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王继东副主任医师 山东省妇幼保健院 妇科肿瘤综合诊治中心 真实病例小李已经7个月没有月经来潮了。就诊时经过详细询问病史得知，她在闭经之前有过7次的人工流产手术史！接诊的王继东医生结合患者病史及体格检查，初步考虑患者为人流术后宫腔黏连导致月经不来潮。入院后宫腔镜检查证实了术前判断，患者子宫腔失去正常形态，宫腔呈窄桶状，宫腔多处瘢痕样粘连，左侧输卵管开口不可见（图1）。术中给予宫腔黏连分离，术后配合雌激素药物治疗。患者在术后20天终于又恢复了月经，经量正常，无腹痛等不适。月经干净后复查宫腔镜可见宫腔形态已经恢复正常，原来的宫腔黏连已经不见，双侧输卵管开口清晰可见（图2）。 宫腔黏连比流产不全更可怕宫腔粘连又称Asheman综合征，是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。与人流次数成正相关性，次数越多，宫腔粘连发生概率越高。 人工流产除有早期并发症（出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染及羊水栓塞）外，最常见的晚期并发症有宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。 医学科普人流术后为什么会发生宫腔黏连？ 我们可以把子宫比喻成一个西瓜，红色的瓜瓤相当于子宫内膜，白色的瓜皮相当于子宫肌肉。子宫内膜有什么作用呢？她相当于肥沃的土壤，我们的宝宝就是孕育在这层土壤里才会茁壮成长的。每个月来月经时，子宫内膜层会随着经血脱落一次，在子宫内膜与子宫肌层之间有一层生发组织，脱落的内膜就是通过这层生发组织重新修复的。 现在问题来了。人流手术尤其是反复的宫腔手术，会对子宫内膜生发层造成损伤，甚至是不可逆的。结局就是子宫内膜再也无法修复。肥沃的土壤变成贫瘠的土地甚至是裸露的岩石，生命的种子再也无法生根发芽。没有子宫内膜层的阻隔，宫腔黏连就会发生。 文中的小李是幸运的，经过治疗月经可以恢复正常；但临床上很多宫腔黏连的患者即使通过手术也是无法恢复的。无论医学如何发达，无论医师医术再高明，有些损伤却是永久性不可逆的，为了自己身体健康，希望各位小姐妹们好好爱惜自己的子宫，尽早做好避孕措施，防止计划外怀孕。2019年04月26日
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 昨天，S姑娘又发消息来说，宫腔粘连手术后第一个月月经量还好好的，怎么到了第二个月就明显减少了，是不是粘连又复发啦？我想，这样的困惑应该不在少数。那么我们该怎样看待宫腔粘连患者的月经量呢？月经量减少是否意味着宫腔粘连？反之呢？ 很多宫腔占粘连的病人有月经量减少的表现，尤其是经过刮宫等手术以后，月经量会较之前减少1/3-3/4，让人不免产生忧虑。宫腔是否发生了粘连呢？为了解答这个疑惑，我们常常会选择B超检查，但如果内膜太薄了，B超对比度变差，就很难区别了。这个时候，就需要子宫输卵管造影出马了，它可以清楚地显示出宫腔和输卵管的形态，对处理宫腔后的生育决策也有帮助。但是如果宫腔是完全封闭的，那造影也无能为力了。 相反的情况，即宫腔粘连是不是就会月经量少呢？我们说，大多数情况下是这样的。因为宫腔粘连是内膜损伤造成的疾病，而内膜损伤必然伴随着内膜的破坏，月经量会随之减少。但是，如果粘连的程度轻范围小，或内膜破坏的同时伴有内膜的炎症充血以及全身性的其他障碍，如凝血功能异常，甲状腺功能异常，都反映在月经量上。这时候的月经量并不见得会减少，有时候反而增多呢！月经量增多是不是意味着粘连已治愈？减少的话就复发了呢？ 一般来说，经过一次宫腔镜手术，加上术后用药，大多数病人术后的月经量是有所改善的，尤其是术后1-2个月的时候。但这其中很大一部分是炎症反应和药物作用的结果，并不是病情的改善。我们做宫腔镜手术的主要作用是打开了封闭的部分或全部宫腔，将其间被“困”的内膜释放出来，让内膜细胞得以在“新”的宫腔内壁生长，所以内膜的生长和功能恢复是相当关键的。这样的修复期因疾病的严重程度而已，大概需要1-3个月的时间。这段时间内需要药物和手术的支持，来促进细胞快速生长和分离新生成的粘连，这也是宫腔粘连需要多次手术的原因。由于手术后的创面暴露，加上激素刺激，加上宫腔内隔离装置，术后短时间内月经量改善是常见的。 经过几个月后月经量又发生了减少，可能是创面的修复，炎症的改善，当然也可能是重新形成了粘连，尤其是子宫下段和宫颈管的粘连，会引起月经量突发的减少，并伴随腹痛的产生。这中间还有一种比较独特的现象，即“子宫内膜硬化症”，虽然没有明显的产生，但内膜失去了对激素的反应和着床受孕的功能，也可以表现为月经量的明显减少。怎样正确的看待月经量，并采取对策呢？ 临床上，如果最后一次手术宫腔形态基本恢复，创面上内膜基本覆盖，那么我们默认术后三个月内发生大面积的粘连的可能性很小，对怀孕的影响也很小，是可以试孕的。也因此，但看到手术后的三维B超提示，宫腔内部分内膜回声缺失我们并不太在意，这些区域可能是尚未被功能性内膜覆盖的部分，并不意味着粘连已经复发。当然，如果出现了术后突发的月经量减少，尤其是伴有腹痛的，还是及时就诊，排除宫颈管的粘连，这种情况需要及时疏通排除宫腔内的积血。如果排除了梗阻的情况，那么月经量减少又同时伴有子宫内膜薄的情况，则要采取措施增加子宫血供，用药物促进内膜短时间内生长，在严密监护下尽快完成生育。之后，我们就无需跟“作死的”月经量较劲了。2019年03月12日4693
