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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 2013年《遇见王沥川》电视剧上映，其实在电视剧之前，就看过这部小说《沥川往事》，当时还在宿舍挑灯夜战，为书中男主角的遭遇流眼泪。剧情大概是车祸发现骨癌，放疗后截肢，病情稳定，发现肺转移，病情恶化。后来书拍成了电视剧，男主角是演员高以翔，在剧中演活了王沥川。而现实中不知不觉高以翔也离开了我们22天。2013年剧中的沥川死于骨癌，和我们说了再见，但是我们都没有忘记他。2019年高以翔永远离开了我们。看剧的时候，我们都被帅气温暖的高以翔吸引到了，并没有过多关注夺走沥川生命的原因。什么是骨癌？恶性骨肿瘤就是骨癌，指由局部骨组织长出的恶性肿瘤，以骨肉瘤（骨肉瘤）、软骨肉瘤多见，其中，骨肉瘤在恶性骨肿瘤中发病率约为百万分之三，仅占恶性肿瘤的0.2％，大部分发生在几岁到十几岁的儿童和青少年，其中一些患者在初诊时就已发生肺或其他器官转移。骨肉瘤，是原发于骨内的恶性肿瘤。疼痛，是骨肉瘤常见且明显的症状，最开始是间歇性疼痛，随后慢慢变成持续性疼痛，痛感会越来越强烈，以夜间为主。随病情发展，会出现局部肿块，肿块逐渐增大后导致活动受限，后期局部发热，体重下降，贫血等，甚至会出现转移等晚期症状。研究证明，很多骨肉瘤患者会发生其他部位转移，因为人体的血液可以循环到全身，这时肿瘤细胞就随着血液流到肺部、脑等部位，当肿瘤细胞流到一个合适的部位，肿瘤细胞就会繁殖，肿瘤快速长大，然后侵蚀这些组织，加重病情，导致死亡。2019年12月17日
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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 “医生骨头上也会得癌症？我只听过肺癌，胃癌，乳腺癌，白血病，医生你框我？”“会的，只是近代中国骨肿瘤专业几乎缺失，患上此病几乎判死刑，所以大伙了解比较少的。”“得了骨癌一定会死？一定要截肢？医生我害怕，你别吓我”“别怕，听我说”化疗上，早在上世纪70年代，治疗 “骨癌”就从单独化疗发展到手术的前后均化疗，手术中如果发现术前化疗导致肿瘤坏死＞90%，病人5年生存率可到 80%～90%，如果肿瘤坏死率＜90%，则术后可以调整化疗方案行多重保障，到2019年，化疗方案已经和世界接轨，已不需要“谈癌色变”，病人从生存率来看已极大提高。手术上，同样是70年代发展起保肢治疗，如今医生对 80% 以上的患者采用保肢治疗，目前保肢手术重建方法主要包括人工假体，自体或异体骨移植，自体或异体骨人工假体复合使用，瘤骨灭活肿瘤后回植，其中人工关假体具有即刻恢复肢体功能，可早期活动及承重等优点，是最常用的功能重建方法，病人从生活质量来看也极大提高。靶向药，顾名思义靶向肿瘤细胞作用，对化疗失败的进展骨肿瘤展开针对性灭杀，这是针对骨肿瘤的最新有效的一道关卡，避免了传统化疗无差别伤害自身细胞的“杀敌一千，自损八百”尴尬局面，病人从思想负担来看也少了许多后顾之忧。2019年11月28日1927
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马益民主任医师 江苏省人民医院 骨肿瘤科 恶性肿瘤高居近年来国人十大死因之首位，成为医疗的重大课题。新近研发诸多新式诊断技术和治疗方式，使临床上得以早期诊断和治疗癌症，有效控制病情，改善病患功能，增长存活期间和提高生活质量，但同时会增加肿瘤转移到远处的风险。骨骼是恶性肿瘤经常发生转移的部位之一，临床上经常转移到骨骼的癌症包括前列腺癌，乳癌，肺癌，肾细胞癌，甲状腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，结肠癌、膀胱癌等也会发生。