肱骨骨折

病例简介患者全某，女，35岁。主诉:右肱骨病理性骨折1周余。现病史:患者于1周前因轻微外力导致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不适，伴上肢活动功能受限，行右上臂(肱骨)MR平扫：右侧肱骨下段转移瘤并病理性骨折可能性大，周围软组织肿胀，转移瘤可能性大，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“骨继发恶性肿瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手术目前诊断:骨继发恶性肿瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨） 乳腺癌。术前讨论:患者肱骨远段骨转移癌，发生病理性骨折，与普通的骨折不同的是一：骨转移破坏范围大，局部骨质条件差，难以提供坚强的螺钉固定，二：肿瘤侵蚀骨质，单纯刮除骨折难以愈合。因此决定行肱骨骨折瘤段切除+肿瘤型肘关节假体置换重建术。术前检查肱骨CT及X线片：右侧肱骨下段骨皮质不连续，断端错位，局部见软组织影，周围软组织增厚。肱骨MRI：右侧肱骨下段骨质不连续，断端错位、成角，断端骨质信号不均匀，断端区域及周围软组织肿胀，内见混杂长T1长T2/FS信号影，边界不清。假体设计肿瘤切除术后照片病例总结    肿瘤型肘关节假体是治疗包括病理性骨折在内的肱骨远段恶性肿瘤的有效术式之一。肿瘤型肘关节假体可以在保证肱骨恶性肿瘤外科切除边界的前提下保留患者的肢体功能，目前已成为一线主流手术方式，其优点包括：   ①假体的高强度和稳定性可以保证患者术后早期的功能锻炼，尽早恢复患肢正常的功能状态；   ②假体长度可以根据术前影像学资料设计调节，截骨平面能够准确达到需要切除的边界，尤其对于骨转移癌，将以往的“肿瘤局部刮除”转变为“肿瘤整块切除”，实现理想的外科边界，降低局部复发率；   ③在骨转移癌切除重建的手术中，瘤段截除+假体置换的手术时间相较于传统的肿瘤刮除+骨水泥填充+钢板固定的手术时间更短，出血更少，创伤小。   目前青大附院骨肿瘤科已常规开展各类肿瘤型关节假体置换手术，涵盖髋关节、膝关节、肩关节、肘关节等恶性骨肿瘤常见发病位置。术前完整评估患者肿瘤截骨范围，联合应用3D打印技术，实现术中精准化截骨，个体化适配假体，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能。极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，患者手术疗效满意，已成为我科特色医疗技术之一。

关于肱骨大结节骨折的治疗大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以做CT进一步检查。大结节骨折移位超过1cm的患者，都留下了永久性的残疾，而移位在0.5cm或更少的患者，预后则较好。但现在观念认为对于年轻患者若移位>0.5cm，需行手术复位。目前认为大结节复位位置的好坏会直接影响后期的外展肌力和肩峰下撞击症的发生概率。早期积极修复远比不愈合后再进行手术治疗的效果要来得好。对于大结节骨折伴随有脱位的患者，我们常常把着重点放在盂肱关节的脱位上，有时会忽略大结节的骨折。有作者进行过统计，在盂肱关节脱位的患者中，有7%～15%伴有大结节骨折。大结节手术的方法有多种多样，可以使用克氏针、螺钉、钢丝、钢缆等。目前，有报道采用关节镜引导的经皮复位技术取得了早期良好的随访结果。也有作者报道采用关节镜技术治疗急性创伤性盂肱关节脱位合并大结节骨折的病例【缝合桥式固定】。虽然，关节镜技术已经今非昔比了。然而，许多作者认为对于骨折块比较小，有明显的移位，以及骨块有回缩的病例，还是需要进行切开复位手术的。当结节较粉碎或存在较小的撕脱骨折，螺钉固定相当困难时，可以使用8字缝合技术。报道认为，大结节的骨块越小，所取得的治疗结果就越差。大结节骨折可以被看作是骨性肩袖的撕脱，采用一般的肩袖修补入口就可以。当带有骨干部分的骨折，就需要采用三角肌、胸大肌间隙的入口。康复：大结节骨折术后，如果稳定性良好，则可以立即进行被动的前屈、钟摆样运动以及外旋训练。但是，主动的运动需要等到6周后或影像学上出现早期愈合的表现。