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许彬主治医师 湘雅医院 生殖医学中心 什么叫宫腔粘连？宫腔粘连是由于创伤，感染，结核等因素导致的子宫内膜形成疤痕性粘连。打个比方，就像皮肤受伤后会形成疤痕。 宫腔粘连的原因？大多数宫腔粘连是由于人工流产、稽留流产和妊娠物残留清宫等手术操作、结核、感染等因素引起。 什么情况需要怀疑或者排除宫腔粘连？第一，最主要的表现，月经量减少，特别是人流或者清宫术后经量减少，需高度怀疑。严重的可能导致不来月经，或者该来的月经没来，但是会肚子痛，这种情况可能宫颈口粘连堵住了，月经出不来。 第二，也会导致不孕或者流产。宫腔的子宫内膜好比土壤，子宫内膜损伤后宫腔粘连，胚胎就无法种植，或者种植后由于血运不好导致流产。 第三，反复子宫内膜薄，特别是对于做试管的时候，如果在自然周期排卵时，或者人工周期用了大量和长时间的雌激素如补佳乐，或鲜胚HCG日，内膜薄，长不起来，这时候需要考虑宫腔粘连。 第四，反复宫腔积液，总是宫腔积液，没法胚胎移植，抽完又有，同时合并内膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考虑宫腔粘连。 如何确定有不有宫腔粘连呢？最简单的办法就是阴道黑白B超，在排卵的时候内膜比较薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必须是排卵前后，因为内膜从月经干净开始长，随着卵泡不断长大，体内雌激素水平不断增加，内膜不断增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你没有排卵，这时内膜薄是正常的，或者月经刚干净，内膜还没开始长，这时候内膜肯定是薄的！所以测量内膜的厚度，是有时间标准的。 还有种可靠的方法就是三维或者四维B超，能够显示整个内膜的形态，更好看到内膜的情况。 金标准方法-宫腔镜 宫腔镜能够直接看到宫腔内的情况，能诊断粘连的严重程度，因此高度怀疑宫腔粘连的，宫腔镜技术好，可直接宫腔镜检明确诊断！ 宫腔镜是一个有创的检查，如果具备三维B超的条件，可以考虑先B超筛查，再行宫腔镜！一般，医生会根据宫腔镜检查的情况决定是否需要手术治疗！ 治疗：宫腔粘连了怎么办？首先，如果不需要生育，只要有点月经，没有周期性腹痛等情况，宫腔粘连不需要治疗。 对于有生育要求的女性，需要进行宫腔镜下宫腔粘连分离手术！宫腔粘连不治疗，即使做试管也不行。 宫腔粘连是没办法治好的，就像手上有一块疤痕，即使你把疤痕切掉也会有新的疤痕。但是子宫腔内相当于皮肤的子宫内膜具有较强的增生能力，手术把宫腔的形态分好了，只要内膜能长起来，怀孕就有希望。反之，即使宫腔粘连分开了，内膜长不起来，那也是没有办法的。很容易再次发生粘连。因此内膜修复的好坏，决定宫腔粘连是否复发。实际上宫腔粘连复发率高的原因主要是内膜修复不好。创面与创面再接触，发生再粘连！ 因此，宫腔粘连的治疗可能需要两三次手术或者复查，手术后一般要上环预防粘连，1到3个月后复查，如果内膜长好了，就可以取环，然后就可以怀孕了！ 但是，有一句话一定得重视，如果你得了宫腔粘连，一定要到技术好的医院，特别是宫腔镜特别是宫腔粘连治疗技术好的医院手术。提醒一句，不是医院越好，宫腔镜就做得好！如果做不好，另可不要动它！没做好，再返工，治疗起来就很困难了！切记！ 宫腔粘连手术后如何怀孕？自然怀孕的，建议取环后第二个月就开始积极备孕，有困难，建议到生殖中心助孕。因为手术后时间久了，又可能复发。所以尽早怀孕。 对于做试管的，建议取环后下一个周期内膜长起来了，就进行胚胎移植。 总的来说，宫腔粘连的治疗处理好了，恢复好了，怀孕和试管的结局还是很好的。但是有人做了10多次手术，最后也只能放弃的。 结语宫腔粘连的治疗是目前世界上的最棘手难题之一。 宫腔粘连的治疗是一种补救措施，不想成为受害者，关键在于预防。不要轻易做人流，冲动是魔鬼，年轻人需要避好孕。轻轻松松三分钟，可能痛苦一辈子。另外清宫等宫腔操作时，需要积极预防宫腔粘连，不是刮得越干净，越好，特别是高危人群，谨记预防宫腔粘连！ 新年新开始，愿宫腔粘连患者新年好孕气！ 中南大学湘雅医院生殖医学中心 许彬 写于2018年元旦2018年01月01日3873