骨骼转移癌症在临床上并不少见，初期病患可能因疼痛症状接受各种治疗，任何医疗专业人员都可能有机会遇到。骨骼转移癌症常会严重破坏骨骼结构而引起剧痛、病理性骨折、功能障碍，导致严重并发症；因此在治疗骨骼转移癌症病患时，须及早诊断和治疗，定期追踪病情，以免发生严重后果。本文将讨论骨骼转移癌症的特征，包括好发部位，病理生理学特征，临床症状与征候，临床评估检查，治疗方式，因康复治疗对改善骨骼肌肉系统症状上功效显著，接受康复治疗的病患日渐增多，康复治疗师也可能会在实务作业上遇到骨骼转移癌症病患的挑战，增加对骨骼转移癌症病患情况的了解，有助于早期转诊及治疗，成果才会良好。关键词：骨骼转移、临床诊治、病理性骨折骨骼转移癌症概况近年来肿瘤病患数目急速增多，根据卫生部统计资料显示，癌症高居国人十大死因之首，成为医疗的重大课题。诸多新式诊断影像技术和治疗的进展，使癌症得以早期诊断，并接受早期治疗，对于许多原先束手无策的肿瘤，已达到有效控制，改善功能，提升存活率和生活品质的成效，并延长许多肿瘤病患存活时间，但也因而增加肿瘤转移到远处的机会。在发生肿瘤转移的部位中，以肺部、肝脏和骨骼最为常见。一般认为这些转移病变系由于肿瘤细胞经由血行转移所致，但新近癌症干细胞的观念，对转移病变的致病因则有不同的见解。无论如何，临床上发生骨骼转移病变的病人数目快速增多是不争之实，且远多于骨骼的原发性恶性肿瘤。临床上经常转移到骨骼的癌症包括前列腺癌，乳癌，肺癌，肾细胞癌，甲状腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，结肠癌等也会发生。病理解剖检查发现各种肿瘤发生骨骼转移发生率不同，依序为乳癌（73%），前列腺（68%），甲状腺癌（42%），肺癌（36%），肾细胞癌（35%），1其中前列腺和乳癌的高盛行率和相对存活时间较长，因此最常引发骨骼转移，2确实对当今医学境造成很大的课题。骨骼转移癌经常严重破坏骨骼，引致剧痛、骨折，造成严重功能障碍或压迫脊髓，导致严重并发症；其治疗方式众多，包括症状控制药物和双磷酸盐药物、体外放射治疗、手术（治疗病理性骨折及脊髓压迫等）、康复、抗癌药物治疗（如化学治疗、激素治疗、靶向治疗等）等，结合各专科领域的专家共同诊治，成果才会良好。3-7因此在治疗骨骼转移癌症病患时，必须及早诊断和治疗，且应定期追踪病情，以免发生严重后果。这些病患在临床上并不少见，且可能因为初期的疼痛症状接受各种治疗，任何医疗专业人员都可能会有机会遇到。目前康复治疗在改善骨骼肌肉系统的症状上功效明显，许多病患常会接受康复治疗以改善其症状，康复治疗师对于骨骼转移癌症病患的情况若可增加一些了解，应有助于早期转诊及治疗。本文将简要介绍骨骼转移性癌症及病理性骨折的相关诊治现况及新进展，包括骨骼转移癌症的症状评估，影像检查，骨盆、长骨及脊椎等处病理性骨折的风险，及相关手术的原则及应用，以供患者参考。骨骼转移癌症好发部位与病理生理学特征骨骼转移的影响因素很多，包括血流力学（血管分布、血管含量、血流量、血流速度等），癌细胞生物特性（增殖功能、对破骨细胞的调控、附着能力、穿透能力、分泌生长因子的种类及功能等），肿瘤病患存活时间等，使骨骼转移具有许多变异性。8-11骨骼转移癌经常侵犯中轴骨（脊椎、骨盆、肋骨）及四肢长骨近端，膝部或肘部以下的肢体远程也会发生，但较为少见。由于脊椎和四肢长骨为承重的骨骼，因此在病患进行日常活动时，经常会因为荷重而引起明显剧痛，甚至于发生骨折。由于骨骼转移性癌症会侵蚀骨骼，分解骨骼及基质，破坏骨骼结构，宿主骨骼也会对转移而来的外侵细胞发生不同反应，通常包括新骨合成和骨膜增生反应，以期修复被破坏的骨骼，但由于新合成的骨骼未及进行骨再塑作用，通常结构松散且生物强度较差。