肱骨近端骨折是较常见的骨折之一，占全身骨折的4%～5%。80%-85%为无移位骨折，15%-20%为移位骨折【约20%需要手术处理】。大约11%肱骨近端骨折为3或4部分骨折。发病年龄：30岁左右高能量损伤、60岁以上绝经后骨质疏松骨折。

文献报道多数研究显示，70%~75%的患者采用肱骨近端骨折锁定接骨板治疗后可以获得满意的预后。 虽然普遍认为内固定的结果因为锁定接骨板的出现有一定改善，但是并未达成共识。缺乏随机对照实验比较锁定接骨板和非手术治疗、其他治疗方式的异同。

术后2周出院后开始练习钟摆样的动作和肩关节轻柔的主动活动。 患者术后4周，拆除石膏或者支具，可以在家独立练习肩关节活动。 1. 肩关节顺时针活动--从小的旋转开始学习和练习，随着舒适度的增加逐渐增加活动大小。 2.肩关节逆时针活动--同上，不同方向的旋转。 3.紧握拳--患者握紧拳，然后充分伸照所有手指。 4.拇指指向肩部--患者曲肘，并尝试用拇指触肩，然后尽可能完全伸直肘部;重复。 5.前方辅助上举--患者使用1英寸直径的木棒(扫帚)，双手隔开6英寸抓住，在对侧未损伤的上臂帮助下缓慢上举，当损伤侧上肢跟随达到三角肌最小主动收缩。上臂上举到轻度不适的点，然后轻轻放下到舒适的位置 6.侧方辅助上举--使用同样的木棒，手放在肩部的旁边，未损伤上臂向相反方向推动木棒，对侧肩部外展主动收缩(如主动-辅助)。 患者每个练习重复 10 次，每天练习3回。 当不是练习或者洗澡时，患者需要吊带或肩关节支具保护。 患者 2 周和 6周时随访，应复查肩关节正位和腋位X线片，从而确认复位，评估骨折愈合情况。 6 周时，患者开始在抵抗重力进行独立的功能练习。 如果 6 周时患者无法独立屈曲肩部到90°，建议咨询理疗师。 术后3个月，骨折愈合，患者可以在没有限制的情况下进行被动牵拉和被动的功能练习。 一旦肩关节恢复良好的活动度，建议通过进行性增重或其他方法练习上肢力量。 可以通过向前、向侧方爬墙和外旋，以木钉作为练习的终点，练习独立的被动牵拉活动。 如果活动不足，患者可能需要理疗师帮助被动牵拉活动和抵抗性牵拉练习。

肱骨骨折十分少见，危险因素包括：肩难产、巨大儿、剖宫产、臀位分娩和低出生体重。临床表现包括：患肢运动减少、拥抱反射减弱、局部肿胀和骨擦音，以及触诊和移动上肢时疼痛加剧。应仔细检查是否存在臂丛神经损伤，因为这是肱骨骨折患儿的常见伴随表现。 常通过上肢的X线平片来诊断。肱骨极近端或极远端骨折(即，靠近骨骺)很少见，因为骨骺尚未骨化，X线平片不太可靠。 肱骨骨折的治疗需固定患肢，并使肘关节屈曲90°，以防止旋转畸形。可以用弹力绷带或长袖衫将肱骨固定于胸前。治疗结局极佳，常常7-10日就可在放射影像学检查上观察到骨痂形成。上肢恢复自主运动的情况与骨折愈合的情况一致。伤后3-4周就可通过X线摄影确认愈合情况。应告诉患儿父母，即使成角也将随着婴儿的成长而重新塑形。