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张浩副主任医师 广州市第一人民医院 妇产科 宫腔粘连，如何在就诊前作自我评估。 宫腔粘连的发生有几个必要条件，最重要的是:有宫腔操作史，最常见的是人工流产，其次有自然流产，药物流产不全清宫，宫外孕，顺产，上环取环，产后胎盘残留清宫这些都是宫腔手术操作过程。其他条件:没有宫腔操作，但有结核病史，或者因其他原因曾接受过子宫动脉栓塞，某些特殊药物服用（曾见过一患者服用民间土中药闭经13年），免疫系统疾病接受激素治疗或者化疗病史。 从症状及者表现上来说，有几下几点也是可疑存在宫腔粘连的。第一:月经少，特别是在有过宫腔操作后开始减少。第二:闭经，同时伴有周期性下腹痛，这类属于下段粘连或者宫颈粘连，比较常见于人流后。第三:宫腔操作史之后反复胎停和流产。第四:继发性的不孕。 如果有以上情况，那么就要提高警惕了，需要尽早就医确诊。2017年12月30日12364
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宋冬梅主任医师 首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜诊治中心 子宫是女性重要的生殖器官，对于有生育要求的女性保护她的正常功能尤为重要。宫腔粘连的主要原因是宫腔操作引起，常见原因包括人工流产（特别是无痛人工流产）、胚胎停育清宫术（特别是反复清宫）、胎盘残留清宫术、以及宫腔镜手术（子宫畸形矫治术、粘膜下子宫肌瘤切除术、子宫内膜息肉切除术等）操作，也有因子宫动脉栓塞导致子宫内膜感染以及子宫内膜血运的影响或特殊感染如子宫内膜结核导致宫腔粘连。有以下表现需要宫腔镜检查明确有无宫腔粘连：1、宫腔操作（上述操作）后出现月经量减少或闭经，伴或不伴有周期性腹痛（可轻可重）2、有过宫腔操作史，出现不孕或反复的胚胎停育。3、妇科超声提示子宫内膜薄或无内膜回声、薄厚不均、连续性中断、回声缺损、子宫内膜无周期性改变（即月经干净到即将月经来潮子宫内膜无明显增厚），阻塞性宫腔粘连可显示宫腔积液；HSG（子宫输卵管造影）提示子宫腔狭小，部分宫腔不显影。宫腔镜检查时机及禁忌：非正常经期除外妊娠；除外合并生殖道感染；无其它合并症能够耐受宫腔镜检查的女性。成功的宫腔镜下宫腔粘连分离术以及良好的预后：1、恢复宫腔正常结构：术中视野清晰、判断准确（超声或腹腔镜引导）、操作仔细，注意保护正常子宫内膜组织。2、去除宫腔瘢痕组织：瘢痕组织存在内膜很难完全修复。3. 术后宫腔放置屏障物：根据宫腔粘连程度以及需要术后宫腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等预防宫腔粘连。放置宫腔球囊期间建议应用广谱预防性抗生素。4、术后雌激素的应用：有效剂量的雌激素有利于术后子宫内膜的恢复，患者年龄不同、粘连程度不同、内膜保有量不同、卵巢功能不同、内膜对药物的反应不同，所以术后用药应个体化施治，按医生的建议服用。5、宫腔镜二探的重要性：宫腔粘连分离术后的宫腔镜复查不仅是评估术后宫腔形态以及子宫内膜的恢复情况，对于膜样粘连也可同时分离术，减少新鲜粘连因长时间存在形成致密粘连需要再次手术的风险。宫腔粘连程度的不同，术后复查时间会有不同，复查时机及频率要听手术医生建议。6、初次手术的重要性：初次发现宫腔粘连，有效的手术达到良好的预后几率较大，反复手术子宫内膜破坏严重，预后差。7、术后妊娠时机的选择：术后复查宫腔恢复，内膜恢复建议可试孕，宫腔粘连特别是重度宫腔粘连患者不是术后时间越长宫腔修复越好，长时间的等待未必达到期望的结果，而且增加再次粘连风险，听手术医生建议适时试孕。希望每一位宫腔粘连的女性得到恰当的治疗，最好的预后！2017年03月28日20313
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郭红宇主任医师 医生集团-陕西 妇产科 转自龚晓明医生不知怎么的，随着社会的进步，越来越多的适龄女性都出现了怀孕难的困扰。在大家不断的求医问药，求子心切的路上，或许我们都忽略了一些曾经的人为因素，这可能就是我们久久不孕的病根儿——宫腔粘连。 什么是宫腔粘连？正常的子宫有些像梨，倒三角形，子宫最靠近里面的部分覆盖着一层子宫内膜，子宫内膜周期性剥脱会形成月经。宫腔粘连是指的是由于子宫内膜粘连使宫腔部分或全部闭锁，或子宫颈内口闭锁的现象，通常会存在着部分子宫内膜的缺损，子宫前后或者左右壁粘合在一起了。 什么引发了宫腔粘连？任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后。 子宫内膜结核是另外一种导致宫腔粘连的病因，往往是在之前有过肺结核或者腹膜结核的病史，之后出现月经减少的问题。 宫腔粘连有什么表现？很多菇凉们以为月经量的减少就是宫腔粘连的表现，你们可太幼稚啦！月经量不可以作为判断自己是否患有宫腔粘连的衡量标准。