当病况进展快速时，转移到骨骼的癌细胞会分泌骨基质分解酵素，或分泌细胞动力素来激活破骨细胞，进而快速破坏局部骨骼，10,12若是该破坏或吸收变化的速度大于宿主的新骨形成速度时，受侵犯的局部骨骼会呈现侵蚀外观，可能为广泛的浸蚀或局部区域的破损（溶骨性病灶 osteo-lytic lesion），使骨骼结构受到破坏，骨强度即会变差，容易因轻微外伤力量而引起骨折，即病理性骨折；反之，若宿主的新骨合成速度或骨膜增生反应大于局部的骨骼破坏时，受犯部位的骨骼量会增加，呈现局部增生现象（成骨性病灶 osteoblastic lesion），可是这些增生的骨骼并未具有良好的骨骼结构分化，骨骼强度仍会降低；有些病患的骨骼转移则呈现混合性的病灶，即溶骨性病灶和成骨性病灶并存，但由于骨再塑过程为动态的生理过程，因此这些病患的骨合成和骨吸收之病理切片检查及骨代谢生化指标，皆会呈现两者活性增高的变化。10,11,13骨骼转移性癌症的临床症状与征候由于骨骼具有支撑身体、运动、保护脏器、造血及代谢的五大基本功能，前三大功能皆与骨骼完整结构与强度有明显关系，一旦发生骨骼转移性病灶，破坏骨骼完整结构后，容易发生侵蚀、破坏及骨折，引起种种症状，且行动功能也常会受到明显的抑制。肿瘤经常会影响骨代谢，有些肿瘤的治疗方式（如化学治疗或放射治疗等）会影响造血功能，经常会引起贫血、白血球数目太低等临床症状，这些都是癌症合并骨骼转移癌症导致常见症状与征候的原因。骨转移会造成相当多且严重的并发症，包括如疼痛、运动功能障碍、局部肿块、病理性骨折、背痛、高血钙、脊髓压迫和神经根压迫、以及癌细胞浸润骨髓等。常见临床症状和征候包括下列数种： 1.骨骼转移癌症患部疼痛：骨骼受到转移癌症侵蚀破坏时，会损坏局部骨骼结构，局部膨大，使骨膜受到膨胀的肿瘤挤压，造成严重疼痛，肿瘤部位剧痛是骨肿瘤的最常见症状，虽然依据剧痛期间，疼痛部位、频度、与活动关系，以及其它疼痛特征等，可供临床上臆测可能病况，但因为与许多骨骼疾病的疼痛难以分别，常令诊断发生混淆，临床上难以只根据疼痛症状来确定诊断骨肿瘤，有时并不容易区别肿瘤与一般骨骼疾病，因此偶而会延误诊断，必须提高警觉，须要求病患定期接受追踪病情进展为宜。3,14,15骨骼转移癌症的疼痛情形依受犯骨骼的情况而定，依各骨骼的功能需求及破坏程度而异，通常与骨骼发生断折（微骨折或骨折），及对局部骨膜刺激有关。举例而言，颅骨被侵犯时会引起头痛，严重时会影响意识；肋骨受到侵蚀时会引起胸部疼痛，脊椎转移会引起背痛，若再合并压迫性骨折，则可能压迫神经根或脊髓，造成局部神经根分布区域的疼痛症状。转移性骨癌的背痛很常见，通常为广大范围而不易定位痛点；痛点常位于深部，偶而会伴随不舒适感，常在夜间加剧，且平躺或休息姿势也未能缓解；有些转移性骨癌的病患因为脊椎结构不稳定，也会造成背痛，其背痛特色为平躺时较舒服，但坐立、站立及行动时，则令疼痛加剧。评估背部疼痛根源于肿瘤破坏时，可利用化疗或放射治疗控制病情，但若由于脊椎结构不稳定，则前述疗法未必可见效，此时重建脊椎的稳定度即非常重要，应由专科医师评估病况及适当选择病人及术式，以达到良好疗效。3,15若恶性肿瘤转移到上肢骨骼时，容易引起疼痛、肿胀和压痛，且会影响日常生活动作等；发生下肢骨骼的转移癌时，初期症状以疼痛为主，且疼痛会因病患行动而加剧，甚至于会影响病患的行动。这些疼痛症状的时间和发作情形也会因治疗产生一些反应变化，在临床上应多注意。一般病患若接受康复治疗一段时间，病况未见改善者，应注意再详细评估是否有其他可能因素（如转移癌），以免延误病情。 2.运动功能障碍：骨骼转移癌症病患经常会发生活动功能的障碍，这些症状可能与神经系统受压迫或肿瘤引起剧痛有关，如脊椎肿瘤破坏脊椎后，直接压迫到脊髓，影响病患的活动及感觉功能，四肢长骨受转移肿瘤侵蚀引发病理性骨折时，也会造成相关运动功能的障碍。许多病患在发生严重运动功能障碍前，可能会有一些相关的疼痛症状，尤其因为骨骼转移癌症经常会侵犯四肢长骨、脊椎骨及骨盆，这些与运动功能关系密切，在评估病患时，更应注意检查这些部位，由于临床上康复治疗常常需治疗较长的疗程，病患在接受治疗过程中，难以立即判定明确的疗效，但若在病患接受一段时间康复治疗后，结果未见改善病况时，更应再详细评估。