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2019年11月05日
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张奇山主任医师 郴州市第一人民医院 神经内科 热性惊厥诊断和治疗专家共识（2016） 热性惊厥(febrile seizures)是儿童时期常见的神经系统疾病之一，是惊厥最常见的原因，患病率为3%～5%。 根据2011年美国儿科学会(AAP)标准，热性惊厥为发热状态下(肛温≥38.5 ℃，腋温≥38 ℃)出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥病史。部分热性惊厥患儿以惊厥起病，发作前可能未察觉到发热，但发作时或发作后立即发现发热，临床上应注意避免误诊为癫痫首次发作。热性惊厥通常发生于发热后24 h内，如发热≥3 d才出现惊厥发作，注意应寻找其他导致惊厥发作的原因。 热性惊厥的确切发病机制未明，主要系脑发育未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交互作用所致。引起发热的常见病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃肠炎、幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染性的疾病等，病毒感染是主要原因。本病具有明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显，同卵双胎同病率高于异卵双胎(62%比16%)。 临床诊断及评估 1 诊断： 热性惊厥绝大多数预后良好，根据临床特征分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥。单纯性占70%～80%，表现为全面性发作，24 h内无复发，无异常神经系统体征。复杂性占20%～30%，发作持续时间长或为局灶性发作，24 h内有反复发作，发作后可有神经系统异常表现，如Todd′s麻痹。热性惊厥持续状态(FSE)是指热性惊厥发作时间≥30 min，或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min及以上。Hayakawa等对381例发热伴惊厥持续状态患儿进行病因分析显示，81.6%为FSE，6.6%为脑病或脑炎，0.8%为脑膜炎，7.6%为癫痫，3.4%为其他原因。因此对FSE的诊断必须排除其他病因。 2 鉴别诊断： 热性惊厥应与发热寒战、婴幼儿屏气发作及晕厥等鉴别。以下情况不应诊断为热性惊厥：既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作、中枢神经系统感染、中毒性脑病、新生儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥。 3 辅助检查： 包括常规实验室检查、脑脊液检查、脑电图与神经影像学检查。主要目的为明确发热的病因，排除引起惊厥的其他疾病。相关建议和推荐见表3。应根据病情选择相应辅助检查：(1)血常规、尿常规、血生化(包括血糖、电解质及血气分析)，应常规检查，目的为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因；(2)病史和体检如提示颅内感染，患儿应进行腰椎穿刺检查；(3)单纯性热性惊厥患儿不需常规进行脑电图或神经影像检查；但局灶性发作或有局灶性神经体征者应进行脑电图及神经影像检查。在热性惊厥发作后1周内，脑电图监测可见痫样放电或后头部非特异性慢波，不能用于热性惊厥的复发或继发癫痫的预测。因此在热性惊厥急性发作期，不推荐进行脑电图检查来评估。对于有继发癫痫危险因素的复杂性热性惊厥及FSE患儿需要检查和随访脑电图。局灶性发作伴有脑电图局灶性痫样放电可作为癫痫发生的预测指标。对首次单纯性热性惊厥发作者，不建议常规进行头颅CT或磁共振成像(MRI)检查。对于复杂性热性惊厥患儿，出现以下情况需进行头颅CT或MRI检查寻找病因：头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时。对相关脑病变的检出，通常MRI较CT更敏感，但检查时间相对较长。FSE的患儿急性期可能发生海马肿胀，远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞叶癫痫的发生，必要时应复查头颅MRI。 4 复发风险的评估： 热性惊厥首次发作的复发率为30%～40%，多在发病后1年内复发；≥2次发作后的复发率为50%。复发的危险因素：(1)起始年龄小(30%，3项危险因素者>60%，4项危险因素的复发率>70%。年龄越小，复发风险越高，小于1岁的热性惊厥患儿有50%的复发可能，而首发年龄大于3岁者复发率降至20%。FSE与单纯性热性惊厥相比，其再发为FSE的风险明显增高，表明长时程热性惊厥发作后易再次发生惊厥持续状态。头颅MRI异常者复发风险增高3.4倍。 治疗与预防 热性惊厥的治疗分为急性发作期治疗、间歇性预防治疗及长期预防治疗。需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择。 1 急性发作期的治疗： 大多数单纯性热性惊厥呈短暂的单次发作，持续时间一般1～3 min，不必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。若惊厥发作持续>5 min，则需要尽快使用药物止惊。静脉注射地西泮简单快速、安全有效，是一线止惊剂。如难以立即建立静脉通路，咪达唑仑肌肉注射或水合氯醛灌肠也可满意发挥止惊效果。对于FSE的病例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后状态，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因。 2 间歇性预防治疗： 指征：①短时间内频繁惊厥发作(6个月内≥3次或1年内≥4次)；或②发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作。在发热性疾病初期间断足剂量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌肠，大多可有效防止惊厥发生；有报道新型抗癫痫药物左乙拉西坦间歇性用药可预防热性惊厥复发。卡马西平和苯妥英间歇性用药对预防复发疗效欠佳。 3 长期预防治疗： 单纯性热性惊厥远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗。FSE、复杂性热性惊厥等具有复发或存在继发癫痫高风险的患儿，可考虑长期抗癫痫治疗。用药前应和监护人充分沟通，告知可能的疗效和不良反应。虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸对防止热性惊厥复发有效，但临床应权衡其利益与药物不良反应的风险。对于长期口服左乙拉西坦预防热性惊厥复发尚需大样本研究进一步评估。 健康教育与长期管理 1 健康教育与指导： 需要对家长进行热性惊厥疾病诊断、防治及管理的系统性指导，减轻家长对疾病的焦虑和担忧，并掌握热性惊厥家庭救治的基本知识。重点强调以下内容：(1)热性惊厥的疾病特点：热性惊厥的发生与年龄、发热和神经系统易感性相关，虽然人群中患病率较高，为3.0%～5.0%，但单纯性热性惊厥远期预后良好。(2)热性惊厥的治疗原则和预防：没有证据表明对热性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远期癫痫发生率或改善远期认知结局，但根据惊厥发作频率、程度并结合家长治疗意愿，可给予阶梯式预防治疗。(3)热性惊厥的复发与疾病预后：复发与首发年龄相关，小于12月龄婴儿首次单纯性热性惊厥后复发率高于12月龄以上幼儿；两次单纯性热性惊厥后不管发病年龄，复发率为50%。单纯性热性惊厥患儿继发癫痫发生率仅轻度增高，为1.0%～1.5%；复杂性热性惊厥患儿癫痫发生率增高。(4)惊厥发作期的家庭处理：多为短暂的自限性发作，家长应镇定，将患儿予侧卧位平躺防止意外伤害，不应刺激患儿，清除口腔异物或分泌物防止误吸；若发作超过5 min或发作后意识不清需尽快就医。 2 疾病管理中的相关问题： 退热药不能防止热性惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险，而且退热药物有相应的不良反应，应按常规使用退热药物，不应过分积极。在处理惊厥的同时应积极查找发热的病因，制定相应的治疗方案，防止惊厥的反复发作。 预防接种是疾病管理中常遇到的问题之一。热性惊厥患儿原则上无预防接种禁忌。一些疫苗如三价灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、百白破、麻风腮疫苗可能引起发热进而导致惊厥。其惊厥发生主要与自身遗传机制有关(如SCN1A、PCDH19等基因突变等)，并非疫苗本身对大脑的直接作用。由疫苗诱发的热性惊厥与其他发热疾病诱发的热性惊厥，在发作严重性、复发率、远期预后等各方面均无明显差异。应告知家长一些疫苗可能会引起发热并导致惊厥，但不必因此禁忌接种疫苗，否则，患儿将面临更大风险，其预后可能更严重。 小结 热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作，应注意与颅内感染等其他导致惊厥的疾病鉴别，同时鉴别热敏感相关的癫痫综合征。应根据临床表现对患儿进行选择性的辅助检查。对有热性惊厥病史或家族史的患儿，应告知家长复发的风险。单纯性热性惊厥远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗预防复发。应对热性惊厥患儿家长做好病情宣教与健康指导。2016年12月20日2249
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张建奎主治医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 临床表现可分为简单型和复杂型两种。 简单型的特点： １、年龄：半岁至４岁之间，５岁以后少见。 ２、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。 ３、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。 ４、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。 ５、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。 ６、家族史：有很明显的家族史。 简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。 复杂型的特点：年龄＞６岁，惊厥发作时体温＜38.5℃，发作形势为局限性，抽搐可持续15分钟以上，24小时内有重复发作，体温正常２周后脑电图仍异常。预后较差，约有1％～2％可转为癫痫。2011年01月29日3871
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韩春锡主任医师 深圳市儿童医院 神经内科 结合病例分析鉴别热性惊厥和癫痫我的孩子生于2002年8月，在2004年、2006年、2007年、2008年8月和2009年1月出现了高热惊厥现象，2004、2006和2008年惊厥时出现了昏迷、抽搐现象，2007年和2009年的时候只有昏迷，没有抽搐。一直没有口土白沫现象。我们做了脑电图、心脏彩超，脑CT，脑核磁共振，结果都是正常，现在在预约做24小时动态脑电图。现在看的医生都不能确诊她的情况是否是癫痫。我想问一下，象她这样的现象是不是癫痫？她只有在发热时才有这种现象，温度在39以上，家族有惊厥史。回答：您提问的问题是很多家长所关心的问题。有的时候临床上确实很难判定是癫痫还是热性惊厥。鉴别要点：（1）热性惊厥的特点是年龄上偏小，多半是6岁以下；（2）发热高峰期发生惊厥；（3）惊厥2周后复查脑电图正常；（4）热惊厥家族史。然而，发热可以提高神经细胞的兴奋性，因此可以诱发癫痫发作，应该注意区别。如下情况下需要考虑癫痫的可能。（1）发生抽搐之前体温低于38.5度；（2）发病年龄小于6个月或大于6岁；（3）发作表现为一侧肢体抽搐或存在局部性发作证据（如双眼向一侧偏斜、口角向一侧偏斜等）；（4）发作时间较长（一般大于5分钟），或意识恢复的较慢；（5）一次发热病程中出现多次抽搐；（6）可同时伴有运动、语言发育迟缓；（7）癫痫病家族史；（8）怀疑癫痫发作的原发病，如脑部检查有影像学改变、尿筛查可见代谢异常改变。（9）癫痫的定义中可以认识到，癫痫是大脑神经元的异常放电导致的突然、短暂的、反复的临床发作。因此，一般来说2次以上的发作病史。（10）脑电图检查中发现与发作相关的棘波、尖波、棘慢综合波等痫样放电波形等。根据您家孩子的病例特点，目前诊断癫痫是欠妥。但应该注意癫痫发作的可能，需要密切观察，极力防止惊厥的发生。因为反复惊厥的发生导致脑神经细胞的损伤，继发引起癫痫。如何防止惊厥发作请参考我的博客中的相关内容。2009年01月14日23026
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