因为，有些菇凉们的子宫内膜薄化也会引发月经量的减少。 在流产后出现月经过少的时候，需要警惕，个别的病人也可能表现为月经周期变化，还有的人是月经量减少伴随下体有坠痛的感觉。甚至还有人没有明显的症状呢，出现了生育障碍就医后才发现自己患有宫腔粘连！ 通过什么检查可以发现？若是流产后出现月经过少，可以通过超声，尤其是三维超声可以获得初步的印象，当然，很多的时候超声检查不一定发现，若是高度怀疑，需要考虑用宫腔镜检查来明确，宫腔镜检查是宫腔粘连诊断的金标准。 宫腔粘连有哪些危害？宫腔粘连通常会导致月经量减少，若是没有生育要求，这样的宫腔粘连对健康倒不会产生什么样的影响，有些粘连导致月经血流出障碍的可能会导致腹痛，宫腔粘连最麻烦的是导致生育力下降，不能怀孕或者胚胎流产。 患病了，怎么治疗？宫腔粘连发生以后，若是没有症状，没有生育要求，可以不处理，若是有症状或者有生育要求，通常需要考虑进行宫腔镜手术的处理，采用宫腔镜技术，直观、简单、安全的治疗宫腔粘连同时可以准确的判断粘连的程度、粘连的类型、粘连的坚韧度。宫腔镜分离宫腔粘连往往对于术者的经验要求比较高，经验不足者往往导致一次手术不成功，残留的子宫内膜受破坏，导致之后二次手术困难或者生育困难。不少宫腔粘连的病人，在手术以后往往容易发生复粘，因此往往在手术以后需要在宫腔里面放一个球囊或者尿管来预防再次粘连，必要的时候也需要二次宫腔镜探查。 手术以后若是出现月经量的增多，提示子宫内膜的面积有所增加，生育的希望就大些，对于有些子宫内膜受损破坏严重的患者，再怎么手术，缺损的子宫内膜也不太容易恢复到以前的状态，此时，自己生育往往就非常困难，抱养孩子或者海外寻求代孕是唯一的办法（回复“代孕”了解详情）。 对于宫腔粘连的病人，找到经验丰富的专家来处理是比较明智的选择，沃医妇产名医集团内有多名全国知名的宫腔粘连的专家，可以通过沃医客服来预约这些专家的门诊和手术。 症状不明显需要治疗吗？大家不必担心啊，如果你们没有明显的症状，如周期性腹痛等且没有生育要求，这个手术可以不用做的。 如果大家有生育要求，每次来月经时候都很痛苦，并且出现了宫腔下段的粘连引发了宫腔积液，建议大家尽早就医，进行手术治疗！ TIPS：宫腔粘连手术后，大家一定要定期进行复查，因为粘连是很容易复发的呢！ 防患于未然，如何做？我经常说现在人流广告满天飞，却没有人做避孕教育，“无痛人流”也许你没痛了，但是子宫的损伤却是难免的。任何宫腔内的器械人流、清宫都会导致继发的宫腔粘连，所以要避免宫腔粘连，先做好避孕。万一发生胚胎停育或者难免流产，减少手术清宫的操作也是避免宫腔粘连的预防措施。医生进行宫腔操作的时候，小心轻柔也是避免宫腔粘连发生的要点。 希望各位女性朋友们珍爱我们的子宫， 远离非意愿妊娠，避免伤害子宫，引发宫腔粘连。2017年02月10日2085
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史蓓蓓主治医师 温州医科大学附属第一医院 妇科 ☆人流后出血月经量少，一定要排除宫腔粘连。多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%~30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。☆ 宫腔粘连的诊断方法： (1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断宫腔粘连的准确方法，有条件应作为首选方法。 (2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查，可在无宫腔镜检查条件时选择。 (3)经阴道三维超声检查可以显示宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流，对诊断宫腔粘连的敏感度可达100%。 ☆宫腔粘连的治疗选择： (1)无临床症状且无生育要求的宫腔粘连患者不需要手术治疗。 (2)虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。 (3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。 宫腔粘连治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状(不孕、疼痛等)，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。宫腔粘连术后可以可以应用雌激素及其他辅助措施改善月经量。2016年08月16日4032