若是在治疗疗程中，病患出现神经功能障碍的紧急症状，例如以脊椎压迫性骨折为例，当病患的背痛在治疗过程中逐渐加剧，且在腹压增加（如咳嗽、腹部出力）时更加重；有时也会伴随神经根（nerve root）疼痛，更须进一步评估是否出现无力、麻痹现象或是感觉异常现象，严重者更会发生大小便失禁，此时需施行紧急手术予以治疗。 3.局部肿块：转移性骨癌经常是多发性，在发生部位会引起疼痛，且出现局部肿胀的现象，相较于一些良性的骨肿块，由于疼痛症状不明显，可能会等肿块长得较大，才会引起注意。转移性骨癌的局部肿块大小及数目，依肿瘤种类、转移早期或晚期而异，有些恶性肿瘤的生长速度快速，很早即造成骨骼严重破坏或骨折，较少形成巨大肿瘤，但由于出血肿块，常会使患部皮肤肿胀瘀青，甚至于溃烂出血，应多加注意防范。 4.病理性骨折：转移性骨癌的肿瘤细胞常会破坏骨骼的骨小梁或骨皮质，先发生显微骨折，逐渐进而破坏骨骼结构，并减弱强度，引起病理性骨折。研究发现，乳癌病患首次复发于骨骼系统的比例约为 30%，其中 16%病患会发生长骨病理性骨折， 3%病患病患发生脊柱压迫性骨折。 16多发性骨髓癌（mutiple myeloma）也经常会发生脊椎骨折（54%）。17临床上发生病理性骨折的部位经常位于脊椎、股骨近端、肱骨近端及肋骨等，通常很小的外力即引发病理性骨折，如有些病患从Ｘ光检查台或心电图检查台下来时发生骨折，有时在穿裤子时因为单脚站立支撑身体，即会引起转移性骨癌患部骨折，有些病患在打开门窗橱柜时发生肱骨骨折，难以防范。脊椎骨折会导致患者身高变矮，脊椎侧弯，压迫局部组织或肺脏，导致功能障碍，临床上常需施行手术或相关处置才能改善病况。病理性骨折的发生风险会依骨转移时间增长而逐渐增高。临床上已发展出种种评估方式，例如根据股骨疼痛、病灶部位、病灶大小、及 X光片病灶特色，可供预估发生病理性骨折的风险，必要时需建议施行预防性内固定手术，以减少并发症的发生。18其他非特异性症状与病患的基本肿瘤有密切关系，转移性癌症病患也经常会合并出现原本肿瘤的特有症状，如肺癌引起咳嗽、肝癌出现黄疸、腹水等；其他如体重减轻、体力不支、肌肉无力、贫血、食欲不振、轻度发烧、或腰酸背痛等，有些症状与病患的化学治疗或放射治疗有关，根据这些症状并不易确定诊断；且在治疗过程中会出现一些偶发的情况而增加症状的复杂度，因此接受长期治疗而仍未改善症状时，应高度警惕，以期望减少误诊机会。有些转移性骨癌病患会出现高钙血症（hypercalce-mia），经常会引起严重并发症如心悸等，应多注意，常见引起高钙血症的肿瘤包括乳癌（17%）或多发性骨髓癌（33%），16,17其他如肺癌、肾脏肿瘤，和淋巴瘤（lym-phoma）等。有些肿瘤病患会出现副甲状旁腺素相关胜肽（PTHrP, Parathyroid hormone related peptide）上升，导致全身破骨细胞活性增强，使骨吸收量增高，导致高血钙，并非只是局部骨骼受破坏所致。12高血钙的临床症状通常并不明显，临床上需具有高度警觉性，较严重时会出现无力感、嗜睡、口渴、呕吐、恶心、便秘、脱水，更严重时会导致肠胃系统、肾脏功能甚至神经系统的障碍，如胰脏炎、意识混淆，甚至昏迷、心律不整，或因而死亡等，应小心注意。骨骼转移性癌症的临床评估临床上评估病患时，应随时提高警觉，注意发生骨骼转移性癌症的可能。有些病患在接受检查时，常常都已为肿瘤末期，肿瘤变得很大或广泛转移到各部位，严重影响预后。临床上诊查癌症病患时，应详细询问病史，施行完整身体检查，例行生化血液检查，及注意追踪本源肿瘤的变化，取得最完整数据。此外应配合完成必要的检查，这些依病况需要作适当选择，如对转移部位安排一般Ｘ光片检查，评估局部病灶的情形及发生病理性骨折的风险；胸部 X光检查，以评估肺部是否出现肿瘤、或发生肺部转移；骨骼同位素扫瞄，以供评估有无多处骨病灶；计算机断层扫瞄检查，以供评估肺、肝或肾脏肿瘤、肺部转移；磁振造影扫描检查，评估局部病灶情形、骨髓侵犯范围、骨膜反应、以及发生病理性骨折的风险；其他检查例如脊髓造影检查（评估脊髓或神经根病变）；血管摄影检查（评估血管分布）；神经传导速度检查或肌电图检查（判断肌肉神经病变）；超音波检查（简易评估肿瘤的情形）等。