆固醇，心血管医生对低密度脂蛋白胆固醇更加重视，因为低密度脂蛋白胆固醇升高，是公认的心血管病危险因素，是导致动脉粥样硬化的重要原因。但甘油三酯升高，同样会带来很多心血管健康问题。甘油三酯是人体脂肪酸存在的最主要的一种形式。在肝脏和小肠中合成。咱们吃进去的脂肪、淀粉、蛋白质，如果消耗不掉，都可以通过甘油三酯和脂肪的形式储存在身体内。于是您的皮下脂肪就厚了，肝脏也肥了，出现了脂肪肝，肠道外周的“板油”，心脏、肾脏外周的包膜，甚至血液里都有大量的甘油三酯存在。甘油三酯在体内的含量，大多数都是饮食过量造成的。吃得热卡越多，消耗不掉，甘油三酯的储存就越多。这些高热卡的食物有：动植物油、各种甜食、各种饮料、坚果类、酒类尤其是烈度白酒等，都会合成大量的甘油三酯。甘油三酯还有一种是内源性产生的，这和遗传因素有关，存在甘油三酯的合成和分解障碍。这种情况发生的比较少。甘油三酯对人体的危害，会造成动脉粥样硬化，肥胖，脂肪肝，血糖异常等，如果甘油三酯过高，超过5.6mmol/L，会增加急性胰腺炎的风险。因此，对于甘油三酯升高，也要十分重视。通过以上的分析，大家可以看到，甘油三酯的升高和饮食等不当的生活习惯密切相关。对于甘油三酯升高的人来说，吃药排在第二位，饮食控制才是最重要的环节。首先，注意总热量的控制。总热量的控制有利于减重，预防肥胖，减少营养物质向甘油三酯转变，减少脂肪的储存。一个成年人一天所需的热量一般为25-40千卡每千克体重。对于一个60公斤重的坐办公室的轻体力劳动者，每天需要的热卡大概在1800千卡左右。其次，重视饮食的比例。减少碳水化合物的摄入。少吃糕点、甜食饮料、罐头等；减少脂肪的摄入。少吃肥肉、动物内脏，少吃植物油；严格控制饮酒。饮酒尤其是烈性白酒，非常容易造成甘油三酯的升高。平时增加蔬菜水果和粗粮的摄入。含纤维素较多的食物有利于降低甘油三酯的水平。第三，加强运动锻炼，每天进行有氧运动，能够减少脂肪的堆积，降低甘油三酯的水平。所以，对于甘油三酯升高，一般情况下的轻度升高，可以暂时不吃药，通过上述的方案进行调节，多数可以恢复正常。但如果甘油三酯升高超过5.6mmol/L，需要在饮食控制的基础上，加用贝特类或者烟酸类药物进行干预，防止发生急性胰腺炎。

Omega-3脂肪酸主要包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。α-亚麻酸来源于植物，EPA和DHA主要来源于海洋中的鱼类、磷虾和鱿鱼等。omega-3脂肪酸可显著降低血液中的TG水平，从而影响TRL-C的血液含量。FDA分别于2004年和2012年，批准EPA+DHA制剂和IPE，用于成人严重高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L[500mg/dL]）患者降低TG水平的适应证。同时，omega-3脂肪酸也获得国内外指南和/或共识推荐，在排除其他原因并接受他汀类药物和其他药物治疗后，TG≥5.6mmol/L（500mg/dL）甚至11.3mmol/L（1000mg/dL）的严重患者，应加用omega-3脂肪酸（IPE或EPA+DHA制剂）以降低TG水平。由于严重高甘油三酯血症是急性胰腺炎的病因之一，部分指南还推荐在严重高甘油三酯血症患者中使用omega-3脂肪酸以预防急性胰腺炎，但其对胰腺炎急性期的影响尚不清楚。值得注意的是，2019年AHA科学建议指出，含有DHA的omega-3脂肪酸制剂会升高LDL-C水平。高甘油三酯血症患者发生ASCVD的风险升高，使用omega-3脂肪酸应以改善心血管风险为目标，并按照ASCVD防治的建议合理使用。ASCVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗基础上，如TG仍大于1.5mmol/L（135mg/dl），建议使用大剂量IPE（4g/d）进一步降低心血管风险。从目前有限的证据来看，Omega-3脂肪酸轻度降低心衰患者住院率和全因死亡风险，对心律失常患者的获益不一致，对心肌病患者可能有益，对高血压患者具有轻微血压降低作用。Omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等方面的循证证据尚不充分或仅有轻度获益，不足以支持相关指南作出推荐，因此，Omega-3脂肪酸在这些疾病领域的作用有待进一步观察。摘自《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》