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李荔主任医师 广东省妇幼保健院 妇科 ---别让“无痛”人流伤害你在上门诊时，经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。张女士， 28岁，反复人工流产6次，近半年月经量减少伴痛经，在当地医院运用了3个周期的激素治疗后症状仍无明显改善，而即将面对的生育问题更让她头痛，到我们医院时，病人心情十分沮丧。为了解患者宫腔的情况，我们进行了宫腔镜检查术。图1是张女士的宫腔镜图片，图2是正常的宫腔镜图片。可以看到张女士宫腔失去原来的形态，子宫内膜已经受到损伤而形成了灰白色的粘连带。正常子宫四周是较厚的肌肉，中间有腔隙，腔隙表面被覆的组织即为子宫内膜。当子宫内膜受到机械性的损伤或感染等病理因素的破坏，造成子宫内膜局部缺失或者纤维化，导致子宫腔前后壁发生粘连，宫腔失去了正常形态，即为“宫腔粘连”。医学上将这种人流之后发生的宫腔和/或宫颈的粘连称为Asherman综合征。 图1 宫腔粘连 图2 正常宫腔那为什么Asherman综合征发生后月经量会变少呢？宫腔正常生理状态下是前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时也不会出现粘连，这是因为子宫内膜基底层的完整和功能正常。子宫内膜分为基底层和功能层，其中功能层又包括致密层和海绵层。在正常月经周期过程中，功能层剥脱形成月经，这些剥脱的功能层会随着月经一起流出宫腔，在下一个周期中基底层中的储备细胞又开始形成功能层，为下一次月经做准备。当子宫内膜的基底层受损时，功能层形成受阻，从而影响到月经，而这些受损的子宫内膜也会被粘连带所取代，子宫内膜腺体变得非常稀少或无活性，大部分内膜组织缺乏血管而呈疤痕化，对激素的刺激无反应。这就是为什么人流之后患者发现自己月经量变少了的原因。在进行人工流产手术之前，医生总是会不厌其烦的告诉患者人工流产术可能导致子宫内膜的受损、可能影响月经、可能导致不孕等等风险。那人工流产术是如何导致Asherman综合征，如何导致不孕的呢？子宫内膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保证受精卵生根发芽，茁壮成长。而在进行人工流产术操作时需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎种植在内膜上，当刮匙、吸管将胚胎吸出的同时必然损伤到内膜。当这些刺激因素损伤到子宫内膜基底层时（也就是我们刚刚提及的每个月形成月经的后备力量），使得基底层向功能层形成受阻。使得子宫内膜不能规律的生长脱落，而且这些刺激会引起基底层的病理反应，导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔粘连。在这病理基础上Asherman综合征就发生了。子宫内膜是胚胎发育的土壤，粘连带的形成会使得土壤变得贫瘠，影响受精卵的“安家落户”，导致不孕；即使在残留的内膜上着床，缺乏血供及激素支持的内膜也无法为胚胎提供足够的养分，导致自然流产、胚胎停育等等不良妊娠结局。说到这里，Asherman综合征是如何导致不孕就非常好理解了。导致宫腔粘连的原因主要是损伤，如人工流产的反复宫腔搔刮，胚胎停止发育或引产术后的清宫等，其次是感染如宫腔结核等。文献报道，多次反复人工流产、刮宫所导致的宫腔粘连的发生率高达25-30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。 反复人流之后，那出现什么症状需要警惕Asherman综合征的发生呢？(1)月经过少甚者闭经 宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者会出现突发性下腹痉挛性疼痛，疼痛一般持续3-7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。(3)不孕及反复流产 子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。当这些症状出现时，这也就意味着该患者可能出现Asherman综合征。说了这些大家最关心的应该是Asherman综合征临床上该怎么处理呢？宫腔粘连的治疗到目前为止都是医生心痛及头痛的病。“心痛”的是这种病对患者月经、生育的影响，“头痛”的是目前没有较好的处理办法。所以没有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情说三遍！根据粘连的性质有膜性粘连、肌性粘连以及结缔组织性粘连；按粘连的程度又可以分轻度、中度、重度粘连，当然不同性质不同严重程度的粘连，医生的处理都是不同的，但总的说来就是尽可能做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常，进一步恢复月经，防止再粘连，促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。对于那些出现症状（如腹痛、月经异常等）或是有生育相关问题的患者，都应进行治疗。