3,15血液检验包括一般生化血液检查肿瘤标志检查分析等，都应依病况需求安排。最重要的诊断根据为切片检查（biopsy），此乃是肿瘤诊断的根本。骨骼活体切片检查为取出部分骨肿瘤组织，进行病理组织切片检验，可供诊断和作为治疗方针的参考；分为针刺取样和手术切开取样等两种技术，依医师经验、技术及设备等选定。临床上诊断为转移性骨癌的情形有两种，其一为已确知病患罹患肿瘤病史，当其出现多处部位症状时，通常会先视为该原发肿瘤产生转移病灶予以处理，可是临床上仍会有些例外情况，如同时并发多种不同原发性肿瘤，应加注意，诊治前的基本影像评估，生化检验及病理切片诊断仍为必须的检查。对于原发癌部位，可依需要进行检查，如肺部或内脏超音波检查、内视镜检查（上消化道，下消化道，膀胱镜等）、耳鼻喉系统检查、泌尿系统检查、妇科肿瘤检查、骨髓穿刺检查等。其二为当病患先前并没有肿瘤病史，且首次出现单一蚀骨性病灶，此时应施行完整的全身检查，包括针对常见的原发肿瘤部位进行检查，如甲状腺、乳房、前列腺，在切片外须安排其他检查项目，如骨骼病灶的 X光检查，胸部 X光检查，胸／腹部计算机断层扫描，骨骼同位素扫描检查检查，磁振造影检查等，如前述。临床上有些病患虽经诊断为转移性骨癌，但却未能在短期间内查出原发的部位，应再持续追踪，有些病患需经一段时间后才能查出原发肿瘤的部位。若只凭经验或直觉认定蚀骨性骨病灶都是转移性肿瘤，太过于自信而未先进行切片检查，即径行肿瘤刮除及内固定手术，一旦发现为原发性骨肿瘤，如骨肉瘤（osteosarcoma），则会造成局部伤口内的肿瘤细胞污染周围组织，无法进行广泛范围的切除手术，甚至于导致癌细胞扩散到远处器官，引起局部复发和转移，终致需施行截肢，甚至死亡。转移性骨癌的治疗方式针对转移性骨癌的现代化治疗，必须整合多元化全方位的治疗方式，治疗的目标在于控制病况的进展，恢复功能及改善生活质量，若是已发生病理性骨折，更须达到清除肿瘤，达到稳定固定及骨折愈合的目标，尤其因为转移性骨癌的相关范围很大，肿瘤会造成很大的侵蚀结果，且会继续破坏骨骼，因此早期诊断与及有治疗是首要原则，必要的术后治疗如化疗、放射治疗等也有助于控制病情的进展，因此治疗团队的整合是必需的。3,15治疗转移性骨癌须同时兼顾原本肿瘤的治疗与控制，而治疗转移性骨癌时，则依发生部位，局部病况，发生骨折与否，对治疗的反应等，各有不同的治疗方式。4一般而言，转移性骨癌的治疗方式可分为 1.非手术治疗：包括放射治疗、化学治疗、激素治疗、靶向治疗及其他方式等。这些治疗方式大都系针对原发部位的肿瘤，但对于发生转移性骨癌的部位，若位于不便施行的部位，病况不佳不适合手术时，或病况尚不需施行手术时，这些治疗可当做主要的治疗方式，或若需接受手术时（如发生病理性骨折时），也可作为手术后的辅助治疗。 (1)放射治疗：即使施行手术，大部分的转移性骨癌也经常未能完全根除，适当配合使用放射治疗，可更有效控制肿瘤的成长，预防发生病理性骨折，也可减轻转移部位的疼痛，施行手术后的局部放射治疗，也可用于控制局部肿瘤的成长，延长骨折固定作用。有些肿瘤如淋巴瘤，来自乳房、肺脏和甲状腺的转移性骨癌，对放射治疗的反应很好，放射性碘治疗对甲状腺转移癌瘤也具有一定疗效，但若发生转移性骨癌的位置为荷重部位，且评估后可能发生病理性骨折的机会很高时，若病人状况适合，则应建议手术后并用放射治疗为宜，以免发生病理性骨折。 (2)化学治疗、激素治疗、和／或靶向治疗：通常用于治疗原发部位的恶性肿瘤，此时并非针对转移性骨癌而言，当原发性肿瘤合并发生骨骼转移时，施行这些治疗，可同时控制部分骨骼的病况，常会一并采用。对化学治疗有反应者（如淋巴瘤），对激素治疗有反应者（如前列腺癌或乳癌等），可根据原发肿瘤的特性，适时合并使用。但应注意追踪病况。 (3)其他：例如采用双磷酸盐类药物作为辅助疗法，例如使用 pamidronate作为乳癌病患的化疗辅助疗法，可有效抑制骨骼转移、改善疼痛。