外侧髁骨折是发生于6-10的常见肘关节损伤之一。比其他肘关节骨折具有更高的并发症风险，因为其更不稳定，累及关节，更难诊断，更容易愈合不良。由于外侧髁骨折存在并发症和不稳定的风险，手术干预的门槛较低。一般情况下，移位超过2mm时，谨慎的做法是选择手术固定。与肱骨髁上骨折不同的是，在这种情况下，首选正式的切开复位和内固定，因为经常有骨膜插入其中，妨碍良好复位。

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根据骨折移位程度，Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为4型。I型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。II型为轻度移位，通常需要进行复位。III型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。主要观察:1.AHL线与肱骨小头的相对位置；2.BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等；3.鹰嘴窝完整。如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。(2)II型骨折II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。进行克氏针固定的指征包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔地将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：1.在骨折远端打入两枚克氏针;2.手法复位，透视正位确定复位;3.保持复位，旋转透视机至侧位;4.在冠状面上复位骨折;5.固定骨折近端。术后管理1、监测生命体征：术后予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧、必要时给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。2、伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，适当应用抗生素补液抗炎治疗。3、病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即做相应处理。4、疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，动作应轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗，使疼痛减低。5、患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。6、功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好地配合。（1）术后当日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持练习握拳活动；第二天增加腕关节屈伸活动，患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。7、饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天蛋白质的摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。8、出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不要剧烈运动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。出院后的注意事项：1. 出院后如果手臂肿胀，则需继续抬高患肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。2. 根据手指活动情况判断是否发生了神经损伤以及什么神经损伤。但是，儿童骨骼有一个优点就是骨膜厚，多数骨折伴发的神经损伤是由于机械牵拉导致，真正被骨折端刺伤的可能性小。如果一旦发生了神经损伤，多数不需要特意手术切开探查，可以给予神经营养药物促进恢复。可以观察3~4月，神经损伤如果还是没有恢复，可行肌电图检查，若证实为神经损伤，则需做手术探查松解神经。3. 在手术后大约3周，如果拍片显示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以让孩子带着钢针简单做肘关节屈伸活动。术后4周拔除钢针后可以开始在门诊康复师指导下让孩子进行肘关节的主动活动锻炼。让孩子利用重量适当的哑铃进行活动是个很好的办法。一般来说，对小年龄孩子，像这样的主动锻炼就可以。但是对大孩子可能需要在康复师的专业指导下进行锻炼恢复。需要注意的是，应该避免用粗暴的被动手法锻炼，否则可能出现“骨化性肌炎”等并发症。4. 术后畸形的发生，儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定手术之后发生肘内翻的几率大约是3%。如果和健侧相比，两侧不对称角度超过15°可能需要手术矫正。在骨折完全愈合、肘关节锻炼结束后，一般在伤后半年左右就可以考虑矫形。

上周末，一个五岁孩子在家里玩耍打闹时，因为没站稳从桌子上摔下来，摔下时本能地用手撑了一下地面。被妈妈抱起来后一直大声哭闹喊手疼，孩子妈妈一看孩子左手手肘上面肿了很大一块，于是赶紧带孩子来到门诊看病。经过检查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，指肱骨远端干部与肱骨内外髁之间发生的骨折。多发于3-12岁的孩子。肱骨髁是肱骨皮质骨与松质骨的交界处，此处骨骼结构前后扁平内外侧宽，因此当肘部收到外部强力冲击时此处容易发生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于从高处摔落时用手肘撑地导致的。肱骨髁上骨折多表现为患侧肘关节肿胀疼痛、压痛明显，患侧关节活动受限有功能障碍。骨折处会有骨摩擦音和出现异常活动。 肱骨髁有丰富的血管神经，比如肱动脉、正中神经和尺神经等，如果治疗不及时或处理不当，会引起前臂肌肉缺血性坏死、神经损伤、肘内外翻畸形等并发症。图一 上肢骨及肱骨髁上骨折发生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分为伸直型和屈曲型，大多数是伸直型。伸直型根据骨折骨块移位的方向又分为伸直尺偏型（肱骨远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（肱骨远端向桡侧移位）。