但由于每个病人程度、目的等不同，因此也会有不同的治疗方案。当治疗是以恢复子宫内膜的生理功能，恢复月经为目的时，轻中度宫腔粘连的患者选用在宫腔镜下行机械性粘连分离或选用电切镜下行粘连切开。对于重度宫腔粘连的患者，子宫内膜已经遭到严重破坏，残存的宫内膜极少，据报道，重度宫腔粘连患者治疗之后容易再次粘连，其宫腔镜下粘连分离术后再次粘连的发生率高达6.5%。换言之，重度宫腔粘连的患者即使多次手术，其子宫解剖结构得以重建之后，也不能保证正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草难生。无论如何治疗Asherman综合征对患者的伤害也是不可挽回的。国外学者对那些发生Asherman综合征的患者进行调查研究，他们认为尽管目前有先进的宫腔镜手术,但治疗中度到重度的Asherman综合症仍然具有非常大的挑战。此外,即使治疗后能够怀孕，仍可能存在高危并发症包括流产、早产、宫内生长受限、胎盘粘连,甚至子宫破裂。说了这么多，避免人工流产，特别是重复人工流产是防止宫腔粘连、防止Asherman综合征发生最好、最有效的方式。别让“无痛”人流伤害你！2016年08月11日32468
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梅泉副主任医师 宜昌市第二人民医院 妇科 常常有女性朋友反映，人流后月经越来越少，甚至人流后几个月月经不来，严重者甚至闭经。最常见的原因要考虑——宫腔粘连(intrauterineadhesion，IUA)，又称阿谢曼综合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次报道，此综合征继发于宫腔内创伤性手术，也是人工流产(人流)术后的一种常见并发症。人流后宫腔粘连的诊断临床表现：(1)病史:人流、人流或药流不全清宫手术均可引起宫腔粘连，特别是过度搔刮宫腔、吸宫时负压过高、吸刮时间过长、吸头或刮匙反复进出宫颈管、以及用不光滑的器械扩宫、手术器械消毒不严或子宫阴道存在炎症、术后并发宫腔感染等更易发生。(2)症状:由于子宫内粘连的部位和程度不同，临床症状不同。①闭经(或月经过少):宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，约占60%～90%，时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血;宫腔部分粘连者则表现为月经过少，但月经周期正常。②周期性腹痛:一般发生于人流吸宫术或刮宫术后1个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛门坠胀感，重者坐立不安，行动困难，还会出现里急后重的感觉，疼痛一般持续3～7d后逐渐减轻至消失，并有周期性发作渐进加重。③继发不孕与反复流产、早产:由于宫腔粘连子宫内膜受破坏，子宫容积减小，可影响胚胎正常着床而致不孕;即使受孕也可影响着床后的胚胎、胎儿生长发育，以致流产与早产。(3)体征:完全宫颈管闭锁伴有经血潴留的患者有下列体征，下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。盆腔妇科检查，子宫胀大并有明显压痛、宫颈举痛、附件增厚有压痛，有时骶子宫韧带及宫旁组织亦有压痛。少数重者后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血。如果患者无经血潴留，则往往无体征。辅助诊断：(1)内分泌检查:基础体温、血清性激素测定、超声均证实卵巢功能正常并有排卵及周期性改变，但行雌、孕激素人工周期则无撤退性出血，证实闭经、月经过少为子宫原因所致。(2)经血潴留检查:超声检查发现宫腔线分离，宫腔内有不规则的液性暗区；探针检查是最简单、也是最常采用的方法，探针检查可发现子宫颈内口有阻力或宫腔有狭窄不对称感，不易探入或达不到宫底，如是宫颈内口粘连，探针插入宫腔后即有暗红色不凝血流出。(3)子宫内膜受损检查:①超声检查发现，部分宫腔粘连时，子宫内膜厚薄不均，宫腔粘连处宫腔线消失，内膜菲薄，粘连处以外内膜回声正常;宫腔广泛粘连时，宫腔内膜薄，呈细线状，内膜线中断，无周期性改变，或为不规则强回声。②子宫碘油造影，宫腔见有狭窄环、边缘不整齐的充盈缺损、宫腔变形不规则或根本不显影，碘油造影不但可确诊是否存在宫腔粘连，还可同时确定粘连部位或粘连范围。③宫腔镜检查，不仅能对粘连的部位、范围作出诊断，而且还能对粘连的组织类型和程度作出诊断，是优于其他的更准确可靠的检查方法，已成为近年来诊断宫腔粘连的主要手段。宫腔粘连在宫腔镜下所见:宫腔前后壁粘连在一起，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连3种。