5,19-21近年来亦证实采用磁振造影导引之聚焦超音波手术（ MR-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS），对于转移性骨癌的疼痛有明显的改善效果。22-24 2.手术治疗，转移性骨癌的发生部位不同，有些部位不需手术治疗，如肋骨、颅骨等，有些部位则须手术治疗，如股骨、脊椎，依病况而定；尤其是四肢骨骼且已经发生病理性骨折的患者，或是脊椎压迫性骨折且合并神经功能障碍或肢体无力的病患，此时应选择适当手术式，可使病患恢复相当程度的功能，改善生活质量。手术应以简单有效为原则，若病患经长期治疗后体弱多病，更不宜采用复杂手术，以免引起诸多并发症。治疗转移性骨癌时，应先评估病患的情况，评量肿瘤侵蚀的范围，判定手术风险及合适术式。尚未发生骨折的较大的转移性骨癌病灶，以清除肿瘤为主要治疗目标，此时骨骼结构保持完整，手术难度较小，病患术后复原较快。若发生病理性骨折，则应兼顾肿瘤切除、骨折整复与稳定固定、恢复行走功能与减轻疼痛的治疗原则，但术后约 15%会发生全身并发症，以肺炎、静脉栓塞及肺栓塞为主；也会发生局部并发症，如关节脱臼及伤口感染。7发生病理性骨折若未治疗很少能达到骨折愈合，发生病理性骨折未必表示毫无治疗希望，若适当选择手术式及固定器材，再辅以放射疗法及化学治疗，抑制肿瘤继续长大和破坏骨骼，可缓解疼痛和恢复其活动功能。手术治疗病理性骨折主要目标乃在于减少其他并发症的发生，重建稳定性和功能良好、且不疼痛的肢体，相对延长病患的存活期。若要能达成目标，需依病理性骨折的部位选用合适器材重建，常用者包括内固定器材或人工关节置换，内固定器材常用于长骨骨干或干骺部位的病灶，包括骨髓内钉，钢板与钢钉，一般需配合使用骨水泥增强固定效果。人工关节置换适应症包括：⑴内固定器材未能提供足够稳定度。⑵关节邻近的转移性骨癌，广泛侵蚀破坏关节面。⑶预期会发生骨折不愈合及相关并发症时，如股骨颈病理性骨折。若是转移性骨癌破坏范围很广，须切除大范围的骨骼及关节时，则可考虑使用订制型人工关节置换。以解剖位置而言，当下肢长骨发生病理性骨折时，若接受放射治疗无效且骨骼持续被破坏，原发性肿瘤对放射治疗及化学治疗反应不佳，使转移性骨癌病灶很可能发生骨折，即应考虑施行内固定手术，以减少手术后并发症的发生。治疗方式依部位而定，例如股骨颈病理性骨折需施行刮除肿瘤、半人工关节置换手术，若骨骼同位素扫描检查及 X光检查证实髋臼处同时受侵犯，需考虑施行全人工髋关节置换术，并以骨水泥加强固定。25,26股骨转子间病理性骨折可施行刮除肿瘤，以人工关节置换或内固定（如动力性髋骨钉DHS）合并使用骨水泥来重建。股骨转子下位病理性骨折可采用锁定式骨髓腔内钉(PFN)合并骨水泥固定。27,28近端股骨广大破坏且合并肿瘤侵犯周围软组织时，可切除整段近端股骨，并以订制型模块式人工关节重建，令病患早期恢复行走能力。但因需切除较多髋关节附近的肌肉，发生关节脱臼、关节不稳定及肌力减弱的机率较高。发生上肢长骨的病理性骨折时，须接受手术，其治疗原则相似，但因解剖构造不同，所采用的器材也有差异。其中肱骨头及肱骨颈的病理性骨折，可施行肿瘤刮除，并用半肩人工关节置换及骨水泥固定重建，破坏范围扩及肱骨近端三分之一时，可考虑使用模块式人工肩关节或复合式异体骨人工关节重建。29肱骨干病理性骨折可采用钢板或髓内钉，并在骨缺损处填塞骨水泥，加强固定效果。30脊椎发生转移病理性骨折时，若施行辅助性治疗后，脊椎发生不稳定或骨折，肿瘤持续增大并压迫神经，并发神经功能障碍，应考虑手术对脊髓及神经减压，以缓解疼痛，重建脊椎稳定性。高位颈椎病患发生转移性骨癌，且出现剧痛及脊椎不稳定时，手术主要目的为提供脊椎稳定度，不适合手术的患者，可采用牵引复位，并用外固定架（halo arthrosis）及实施放射治疗。低位颈椎发生转移性骨癌时，若肿瘤破坏一至二节颈椎，可由前位切除颈椎肿瘤，再辅以骨水泥填充骨缺损，重建颈椎稳定性，必要时可并用钢丝增强固定。