内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，多为白色、柔软的带状物与子宫前后壁相连，粘连广泛时可呈“竖琴”或“布帘”样形态，粘连带一般质脆柔软，易于分离，断裂的膜状粘连带残端一般无活动性出血。纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，有子宫内膜覆盖，因此表面光滑，质地坚韧，呈柱状，质韧而有弹性，不易分离，离断后的断端粗糙、红色，可见血液渗出或有活动性出血。结缔组织性粘连是一种瘢痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜覆盖，较粗糙，质韧而硬，多粗大呈不规则形状，分离后的断端色苍白无出血。人流后宫腔粘连的治疗宫腔粘连的处理原则:主要有手术分离粘连，促进子宫内膜生长，防止再粘连等。手术分离粘连：宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是直视下有针对性地分离或切除宫腔内粘连，使患者术后恢复正常月经，改善妊娠及分娩结局的标准方法。主要有机械性手术和能源器械性手术，其手术目的为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损害。(1)宫腔镜剪刀分离法:用可弯曲的半硬剪或硬剪，自宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当宫腔全部闭锁时，应自宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔，游离出宫角部。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。宫腔镜剪刀切除法的优点在于:①机械分离粘连，可提供良好的标志，特别对于接近肌层的粘连，切割至肌层时可观察到出血，提醒术者停止切割，避免子宫穿孔。②广泛粘连时，正常健康子宫内膜较少，保留正常子宫内膜很重要，剪刀切除法没有电能或激光切除所致的瘢痕形成和破坏正常子宫内膜。缺点为有时使用半硬剪时操作困难，特别当切割后壁粘连时，剪刀咬合不好时，切割粘连不够锋利。(2)宫腔电切镜切除法:通过使用针状、环状电极进行IUA分离术，由于严重粘连所致的宫腔狭窄、闭锁，宫腔膨宫术野小，电切手术操作非常困难，稍有不慎易并发子宫穿孔与邻近脏器损伤。用前倾式环形电极直接分离或切除粘连，术时难以确定粘连从何处开始，粘连与子宫肌肉之间的分界标志可能消失，切割较深时，部分子宫内膜在分离粘连时被刮除，故需注意电能引起的瘢痕和对临近正常子宫内膜的损伤。宫腔的粘连带一般无血管，而切达子宫肌层时会出现小血管出血，可电凝止血，同时提醒术者停止切割。针状电极作子宫腔切开术，适用于宫腔粘连致密瘢痕化，使宫腔狭小。无月经者，用针状电极沿子宫长轴划开4～5条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。子宫粘连使子宫腔变形、狭窄，宫腔闭锁者尤甚，手术操作难度大，容易发生子宫穿孔。因此，术中最好应用腹腔镜和超声联合监护。术后再粘连的预防预防复发的措施包括:(1)放置宫内节育器:术后常规置放宫内节育器(IUD)一直是广泛使用并认为有效的预防术后粘连的方法，一般至少放置3个月。(2)放置球囊导尿管:术后宫腔内持续放置Foley球囊导尿管10d，认为Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复及增殖;而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。(3)透明质酸钠或医用几丁糖:透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。它可抑制成纤维细胞的移动和增生，抑制出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。用透明质酸钠凝胶联合明胶海绵条延长透明质酸钠宫内停留时间达7～10d。(4)羊膜:分别于术后2周用球囊导尿管、新鲜羊膜移植片、干羊膜移植片预防术后再粘连，术后2～4个月再行宫腔镜检查，观察结果显示用羊膜组粘连复发明显改善，新鲜羊膜组比干羊膜组改善更明显。促进子宫内膜生长措施（1）雌孕激素周期治疗:采用雌孕激素周期疗法能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常雌孕激素周期治疗时间为2～3个月。大部分主张雌孕激素序贯治疗，即最后5～10d加用孕激素；一部分主张只给予雌激素。宫腔粘连术后雌激素用量及时间也是值得探讨的问题。目前报道，戊酸雌二醇(补佳乐)每日4～9mg不等或结合雌激素(倍美力)2.5mg，或连续3个月后加孕激素效果较好。