受犯节数超过两节以上时，应并用后位手术增加稳定性。胸椎及腰椎发生转移性骨癌病灶时，若发生神经功能障碍时，应考虑手术减压及脊椎固定手术，以重建脊椎稳定性；可考虑施行前位减压合并前位固定来治疗，若受犯脊椎少于两节时，可施行前位减压固定，若超过两节以上，须加上后位器材固定增加稳定性。但脊椎后位手术可达成广泛减压的目标，合并良好经椎足的脊椎固定器材，可重建脊椎的稳定性，在术后配合放射治疗，效果良好，可应用在多节数广泛性脊椎受犯及后脊椎受犯情况。31康复治疗对转移性骨癌病患的意义近年来，转移性骨癌的治疗已得到广泛的重视，不但使病患的存活率增高，存活时间延长，相对于病患功能与生活质量的提高，也有很大的进展。这归功于医学诊断与治疗的进步，但肿瘤转移到骨骼系统造成病理性骨折的发生率仍一直快速增加，尤其常见于四肢长骨、脊椎及骨盆等部位。前文提及，治疗转移性骨癌的主要目标为恢复病患的功能，及早活动，减轻疼痛，发生骨折者亦应达到令骨折部位复原功能的目标。近年来手术技术的创新及辅助治疗的合并使用，使病患的疼痛和功能改善相当显著，令罹患转移性骨癌的肿瘤病患，在其疾病的末期岁月中，经由治疗可缓解疼痛，缩短长期卧床时间、改进生活质量，令病患获益良多。7,32,33康复治疗在临床诊治的角色越来越重，改善转移性骨癌病患的疼痛症状，增进功能，减少并发症的发生，这些都是很重要的贡献。相对于以往，康复治疗师的临床工作及实务相当重要，例如针对骨转移癌症的疼痛而言，对末期癌症病患除了使用吗啡，可并用经皮式神经电刺激来控制疼痛症状；34,35采用其他康复治疗方式如局部冷或浅层热疗、按摩、适量运动等，也可缓解疼痛，但不建议使用深部热疗仪器如短波或电磁波于转移性骨癌病患。针对转移性骨癌病灶可采局部按摩与关节活动，松弛僵硬的肌肉与关节，以缓解疼痛，但应注意保护发生骨骼转移病灶，必要时须使用护具如背架，辅具来保护，以减轻疼痛，增强身体功能。在转移性骨癌的处置方面，康复治疗也非常重要。可就诊断和治疗上的挑战列述如下： 1.诊断的挑战癌症病患常会因骨骼关节肌肉疼痛求诊，临床上发生转移性骨癌的病患，在临床医师施行治疗后，若因情况需要，经评估需以康复治疗方式协助改善症状时，临床医师会咨请康复治疗师来协助，医师或康复治疗师会根据病史，评估疼痛与转移性癌症的相关性，施予安全适当治疗。 35此时在诊断上已有一些根据，但在治疗过程中，宜配合临床病况追踪其变化，若经一段时间康复治疗后，症状未如预期改善时，应提醒医师重新评估病情，尤其是对于具有常发生骨骼转移癌症病史的患者，以诊断是否有新的病灶。有时对于尚未发生病理性骨折的病灶，在治疗过程中若突然发生剧痛，应注意是否可能发生病理性骨折，需及早评估治疗。可是在临床实务上，疼痛是癌症和其他病症的常见症状之一，有些接受康复治疗的病患未必在发生前会有明确的病史或资料可供评估判定。这些病患可能因为疼痛症状由医师转介求诊，且先前未必有癌症病史，例如有些病患因发生肩痛、颈痛或背痛求诊，接受数月之久的康复治疗后，由于症状未改善，甚至于发生病理性骨折后，才被诊断为转移性骨癌，且可能与症状的部位相符合，这些延误诊疗的情形往往会造成医病关系的紧张，更增高康复治疗师的临床实务难度，有鉴于此，随时保持警觉，注意治疗过程中的病情变化与症状改善情形，若康复治疗效果与预期不同，应再审慎评估，多注意疼痛型态的变化，都有利于早期转介进行检查，并及早治疗。 2.治疗：对于已知发生转移性骨癌病患的康复治疗方式及项目之选用，应依康复治疗原则而定，治疗上可分两类讨论：⑴尚未发生病理性骨折的转移性骨癌病灶康复治疗的目标在于协助病患改善症状及功能，使病患的生活质量进步，虽然转移性骨癌的肿瘤基本病况并非康复治疗所可改善，但若病灶较小，尚未发生病理性骨折时，适当的康复治疗可减轻疼痛、维护体能、协助控制症状， 33但在施行康复治疗过程中，应注意转移性骨癌病患的基本病况进展，保护病灶，避免造成医源性伤害，此外可加强训练病患的平衡功能、肌力及反应能力，指导防范跌倒及保护措施、家居环境的改善，以减少骨折风险。⑵发生病理性骨折的治疗发生病理性骨折后，局部骨骼破坏较大，手术后并发症与内固定松脱风险比一般骨折高，且常会安排术后的局部放射治疗，因此其基本治疗原则比一般骨折的原则复杂， 7即使有些部位如颅骨或肋骨的转性骨癌病灶，不需手术治疗，但仍会安排放射治疗来控制局部肿瘤生长，因此在施行康复治疗时，应注意放射治疗对于皮肤和肌肉软组织的影响。考虑转移性骨癌侵蚀破坏骨骼的部位、侵润骨质后残存骨骼的质量，病灶周围软组织受侵犯的程度，使用固定器材如钢板后肌肉附着部位经手术分离后不易贴附在钢板上，局部放射治疗影响该处的肌肉再生，以及病患经长期化疗后的体力减弱等，都会影响病理性骨折病患在手术后的复原，病患发生下肢长骨病理性骨折后，治疗目标为提供足可负荷体重的固定力，且可及早下床步行；病患发生上肢病理性骨折时，则期望治疗后可复原日常生活搬动或拉动物体的动作。因此针对病理性骨折病患接受骨折整复及内固定器材重建的病患，在实施康复治疗前，须审慎评估考虑病灶部位的稳定度，即使经手术切除肿瘤，并用骨水泥和内固定器材可强化固定力量，但因肿瘤病理性骨折的愈合差，因此需仔细评估固定力，注意保护防范，肌力训练，关节活动度的训练，辅具的适当使用，并评估病灶是否出现更扩大的侵蚀等，在考虑可否允许上肢使用助行器或拐杖来协助康复前，须评估病患的上肢功能，及可能的上肢骨转移病灶，尤其对于多发性骨骼转移病患更须如此。若病患取用皮肤移植取皮区或皮瓣来重建，设计支架时应注意对于取用部位的伤口特别保护；对于肢体需设计特殊支架，提供术后早期的支撑及活动。这些都会影响到疗效与安全，应多注意。针对使用一般式人工关节重建并用髓腔骨水泥固定的病患，可达到立即固定人工关节的效果，但施行康复治疗前仍应评估肿瘤病灶周围软组织的侵蚀对局部的影响，且需审慎追踪评估；若因转移性骨癌侵蚀范围太大，需使用模块式人工关节重建（ modular endoprosthesis）并用髓腔骨水泥固定，通常会切除病灶周围的肌肉，或将肌肉重新缝合到模块式人工关节上， 27,28此时需要一段时间使软组织和肌肉生长良好，以包覆人工关节，才可提供良好活动力，因此适当保护，肌力训练，关节活动度训练，辅具使用与防范跌倒的指导都很重要，减少在术后早期发生脱臼，及日后发生人工关节松脱，以改善其生活质量和功能，这些都显现出多元全方位团队治疗，对转移性骨癌病患的重要。髋臼病患需更复杂的重建，风险及并发症更大。脊椎病理性骨折通常需穿用强化型背架，指导肌力训练，对于已发生肢体肌肉无力的病患，在脊椎手术后，需更加强肌力训练及防范褥疮。结 论近年来癌症治疗有许多新进展，令病患存活时间延长，相对使骨骼系统受肿瘤侵犯的发生率增高，引发转移性骨癌，造成局部骨骼破坏或病理性骨折，导致疼痛和功能障碍，针对转移性骨癌的诊断与治疗，也已有明显进步。临床上由于转移性骨癌病患的病况不同，康复治疗计划须针对个人订定，兼顾安全及保护骨骼，维护活动力，减轻疼痛和强化体能的基本目标，以期维持病患的生活质量，目前少有完整的实证研究资料，可据以订定适用所有转移性骨癌病患康复治疗规画，康复治疗师对癌症病患及其病程都必须熟悉才能胜任。尤其对于接受病理性骨折手术的病患，更应详细了解手术情形，依康复治疗常规与经验安排治疗。对术前和术后的病患，康复治疗运动的目标在于增强肌力和肌耐力，应告知病患避免从事高撞击和扭转的危险动作，保护骨骼避免骨折。转移性骨癌的治疗应采取团队治疗，定期检查追踪曾罹患其他癌症的病患，可及早诊断与治疗，以控制肿瘤扩展，减轻疼痛和预防发生病理性骨折，改善疗效和生活质量。第一线医护人员都应对转移性骨癌有相当的认知，尤其是面对十大死因以癌症居首位的现今，即使单纯因为疼痛接受康复治疗的病患，亦可能会面对到曾发生过癌症的病患，或可能潜在发生转移性骨癌的风险，在平日的临床实务中，应多警觉注意，以及早诊断及转介治疗。参考文献 1. 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