(2)血管扩张剂:内膜血流灌注的缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，因此，多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长，如用小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生。文献报道2例Asherman综合征患者经阴道用枸橼酸西地那非(万艾可)25mg，4/d，共6～14d，内膜厚度明显改善，成功妊娠。(3)生长激素:生长激素用于难治性内膜反应不良已有报道。术后与生育的衔接IUA手术后的随访形式及时间：IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素，IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。文献报道较多的是,每月1次随访直至3个月,其后每6个月1次至1年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，术后2-3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。评估内容还应包括月经周期及经期。生育策略：(1)轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗；(2)中、重度IUA，治疗后子宫内膜厚度(增殖晚期)达到7mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗；子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素，IVF过程中,子宫内膜厚度>9mm时临床妊娠率明显增加。尽管研究认为子宫内膜厚度在增殖晚期达到7mm是实施辅助生殖技术的基本条件，但是临床实际中，子宫内膜厚度≥6mm时,IVF的妊娠率可达67.7%，而内膜厚度<6mm时,妊娠率仅为28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA术后子宫内膜厚度很难达到7mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是3.7mm，因此，依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度IUA患者IUA分离手术后，虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育，及时处理相应的产科并发症尤为重要。2016年01月10日38440
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彭澎副主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 有的患者在经过子宫腔手术以后，比如清宫术、人流术、诊断性刮宫术等，莫名其妙地出现月经量减少甚至消失，这是为什么？原来是一种叫做“宫腔粘连”的疾病在作怪。什么是宫腔粘连？正常的子宫腔有一定的空间，大约可以注入5ml左右的液体。宫腔内覆盖着子宫内膜。如果因为疾病（比如子宫内膜结核、子宫内膜炎），或者宫腔的手术（比如清宫术、人流术等）对子宫内膜造成损伤，那么本来存在空间的子宫腔就会发生粘连。轻的粘连会在宫腔里形成一些膜状或者一缕一缕的物质，对月经的影响不大，甚至无法察觉；重的粘连会引起宫腔内膜完全破坏，造成月经极度减少甚至闭经。宫腔粘连为什么会影响月经？月经本质上是子宫内膜定期的脱落，所以，正常的子宫内膜是月经正常的前提。宫腔粘连发生时，内膜遭到破坏而被一些瘢痕组织或者无活性的纤维组织替代。正常的内膜组织减少甚至破坏殆尽，自然月经量就会发生变化。宫腔粘连如何诊断和治疗？如果出现月经减少甚至闭经，又排除了性激素分泌的问题，那么就要考虑宫腔粘连的问题了。有过子宫内膜结核病史或者宫腔手术史的患者，更要首先考虑宫腔粘连。宫腔镜是确诊宫腔粘连的最好和最准确手段。宫腔镜既能诊断宫腔粘连，也能治疗宫腔粘连。在宫腔镜直视下，医生可以用器械将粘连分离和打开，尽量恢复正常的宫腔结构。手术后为了防止粘连重新发生，可能需要在宫腔里放一个节育环，或者使用大剂量的雌激素促进子宫内膜的修复和生长。宫腔粘连如何预防？粘连一旦发生，尤其是广泛而严重的粘连，治疗起来难度较大，并且有可能复发。粘连除了影响月经，还可能造成不孕。所以预防宫腔粘连的发生显得尤为重要。子宫内膜结核等疾病相对少见，如果患者发生肺结核等其他部位的结核要积极治疗，防止结核播散到子宫内膜。更重要且多见的是，要尽量减少子宫腔手术的机会。例如认真做好避孕措施，尽量减少手术流产的可能，到正规医院找有经验的医生做手术，都是有效预防宫腔粘连的手段。2015年09月27日40607
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